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摘要
目標確定母嬰經濟激勵的引入或撤銷是否與首次產前護理(“預約”)的時間變化或胎齡小的發生率相關。
設計利用間斷時間序列分析進行自然實驗評價。
設置英格蘭北部以醫院為基礎的產科單位。
參與者在研究前75個月(2003年1月至2009年3月)、期間21個月(2009年4月至2010年12月)和之後36個月(2011年1月至2013年12月)在研究醫院分娩並懷孕25周的34 589名婦女(及其活產嬰兒)可獲得獎勵。
幹預懷孕保健補助金是一項190英鎊(235美元;211歐元)，從懷孕第25周開始向英國孕婦支付，條件是她們接受常規產前護理。
主要和次要結果測量主要結局是預約時的平均胎齡。次要結果是妊娠10周、18周和25周預約的婦女比例;以及胎齡嬰兒的比例。
結果在撥款引入21個月後(即在撤銷撥款之前)，與之前的預測趨勢相比，預約時的平均胎齡減少了4.8天(95% CI 2.3至8.2)。停藥後24個月的可比數字增加了14.0天(95%置信區間2.8至16.8)。小胎齡嬰兒的發生率沒有變化。
結論對及時參加產前保健實行普遍的財政激勵與首次參加產前保健時平均胎齡的降低有關，但與胎齡較小的嬰兒比例無關。未來的研究應探討在懷孕期間不同時間和不同價值提供的激勵的影響;以及利益相關者如何看待這些激勵措施。
- 衛生政策
- 公共衛生
- 產科
- 預防醫學
- 社區兒童保健
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們使用中斷時間序列方法來評估這個自然實驗;可用的最強的準實驗研究設計之一。
通過納入幹預前後的大量數據，我們考慮了潛在的長期趨勢。
然而，中斷時間序列設計是觀察性的，我們不能明確地將記錄的變化歸因於幹預。
我們的次要結果之一是出生時小於胎齡的嬰兒比例，這比以前使用簡單的低出生體重分界點的研究有了很大的改進。
納入分析和排除分析的女性之間的差異可能會限製外部有效性，因為我們隻使用了一家醫院的數據。
簡介
財政獎勵越來越多地用於鼓勵促進健康的行為。然而，在高收入國家很少進行大規模、務實的評估。1 2
2009年4月推出了孕期保健補助金，一次性支付190英鎊(235美元;211歐元)，支付給所有孕婦，通常居住在英國，懷孕25周後，但在分娩前。婦女提交一份索賠表，由醫生或助產士簽署，確認預產期，並接受常規產前護理。3.HiPG的一個主要目標是“激勵人們在適當的時候尋求建議的健康建議”。3.在2010年大選之後，HiPG被撤銷，隻有在2011年1月1日之前懷孕滿25周的女性才能申請。
在圍產期結局方麵，英國與其他歐洲國家相比較差。4一個可能的原因是產前護理不足，這與小胎齡(SGA)的風險增加有關，5個6以及一係列的不良後果。7號到9號國家指南建議，第一次產前檢查(或“預約”)理想情況下應在懷孕10周之前進行，最遲應在懷孕18周之前進行。10生活在更貧困環境中的女性往往會在懷孕後期預訂。11
促進健康的財政激勵在促進一次性行為方麵可能比複雜的行為改變更有效。12 - 15產前保健是一係列一次性行為，可能特別受激勵措施的影響。然而，最近的一項係統綜述發現，隻有五項孕婦產前保健激勵試驗——三項在美國進行，墨西哥和洪都拉斯各進行一次。16沒有發現對產前護理時間的影響(盡管隻有一項研究對此進行了調查)。17沒有研究將出生體重或SGA作為結果。來自美國的一項進一步的觀察性研究發現，激勵措施對低出生體重的發生率沒有影響。18蘇格蘭最近的一項HiPG評估報告稱，HiPG對出生體重沒有影響，但對25周預約的女性比例有積極影響(其他方麵的出診時間沒有研究)。19
英國公共衛生政策製定者和公眾成員認為，將財政激勵措施針對生活在更貧困環境中的人可能是合適的——也許是因為生活在更貧困環境中的人更需要財政支持。20 21有一些係統性的審查證據表明，生活在更貧困環境中的人可能對財政幹預更有反應。其他個人特征，如年齡和以前被激勵行為的經曆，也可能影響反應。然而，不同人群對促進健康的財政激勵措施的不同反應尚未得到係統研究。1
HiPG的引入和退出為對促進健康的財政激勵進行大規模、務實、自然的實驗評估提供了獨特的機會。22我們的研究問題是:HiPG的引入或退出是否與預約時間的改變或SGA的發生率有關?HiPG的效果是否因產婦年齡、性別平等或社會經濟地位而異?
