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摘要
目標多年來，患者的聲音一直被理解為改善醫療保健環境中護理質量的一個關鍵因素。醫學畢業生為臨床實踐做好了怎樣的準備是一個重要的問題，但很少從患者和公眾的角度考慮這個問題。我們的目標是通過探索患者和護理者的經驗和初級醫生的期望來填補這一空白。
設計這是一項關於英國醫科畢業生實習準備的更廣泛研究的一部分。采用定性敘述方法，包括四次個人訪談和六次小組訪談。
參與者來自三個英國國家的25名患者和護理人員。
分析數據被轉錄、匿名並使用框架分析進行分析。
主要結果我們確定了與回答我們的研究問題相關的三個主題:(1)知識來源(有助於患者和護理人員感知初級醫生對期望的影響的信息來源);(2)學生/培訓生的學習願望(醫學培訓的經曆和期望);(3)未來的醫生(初級醫生的經曆和期望)。我們還強調了隱喻性的談話和幽默，在引用中提供對參與者對問題的觀點的更深入的見解。參與者關注的是作為一名醫生的個人和人際方麵，如尊重和溝通。有一種強烈的主張認為，醫學畢業生需要獲得與各種各樣的病人打交道的直接經驗，以鼓勵個性化護理。參與者敘述了他們被忽視的症狀，並將其歸因於現有診斷(“診斷掩蓋”)和與保密有關的問題的經曆。
結論我們的研究結果支持以下觀點:患者和護理人員對初級醫生有明確的期望，患者的意見對初級醫生的執業準備很重要。有必要在患者、醫生和教育工作者之間進行更多對話，以澄清對患者護理的期望和保密問題。
- 定性研究
- 癡呆
- 醫學教育
- 病人
- 護理人員
- 溝通
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優勢與局限性
通過對醫學生和醫生意見的大量研究，我們的研究獨特地讓患者和護理人員表達了他們對英國醫療培訓的看法。
這是一項多地點研究，患者代表三個英國國家。
與會者集中討論了尊重、溝通以及醫生需要接受針對不同患者群體的培訓等問題。
參與者主要是支持團體和慈善機構的一部分，因此可能比一般公眾更政治化。
大多數參與者是女性和/或成年人，所以男性和年輕患者群體的觀點沒有很好地代表。
簡介
醫學教育旨在培養畢業生成為安全、有同情心和有能力的醫生。1 - 3在全球範圍內，醫學教育正在發生變化，以應對人口老齡化、患有慢性多種合並症的人數增加、更加強調成本效益以及公眾和患者期望的提高。4 - 8“初級醫生”一詞通常用來描述不同級別的醫生，但這裏我們指的是那些畢業後剛工作兩年的醫生。有人擔心，醫學院畢業生沒有為初級醫生的工作做好充分準備，達不到公眾的廣泛期望。例如，當醫科畢業生開始工作時，就出現了患者安全和護理效果方麵的問題，而其他醫生同時輪換到新崗位則加劇了這一問題。在英國和美國，這分別被稱為“八月轉變”、“黑色星期三”和“七月現象”。9日10這種擔憂通過媒體向公眾傳播，媒體報道了死亡率上升，並呼籲初級醫生在自己的工作範圍內工作。11 - 13
同樣，也有人擔心缺乏對初級醫生的支持，特別是在隨叫隨到的情況下。14日15與醫療保健相關的電視節目很受大眾歡迎，有人認為這可能是病人對醫生投訴增多的原因之一。16日至18日在最近的國家醫療服務體係(NHS)醜聞中，初級醫生所扮演的角色也受到了關注。19最近，英國的初級醫生通過討論新合同的實施，以及隨後的工業行動(即罷工)，收到了正麵和負麵的報道。20 - 22這樣的媒體報道和政府報告影響了公眾對醫療係統的看法，包括初級醫生的重要作用。
為應對人們對醫科畢業生可能缺乏準備的擔憂，就畢業生工作準備問題征求了一係列利益攸關方的意見，其中包括初級醫生、主管人員、教育工作者、其他保健專業人員、雇員和政策製定者的意見。1汽車出行在英國迄今為止規模最大的關於這一主題的研究中，超過11000名參與者，三分之一的初級醫生不同意他們的醫學院為他們的實踐做好了準備。28在最近的一項全國培訓調查中，70%的初級醫生報告稱，他們為自己的第一個基礎課程職位“做好了充分準備”。29已經確定了具體的臨床任務，初級醫生總體報告準備充分(如記錄病史和臨床檢查)或準備不足(如開處方和緊急護理)。- 34國際上也有類似的研究結果，3 35以及其他方麵，如整體和共情病人護理。36-38
多年來，由於醫患關係更多地變成了一種夥伴關係，病人一直受到重視，因為他們對未來醫生發展的潛在貢獻，包括:醫科學生的選擇、直接教學和評估、課程開發和質量保證。39 40此外，病人的經曆通過麵對麵和寶貴的學習資源(例如，http://www.healthtalk.org而且http://www.youthtalk.org.uk)．但是，盡管人們認識到病人應該參與醫學教育和研究，2 41在醫科畢業生的實習準備等問題上，很少谘詢他們的意見。事實上，最近對2009年至2014年英國畢業生實習準備的文獻進行快速回顧，隻發現了1份(87份)以患者為參與者的手稿。42該研究是在多個醫療保健教育課程的患者安全教學背景下確定的，來自患者群體的結果主要與其他利益相關方的數據相結合。43因此，雖然以前谘詢了一係列利益攸關方，但很少詢問患者，大多數研究包括關於防範信心的自我報告數據。因此，本文旨在通過讓患者和護理人員就他們對醫療培訓的看法發表意見，來解決目前文獻中的關鍵差距。在這樣做的過程中，我們建議回答這個研究問題:病人和照顧者對初級醫生的經驗和期望是什麼?請注意，經驗是參與者所經曆的場合，而期望是他們對某事可能發生的看法或對某人可能以特定方式行事的假設。這兩個方麵是可以相互關聯的，例如，初級醫生當前的經曆可能會影響初級醫生未來的期望，同樣，當前對初級醫生的期望可能會影響初級醫生未來的經曆。然而，期望和經驗之間也可能存在差距，例如，患者可能認為初級醫生缺乏溝通能力，但後來驚喜地發現他們所經曆的初級醫生的人際交往能力(因此他們的經驗超出了他們的預期)。因此，我們在本文中同時借鑒了患者代表的經驗和期望。
