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摘要
簡介中風的後遺症有很多，包括認知障礙和因失衡而跌倒。中風幸存者和家屬在出院後幾乎沒有任何幫助的情況下，難以在複雜的醫療係統中找到生存之道，這往往導致患者提前再次住院，並導致更糟糕的中風結果。住院康複後預防二次中風和跌倒的遠程醫療指導教育可行性研究檢查了中風幸存者和他們的照護者是否發現遠程康複(TR)家訪的價值，該家訪在出院後由多學科團隊提供個性化護理和教育。
和分析方法一項前瞻性、單臂、試點研究旨在評估住院康複患者出院後每周TR家訪的可行性。新確診的中風患者從休斯頓的一家綜合中風中心住院康複單元招募，租借一台帶數據計劃的iPad，並訓練他們使用經信息技術安全批準的視頻會議應用程序。出院後，由輪崗專家(藥劑師、物理/職業治療師、語言治療師、康複醫生、社會工作者、專攻骨折預防的老年醫生)領導每周進行6次住院家訪，然後在第7周進行滿意度調查。專家實時對患者進行視覺評估，教育他們如何預防繼發性中風和摔倒，並建議改善功能的方法，包括在需要時直接進行醫療幹預。主要結果是符合條件的患者同意研究的比例、所有6次TR家訪的參與率和滿意度評分。該研究於2015年12月31日開始，計劃在24個月內登記50名患者。可行性研究結果將告訴我們是否需要一項隨機對照試驗來確定TR家訪幹預在改善卒中預後方麵的有效性。
道德和傳播通過人體受試者保護委員會機構審查委員會(IRB)的倫理批準，IRB編號:HSC-MS-14-0994。研究結果將提交在同行評審期刊上發表。
- 中風
- 遠程醫療
- 康複醫學
- 神經學
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
該研究包括一個多學科的專家團隊，他們有機會幹預出院的中風康複患者的醫療問題。
研究人群包括服務不足的中風康複患者，他們可能沒有保險，生活在農村地區，說西班牙語，獲得醫療資源有限。
該研究使用信息技術安全批準的視頻會議應用程序，並在私人環境中進行所有遠程康複家訪，以保護患者的機密。
視頻會議應用程序可能對老年人或認知功能受損的中風患者很難使用，可能需要護理人員的幫助。
視頻會議技術可能不適用於信號不好的農村地區。
背景
中風幸存者及其護理人員在出院後要克服許多障礙，包括認知/身體殘疾、護理人員輪換、社會孤立、缺乏社會經濟資源和地理限製，這些可能限製他們獲得後續保健服務，並使患者麵臨進一步殘疾和再次住院的風險。1 2盡管投入了大量的人力和資源，但出院的缺血性中風患者中有14%在30天內再次入院。3.根據一項關於中風幸存者出院後隨訪服務的隨機對照試驗，住院再入院是常見的，出院後的隨訪幹預是防止患者再入院的一種方法，特別是那些長期住院康複的患者。1然而，在目前的體係下，我們還沒有製定足夠的過渡性護理計劃，以解決阻礙社區中風幸存者實現其最大潛力的障礙。
在患者從住院康複計劃出院到社區之間的關鍵時期，填補這一缺口的一種方法是遠程康複(TR)家訪。目前有多種形式的遠程醫療，包括觸發警報的自動化係統、移動應用程序和與醫療保健提供者進行1:1接觸的視頻會議。這些各種形式的遠程醫療的目的是增加那些往往遠離中心醫療中心、無法親自前往醫療保健提供者的患者獲得醫療保健資源的機會。以前的遠程醫療研究改善了糖尿病患者的過渡護理，4腎移植5和心力衰竭人群6並顯示出有希望的結果，包括遠程監測心力衰竭患者的再入院率降低了21%。遠程監測也被用於中風人群，以改善中風後2年的退伍軍人的下肢力量，7減少中風護理人員的抑鬱和壓力8並將遠程醫療家庭康複納入中風患者卒中後2年。9然而，目前沒有過渡護理遠程醫療教育家庭規劃，重點是直接幹預腦卒中康複患者出院後立即從住院康複設施。