方法
我們采用了間斷時間序列(ITS)設計。
數據和納入標準
我們使用了2015年5月提取的來自英格蘭北部一家三級醫院婦產科的常規數據。研究醫院是一所綜合性教學醫院，擁有1000多張床位，位於一個人口約17.5萬的城鎮。小鎮和周邊地區都比英國平均水平更貧困。
參與者為在研究醫院分娩的婦女(及其活產嬰兒)，已知在采用HiPG前75個月(2003年1月至2009年3月)、使用HiPG期間21個月(2009年4月至2010年12月)和停用HiPG後36個月(2011年1月至2013年12月)內完成妊娠25周。所包括的時間段是根據何時可以獲得數據以及何時引入和退出HiPG而實際得出的。我們的最終數據集為132個月數據點(每個數據點平均262例，請參閱結果部分)，大大超過了ITS的最低要求(每個幹預階段至少8個數據點，每個數據點至少100個個體觀察)。23聚合到每周(而不是每月)級別將無法達到這些要求——在572個每周數據點中，平均每個數據點有60個案例。由於計算婦女懷孕25周的時間取決於知道她們的最後一次月經期(LMP)的日期，因此不知道這一日期的婦女被排除在外。
曾終止妊娠或經曆過死產的婦女被排除在外，任何相關變量數據缺失的婦女也被排除在外。在研究期間，在任何一次懷孕中分娩了一個以上活產嬰兒的婦女，或有一個以上的懷孕並最終活產的婦女，都被包括在內，每個嬰兒都被算作一個單獨的“病例”。由於我們無法獲得有關女性的任何可識別數據，我們無法確定這種情況發生了多少次，也無法在建模時考慮到這一點。
結果測量
我們的結果衡量措施側重於hig的既定目標，即鼓勵婦女“在適當的時候尋求建議的健康谘詢”。3.主要結局是預約時的平均胎齡，根據預約日期(由產前護理人員記錄)和LMP(自我報告)計算。由於國家指南建議最好在10周之前預約，18周之前一定要預約，並且HiPG從25周開始對婦女開放，因此在懷孕10周、18周和25周預約的婦女比例是次要結果。10
由於及時接受產前護理被認為可以改善圍產期結局，我們納入了一個最終的次要結局:SGA嬰兒的比例。需要注意的是，在接受HiPG治療和胎齡體重變化之間，可能存在一個漫長而複雜的因果關係鏈(如果有的話)。我們將SGA定義為出生體重z-score低於性別胎齡的第10百分位。24這是根據嬰兒性別、出生體重和LMP和分娩日期計算的(除了LMP由產前護理和分娩人員記錄)。
其他感興趣的變量
我們研究了HiPG對結局的影響是否隨產婦分娩年齡(以年為單位，從產婦出生日期和分娩日期計算，分為三組:<25歲、25 - 34歲或35歲以上)、胎次(自我報告，在分析中被認為是0或1+)和社會經濟地位而變化。主要年齡組(25-34歲)按照慣例建議采用十年中期至十年中期進行編碼，以增加研究之間的可比性。我們沒有進一步細分其他年齡組，因為在所包括的樣本中隻有8名女性年齡小於15歲，隻有27名女性年齡大於44歲。社會經濟地位的衡量使用多重剝奪指數(IMD) 2007年排名分配到分娩時的母親地址。25IMD是一種以地區為基礎的貧困衡量標準，根據英格蘭各地的分布情況，將排名分為三部分進行分析。
數據準備
數據清洗的目的是排除不可信的數據。隻有約20%的病例以月和年記錄LMP日期。為了包括這些情況，一個月的第一天被設置為1號。首次產前護理胎齡小於28天(4周)或大於308天(44周)，分娩胎齡小於24周或大於44周，或出生體重z-score小於- 3或大於3被視為缺失，因為這些可能代表記錄或轉錄錯誤。24
數據分析
我們首先使用χ對數據集中符合和不符合納入標準的女性進行比較2和t。
主要分析采用無控製、多時間點的ITS設計。分析的單位是女性進入懷孕第25周的月份。ITS模型估計與幹預相關的利益結果的“水平”和“趨勢”的變化。水平的變化是幹預前後觀察估計的回歸線之間截距的差異。趨勢的變化是斜率的差異。在兩種“幹預”(如HiPG的引入和退出)的情況下，估計了兩種水平和趨勢的變化。