方法
設計
我們遵循定性敘事訪談設計，探索英國三個國家(威爾士、英格蘭和蘇格蘭)的初級醫生的患者、他們的代表和護理人員的經曆。我們使用目的抽樣來確定合適的參與者。收集的數據是英國一項更廣泛的關於畢業生實習準備的研究的一部分，該研究被委托為醫學總理事會(GMC)畢業生成果文件的發展提供信息。44這包括對各種利益攸關方群體的敘述性訪談:初級醫生、臨床主管、其他醫療從業人員、本科和研究生院長、患者和護理人員、政府官員和政策製定者，以及對初級醫生的縱向音頻日記(LAD)研究(LAD條目總數為185個)26)．敘述的方法使我們能夠探索參與者對準備的看法，並關注他們自己的生活經曆，而不是一般的態度和信仰。45
敘事理論認為，在特定的社會和文化背景下，人們通過分享“故事”來理解發生的事件和他們周圍的世界，並在這種文化背景下共同構建。46敘事形式多種多樣。雖然不是所有的方麵都出現了，而且順序通常是遞歸的，敘事包括敘述者過去發生的事件的故事，通常有一個開頭摘要(用幾句話概括事件)，然後是取向(誰在場，事件發生在哪裏)，然後的事件序列(從敘述者的角度來看，轉折點，“問題”)，然後是決議和一個評價的事件。47敘事也可以以“小故事”的形式出現narrative-as-talk-in-interaction。48 49這些可以被視為構成敘事活動這包括正在發生的、未來的或假設的事件(所以，不限於過去的事件)、分享的故事(因此已知的)事件，以及對(以前)事件的典故和推遲/拒絕講述故事。這些被稱為短暫的瞬間它包含了對世界的敘事取向，50發生在有共同曆史(包括共同文化)的人之間的對話中。對敘事數據的分析可以讓我們深入了解個人對事件的經曆，51除了他們對世界的特定方麵的定位。因此，敘事理論和分析可以使我們探索患者和護理人員對初級醫生的經曆和期望，以及他們的觀點是如何形成的。
我們盡可能地安排了焦點小組，以便在不同參與者的觀點之間進行比較，並了解在小組中意義是如何構建的。52而我們更喜歡在任何可能的地方進行焦點小組，因為小組訪談的好處(例如，刺激，滾雪球，安全，等等)。我們還為那些喜歡這種方法的人和那些獨自自願的參與者(即，他們所在地區沒有其他人自願參與)提供了單獨的麵試。通過將焦點小組和訪談結合起來，將數據具體化，可以進行更深入的調查，從而更全麵、更深入地了解參與者的觀點。53
我們從更廣泛的研究的問題集中開發了一個訪談指南，也基於對患者參與代表的初步試點訪談的反饋(見致謝部分)。雖然我們鼓勵參與者回憶初級醫生的第一手經驗，但參與者也回憶了敘述者沒有直接經曆過的準備工作的故事，或更廣泛的醫療保健係統的經驗。除了事件敘述外，參與者還通過評語(不具體與任何單個事件關聯)揭示了他們對初級醫生準備工作的態度和期望。盡管由於分析主題的不同(盡管略有重疊)，我們報告的數據來自患者代表，而不是來自其他利益相關者群體，但我們在後麵的討論中將患者相關的發現與其他利益相關者的結果進行比較。26
招聘
采用了有目的的抽樣方法。在大學、醫學院和/或衛生委員會的倫理批準後，我們接觸了來自各種不同背景的患者代表。54我們特別注意讓病人代表參與進來，他們反映了我國老齡人口的人口結構變化和患有慢性疾病的人數增加。我們沒有具體的選擇標準，因為我們希望所有認為可以代表患者說出他們的經曆和對初級醫生的期望的成員都站出來。由於兩個與倫理相關的原因，隻有病情穩定的患者(和他們的護理人員)被招募到這項研究中。首先，我們認為病情穩定的患者比目前正在經曆急性期疾病的患者更容易受到傷害，因此會發現參與麵試的挑戰性和難度較小。其次，我們的大學倫理認證足以讓我們通過非臨床站點招募患者(和護理人員)，但還不足以讓我們直接從初級醫生工作的醫院招募患有活期疾病的患者。因此，我們聯係了患者支持團體和慈善機構，鼓勵參與者作為團體的一部分站出來為研究做貢獻。我們還招募了一些參與醫學生學習的患者，在此期間，他們扮演模擬患者(即為學生練習溝通和臨床技能的演員)。55
參與者
我們對英國四個國家站點中的三個的患者代表(n=25)進行了10次(4次個人和6次團體)訪問，包括9小時58分鍾的數據(見表1人口結構的細節)。參與者所代表的主要健康狀況是癡呆、慢性呼吸道疾病和學習障礙。所有參與者，包括模擬患者(n=2)，都從他們作為患者和護理人員的角度向我們講述了他們的故事。在那些認為自己是護理人員的人中(n=9)，有一部分人還談到了自己作為病人的經曆。盡管所有參與者都已退休(包括四名護士、一名輔助醫務人員、一名社會工作者、一名職業心理學家和一名職業健康顧問)，但一些參與者有醫療保健專業背景。
數據收集
研究人員聚在一起進行了為期兩天的培訓和團隊建設練習，期間他們在LVM的指導下練習了敘事采訪技巧。三位研究員(CK, NK和GS;KK在最初的采訪中支持CK，參見致謝部分)，然後在他們自己的國家使用相同的采訪指南進行采訪，遵循半結構化的敘事方法。大多數訪談都是在互助小組通常的聚會地點或辦公室進行的，希望熟悉的環境能鼓勵參與者分享他們的經曆。56由於實際原因和親密關係，小組保持相對較小的規模(n= 2-6)。在訪談開始時，我們介紹了這個項目，並確認所有參與者都了解醫學畢業生目前是如何培養的，確保他們熟悉“初級醫生”一詞。訪談探討了參與者對“實踐準備”概念的理解，以及他們與這一概念相關的個人經曆(例如，當他們開始一份新工作時)。參與者被邀請分享他們的初級醫生的經驗，並被要求詳述初級醫生在每種情況下是如何準備的。最後，我們要求參與者評論他們認為初級醫生對實踐的準備情況。26所有的采訪都被錄音，逐字記錄，所有參與者都使用假名匿名，隻有一位護理員除外，她明確要求公開她和她丈夫的名字(見致謝部分)。
