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摘要
簡介淋病是一種常見的性傳播疾病，由淋病奈瑟氏菌(Ng)感染。在許多資源有限的環境中，泌尿生殖道塗片的光學顯微鏡被用作診斷泌尿生殖道淋病的簡單工具。我們的目的是評估光學顯微鏡診斷泌尿生殖道淋病的準確性與基於pcr的測試相比較。
方法2014年，我們在印度尼西亞雅加達、日惹和登巴薩的診所和外聯機構檢查了632例男性尿道塗片和360例宮頸內膜塗片。通過驗證的PCR檢測Ng DNA作為參考試驗，我們評估了兩個光鏡下診斷生殖器塗片中泌尿生殖道淋病的標準的準確性:(1)細胞內革蘭氏陰性雙球菌(IGND)的存在;(2)尿道中≥5個多形核白細胞(PMNL)/油浸場(oif)或宮頸內膜塗片中≥20個PMNL/oif。
結果在男性尿道塗片中，IGND檢測的敏感性(95% CI)、特異性(95% CI)和kappa±SE分別為59.0%(50.1 ~ 67.4)、89.4%(86.3 ~ 91.9)和0.49±0.04。PMNL計數分別為59.0%(50.1 ~ 67.4)、83.7%(80.2 ~ 86.9)和0.40±0.04。臨床組IGND的準確性分別為72.0%(57.5 ~ 83.3)、95.2%(91.8 ~ 97.5)和0.68±0.06，均優於外展組(51.2%(40.0 ~ 62.3)、83.4%(78.2 ~ 87.8)和0.35±0.06)。在宮頸內膜塗片中，無論環境或症狀如何，光鏡檢查的表現都很差，kapas範圍為−0.09至0.24。
結論在以臨床為基礎的設置中，使用IGND和PMNL標準的光學顯微鏡可以是一種中等準確性的診斷男性尿道淋病的選擇。宮頸內感染檢測的準確性較差，這表明迫切需要實施先進的方法，如PCR。需要進一步的調查來確定外展服務中的不良診斷結果。
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- 診斷研究
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優勢和局限性
這是印度尼西亞第一項評估光學顯微鏡診斷泌尿生殖道淋病標準的研究。
這是一項多中心研究，在印度尼西亞三個主要城市的幾個參與診所進行。
在以臨床為基礎的環境中工作的臨床醫生和實驗室技術人員的技術流利性可能與在外聯環境中工作的人員不同，並影響結果，但我們的研究沒有評估這一點。
參與診所的臨床工作量不是前瞻性測量，而是在事後分析中估計。
簡介
淋病，由淋病奈瑟氏菌(Ng)，是全球第二大最常見的細菌性傳播感染(STIs)。1在不同環境和地區使用的各種診斷方法可能會影響所觀察到的淋病流行病學模式。１ ２
目前，核酸擴增試驗(NAATs)被認為是診斷淋病的標準，無論是男性還是女性患者。3.然而，由於價格高，所需的基礎設施和合格人員的需要，NAAT並不總是可用的。4因此，基於臨床症狀和體征(綜合征方法)和/或顯微檢查結果的診斷方法目前是許多資源有限國家的標準，例如印度尼西亞。5個6此外，外聯服務也缺乏資源，這種服務形式經常用於接觸有性傳播感染風險但較難進入機構保健中心的目標群體，例如性工作者、男男性行為者和變性婦女。7
綜合征方法被認為是敏感和特異性的症狀男性。5 6 8然而，這種方法越來越多地受到批評，因為它在診斷女性和無症狀個體中的淋病方麵表現不佳。8 - 11因此，抗生素既被過度使用，也未得到充分利用，這加劇了抗菌素耐藥性，並因診斷不足而導致感染蔓延。8 - 10
因此，除了綜合征方法外，建議對革蘭氏染色塗片進行光鏡檢查以支持泌尿生殖係統淋病的診斷。2 6 12兩個光鏡下的發現被用作泌尿生殖係統淋病的標準:多形核白細胞(PMNLs)數量升高和細胞內革蘭氏陰性雙球菌(IGND)的存在。２ ６