住院康複後預防繼發性中風和跌倒的遠程醫療指導教育(tm - safe)可行性研究使康複專家團隊在患者出院後立即來到患者家中，以增強中風幸存者的能力。通過iPad上的視頻會議應用程序進行每周交流，患者有機會與不同的康複專家(包括藥劑師、物理/職業治療師、語言治療師、康複醫生、社會工作者和專攻骨折預防的老年醫生)進行個性化護理。這些是專科醫生，他們可能在住院期間參與了病人的護理，能夠對醫療問題提供持續的後續行動，並在需要時指導醫療幹預，以防止可能導致再次住院的事件。這項可行性試點研究的主要目的是確定中風幸存者是否能夠在出院後立即參加TR家訪，以及中風幸存者及其家屬是否認為這些家訪有價值。我們正在試圖確定有多少中風患者會同意這種類型的研究。我們也在評估哪部分患者擁有足夠質量的無線接收來支持TR家訪。我們正在研究這種新型的視頻會議技術是否適用於典型的中風人群。與普通人群相比，這些老年人使用iPad或類似技術的經驗可能更有限。他們可能有認知、運動和/或感覺缺陷，這可能會使他們使用這項技術的能力複雜化。他們可能認為TR家訪是一種侵擾。 We seek to determine what portion of participants (persons with stroke and caregivers) believe that TR home visits increase access to healthcare resources, intercept medical problems early on, save time and money, protect confidentiality and offer patients/caregivers the opportunity to ask questions that are specific to their recovery.
目標
主要目標
這項前瞻性可行性研究評估了幾個可行性目標，包括同意研究的合格患者的比例，患者依從性和對住院康複患者出院後6周由多學科團隊領導的TR家訪幹預的滿意度。我們假設參與研究的大多數合格患者會同意，並且至少70%的參與者會完成所有6次TR家訪。此外，我們預計80%的參與者對TR家訪的滿意度將達到70%或更高。我們的目標是通過每周與專業康複提供者聯係，為中風幸存者提供有價值的過渡性康複護理，並確定患者可能或可能不認為研究幹預有效的各種原因。
方法
這是一項前瞻性的可行性試點研究，於2015年12月31日至2017年12月31日在單一地點進行。休斯敦綜合中風中心住院康複科接收的中風患者由首席研究員(PI)和/或雙語研究協調員招募。首席研究員和/或雙語研究協調員將獲得患者或患者的知情同意，如果患者因認知障礙無法同意，則從患者的護理人員那裏獲得知情同意。記錄拒絕同意的符合研究條件的患者總數和拒絕的原因。參與研究的患者和他們的護理人員將被租借一台帶有數據計劃的iPad，並指導他們使用信息技術(IT)批準的視頻會議應用程序。該應用程序包括內置的安全機製，以維護患者的機密性，還允許我們在家中與中風患者交談並進行視覺評估，以解決包括語言困難、手臂或腿無力或步態障礙等問題。所有視頻電話會議都在私人辦公室進行，以保護患者信息。參與者將被提前通知他們每周的TR家訪預約時間，在出院和免費的藥物藥丸盒組織者。我們將在每次TR家訪中監測參與者的參與情況。在6次TR家訪之後，將對中風患者和/或護理人員進行調查，以評估方案的可接受性和對護理的滿意度。在研究結束時，參與者被要求通過提供的預先寫好地址、貼上郵票的信封歸還iPad。 We expect the study to last 24 months.