數據分析
用裏奇和斯賓塞的店57五步框架分析(包括數據熟悉、主題框架識別、索引、圖表、繪圖和解釋)，來自4個英國國家的10名研究人員在2天內進行了廣泛的研究。在熟悉了來自所有利益攸關方的數據後，為更廣泛的研究製定了一個主題框架明天的醫生: GMC 2009/2015，並從數據中歸納)。44由於來自患者代表的數據與其他組相比缺乏臨床重點，包含較少的準備/未準備判斷，LVM、KK和CK對這些數據進行了進一步的主題分析，以獲取主題的範圍。CK使用ATLAS對數據進行索引並繪製圖表。通過更廣泛的團隊進行交叉檢查。我們通過描述我們的分析方法建立了可信度和可確認性，涉及多個數據分析師並使用說明性引用。我們通過納入來自三個英國國家的不同患者和護理人員建立了可轉移性。58
結果
通過對來自患者代表的數據的主題框架分析，我們總共確定了9個主題，其中有7個內容相關的主題(即，什麼和兩個與過程相關的主題(例如，如何他們說的):在這篇論文中，我們集中在三個主題(總結在盒子(1)知識來源(有助於患者和護理人員對初級醫生對他們的期望產生影響的感知的信息來源;(2)學生/培訓生的學習願望(醫學培訓的經曆和期望);(3)未來的醫生(初級醫生的經曆和期望)。我們還提請讀者注意在引用中相關的隱喻性談話和幽默。本文中討論的主題超出了Monrouxe和他的同事之前討論的主題，26該研究主要集中在初級醫生對畢業生所列結果的準備。44
三個研究主題的大綱
知識的來源:本主題旨在了解病人代表對初級醫生工作準備的經驗和個人看法，並將其納入個案背景。它包括:
1.1.患者代表的第一手經驗與初級醫生和整個醫療體係(”這事發生在我身上”)。
1.2.病人代表的二手經驗('這發生在他們身上”)。
1.3.他們的觀點受到媒體和流行文化的影響。
學生/培訓生學習願望:本主題收集患者代表對初級醫生在醫學培訓方麵的認知和期望。它包括:
2.1病人的多樣性:來自不同社會經濟和文化背景的病人將幫助初級醫生為執業做好準備。初級醫生還應治療易受傷害的病人(例如，有學習障礙的病人;beplay体育相关新闻心理健康問題)來練習人際交往技能(例如，尊重、理解、同理心)。
2．2廣泛的培訓基地:初級醫生應在多個醫學專業拓展知識和視野。
2．3終身學習與發展他們應該在專業和個人方麵不斷努力發展。
2.4深入臨床推理他們應該避開。診斷黯然失色(即，避免或隻是不情願地對一種疾病及其症狀做出偏離最初診斷的結論)。
2.5需要支持:應向初級醫生提供臨床和教牧兩方麵的支持(包括來自同輩和前輩的支持)。
未來的醫生:本主題涉及患者代表對初級醫生作為人的期望和經曆。主題包括:
3．1病人-集中交流初級醫生需要的溝通技能包括移情、尊嚴和願意與患者合作。
3.2更大的尊重:初級醫生(以及年長者、護士和護理人員)應培養尊重病人的態度。對護理提供者和接受者來說，缺乏尊重是壓力和情緒枯竭的來源。
不同患者組的數據幾乎沒有差異。護理人員更有可能談論某些困難，例如，與保密有關的溝通障礙和診斷遮蔽問題(即將潛在的“其他”症狀視為現有診斷的一部分而忽略)。盡管我們的一些患者和護理人員之前在衛生係統中工作過(如上所述)，但鑒於我們的定性方法，不可能確定這是否會在數據中產生差異。
我們在下麵列出我們的主題和子主題，並從數據中摘錄有代表性的內容。這些節選在適當的互動環境中被複製(而不是清理成看起來像單獨的敘述)，以使讀者能夠看到它們是如何被共同構建的(如敘事活動)在群體的社會互動和個人麵試。關於如何解釋以下引用中的抄寫注釋的注釋包括:大膽的用於強調主題的適當內容(由作者添加);underline強調演講;“-”表示說話突然中斷;[]以增加上下文的清晰度;()用於匿名信息，例如(醫院名稱);以及(())關於非言語語言的額外信息，例如((笑聲))。
主題1:知識的來源
這一主題是關於不同的信息來源如何有助於患者和護理人員對初級醫生的實習準備的看法，似乎會影響他們對初級醫生的期望。根據這一主題編碼的數據包括:(1)患者對初級醫生和更廣泛的醫療保健係統的個人經曆的第一手敘述;(2)來自朋友和家庭成員的“二手”經曆敘述;(3)受流行文化和媒體影響的患者對初級醫生的個人看法(通常被敘述為客觀的)。他們”)。
第一手敘述
”這事發生在我身上……:盡管患者的第一手描述包括溝通問題，如說話困難關於而不是與(作為病人)和缺乏支持和參與(作為護理人員)，參與者還講述了他們得到初級醫生的護理的積極經驗，這有時與老年人的行為形成對比:
有一次我丈夫病得很重，我們不得不去急診室。他有心髒衰竭，但他還有其他問題。現在，當我們進去的時候，醫生(顧問)馬上說，‘現在你需要心肺複蘇嗎?“另外一件事，我想他有真的倒黴的日子這個醫生;他轉過身來對我丈夫說:你知道你占用了一張床，而有人可能病得很重他們可能比你更需要它?這是事實。他就是這麼說的。然而，一位初級醫生走過來對我們說，別擔心，我們不會送他回家的。”(雪莉，焦點小組6)1
有趣的是，參與者的第一手敘述通常比二手敘述更積極，二手敘述講述了他人的經曆和受媒體影響的個人觀點。事實上，當利用後兩種知識來源時，敘述主要是消極的，下文將加以說明。
二手故事
”這發生在他們身上……:當從二手知識(例如，朋友、家人或同事的經曆)中獲取信息時，參與者的敘述傾向於更加消極，並且專注於初級醫生學習的有問題的榜樣:
約翰:我在和別人說話關於組織中的文化。在醫院裏有亞文化，有些病房可以很好，這取決於是誰在管理病房，你知道，他們是否傾聽病人的意見。
莉茲:是的,是的。某醫院有兩個病房。你去那個病房，一切都好。你去另一個病房可怕的．但這要歸結到誰負責和病房裏有哪些專家。但如果這是你作為初級醫生的第一個病房，你就會學到這些。如果是糟糕的病房，你就在學習糟糕的做法。
約翰:是的,當然。