由於廣泛采用NAAT篩查淋病的成本太高，因此在許多資源有限的環境中不現實，我們評估了這兩種光鏡標準在印度尼西亞三個主要城市的臨床和外延環境中診斷尿道和宮頸內淋病的表現:雅加達、日惹和登巴薩，並將其與在荷蘭阿姆斯特丹公共衛生實驗室進行的PCR檢測(Ng-PCR)檢測結果進行了比較。
材料與方法
這項研究得到了加紮馬達醫學院醫學與健康研究倫理委員會(MHREC)的批準(#KE/FK/38/EC)。
研究人群
2014年1月至12月期間，印度尼西亞雅加達、日惹和登巴薩的兩家診所和六家外延性傳播感染服務機構招募了參與者，對泌尿生殖係統淋病的流行病學進行調查。13每個診所的招募期長短不一(從1個月到5個月)。所有可接觸的男性、女性和跨性別女性(未接受過生殖器重建手術)，在納入之日年齡為16歲或以上，並提供書麵知情同意的患者，無論其他人口統計學和臨床特征如何，都被連續篩選。
這項研究的最初目的是估計印度尼西亞性傳播感染診所客戶中淋病的患病率，並評估患者的抗生素敏感性模式n球菌在這些客戶身上發現了菌株。目前的研究是一個事後的探索性分析，沒有進行正式的樣本量計算。
數據收集
在以診所為基礎的設置中，參與者在常規服務時間(白天:09:00-15:00;晚上:15:00-21:00)，而在外聯環境中，醫療保健提供者不一定在正常服務時間訪問外聯場所，例如社區集會、桑拿房和按摩院。
我們使用一份基於紙張的自我管理問卷來評估參與者的人口統計學、性史和臨床特征。如果不識字或應參與者要求，由一名保健工作者或顧問協助完成問卷。在外展活動中，幾個參與者可能同時完成問卷。
有症狀的參與者被定義為那些在谘詢當天報告存在生殖器分泌物和/或疼痛的參與者。
在這兩種情況下，樣品都是在現場檢查的。臨床醫生使用ESwab (Copan Italia S.P.A, Brescia，意大利)從每位參與者(男性和跨性別女性的尿道，或女性的宮頸內)收集一個泌尿生殖道樣本。14然後做了塗片。實驗室技術員(至少接受過醫學實驗室或生物醫學教育，並根據印度尼西亞國家STI指南接受過光學顯微鏡技術培訓，6)進行革蘭氏染色，用光鏡檢查樣品。第一個光鏡標準是PMNLs計數。根據指南預先規定了陽性結果的臨界值:尿道樣本≥5 PMNL/油浸場(oif)，宮頸內樣本≥20 PMNL/oif。6第二個光鏡標準是是否存在IGND。6
從所有參與的診所收集的泌尿生殖器官樣本以ESwab培養基(Copan Italia S.P.A.)轉移到印度尼西亞日惹Gadjah Mada生物大學的研究實驗室設施(Fasilitas Penelitian Bersama-FALITMA)，並在−80°C下儲存，然後用幹冰轉移到荷蘭阿姆斯特丹公共衛生服務(GGD)的參考實驗室，供Ng使用-PCR。14在參考實驗室，用異丙醇沉澱法從樣品中提取DNA。通過檢測檢測Ng的存在性opa經驗證的Ng-PCR中的基因，如所述。15該過程在Rotorgene係統(Qiagen N.V, Venlo，荷蘭)中進行，使用協議，引物和探針，如所述。16在早期的研究中，PCR方法的敏感性和特異性分別為95%和99%。15為了獲得光鏡下的結果，PCR表演者被致盲。光鏡下使用印尼國家性傳播感染管理指南6PCR參考實驗室的規程確保所有參與者都有完整和結論性的實驗室數據用於分析。IGND陽性但Ng-PCR陰性的樣本子集被送往阿姆斯特丹的荷蘭細菌性腦膜炎參考實驗室，以調查是否存在腦膜炎奈瑟氏菌，如所述。17
此外，作為研究管理的一部分，從參與研究的診所收集了每日納入物數量、檢查樣本數量以及參與研究的工作人員數量和工作描述的數據。
統計分析
在STATA V.13中進行統計分析。對參與者的人口統計學、性史和臨床特征進行了總體和服務環境的描述。
對尿道(男性和變性女性)和宮頸內樣本進行了診斷準確性的單獨分析。通過2 × 2列聯表計算敏感性、特異性、陽性預測值(PPV)和陰性預測值(NPV)及其95% CI，並計算Cohen’s kappa係數及其SE，評價兩種光學顯微鏡標準與參考試驗Ng-PCR的診斷準確性。18我們進行了探索性分析，以檢查顯微標準(使用McNemar檢驗)和服務設置和症狀學(使用χ2測試)。