合格標準
本研究將從休斯敦綜合中風中心的住院康複單元招募患者。在我們的患者中，很大一部分包括沒有保險的、說西班牙語的和農村患者，他們特別缺乏服務。這些患者有較高的中風率和較差的中風後預後。
入組標準為新診斷為缺血性中風或混合性缺血性中風的成年男性和女性患者，在入組時需要至少一項日常生活活動(ADL)的幫助，有護理人員支持，之前獨立，作為德克薩斯州居民居住在社區，會說英語和/或西班牙語。完整、詳細的研究納入和排除標準見圖1．
研究識別、納入和排除標準。
幹預:TR家訪
參加這項研究的參與者將接受一個康複專家小組每周的TR家訪，這些康複專家可能在患者住院期間參與了對患者的護理。這個團隊可能提供的好處是護理的無縫連續性和後續問題的更有效的評估。專家的接觸順序是基於我們認為預防複發中風、摔倒相關損傷和其他繼發性並發症最關鍵的方法。在研究過程中，我們進行了修改，以便能夠根據患者的需求改變呼叫順序。完整詳細的研究幹預方案見圖2．
住院康複出院後的TR家庭幹預。英國石油(BP)、血壓;DVT，深靜脈血栓形成;艾德,急診科;醫學博士,醫學博士;PCP，初級保健醫生;PE、肺栓塞;TR, telerehabilitation;尿路感染。
在第1周，藥劑師將通過視頻會議可視化地評估患者設置藥盒組織者的能力，補充藥物的百分比，以及不依從的原因，包括藥物費用或副作用。藥劑師還應根據需要推薦非專利或替代藥物，並教育患者/護理人員抗血小板藥物和3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑製劑對繼發性腦卒中預防的重要性。在第2周，物理/職業治療師將使用視頻會議在家庭環境中對患者進行視覺評估，實施減少跌倒風險的策略，如調整設備，並管理跌倒自我效能量表(評估對跌倒的恐懼)和恢複正常生活指數(評估患者的生活質量)。在第三周，語言治療師將使用視覺信息識別窒息、咳嗽、吞咽延遲，以評估吸入性肺炎的風險，並通過MoCA評分進行認知篩查。第4周，中風康複醫生將通過視頻會議對患者進行視覺檢查，確定複發的中風、跌倒相關損傷的跡象，提供導致跌倒的常見因素評估，包括尿路感染、肺炎、深靜脈血栓形成和癲癇。中風康複醫生將通過患者報告和醫療記錄審查評估血壓、血糖和其他實驗室值的穩定或改善。在第5周，社工將評估病人/照顧者是否接受了有關貧困人口計劃的教育，是否去看醫生/治療預約，是否獲得所有必要的設備。此外，社工將通過PHQ9抑鬱篩查來評估患者的抑鬱症。在第6周，一位接受過骨質疏鬆和骨折預防專業培訓的老年醫生將管理FRAX問卷進行評估，並提供預防骨折的建議。在第7周，流行病學家將進行患者滿意度調查。 The survey will assess whether we addressed patient’s/caregiver’s concerns, if the intervention saved patients time and money and identify if patients had any falls, new strokes, ED visits or readmission to the hospital. Epidemiologist will also administer falls self-efficacy scale and reintegration to normal living index for the second time on week 7 to observe change in fear of falling and quality of life previously measured on week 2.
如果在TR家訪期間出現醫療緊急情況，將通過教育手冊對所有提供者進行培訓，指導患者和/或家屬在緊急情況下撥打911。研究協調員將在研究期間與研究參與者保持聯係，並將任何重要問題轉達給康複醫生，然後康複醫生將根據需要與團隊的其他成員進行後續溝通。
主要的結果
主要可行性結果包括應答率(定義為同意的合格患者的比例)、患者/護理人員參與所有6種TR家訪幹預措施以及患者和護理人員通過滿意度調查衡量的TR家訪的可接受性。為計劃未來隨機對照試驗而收集的其他數據見圖3．
Telerehabilitation數據收集。應答率:符合條件的患者人數除以同意的患者人數。呃,急診室;FRAX，骨折風險評估工具;蒙特利爾認知評估;PCP，初級保健醫生;PHQ-9，患者健康問卷;RCT，隨機對照試驗;TR, telerehabilitation。