莉斯:真的很糟糕。
(John和Liz，焦點小組2,Site 1)
來自媒體的知識
”你看新聞了嗎?’:當受大眾媒體的影響時，參與者也傾向於更加消極，他們通過聳人聽聞的媒體報道來構建未來假想的對話敘事。例如，一個焦點小組的參與者開玩笑說，8月份畢業生剛工作的時候去醫院很危險，這顯然是基於來自媒體的信息:
莉茲:他們(媒體)做說，”別在八月去醫院，因為你會死的。”
約翰:沒錯，不要。
莉斯:不，他們是這麼說的一般的笑聲))。
斯蒂芬妮:或者在周末。
莉斯:你知道，這很可怕。不要生病。在家裏自己吃飯，你知道的，但不要去醫院。
(第一站第二焦點小組的Liz, John和Stephanie)
相比之下，當參與者談到看電視節目時，他們會對初級醫生形成積極的形象，這導致他們與前幾代人相比，對初級醫生形成了一種富有同情心、善解人意和同情的概念:
霍莉:我想今天的學生——醫生們——我覺得他們比老醫生更善解人意你知道，他們會問的。對於老醫生來說，我想這是他們訓練的方式，我不知道，但我認為學生更關心
威廉:同情。
霍莉:-我一直在看電視上的醫生。
湯姆:同情。
梅根:渴望取悅。
(霍莉，威廉，湯姆和梅根來自焦點小組5，網站1)
為了總結這個主題“知識來源”，患者和護理人員在闡述他們對初級醫生準備工作的看法和期望時，利用了第一手和二手經驗，以及他們對媒體的了解。雖然他們經曆了溝通問題和缺乏第一手的參與，但他們認為初級醫生的溝通優於高級醫生，他們的第一手敘述比二手敘述更積極。事實上，二手敘事通常會讓初級醫生的高級榜樣出現問題，而媒體的陳述則讓患者和護理人員對初級醫生的準備情況產生了複雜的看法，從紙媒傳播對初級醫生普遍無能的恐懼，到電視紀錄片中對初級醫生更積極的個性化和人性化的描述。這種病人和照顧者的認知是基於這些知識來源的，並與他們對學生/學員學習的認知交織在一起，我們接下來將討論這一點。
主題2:渴望學生/培訓生的學習和支持
這個主題涉及患者代表對學生/培訓生學習方麵的看法，他們強調這些方麵很重要。這些經驗包括:(1)患者多樣性的經驗(包括各種疾病、年齡、社會經濟和文化背景);(2)具有廣泛的臨床專業經驗;(3)知識和技能的終身發展;(4)深入的臨床推理(即不將結論局限於單一的診斷，不讓現有的診斷掩蓋新的共病);以及(5)對學術、臨床和牧師支持的需要。
病人的多樣性
患者和護理人員希望初級醫生接受針對不同類型患者的培訓，使他們能夠對人群的需求作出反應。患者代表說，受訓人員應獲得照顧來自不同社會經濟和文化背景的患者的直接經驗，學會考慮這些背景如何影響疾病表現和患者的應對能力。無論是在家裏還是在社區，在患者自己的環境中觀察他們，被認為是一種讓學生了解這種多樣性的方法。一位參與者在他的敘述中通過使用隱喻性的談話來說明這一點，伴隨著他使用的“他們這句話揭示了他如何看待醫患關係有些敵對:
你知道，全科醫生要花幾個月的時間去看那些最終會被送進醫院的病人，因為我認為很多初級醫生來自中產階級背景，所以他們可能不知道生活是什麼樣的在籬笆的另一邊，你可以看到在美國所謂的貧困地區，住宅區或貧民區……在這個國家和[城市]有很多這樣的地方……如果他們去某些地區的全科醫生診所，看看那裏的人們和他們的生活方式，也許他們會有更好的想法……(Tom, Focus Group 5, Site 1)
此外，與會者敘述說，初級醫生需要學習如何照顧弱勢群體，例如有學習障礙或精神健康問題的群體，了解他們的具體保健和社會護理需求。beplay体育相关新闻除此之外，參與者解釋說，醫生的個人屬性影響了他們照顧不同病人的能力，這表明其中一些技能是無法被教授的。一位護工講述了他母親的護工在養老院發生的一係列事件，說明了這一點。他談到了諸如理解和同理心等品質是與生俱來的，不過他也用了一個有力的比喻，將教育比作一段旅程。沿著一條路走下去’)，以說明其中一些東西是可以開發的:
我們(病人和醫生)並不都是平等的。因此，那些成功治療有風險的病人或要求更高的病人的醫生是一種特殊的人，盡管可以訓練個別醫生變得更善解人意，但除非他們真的具備這種能力，我認為他們隻會這樣做在那條路上走得太遠了有充分的理解，充分的同理心，完全願意花時間——我見過一些護理人員在照顧我的母親，她很老了，住在養老院。一些護理人員特別好，其他的人員還可以。我認為這不是因為他們的訓練，不是因為他們的年齡，不是因為他們的經驗，而是因為他們自己。他們隻是有更好的理解，更好的意願，更好的願望去從事那種工作。有些醫生符合要求，但不是所有的。(Jack, 2號場地采訪1)
廣泛的培訓基地
除了患者背景的多樣性，與會者還指出，無論學生未來的職業規劃如何，都必須廣泛地向他們教授所有疾病和醫學專業的知識。例如，哈利敘述了假想的想法59一個他認為適合進入他們學習的醫科學生:
哈利:嗯，我認為現在任何學醫的學生都有得到了看看更廣泛的範圍一旦他們對正在發生的一切有了了解，他們就可以在心裏做出決定，”這是我想走的路，或者那是我想走的路。”
尼克:是的。
哈裏:這顯然是走進普通診所，跟著你的顧問到處走的好處。這是正確的做法。
(Harry和Nick，焦點小組5,Site 1)
一生的發展
與會者亦強調，所有醫生都應在其職業生涯中不斷發展自己的知識和技能，包括臨床技術知識和個人成長。然而，他們自己在這方麵的經曆並不總是積極的，如下麵的敘述所示:
傑西:當我們給他們做15-20分鍾的演講時，他們不是。他們接受了但這一次，因為他們通過了，我們又要對醫學院的學生和病房裏的護士和醫生這樣做，因為我們把這個作為意識培訓給醫院的工作人員，但目前他們中的一些人接受了這一點，但那些有等級製度的人——非常有等級製度的人——專業人士卻沒有接受.．.那些身居高位的醫生因為他們不收施舍，什麼都不收
丹娜:他們並沒有那麼高興，是嗎?