我們進行了事後分析，以描述參與診所的表現。我們描述了參與研究的人員數量和工作描述。診所的工作量描述為每小時檢查的樣本數量，基於每天的包含物數量，檢查的樣本數量和花費在樣本分析上的時間(估計)。
結果
參加者及參與診所的特征
總共檢查了992名參與者的數據:632名男性(包括97名跨性別女性)(表1，補充圖1-3)及360名女性(表2,在線補充圖4-6)．部分研究人群及其特征包含在早期的一份報告中。13在男性中，47.6%是在臨床招募的，52.4%是在外展環境中招募的，53.6%是男同性戀者，17.3%有症狀。在女性中，92.2%是在外聯環境中招募的，86.4%是性工作者，28.1%有症狀。
補充文件1
在門診就診的參與者中，出現症狀的比例(男性和女性分別為22.6%和60.7%)高於在外展就診的參與者(12.4%和25.3%)。在外展環境中看到的參與者比在臨床環境中看到的參與者(14.9%和3.6%)更經常得到伴侶的通知(男性和女性分別為37.5%和25.6%)。此外，大多數男性(55.9%)和女性參與者(84.4%)在外聯環境中報告了在谘詢前一天的3天內的性行為，而在以診所為基礎的環境中，這一比例分別隻有22.6%和32.1%。
在事後估計中，在研究期間，在臨床和外展環境中花費的樣本分析總時間估計分別為512和276小時，工作量估計分別為每小時0.54和2.40個樣本表3)．
與Ng-PCR相比，光鏡診斷結果的準確性
Ng-PCR檢測結果顯示，本研究人群中男性/跨性別女性泌尿生殖道淋病患病率為21.2% (表4)及28.9%的女性(表5)．男性/變性女性的患病率分別為16.6%和25.4%，分別為臨床環境和外展環境(χ2測試中,p < 0.01)。在女性中分別為42.9%和27.7% (χ2測試中,p = 0.09)。
對於男性/跨性別女性尿道感染，PMNL的敏感性(95% CI)、特異性(95% CI)和kappa±SE分別為59.0%(50.1 ~ 67.4)、83.7%(80.2 ~ 86.9)和0.40±0.04,IGND分別為59.0%(50.1 ~ 67.4)、89.4%(86.3 ~ 91.9)和0.49±0.04 (表4)．IGND和PMNL的特異性差異有統計學意義(χ2測試中,p < 0.001)。以IGND作為尿道淋病的診斷標準，臨床設置(72.0%(57.5 ~ 83.8)、95.2%(91.8 ~ 97.5)和0.68±0.06)優於外診設置(51.2%(40.0 ~ 62.3)、83.4%(78.2 ~ 87.8)和0.35±0.06)。
我們還觀察到，當PMNL作為診斷標準時，在基於臨床的設置中與外展設置相比有更好的表現。與證候法相比，IGND和PMNL的準確性更高。男性/跨性別女性綜合征方法的敏感性為20.2%(13.7 ~ 28.0)，特異性為83.5% (80.0 ~ 86.7)，kappa±SE為0.04±0.04。
對於女性宮頸內感染，總體敏感性、特異性和kappa±PMNL SE分別為31.7%(23.0 ~ 41.6)、68.0%(61.9 ~ 73.6)、0.00±0.05;分別為31.7%(23.0 ~ 41.6)、84.8%(79.8 ~ 88.9)和0.18±0.05 (表5)．IGND和PMNL的特異性差異顯著(Χ2測試中,p < 0.001)。鏡檢表現與證候法無顯著差異。
對於尿道和宮頸內膜樣本，我們觀察到所有IGND陽性的樣本也均為PMNL陽性標準。另外，在IGDN陽性而Ng-PCR陰性的53例男性尿道和39例宮頸內標本中，均未見IGDN陽性腦膜炎奈瑟菌DNA。
討論
我們的研究表明，與僅基於體征和症狀的綜合征治療相比，光鏡檢查革蘭氏染色尿道塗片對男性/變性女性淋病的診斷具有一定的附加價值。此外，男性尿道樣本中IGND標準的準確性優於PMNL，即靈敏度相似，但特異性更高，PPV、NPV和kappa係數更高。然而，對於宮頸內樣本，光鏡檢查標準沒有比綜合征方法更有價值，因為IGND和PMNL標準都表現不佳。