使用廣義最小二乘模型，允許適當的自回歸和移動平均相關結構。這樣就可以考慮到任何周期性的影響。首先，在整個隊列中評估HiPG的引入和退出與感興趣的結果之間的關聯，對每種結果使用單獨的模型。最終模型用於計算HiPG在實施後21個月(停藥前)和停藥後24個月對每個結果的絕對和相對影響，其中95%為ci。26然後使用相互作用術語來確定引入或退出HiPG的效果是否因母親年齡、胎次或IMD不育而不同。
數據準備在Stata/SE V.14中進行;R V.3.3.1和RStudio V.0.99.903中的數據分析。我們使用95% ci且P值<0.05表示整個過程有統計學意義。
結果
樣品描述
在2003年1月1日至2013年12月31日期間在研究醫院分娩並已知懷孕25周的39571名婦女中，有34589名(87.4%)可獲得完整數據。那些符合和不符合納入標準，因此被納入或排除在分析中的特征描述在表1．大多數排除的原因是缺少出生體重的信息。通常情況下，被納入分析的女性年齡在25-34歲之間，胎位在1或1以上，生活在英格蘭最貧困的三分之一地區，懷孕10周。被排除在分析之外的女性往往更年輕，生活在更貧困的地區，懷孕的時間也比納入分析的女性晚。在三個研究階段中，包括和排除在分析之外的女性之間也有類似的差異。
與HiPG的引入和退出相關的樣本範圍的結果變化
每個結果的最終模型總結在表2並繪製在數字1 - 5．HiPG的引入與預約時平均胎齡的立即增加有關，並與預約比例下降18和25周有關。也就是說，直接的影響是這些結果在臨床上變得“更糟”。然而，HiPG的引入也與10周、18周和25周時平均胎齡和比例胎齡趨勢的改善有關。也就是說，長期效應是隨著時間的推移，這些結果朝著更大的臨床改善趨勢的變化。
在預約時平均胎齡(天)引入和撤銷懷孕健康補助金的中斷時間序列模型的摘要。
孕期健康津貼在懷孕10周前按比例預訂的引入和撤銷中斷時間序列模型的總結。
在懷孕18周之前按比例預訂的懷孕健康補助金的引入和撤銷中斷時間序列模型的總結。
在懷孕25周之前按比例預訂的懷孕健康補助金的引入和撤銷中斷時間序列模型的總結。
引入和撤銷孕期健康補助金對小於胎齡嬰兒比例的中斷時間序列模型的總結。
HiPG的停用與結果的任何水平變化無關。然而，這與18周和25周時平均胎齡和比例的變化趨勢有關，隨著時間的推移，臨床改善較少。HiPG的引入或退出與SGA嬰兒比例的水平或趨勢的任何變化無關。
表3顯示了引入和退出HiPG對引入21個月和退出24個月後每個結果的絕對和相對影響。引入HiPG 21個月後,相比於之前的反事實的預測給定趨勢HiPG的介紹,有一個減少4.8天的平均出生胎齡在預訂(95% CI 2.3 - 8.2),增加女性18周預訂的2.2%的比例(95% CI 1.2 - 3.9)和增加的比例女性25周預訂的1.9% (95% CI 0.6 - 3.5)。與預測的相反事實相比，當HiPG可用時，在停藥24個月後，預約的平均胎齡增加了14.0天(95% CI 2.8至16.8)，預約的女性比例減少了18周7.6% (95% CI 2.2至7.9)，預約的女性比例減少了25周8.3% (95% CI 3.1至8.6)。
在不同人群亞組中，與HiPG的引入和退出相關的結果的差異變化
模型包括交互術語的母親年齡，胎次和IMD不育總結在表4 - 6．與奇偶性沒有相互作用。HiPG的引入和退出與預約時平均胎齡趨勢之間的關係因年齡組而異(圖6)，年齡較大的女性變化更大。
間斷時間序列模型的總結，孕婦年齡組與懷孕健康補助金的引入和撤銷對預訂時平均胎齡(天)的相互作用。