傑西:他們一點也不接受這是我們目前看到的最糟糕的一麵。
(傑西和丹娜，焦點小組3，地點2)
深入臨床推理
一些患者代表描述了一個參與者直接提到的問題:診斷黯然失色(Elaine，焦點小組3，站點1)。診斷遮蔽是指一旦做出了主要診斷，所有其他症狀和問題都與該診斷相關，從而忽略了共存的疾病。另一位與會者表示，初級醫生需要學習如何傾聽護理人員的意見，以防止這種診斷掩蓋她的丈夫和他正在經曆的身體疼痛的事件。在此過程中，她揭示了她理解醫患關係的兩種截然不同但又截然相反的方式:在係統’)和戰爭(’打擊你的角落”):
我認為人們經常因為一個診斷而被忽視，而實際上他們有潛在的尿路感染，或胸部感染，或疼痛，這些他們無法表達。但我們要知道，作為他們的親人和他們的近親，每天24小時都和他們生活在一起，他在某個地方很痛苦。我認為這可能是我發現的最大的挫折之一。因為我知道怎麼做播放係統我們得到的響應比成千上萬不知道怎麼做的護工要快得多。這讓我很生氣，但你會生氣的打擊你的角落首先,也是最重要的。正是這些事情讓關心變得如此不可能，或如此具有挑戰性——如此困難，這也是為什麼人們會在壓力下崩潰。(羅西，焦點小組6，地點1)
此外，護理人員講述的事件表明，一旦做出了簡單的診斷，醫生可能不願意尋找其他複雜的情況:
是的，你知道當你說到初級醫生時，我說的是在醫院的環境下，當我的孩子們終於(醫院的名字)，我們都必須說什麼，初級醫生正在做筆記，等等，我隻是覺得他們已經有了一個算法，他們說，是的，是的，是的，診斷。用句號。我不想再知道了。(凱特，焦點小組6，網站1)
需要支持
最後，參與者講述了一些使他們得出結論的事件，即初級醫生需要支持:在繁忙病房的臨床支持，以及牧師支持。研究發現，來自同齡人和長輩的支持可能在不同方麵都很重要。例如，利茲講述了她對初級醫生經驗的深入了解，她告訴小組她很少有初級醫生在查房時得到支持的經曆。有趣的是，她表現出了對初級醫生的同情，並將自己置於初級醫生的角色(注意，斯蒂芬妮使用的術語是“公司”，這個詞現在已經不存在了，而不是“團隊”)，根據過去的經驗，講述了一個未來假想事件:
斯蒂芬妮:我認為初級醫生需要公司以外的支持。
莉斯:因為那一定很令人沮喪。我的意思是，如果你在病房裏轉一圈，數到20，他們(病人)都很尷尬。
史蒂芬妮:((笑聲))。
麗茲:在病房的盡頭，你會想，我要把他們都殺了。”
斯蒂芬妮:但你不能對你的顧問這麼說。但是如果你有一個小組你可以去一個可以接受這樣說的小組然後笑一笑，結果就大不一樣了。但你也需要優越感來給你許可，去感受那種感覺，你知道。
(Stephanie和Liz，焦點小組2,Site 1)
為了總結“對學員學習和支持的渴望”這一主題，患者和護理員討論了他們對學員學習的期望，以便畢業生為實習做好充分準備。參與者期望學生能夠接受與不同的患者和弱勢群體打交道的教育，學習不同的疾病和專業，致力於終身學習，有良好的臨床推理能力，願意讓患者和護理人員參與臨床推理，最後，他們得到了很好的支持。這種對學生學習和支持的參與願望與他們希望未來醫生具備的關鍵能力有關，這是我們接下來要討論的。
主題3:未來的醫生
這一主題涉及患者代表希望未來醫生具備的關鍵技能和素質，包括:(1)以患者為中心的溝通和(2)更大的尊重(即傾聽患者和護理人員的意見，將他們作為個體對待，解決他們的需求和關切)。
病人溝通
參與者講述了他們在進入醫院時感到無力和脆弱的情況。最終，他們認為初級醫生應該做好充分準備，與各個層麵的患者進行有效溝通:與在臨床環境中經常緊張的患者建立融洽關係，尊重他們，有尊嚴地對待他們，與他們合作。例如，加文分享了他到達醫院時的感受，這讓他斷言所有醫生都應該理解並應對患者的弱點:
當你走進一座陌生的建築，你會處於一種震驚的狀態，你不了解這座建築，但專業人員了解，這是一種基本的需要，需要被照顧，被歡迎，被安慰。我認為作為一名初級醫生，或者任何醫生，你都應該意識到他們的迫切需求是什麼，然後開始一段關係．(Gavin，焦點小組1，網站3)
一些參與者表示，作為資深臨床醫生不良溝通實踐的接受者，他們會更加積極。例如，蘇珊娜講述了一個事件，一個資深醫生把她當物品對待，有一個初級醫生和醫科學生在場。她談到了她如何試圖通過直接與醫科學生交談來糾正這種情況:
沒有人介紹。她剛剛和另外兩位先生一起飄進了我的房間。她(資深醫生)隻是對他們(初級醫生和醫科學生)說，你們有人看過這個傷疤嗎?她把一塊16英寸的石膏頂部扯了下來。她說,“為什麼之前沒有人對此進行過研究?她就這樣離開了，走出了房間。我對那個五年級的學生說，‘你能稍等一下嗎?請你記住永遠不要這樣對待病人，或者初級醫生?“這是駭人的．(Suzanne，焦點小組1，地點3)
與會者討論了初級醫生有必要了解如何以及何時讓護理員參與會診，並了解應與患者和護理員共同解決保密等問題。具體來說，護理人員講述了當信息被拒絕時他們感到惱怒的情景。例如，凱特(焦點小組6,Site 1)使用更多的隱喻性談話來表示排斥，講述了她的感覺。總是隔著磚牆在與接待員、護士和醫生的接觸中。適當的護理人員參與與護理人員和患者更積極的護理敘述相關。此外，患者代表通過他們的故事強調，初級醫生準備提供充分和明確的信息是多麼重要，使患者能夠參與決策。此外，通過他們的敘述，與會者強調所有醫療保健專業人員有必要根據個別患者的需求和能力適當調整他們的方法。例如，格蕾絲講述了一個關於她妹妹的情況，在一個初級醫生假設她妹妹理解他們的說明之後，醫護人員幫助她使用了她的吸入器。格蕾絲用諷刺的口吻解釋說，那個人清楚地認為這個任務很簡單，但沒有看到，實際上，對於一個癡呆症患者來說，遵循這些指示將是非常困難的:
我妹妹有老年癡呆症，我想她不會有這樣的概念擁有這個東西(米給吸入器)把它放在末端，壓進去，吸氣”。於是她(醫護人員，而不是初級醫生)說，這很簡單(諷刺地說)。(Grace，焦點小組4，地點1)
更大的尊重
患者代表分享了幾則敘述，說明對弱勢患者缺乏尊重。這些敘述描述了不可接受的護理，給病人和護理人員造成了高度的壓力。有人對初級醫生、護士和養老院工作人員的不體麵護理表示關切。一位護理人員描述了一個未來的假設情況，她描述說，她害怕醫院工作人員如何對待她所愛的人，而不是她的疾病癡呆的後果:
格蕾絲:不應該是這樣的。我並不害怕疾病(癡呆)本身，我害怕的是她會變成什麼樣子治療．
凱瑟琳:但是她會得到支持的。
格蕾絲:是的，這對我來說是很大的不同。我不怕病，我能應付得了。作為一個家庭，我們可以處理它，我們都很親密。但我們都是嚇壞了她會被如何對待．(Catherine和Grace，焦點小組4,Site 1)
與會者敘述了尊重的重要性，並要求新合格的醫生意識到這一點。他們還談到了資深醫生作為培養尊重態度的榜樣的重要性，強調了他們的投入是多麼關鍵，特別是在初級醫生職業生涯的頭幾個月。例如，利茲在講述初級醫生開始學習如何成為醫生的一般情況時，引用了她在醫療保健環境中的經驗:
當你成為一名初級醫生，你在一家公司工作，你的榜樣真的非常有限。你的態度實際上是由那些資深醫生的態度形成的。我認為在那一年或前兩年，住院醫生(初級醫生)真的是這樣需要他們有機會與更廣泛的人，而不是他們工作的公司，討論他們正在學習的東西和他們正在經曆的事情，這樣他們就可以真正地站在一邊，對正在發生的事情說:你知道，這不是很好，你不需要那樣做。因為就像我說的，你[初級醫生]那個迷路的人。因為你在混亂中，一切都是新的。你很早就形成了自己的態度。(Liz，焦點小組2，站點1)
最後，參與者描述了缺乏對患者個人需求的考慮會如何給患者和護理人員，以及初級醫生和其他參與護理的專業人員造成巨大的壓力和情感負擔。一位護工的敘述說明了這一點，她描述了一件事:她的丈夫打斷了一位初級醫生的鼻子，而這位醫生無視她的建議，不知道該如何接近她的丈夫:
我當然可以從個人的角度來分享，對那個初級醫生很感同身受，他顯然沒有線索他們在做什麼，因為沒有任何的想法怎麼跟我丈夫說話——沒對我說——這是在醫院裏，在一個急性他處於癡呆的早期階段，看起來非常健康，但我確實說過，在他接受檢查時，我需要和他在一起——這都沒問題，但我確實說過，”我能告訴你怎麼做嗎答案基本上是:沒有所以我坐下來想，現在，等待它。“所以，這和你和其他成年人說話是一樣的，但是沒有機會被同化，甚至沒有機會測試是否有任何程度的理解．但我看著丈夫的眼睛想，有條皮帶過來了，我看到了。他笑著說。因此，他打破了的鼻子,爆炸——我確實說了，’事實上，我試著指出了他的尊嚴’因為他所做的，這個家夥，就是走了直打到我丈夫的肚子上。(羅西，焦點小組6，地點1)
為了總結“未來的醫生”這個主題，參與者談論了他們希望醫生具備的關鍵技能/品質，特別是圍繞以患者為中心的溝通和尊重。雖然他們通常會講述患者(他們自己或他們所愛的人)在醫療環境中感到脆弱、被剝奪權力和不受尊重的經曆，但他們希望有效的溝通、尊重、尊嚴、合作工作、明確的信息、授權和參與，他們希望資深醫生應該為他們的初級同事樹立這些行為的榜樣。
討論
我們請患者代表分享他們對初級醫生準備實習的經驗。參與者講述了一係列涉及初級醫生和更廣泛的醫療保健係統的事件，並分享了基於過去經驗的假想事件的對話敘述，說明了他們對未來醫生的期望。在所有患者組中，無論他們的病情或教育背景如何，結果都是相似的。患者和護理人員的敘述主要集中在有問題的事件上，而不是積極的事件，主要涉及個人和人際交往技能。這與現有的實踐準備文獻形成對比，後者代表臨床觀點，主要關注知識和臨床實踐技能。26日42與我們更廣泛研究中的利益相關者相比，患者代表是唯一強調將患者納入自身護理的重要性的群體，這包括幫助他們了解自己的病情，並就治療方案做出決定，並承認他們的重要作用。26眾所周知，共同決策對健康結果有積極影響，良好的人際交往能力和信息共享使患者的偏好能夠指導治療。60盡管如此，病人和家屬仍然希望得到醫生的指導和參與，特別是在臨終關懷等決定上。61
在我們的研究中，患者代表承認醫療培訓通常是高質量的，並提出今天的初級醫生比以前準備得更好。然而，他們表達了一些擔憂，特別是對初級醫生的溝通技巧和提供個性化患者護理的能力。與初級醫生直接接觸的例子有限，因此敘事往往以更對話的敘事活動的形式，包括基於他們之前與醫療保健專業人員和各級學生(包括高級醫生)的經曆的未來故事或假想事件，以及來自大眾媒體的二手敘事和故事。因此，通過一係列的敘事實踐，參與者強調了醫生對弱勢患者需求的無知的後果，如診斷遮蔽，這在以前的文獻中已經討論過。29日62根據我們的參與者，醫學畢業生的準備工作可以通過以下方式得到改善:在社區和患者多樣性方麵有更多的經驗，更強調個人技能和溝通，對他們作為初級醫生將承擔的責任有更多的現實經驗，並接觸到表現適當的專業態度和行為的高級臨床角色榜樣。因此，這些方麵相當著重於以患者為中心的專業精神問題。63事實上，目前的文獻認識到病人參與醫學生發展他們的“以病人為中心的專業身份”的重要性。64此外，它可能增加學生在適當的溝通技巧、傾聽和共情方麵對專業精神的理解，所有這些都是世界範圍內以患者為中心的專業精神的重要方麵。65 66與參與者的敘述一致，一些研究人員強調了角色模仿作為醫學生專業發展的一個關鍵方麵的重要性，強調高級醫生的個人素質將影響學員以患者為中心的專業發展，以及他們的臨床能力。67 - 70