總體而言，本研究中男性尿道和宮頸內標本光鏡檢查的準確性低於既往報道。12 19 20這可能是由於在定義顯微鏡結果時使用了不同的標準和/或作為參考試驗使用了不同的方法造成的。我們獨立檢查了每個標準(PMNL和IGND)的準確性，而以往的研究大多結合這些標準來定義顯微鏡檢查的結果。
雙球菌(diplococcus, IGND)的存在可能是Ng感染的強烈指示。2然而，在igd陽性樣本中，PCR陰性結果可能是由於顯微鏡錯誤解釋造成的。3.除了Ng之外的各種形態型也可以在泌尿生殖器官樣本中發現，並且可能類似於IGND，例如，該組織的其他成員奈瑟氏菌科家庭和莫拉克斯氏菌屬複活．2 21 22腦膜炎奈瑟菌例如，它是人類口咽共生體，但也被描述為男性尿道炎的病原體。22然而，在本研究中，我們可以排除泌尿生殖道定植腦膜炎奈瑟菌作為pcr陰性和ignd陽性病例的解釋。
相反，PMNL的存在是炎症的指征，可能是由多種微生物引起的，包括細菌(例如，沙眼衣原體而且尿道支原體)、病毒和寄生蟲，以及機械損傷。21 - 24日由於生態失調，在女性生殖道中也可觀察到PMNLs。20 21因此，PMNL計數並不是一個關於炎症具體原因的準確參數。此外，5%經NAAT診斷的尿道淋球菌感染沒有炎症跡象(≥5個PMNL細胞/oif)。25
由於我們觀察到在我們的研究中所有IGND陽性樣本對PMNL標準也呈陽性，因此最好隻使用IGND作為泌尿生殖係統淋病的診斷標準，而不考慮PMNL計數。然而，如果男性患者最近有排尿，IGND和PMNL標準的準確性可能會降低。21
對於宮頸內淋球菌感染的診斷，對宮頸內樣本進行鏡檢對泌尿生殖道淋病的診斷沒有額外的價值，因為這兩種鏡檢標準的敏感性和特異性都很差，如前所述，3.與綜合征管理相似。在宮頸和陰道塗片中，由於低負荷Ng感染、大量PMNL、碎片或高負荷其他占主導地位的細菌，可能會錯過IGND。19日20
為了分析泌尿生殖道塗片是否存在IGND，建議采用革蘭氏染色法。2 26其他方法如亞甲基藍或結晶紫缺乏必要的區分革蘭氏陰性和革蘭氏陽性雙球菌，可能隻對調查尿道感染有用。26這意味著光學顯微鏡的準確性可能受到儀器因素(如染色化學品的質量和顯微鏡的條件)的影響，以及工作人員的技術熟練程度，以及他們在獲得樣品、用顯微鏡製備和染色塗片和檢查載玻片時是否遵守程序標準。2 25
此外，我們觀察到，在臨床環境中，尿道樣品的光鏡檢查的準確性中等，但在外展環境中要差得多。在我們研究的外展環境中招募的個體，尤其是男性和跨性別女性，比在臨床環境中招募的個體風險相對更高;這體現在尿道感染的陽性率較高。疾病流行率可能影響診斷試驗的表現，包括預測值和kappa。18 27例如，疾病流行率較高的人群可能包括病情更嚴重的患者;因此，該測試在該人群中表現更好。27
光學顯微鏡精度的可變性也可能與參與診所的臨床工作量有關。7 28與外聯設置相比，基於診所的設置每小時的工作量要低得多。分配給樣本分析的時間長度可能會影響臨床醫生和實驗室技術人員對該程序的依從性，從而影響檢測的準確性。當分配的時間有限時，特異性降低。客戶與醫護人員的比例是影響臨床工作量的一個重要變量。7 - 30
在這裏，我們顯示女性客戶(主要是性工作者)訪問外展設置的數量遠遠高於以診所為基礎的設置。外聯環境在印度尼西亞提供性傳播感染服務方麵發揮著重要作用，因為它們是關鍵人群(包括女性性工作者)的首選，病例檢出率高，而且可能更具成本效益。7 13 28-30因此，提高外展環境中的性傳播感染服務質量，包括實現更合理的臨床工作量和保持工作人員的技術熟練程度，似乎很重要。
在本研究中，我們還證實，如報道所述，對男性和女性參與者使用綜合征方法都不適合正確診斷尿生殖係統Ng感染。8 - 10然而，評估症狀可能仍然有用，因為光學顯微鏡的準確性在有症狀的個體中更好(更高的敏感性和特異性)。出現症狀(生殖器分泌物或疼痛)，特別是男性，可能代表一種實際的和更嚴重的淋球菌感染類型，其中PMNL和IGND更有可能在塗片光鏡檢查下出現。8 21
