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摘要
目標在穩定型冠狀動脈疾病(CAD)中，冠狀動脈重建術可降低有一定程度左室心肌缺血患者的死亡率。然而，血運重建並不總是遵循缺血測試所建議的指導。我們比較了接受血運重建或藥物治療的無缺血患者的結果。
設計與人口基於登記，1327名心肌灌注顯像(MPS)正常患者和278名固定灌注缺陷患者被連續隨訪，平均隨訪時間為6.1年。大多數患者僅接受藥物治療(Med)，但MPS正常的26例(2%)和固定灌注缺陷的15例(5%)進行了血運重建(Revasc)。
結果測量全因死亡(ACD)發生率和心源性死亡/心肌梗死(CD/MI)發生率。
結果在MPS正常的情況下，Revasc組的ACD率為6.2%/年，而Med組為1.9%/年(p=0.01);CD/MI率分別為6.9%/年和0.6%/年(p<0.00001)。在調整了血運重建的預測因素，特別是心絞痛評分，並比較了匹配的Revasc和Med患者後，結果仍然存在。對於固定缺陷，Revasc組的ACD率為9.1%/年，Med組為6.7%/年(p=0.44);CD/MI率分別為5.0%/年和4.2%/年(p=0.69)。如果對血管造影變量進行調整或在匹配的子集中進行分析，差異仍然不顯著。
結論對於MPS正常，即使在調整了血運重建的預測因素後，血運重建也具有更高的風險。對於固定缺陷，revascvs Med的差異接近平衡。因此，在無缺血的穩定CAD患者中，我們無法找到證據證明例外的血運重建是合理的。
- 缺血性心髒病
- 心肌灌注顯像
- 功能性缺血試驗
- 生存獲益
- 全因死亡
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優勢和局限性
觀察性設計提供了一個難得的機會來研究臨床環境下的結果，其中心肌灌注顯像(MPS)結果對推薦臨床醫生開放。
終點從全麵的國家登記處收集，確保了高效度。
在醫療記錄中發現了選擇mps後治療的理由，這可能降低了解決解釋因素的能力。
主要的限製是接受血運重建的患者數量較少(n=41)。
但是，為了實現公平的分組比較，進行了仔細的調整，並采用了匹配辦法。
我們關注的是無可爭議的艱難事件。另一方麵，從目前的資料來看，我們無法判斷血運重建是否改善了症狀。
簡介
在冠心病(CAD)低至中等風險的穩定型心絞痛患者中，建議使用無創檢測作為冠狀動脈造影的看門人。1 2心肌灌注顯像(MPS)是一種缺血測試，有效地將測試前風險中等的患者分為測試後風險低或高的組，從而確定冠狀動脈重建術的潛在候選者。3 - 5血運重建通常是為了改善症狀或預後;然而，在穩定的CAD患者中，尚沒有記錄到最佳藥物治療對生存的益處。6 - 8基於登記的研究數據表明，隻有在存在一定程度的缺血時，冠狀動脈血管重建術對硬事件的預後優於保守治療。9日10然而，在日常生活中，一小部分MPS正常或有固定缺陷的患者仍需進行血運重建。這是否反映了臨床合理的常規做法的例外，這仍然是一個懸而未決的問題。解決這一問題並非易事，因為在血運重建患者中潛在的不良預後可能隻是反映了臨床對真正需要血運重建的高危患者的適當選擇，而不管MPS結果如何。比較與治療決定相關的潛在預後因素，具有相似風險概況的患者可能會得到答案。在一項觀察性設計中，我們比較了有穩定CAD症狀但無缺血的連續患者冠脈血運重建的結果，其中MPS結果對治療醫師開放。
材料與方法
研究人群與設計
2002-2007年，在歐登塞大學醫院對未參與研究項目的疑似或已知CAD患者進行的2157例連續MPS檢查中，1327例患者的閃爍圖顯示正常，278例顯示固定灌注缺陷。分析了所有患者和早期血運重建(Revasc)或接受純藥物治療(Med)的亞組的結果。早期血運重建被定義為MPS後180天內經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈搭橋術(CABG)，而180天後進行>則被稱為晚期血運重建。試驗設計和方法之前已經發表過。11這項研究得到了當地數據保護委員會的批準。