我們的發現與當前醫療保健提供的問題和已知的醫學教育和患者結果之間的關係一致:生活經驗影響實踐準備1；溝通技巧是醫學教育的基本組成部分71；了解病人的背景對醫患關係和健康結果很重要65 72；專業人員需要從患者及其家屬那裏學習很多東西40；排斥患者和護理人員會對患者的預後產生負麵影響73；應該明確地向實習醫生傳授尊重的知識。74隨著社會需求的不斷變化，醫學教育發生了變化，這也促使人們更加重視病人的安全。3.
我們的發現也與其他研究一致，即公眾對醫生的看法會受到他們在電視上看到的東西的影響。17 18事實上，我們注意到大眾媒體顯著影響了患者和公眾的觀點;特別是，它們似乎在參與者的對話敘述中找到了自己的方式。盡管據我們所知，在數據收集時，沒有關於初級醫生被覆蓋的重大新聞報道，但媒體報道和政府報告似乎破壞了患者對醫生照顧弱勢患者群體能力的信任，正如NHS對中斯塔福德郡的調查所強調的那樣，19最近又加強了培訓回顧的形式在英國。63這種報告似乎助長了患者和公眾對安全和有效的保健服務的焦慮感，從而影響到社會主敘述(例如，“好醫生”的敘事變成了“醫生死亡”的敘事)。75相比之下，通過電視紀錄片對初級醫生的生活進行縱向(可能是偷窺)洞察，讓他們經曆訓練的高潮和低穀，這似乎為媒體和政府報道提供了急需的人文主義解毒劑。
在我們的數據中，主要缺少的是患者和護理人員對影響初級醫生開展工作能力的結構性因素的看法。盡管患者們經常談論醫生缺乏時間和“繁忙的病房”條件，但在很大程度上，個人或相互作用的因素被認為是初級醫生發展的原因(例如，糟糕的榜樣、學習意願、自我意識)。這與其他在醫療保健環境中工作的人的觀點形成了鮮明的對比，他們也通常指出，人員配備水平、病房文化和主管等問題是初級醫生準備工作的促進或抑製因素。26
我們的論文為實踐準備的現有證據增加了新的權重，這有助於當前的醫學教育課程。首次探討了初級醫生執業準備中患者代表的實際經驗(而不僅僅是他們對此的看法)。重要的是，這些初級醫生的第一手經驗和個人觀點主要是積極的，認為他們在“人為”因素方麵比前幾代人準備得更好。參與者認為醫生的個人屬性非常重要，在某些情況下，如果一個人具備了醫生的錯誤屬性，那麼再多的教育幹預也無法改變他。然而，盡管他們的積極，參與者也分享了初級醫生非常糟糕的溝通和負麵後果的第一手敘述。
病人和護理人員給我們提供的一個重要信息是，他們講述了自己與醫生和其他醫護人員之間的區別，例如:我們並不都是平等的”和“在柵欄的另一邊”。他們認為這是醫生理解病人，從而滿足他們個人需求的障礙。從我們的數據中不可能得出這樣做可能產生的後果，但它確實表明，在讓患者將自己視為醫療保健服務中的平等夥伴方麵，我們還有一段路要走。
優勢和挑戰
我們的研究有幾點需要注意的地方。參與者主要是支持團體和慈善機構的一部分，因此可能比一般公眾更政治化。41幾乎四分之一的參與者是前醫療保健專業人員，這很可能影響了他們的觀點，因為他們借鑒了自己以前作為NHS專業人員的理解和經驗。因此，與不經常使用醫療保健服務的用戶相比，這部分參與者講述的事件可能有很大不同，因為他們更了解醫療保健工作場所。盡管如此，它們提供了隻有經常使用該係統的用戶才能提供的信息。他們還與我們交流了他們當前作為患者和/或護理人員的角色，可能是過去的經曆促成了他們參與研究的意願。大多數參與者是女性，由於我們的目的采樣，我們的組很少代表年輕患者。此外，參與者講述的負麵事件遠遠多於積極事件，盡管被問及初級醫生似乎為什麼做了準備，也就是說，他們做了什麼讓患者感到舒適和安全?然而，我們不能由此得出結論，即患者認為初級醫生總體上沒有準備好和/或他們對醫療保健職業有消極的經曆。可能病人期望和/或經曆的主要是與醫生的積極互動，但他們記得最多的是他們的消極經曆，因為這些經曆對他們有更大的影響。此外，在參與者分享他們的故事的焦點小組設置中，負麵的“令人震驚的”故事可能更“有新聞價值”和“可講性”。49最後，之前的研究已經表明，消極事件和記憶之間有很強的聯係，消極事件比積極事件更容易被記住，因為它們往往涉及更密集的信息處理來理解和處理它們。76 77
因此，我們的研究結果需要考慮到這些問題，它們不太可能適用於所有英國患者，特別是男性和年輕患者及其護理人員。例如，根據目前對年輕患者健康趨勢的研究，這樣一個小組可能討論了初級醫生對精神保健、糖尿病預防、性健康/生殖健康、從兒童到成人護理的過渡以及在線媒體作為共同決策的健康信息源的作用等問題的準備情況。beplay体育相关新闻78 - 80最後，盡管我們在結果部分提請讀者注意語言的重要特征，但在這裏全麵探討參與者如何敘述他們的經曆和本研究中使用的語言的含義是不可行的。81 82隱喻在我們的數據中被廣泛使用，並與Rees之前確定的幾個類別產生共鳴等，81例如:等級製度(例如，'你是最底層的”);機械(如“我把你的臀部治好了”);還有戰爭(例如，’我會為自己爭取的”)。同樣地，幽默也被使用(例如，“確保它們的位置和心髒的位置是一樣的)作為建立關係和應對焦點小組的一種方法。82