樣本大小
本可行性研究的樣本量為50人，基於對在計劃研究期間符合納入/排除標準的可用患者數量的估計。2013年8月至2014年8月，我們的康複中心收治了121名中風患者。其中，80例為缺血性中風，41例為出血性中風。除去那些被轉移到其他機構並參加其他研究的患者，我們估計在24個月的時間裏，我們將有多達50名符合條件的患者。
統計分析
將對納入的患者人群進行描述性統計。評估主要可行性的目標包括:(1)計算有效率為符合條件的患者數量除以同意的患者數量;(2)計算完成所有6次TR家訪的患者比例和各種依從性水平，分別為6/6、5/6等。我們還將確定是否有特定的療程無法完成，(3)將統計患者滿意度調查，以獲得滿意度評分和平均滿意度評分>70%的患者比例。
我們還將評估可能影響患者/護理人員參與和計劃遵守的因素，如類別/教育水平、種族/民族、性別、年齡、赤字類型、地理位置和保險。這些因素將在方差分析中作為預測因子進行評估，並以會議次數作為連續因變量。這些變量之間的統計顯著差異(p<0.05)將告訴我們它們對參與率的影響。
道德和傳播
倫理批準獲得了機構審查委員會(IRB)，保護人體受試者委員會，休斯頓，德克薩斯州。他們對研究設計、倫理、風險和收益、患者保密保護、數據質量控製和分析進行了判斷。在獲得批準後，該研究在休斯頓的一個綜合中風中心住院患者康複單元開始。研究IRB編號:HSC-MS-14-0994。
研究結果的手稿將發表在同行評議的期刊上。
數據監控
數據質量控製包括對書麵病例報告表格的數據檢查，以及PI、研究協調員和數據分析師將數據轉錄到電子數據庫。電子數據庫還載有已完成或未完成的報告的狀況。
風險和收益
由於本研究涉及TR家訪視頻會議，主要風險包括保密，我們通過在私人環境中進行所有會議並使用大學it批準的安全應用程序來保護保密。患者和護理人員受益於在康複單位與他們一起工作的保健專業人員團隊在他們過渡到家庭和社區環境期間與他們進行後續工作。
討論
腦卒中康複患者的過渡護理是一個重要問題。認知和身體缺陷、農村位置、缺乏社會經濟資源都是導致醫生和出院後治療隨訪不良的因素，導致較差的卒中預後和永久性殘疾。tm - safe可行性研究的主要目標是在出院後的關鍵時期為患者/護理人員提供獲得醫療保健資源的途徑，特別是康複專家。雖然大多數遠程康複研究的重點是改善可能已經出現繼發性並發症的慢性中風患者的身體功能，但我們的研究重點是教育中風幸存者和他們的護理人員采取策略，使他們能夠在並發症出現之前維持或改善自己的功能和生活質量。此外，大多數遠程康複研究沒有包含一個多學科康複專家團隊，他們可能能夠解決中風幸存者特有的具體問題。雖然許多臨床醫生可能擔心通過視頻會議技術進行評估的準確性，而不是麵對麵訪問，以及可能的責任，但重要的是要注意到，這種幹預並不打算作為麵對麵護理的替代品。相反，它是一種重要的補充，可以加強溝通，為在社區中努力獲得他們迫切需要的服務的患者和家屬提供有價值的信息。
如果TR家訪研究幹預被發現是可行和可接受的中風患者，它可能提供一種手段，使未來在社區護理中風康複患者更有效和病人友好。它還可能為康複服務提供者提供一種手段，以阻止醫療問題，從而防止與複發性中風、摔倒、與摔倒有關的傷害和再入院有關的更糟糕的結果。需要進一步的研究來確定TR家訪是否能有效改善中風預後，是否有必要改變醫療保健專業人員TR服務報銷的政策，以及是否有必要將TR服務擴展到州外。
腳注
貢獻者MMJ是這項研究的主要研究員，並起草了這篇論文。所有的合著者都對研究設計和稿件的完成做出了貢獻。具體來說，RBG有助於數據分析方麵的考慮。MMJ、RBG、NR、KK、MG、PS、KV進行了幹預，並對研究中可測量的結果做出了貢獻。FV和AT有助於數據庫管理。在協調幹預會議上。MS, JG, SS擔任高級顧問，監督項目的整個開發過程。所有作者都參與了文章的最終批準。
資金研究人員發起了跌倒和二級中風預防遠程醫療指導教育。該研究的資金和讚助由康複與研究研究所(TIRR)提供，資助號為8153101-02和孤星中風聯盟。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準機構審查委員會。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。