HiPG的引入與18周和25周預約時的平均胎齡和比例預約之間的關係因IMD組而異(圖7 - 9)．隨著剝奪減少，HiPG的引入與逐漸增大的水平變化相關(預約時孕齡更大，預約18或25周時比例更低)。
間斷時間序列模型的總結，多重剝奪指數組與懷孕健康補助的引入和撤銷對預約時平均胎齡(天)的相互作用。
間斷時間序列模型的總結，多重剝奪指數組與懷孕健康補助在懷孕18周前比例預約的引入和撤銷之間的相互作用。
間斷時間序列模型的總結，多重剝奪指數組與懷孕健康補助在懷孕25周前比例預約的引入和撤銷之間的相互作用。
討論
主要調查結果陳述
這是英國首次對HiPG進行評估，首次對參加產前保健對SGA發病率的財政激勵進行評估，也是高收入國家對促進健康的財政激勵進行的最大規模的務實評估之一。HiPG的引入與預約時間的即時惡化有關，但隨著時間的推移會有長期的改善。在引入HiPG 21個月後(在立即停用HiPG之前)，與未引入HiPG的預期相比，預約時的平均胎齡減少了4.8天。HiPG的退出與預訂時間的任何即時變化無關，但隨著時間的推移，它與預訂時間的長期惡化有關。在取消預約後的24個月，與沒有取消預約的預期相比，預約時的平均胎齡增加了14.0天。我們發現HiPG的引入或退出與SGA的發生率之間沒有關聯。與HiPG相關的結局趨勢不因組次而異。在老年婦女中，HiPG的引入和孕齡之間的正相關關係更大。HiPG的引入和預約時間之間的負相關在貧困程度較低的組中更為明顯。
方法的優缺點
ITS方法是最強的準實驗研究設計之一。23日27通過納入幹預前後的大量數據，我們考慮了潛在的長期趨勢。通過研究人群水平而不是個體水平的結果，避免了個體水平變量的混淆。我們擁有132個月數據點的大型數據集大大超過了ITS的最低要求。27通過包括自回歸和移動平均函數，任何由數據的序列性質(包括季節性和其他周期性)引入的偏差都被考慮在內。然而，ITS設計是觀察性的，我們不能明確地將記錄的變化歸因於HiPG。雖然我們不知道任何可能影響HiPG並發結果的聯合幹預措施，但很難完全排除這些因素。
我們研究的一個主要優勢是SGA的使用。與低出生體重的簡單分界點不同，SGA允許考慮出生體重的性別和胎齡差異。
我們使用的數據很可能包含記錄、報告和轉錄錯誤。其中一些可能引入了偏見。一些變量使用了“可行性”限製，可能導致了錯誤分類。
納入分析隊列的病例與排除的病例不同。然而，由於在所有三個研究期間，納入分析和排除分析的女性之間的差異相似，這不太可能引入偏見，因此我們沒有歸因缺失的數據。納入分析和排除分析的女性之間的差異可能會限製外部有效性，因為我們隻使用了一家醫院的數據。
研究結果的解釋
我們發現HiPG的引入與預約時間的立即惡化有關，這可能反映了一個實施階段，在這個階段，獲得HiPG的過程尚未完全理解。例如，女性可能認為，如果她們推遲到懷孕25周後才參加，就有資格參加HiPG。事實上，情況並非如此——盡管婦女在懷孕25周之後才能申請補助金，但在此之前是否第一次參加補助對她們的權利沒有影響。雖然我們可以進行進一步的分析，排除實施期間(例如，HiPG引入後的4個月)，但這將是事後證明的。
引入HiPG對預約時間標記的長期關聯與幹預的意圖是一致的，即婦女應該在懷孕早期參加產前保健。之前的一項研究發現，提供前往產前診所的出租車代金券對首次就診的時間沒有影響，17而對HiPG的進一步評估發現，它與25周前預約的女性比例的積極影響有關，這些女性在停藥後消失。19與以往的激勵相比，HiPG激勵價值的顯著差異可以解釋這些差異。
HiPG的撤銷與引入HiPG對預約時間的好處惡化有關，這一發現也不足為奇。總的來說，不同的女性在HiPG有和沒有HiPG時懷孕，這意味著持續的效果是極不可能的。