我們的發現也有其優勢。參與者代表了來自英國三個地點的患者和護理人員的觀點，具有一係列的背景和經驗，因此可能合理地代表具有相似人口統計資料的英國患者和護理人員。定性的“信息力量”被用於指導我們的樣本的大小。83采用敘事訪談的方法來整理參與者的觀點，鼓勵在可能的情況下分享個人事件。焦點小組使對話敘述成為可能，強調參與者對醫療保健領域的定位，以及初級醫生應該如何為執業做好準備。焦點小組和個人訪談之間的數據具體化導致了對所討論問題的更廣泛和更深的理解，53無論數據是通過訪談還是焦點小組方法收集的，數據中的主題都是一致的。最後，來自不同專業背景(臨床和社會科學)的眾多分析師的合作鼓勵了看待數據的多種方式，避免了我們分析中的選擇性。
對教育實踐和研究的啟示
盡管我們的研究有局限性，但我們的發現對教育實踐和進一步的研究有許多啟示。在教育實踐方麵，患者代表對初級醫生有明確的期望，並熱切希望在醫學教育的形成中聽到和考慮他們的聲音。因此，數據強調了病人參與醫學教育教學的必要性:病人和公眾的觀點和經驗對於培養能夠充分準備照顧病人的初級醫生很重要。事實上，參與者向我們提供了關於他們對初級醫生的期望的明確信息，通常與來自更廣泛研究的其他“臨床”參與者(如臨床醫生、其他醫療保健專業人員、教育工作者和政策製定者)呈現出不同的圖景。26
雖然患者和護理人員似乎相信醫學畢業生擁有有效和安全的患者護理所需的必要知識和實用臨床技能，但他們對初級醫生在促進個性化患者護理和共享決策方麵所必需的個人和人際技能準備程度表示擔憂。他們強調了與患者和護理人員有效溝通的重要性，關注和尊重個人需求，以及體驗各種各樣的患者和環境的價值。
因此，我們對醫學教育提出三點建議:在與護理人員分享信息的實踐方麵需要更明確和更深入的培訓，應該有更多的機會讓學生親身體驗疾病對患者和護理人員的影響(例如，通過參加患者支持小組)，應該鼓勵高級臨床醫生考慮他們作為榜樣的責任，以及他們對初級醫生個人和人際交往技能發展的影響。為了使臨床實踐能夠滿足公眾對醫療保健服務不斷提高的期望，我們提倡病人和護理人員更多的參與和賦權。
最後，在進一步的研究方麵，我們認為需要對護理員的需求和關注進行更詳細的分析，同時進一步探索患者與初級醫生的第一手經驗，並考慮患者和公眾如何形成他們對醫療保健的觀點，包括媒體的影響。此外，未來對患者代表的更大樣本的研究將受益於探索患者代表的教育背景和不同疾病狀態(如慢性疾病、姑息治療、急性疾病)在經驗和期望方麵的差異。最後，進一步的語言分析將有助於更好地理解患者對新合格醫生的看法以及這些看法是如何形成的。
結論
本研究根據患者、其代表和護理人員的個人經驗和期望，探討初級醫生(即畢業後前兩年的醫學畢業生)為臨床實踐做好了怎樣的準備。我們之所以選擇收集他們的聲音，是因為關於畢業生的就業準備的話題，多是從醫學知識和實踐技能的角度，從初級醫生和他們的導師的角度進行調查，很少關注患者和照顧者對醫學培訓的看法和評價意見。我們的研究結果支持這樣的觀點，即患者和護理人員對初級醫生的角色和實踐有一係列明確的期望，並且患者的觀點對於初級醫生的執業準備很重要。我們的研究結果強調了患者、醫生和教育工作者之間加強對話的必要性，以帶來對患者護理的更清晰和更一致的期望。本研究為現有的實踐準備研究提供了證據，有助於當前醫學教育課程的發展。
致謝
我們感謝更廣泛的研究團隊參與研究設計，幫助獲得資金、倫理批準和分析(Karen Mattick和Alison Bullock教授)和數據收集(除了Camille Kostov，還有Grit Scheffler和Narcie Kelly)，另外感謝Kathrin Kaufhold，她參與了上述所有工作(除了獲得資金)，是論文的重要支持來源。我們感謝與更廣泛研究相關的患者與公眾代表Philip Bell協助製定PPR組的訪談方案。此外，我們感謝Alexander Anstey教授對本文早期草稿的評論和建議。我們感謝所有參與這項研究的參與者並分享他們的故事，特別感謝羅西·托普，她是參與這項研究的護工之一，明確要求她和她的丈夫羅伊·諾蘭得到認可。
參考文獻
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腳注
貢獻者LVM和CER對研究的概念有貢獻。LVM, CER和GJG設計了這項工作。CEK對數據的獲取做出了貢獻。所有作者都對數據的分析和解釋做出了貢獻。CEK, CER和LVM起草了手稿。所有作者都對手稿進行了批判性的修改，以獲得重要的知識內容;他們最終批準了將要出版的版本;並同意對稿件的所有方麵負責，並將確保與稿件任何部分的準確性或完整性有關的任何問題都得到適當的調查和解決。
資金該研究由總醫學理事會資助，該理事會隨時了解數據收集、分析和解釋的進展情況，但研究人員仍然獨立於資助方。GMC已批準這篇論文的發表。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準中央大學科研倫理委員會(CUREC)文獻編號13/44。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明在研究團隊之外沒有其他未發表的數據。