本研究的局限性和優勢
我們的研究有幾個局限性。我們沒有任何關於潛在符合條件但拒絕參與研究的性傳播感染患者的數量和特征的數據。由於在兩種情況下招募的女性人數比例不平衡，因此很難很好地比較光學顯微鏡在臨床和外展環境中診斷宮頸內感染的準確性。大多數女性參與者都是性工作者，是在外聯環境中招募的。這可能與外聯環境中保密、非評判性和免費的性傳播感染服務有關，這些服務受到包括女性性工作者在內的關鍵人群成員的青睞。29 30我們的研究是在淋病高發人群中進行的;在將我們的發現推廣到其他環境時，需要考慮到這一點。此外，基於kappa的準確性水平的定義是任意的，並受到多種解釋的影響。18
在以臨床為基礎的環境中工作的臨床醫生和實驗室技術人員的技術流利程度可能與外展環境不同，並影響結果，7但我們的研究沒有評估這一點。此外，臨床工作量不是前瞻性測量，而是在事後分析中估計。
我們的研究也有幾個優勢。這是印度尼西亞第一項評估光學顯微鏡診斷泌尿生殖道淋病標準的研究。這項研究是在該國三個主要城市的幾個參與診所進行的。此外，據我們所知，我們觀察到的服務環境對診斷準確性的可變性還沒有在早期研究中報道過。
結論
IGND作為光鏡下標準的中等準確性意味著它可以作為診斷低資源環境下男性/變性女性尿道淋病的一種選擇。基於其較差的表現，使用光學顯微鏡診斷宮頸內感染應被勸阻。如果有財政資源，應考慮更先進的方法，如NAAT，特別是對宮頸內感染和篩查無症狀個體。
需要進一步的研究來確定外展環境中的不良表現是否與臨床工作量、儀器和技術問題和/或環境因素有關。
致謝
我們想對參與這項研究的男性、女性和跨性別女性表示最大的感謝。我們也要感謝參與診所的醫護人員:Sardjito博士總醫院(日惹)、Perkumpulan Keluarga Berencana印度尼西亞/印度尼西亞計劃生育協會(日惹)、Gedong Tengen初級衛生保健(日惹)、Umbulharjo初級衛生保健(日惹)、Yayasan Vesta(日惹)、Yayasan人如Us-Satu Hati(日惹)、Keluarga Besar Waria日惹、Ikatan Waria日惹、Mangga Besar初級衛生保健(雅加達)、Yayasan Kusuma Buana(雅加達)、Yayasan Intermedika(雅加達)、巴厘島Medika診所(登巴薩)，在數據收集階段做出貢獻的學生和奈瑟裏亞項目研究助理，阿姆斯特丹公共衛生服務(GGD)的實驗室技術人員和管理人員，Arie van der Ende博士，荷蘭細菌性腦膜炎參考實驗室，以及印度尼西亞政府，通過研究、技術和高等教育部和衛生部，在支持該研究項目方麵進行了良好的合作。
參考文獻
腳注
貢獻者IPYH、APvD、SMB、MSvdL、HS和HJdV參與了本研究的設計。IPYH進行數據收集、清理和分析。所有作者都對數據的解釋做出了貢獻。IPYH準備了手稿草稿，所有作者都對重要的知識內容進行了批判性的修改。HJdV最終批準了即將出版的版本。所有作者都同意對工作的各個方麵負責。
資金本研究由印度尼西亞共和國研究、技術和高等教育部通過卓越獎學金(Beasiswa Unggulan)計劃全額資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意為了確保匿名性，該案件描述/這些案件描述中的細節已被刪除。編輯和審稿人已經看到了可用的詳細信息，並對這些信息支持作者的觀點感到滿意。
倫理批準印度尼西亞日惹Gadjah Mada大學醫學院機構研究委員會。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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