心肌灌注顯像
MPS采用單光子發射CT，使用锝-99m sestamibi進行標準最大運動試驗或腺苷、雙嘧達莫或多巴酚丁胺進行藥理應激。在研究早期，采用了非門控收購。隨後，對648例(49%)MPS正常患者和147例(53%)MPS固定缺陷患者進行了門控研究，獲得了靜態左室射血分數(LVEF)。對於應激後LVEF，數字分別為687(52%)和123(44%)。掃描被半定量地解釋為正常，在整個心肌的放射性核素分布正常的情況下，也存在正常的非灌注標誌物，如壁增厚/運動，心室大小和LVEF。所有異常掃描均由對臨床數據不知情的經驗豐富的讀者(AJ)審查。應力成像時灌注缺陷的程度和嚴重程度轉換為心肌百分比，並分為小(心肌的5%-9%)、中等(10%-14%)或大(>14%)。12
後續
從醫療記錄和MPS報告中檢索MPS時的CAD史和藥物。隨訪從MPS發布之日起至2011年12月31日。如前所述，後續行動期間的活動通過區域和國家登記冊指定。11研究人員檢查了患者的醫療記錄，並從丹麥西部心髒登記處獲得了血管造影數據，其中包括在丹麥西部進行的所有冠狀動脈造影和血管重建手術的記錄，包括加拿大心血管學會(CCS)的心絞痛評分。13
統計數據
連續變量和分類變量分別通過描述性統計和包括百分比在內的頻率計數來顯示。連續變量組間差異采用Wilcoxon秩和檢驗;頻率用Fisher精確檢驗或χ進行比較2測試。主要終點為全因死亡(ACD)和心髒性死亡(定義為缺血性心髒病、充血性心力衰竭或惡性心律失常死亡)或非致命性心肌梗死(CD/MI)。事件發生前的時間用累積關聯函數表示。基於Cox比例危險模型的原因特異性危險度(CSHRs)以及基於Fine和Gray回歸模型的子分布危險度(SDHRs)14用於評估Revasc和Med之間的差異。對血運重建的主要預測因素進行了hr調整，這些預測因素是通過比較兩個治療組和分析血運重建患者病曆中給出的原因確定的。每次對一個協變量以及多變量模型進行調整。在考慮ACD時，為了不影響自然過程，晚期血運重建被視為一個競爭性事件。在考慮CD/MI時，非心源性死亡和晚期血運重建被視為相互競爭的事件。按照統計分析中考慮所有比賽項目的一般建議，15日16我們提出了所有四個事件的累積發生率函數，但限製了對兩個主要終點的HRs報告。
此外，采用了匹配方法。對於每個血運重建的患者，我們發現了一個與血運重建預測變量相同或幾乎相同值的藥物治療匹配。通過累積發病率曲線、CSHRs和SDHRs比較血運重建患者及其匹配者的事件發生率。
顯著性水平設置為5%。使用STATA v.12進行統計分析。使用' optmatch '程序進行匹配17發病率與“攪拌”指令進行了比較。
結果
26例MPS正常患者(2%)和15例缺陷固定患者(5%)進行了早期血運重建。特征載於表1．
血管重建的決定與症狀和血管造影結果明顯相關，但與MPS結果較少相關(表2)．在4例正常MPS的病例中，在獨立於引起MPS的症狀的新事件後進行了血運重建。
中位隨訪(範圍)為6.1年(0.02-9.96)。表3顯示跟蹤期間的累計事件數。在MPS正常的患者中，MIs的數量高於CDs的數量(3% vs 1%， p<0.0001)，而在缺陷固定的患者中，盡管差異不顯著，但卻相反(10% vs 14%， p=0.19)。在MPS組中，各組間CD/ACD比值均無差異;在正常MPS中分別為2/7和14/150 (p=0.15)，在固定缺陷患者中分別為3/7和35/88 (p=1.00) (表3)．
累積關聯函數示於圖1表明無論是MPS正常患者還是固定缺陷患者，兩個治療組之間的非心髒性死亡發生率均無差異。至於後期血運重建，在固定缺陷的情況下，Med曲線傾向於運行在Revasc曲線之上;然而，差異並不顯著。在MPS正常的情況下，可以觀察到主要終點的發生率有很大差異。Revasc組的ACD率為6.2%/年，而Med組為1.9%/年(p=0.01)， CD/MI率分別為6.9%/年，而Med組為0.6%/年(p<0.00001)。在固定缺陷的情況下，組間無顯著差異，且兩個終點的Revasc/Med比值相似:Revasc組的ACD率為9.1%/年，Med組為6.7%/年(p=0.44)， CD/MI率分別為5.0%/年和4.2%/年(p=0.69)。