與HiPG的引入和停用相關的產前護理時間的變化並沒有轉化為SGA嬰兒比例的差異。這可能是因為效應量(21個月時為4.8天)太小，對SGA沒有影響。以前的兩項研究檢查了產前保健激勵措施對低出生體重(而不是SGA)發生率的影響，也報告沒有影響。18 19
雖然HiPG隻能從懷孕25周開始使用，但我們發現它的引入與懷孕10周和18周的女性預約比例的變化有關。這表明，促進健康的財政激勵措施的影響可能不像以前認為的那樣具體。28如果HiPG取決於妊娠早期的預約，那麼它可能對預約時間有更大的影響。
我們沒有發現任何證據表明HiPG的引入或停用與研究結果的相關性因均一性而異。這表明先前的產前保健經驗並沒有減少HiPG的影響。然而，在老年婦女中，HiPG的引入與預約時胎齡改善的相關性更大。這表明，在這種情況下，年齡可能是對經濟激勵反應的決定因素，年齡較大的女性對幹預反應更積極。我們的數據與資源較少的人對激勵特別敏感的建議是一致的。29雖然HiPG的引入與首次產前保健時間的直接負麵變化有關，但在生活在最貧困地區的婦女中這種變化最不明顯。
研究結果對政策、實踐和研究的影響
更大的激勵措施(視出診時間早於25周而定)可能會對產前保健時間和臨床結果產生比這裏看到的更大的影響。未來的研究可以探索激勵價值和時機對產前護理出席率的影響是如何變化的。
由於我們在HiPG退出後2年多的回顧性分析中使用了常規數據，我們無法探索女性和其他利益相關者對HiPG的反應。特別是，我們不知道婦女把HiPG花在什麼地方，醫生和助產士如何與婦女討論，或者利益相關者認為它有多合適。這些因素可能影響了效力和亞組間效力的差異。30.
結論
雖然HiPG的引入與第一次產前護理就診時間的即時臨床惡化有關，但它也與時間改善的長期趨勢有關。在實施21個月後，與沒有實施的預期相比，預約時的平均胎齡減少了近5天。HiPG的退出與預約時間的惡化有關。在停藥24個月後，與沒有停藥的情況相比，預約時的平均胎齡增加了14天。HiPG的引入和停用都與SGA嬰兒比例的變化無關。沒有證據表明引入或退出HiPG與結局之間的關係因產婦胎次而異。HiPG的引入與老年女性預約時間的更大長期益處相關，這表明老年女性對幹預的反應最強烈。在那些生活在最貧困環境中的人，首次產前保健時間的最初惡化最不明顯，這表明生活在最貧困環境中的人對幹預的反應最強烈。未來的研究應探討在懷孕期間不同時間和不同價值提供的激勵的影響;以及利益相關者如何看待這些激勵措施。
參考文獻
腳注
貢獻者JA進行文獻檢索，獲取數據，進行數據分析，主導寫作。ZvdW、SR和JR對研究設計、分析計劃的製定、數據的解釋做出了貢獻，並嚴格審查了最終手稿的先前版本。JA作為擔保人。
資金這項工作是根據美國國家衛生研究所頒發的職業發展獎學金研究培訓獎學金(資助號CDF-2011-04-001)的條款產生的。JA由飲食和活動研究中心(CEDAR)提供支持，該中心是英國crc卓越公共衛生研究中心。英國心髒基金會、英國癌症研究中心、經濟和社會研究理事會、醫學研究理事會、國家健康研究所和威康信托基金會在英國臨床研究合作的讚助下提供資金，對此表示感謝(資助號MR/K023187/1)。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表NHS、國家衛生研究所或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準英格蘭東部諾福克NHS研究倫理委員會批準了該研究(12/EE/0386)。本研究中使用的常規醫院數據在轉移到研究小組之前是匿名的，倫理委員會確定不需要明確的患者同意。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他可用的數據。
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