累積關聯函數。藍線:血運重建;紅線:藥物治療。(a)心肌灌注顯像正常患者;(b)固定灌注缺損患者。ACD，全因死亡;CD，心源性死亡;MI，心肌梗死。
量化效果和調整
從表1和表2， CAD、既往MI、既往PCI、CCS評分和狹窄冠狀動脈數量與MPS正常情況下進行血管重建的決定相關。阿司匹林、β受體阻滯劑和降脂劑的使用分布不均勻，因此，可以作為疾病狀態的替代品，也可以預測血運重建。性別分布也不均勻，因此在模型中被考慮。在固定效應的患者中，唯一發現的顯著關聯是狹窄動脈的數量。然而，其他變量的缺乏意義可能主要反映了由於重建血運的患者數量較少而導致的動力不足。在MPS正常患者中預測治療決策的變量也可能是固定效應患者的潛在預測變量，這似乎是合理的假設。因此，我們使用了相同的(潛在的)預測因子列表。
Revasc組和Med組的未調整和調整CSHRs和sdhr比較見表4．臨床和/或血管造影變量的調整沒有改變MPS正常的HRs, ACD的HRs總是在3-5量級，CD/MI的> - 9量級，均與1有顯著差異。缺陷固定時，HR與1無顯著差異。經臨床變量調整後，兩種結果的HRs均保持在1.2-1.8量級。然而，隨著血管造影變量的調整，ACD的HR值大幅變化為2左右，CD/MI的HR值在0.7至0.9之間。
閃爍學變量僅在所有患者的一個亞組中可用，也在一定程度上與治療決策相關。所有MPS正常的Revasc患者LVEF均≥50%，而部分Med患者30≤LVEF<50% (表1)．LVEF類別的調整略微降低了ACD的HRs，但沒有降低CD/MI (表4一)．四分之一的Revasc固定缺陷患者有中度降低的LVEF(30≤LVEF<50%)，但沒有人有嚴重降低的LVEF(<30%)，這是14%的Med患者的情況(表1 b)．LVEF類別的調整降低了ACD的HRs，而CD/MI的HRs太小，無法進行估計。同樣，盡管灌注缺陷的大小在組間沒有顯著差異，但缺陷大小的調整略微降低了兩個終點的HR (表4 b)．
匹配過程的結果可以在網上看到補充材料．對於匹配的子集，結果與整個組的結果相似;在MPS正常的情況下，ACD的CSHR為7.97 (p=0.05)， CD/MI為4.12 (p=0.08)。對於固定缺陷，ACD的CSHR為1.00 (p=1.00)， CD/MI的CSHR為0.70 (p=0.67)。累積發生率函數與整個組相似。詳細的結果在網上給出補充表和在線補充圖．
討論
在這項研究中，2%的MPS正常患者和5%的固定灌注缺陷患者進行了早期冠狀動脈重建術;也就是異常的血運重建。在MPS正常的情況下，Revasc患者的事件發生率明顯高於Med患者。固定缺陷組間無顯著差異。在調整血運重建預測因子以及匹配後，結果仍然存在。值得注意的是，MPS作為常規診斷工作的一部分進行，結果對轉診臨床醫生開放。盡管如此，在一些患者中進行了血管重建，可能主要是基於血管造影和臨床發現。
MPS的使用
在穩定型心絞痛患者中，在血管造影前進行缺血檢查的情況並不多見。18 19解剖方法的CAD診斷和定量通常導致更多的血運重建程序比功能方法。20 - 22然而，涉及MPS的策略比沒有功能測試的策略具有更大的預測能力。23日24
最佳的風險分層來自於正常MPS識別極低風險患者的能力，以及異常掃描識別高風險患者的能力，從而使許多導管插入和侵入性幹預成為多餘的。25日- 27日MPS正常後，年死亡率一般<2%，硬心事件的年發生率<1%，風險組略高。28 29我們和其他人之前發現，在正常的MPS為5年之後有一個一般的保修期11．30.因此，在通常情況下，在正常研究的情況下，除非症狀發生變化，否則不需要進行心導管檢查。
一小部分掃描正常的患者確實在保修期內出現了問題。在1327例MPS正常患者中，4例(0.3%)患者因急性心肌梗死在MPS發生後6個月內進行了血運重建。1例患有糖尿病，1例患有慢性腎病，2例已知CAD。這支持了先前高危亞組預後較差的發現，並強調了臨床結果對MPS結果的額外預後價值。這也說明了一個事實，即死亡比死亡更難以預測。31mi可以在外觀正常的血管中爆發，32 33而狹窄和閉塞的動脈通常伴有側支，防止心肌梗死或至少限製其大小。34因此，盡管心肌梗死的發生與動脈粥樣硬化的存在有關，但它可能與動脈粥樣硬化的嚴重程度無關，因此，mps與其他成像技術一樣，不能預測特定的病變，但隻能預測有風險的患者。35 36
由於考慮了非灌注掃描標記物，平衡缺血引起的MPS假陰性結果的風險也降低了。左室功能在LVEF形態下具有獨立的預後和預測價值。3 10然而，對我們的患者進行血運重建的決定通常不是基於LVEF降低的存在，因為所有MPS正常的重建患者都保留了LVEF，而遠不是所有LVEF <50%的患者都進行了血運重建。
驅動後續資源利用的主要MPS參數是可逆灌注缺陷的程度和嚴重程度。12此外，各種臨床因素，最重要的是心絞痛症狀，進一步影響轉診率。20.因此，當掃描正常或掃描僅顯示輕度缺血的患者被建議進行血管造影時，這通常是基於臨床症狀的。37在美國以前的報道中，3%的無缺血患者接受了血管造影，其中五分之一的患者進行了血管重建。38-40我們係列中的數字更高。
優勢和局限性
與之前關於mps後分配的報告相反，在這些報告中，作者被留下來推測矛盾治療的可能原因，20.我們查閱了描述選擇治療方法的基本理由的醫療記錄，我們很清楚，在回顧臨床決定的原因時，很難找到具體的信息。為了實現公平的分組比較，進行了仔細的調整。由於血管重建率低，PCI和CABG被一起觀察。然而，這可能是不合適的，因為一些研究表明，與pci治療的患者相比，cabg治療的患者有更低的心肌梗死發生率。
鑒於MPS的發現，亞組被異常治療，構成了我們患者的少數。考慮到與Med患者相比，Revasc患者數量較少，估計傾向評分是不公平的。然而，對個體協變量進行調整的Cox模型的結果與傾向得分調整的Cox模型的結果相當。41對不同血運重建預測因素的調整並沒有改變我們的結果;具體來說，心絞痛評分調整後，差異仍然存在，心絞痛評分是血運重建最重要的預測指標之一。此外，匹配方法的結果與Cox模型的結果具有可比性，即在單變量分析中觀察到的影響並沒有消失。影響預後和治療決定的非心髒健康問題分布均勻的一個指標是，在我們的患者亞組中，我們沒有觀察到CD/ACD比值之間的顯著差異。
在分析結果時，我們著重於硬事件。就像觀察性研究表明，至少10%的左室心肌應該是缺血的，以使患者獲得生存益處，42-44同樣的量似乎是症狀和運動能力改善的先決條件。45 46因此，血管重建不太可能使病情穩定的CAD患者受益，除非有缺血的客觀證據。
結論
在我們連續的一係列臨床常規中接受MPS治療穩定型心絞痛的患者中，2%的MPS正常患者和5%的固定灌注缺陷患者根據指南進行了血運重建。與Med相比，在MPS正常的情況下，即使在臨床、血管造影和閃爍學變量調整後，Revasc與更多的心髒事件和更短的生存期相關。對於固定缺陷，無顯著差異。因此，我們的研究結果不能證明在穩定型心絞痛患者無心肌缺血的情況下避免冠狀動脈血管重建術的規則是正確的。
致謝
感謝統計學家Sonja Wehberg對計算的幫助。
參考文獻
腳注
貢獻者PFH-C, JAS, AJ, OG, AT, SøH, HM和WV為概念和設計做出了貢獻。對JAS、WV、OG、PFH-C、LOJ、JH進行數據分析。所有作者都積極參與收集和解釋數據，起草或修改手稿，所有人都閱讀並批準了提交的最終手稿。WV是應用統計分析的驅動力，因為PFH-C在核心髒成像的大多數方麵。WV和PFH-C共同擁有最後的作者身份。
資金這項工作是博士項目的一部分。第一作者獲得了丹麥歐登塞大學醫院博士研究基金的博士獎學金。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本地數據保護委員會。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明本研究沒有未發表的數據。