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客觀的識別和分類所有臨床決策,出現醫患接觸和比較不同類別的樣本的決策在臨床設置和個人特點。
設計橫斷麵描述性評價醫院2007 - 2008年遭遇錄像使用小說分類識別和分類臨床相關的決策(包括行為和判斷)。
參與者和設置來自17個臨床專業的372名患者和58醫生查房(WR),急診室(ER)和門診(OP)遇到挪威大學醫院。
結果372遇到含有4976臨床相關的決策。每個遇到決策的平均數為13.4 (min-max廳,SD 6.8)。的總體分布10局部分類在所有遇到的是:定義問題:30%,評估測試結果:17%,藥物相關:13%,收集額外信息:10%,聯係相關:10%,建議和預防措施:8%,治療過程相關:5%,延期:4%,法律和保險相關:2%,治療目標:1%。在三個時間類別,當地71%的分布決定,16%的和13%的條件。平均有15.7決定每遇到內科專業,7.1在耳鼻喉科的遭遇和11.0 - -13.6在剩下的專業。WR遇到包含與毒品有關的決定明顯多於OP遇到(P = 0.031)和預製的決定比ER和OP遇到(P < 0.001)。ER遇到包含收集額外信息決策明顯多於OP和WR遇到(P < 0.001)和更少的問題定義決策比WR遇到(P = 0.028)。沒有顯著差異的平均數量決策相關醫生和患者的年齡或性別。
結論澄清遇到包含更多的比以前的研究中所描述的臨床相關的決策。全麵的描述如何決策,作為判斷和行動,都是在醫學溝通遇到可以作為第一步在評估臨床實踐對供應商或係統級的效率和質量。
- 溝通
- 醫院醫學
- 醫療決策
- 醫患溝通
- 醫生的行為
- 共同決策
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
研究由醫患遇到大型視頻材料包括17個不同臨床專業和三個實踐設置(門診、住院病人在病房和急症室)。
統計分析的決策在不同類別進行會計估計線性混合模型的隨機和固定效應歸因於確保觀察差異不明顯聚類在醫生的水平。
這項研究是由應用小說分類標識和分類臨床相關的決策比先前的研究大大更廣泛地描述在醫學遇到的數量決定。
遇到被記錄在一個醫院在一個有限的時間段,沒有檢測和分類在慣例或精神病學。
介紹
決策是一個關鍵activity-perhaps醫療活動的關鍵。1阿爾萬Feinstein 1967的先兆臨床判斷”2催生了一個身體的研究和理論,擁有先進的醫療保健領域的決策。1 3 - 7Feinstein後得出結論8領域的強調定量模型來源於臨床來源已經離開中央挑戰如何決定在床邊或在診所開放的追求。
醫患接觸的環境中,決策過程導致診斷,治療的選擇,選擇的測試,提供相關信息和調度的跟蹤調查和決定什麼都不做。傳統上,這些決定了醫生。近幾十年來,這些決策,管理資源和時間投資在照顧患者都麵臨越來越大的壓力來達到規範標準和循證醫學(EBM)一樣,病人護理,病人安全文化和提供者的專業性。
在這兩個研究和臨床實踐,經常被關注的單一決策與一個特定的上下文。在循證醫學,目標是製定一個可以回答的問題,搜索文獻,批判地評價信息和構建決策過程在最佳可用證據與病人的價值觀和偏好。9患者安全課程選擇鍵觸發識別作為不良事件的原因,目的是萎靡不振的說明性的措施。10 11在病人護理的環境中,決策越來越框架在一個共享的決策(SDM)範式。SDM通常單一目標決策的研究和實施相關規定,預先確定的主題,關注困難的決定與兩個或兩個以上的選項,病人可能重量不同。12 - 14
隻有少數研究試圖描述的頻率和類型決定了在醫學的邂逅。15 - 19這些研究旨在評估病人參與決策的程度。在兩個研究中,布拉多克等15定義了一個醫療決定的口頭聲明提交到一個特定的行動”。這個定義是廣泛的,包括行為導致診斷測試,處方,推薦和指導關於飲食和身體活動。然而,它並不捕獲控製後續的決策行動”的課程,如發現和評估測試,和解釋有關診斷、預後和病因學。
科學家們決定20 21形容“解決問題”和“決策”是兩個不同的認知過程,在理論上,這是一個明智的區別。然而,“解決問題”在醫學上通常涉及到“決策”,最好的說明了診斷結論的事實很少暴露自己,他們必須由某人。22通常,診斷判斷和治療行動的道路現在需要決策和選擇,由於醫學和上下文複雜性,留出空間的解釋。23
我們的出發點是,規範性和說明性方法臨床決策需要一個描述性的框架,用於識別和分類的臨床決策,精確、詳細和全麵。換句話說,在一個可以評估臨床決策的質量,就必須知道什麼是決定,它是基於什麼。在先前的研究中,我們開發了一個分類識別和分類所有臨床相關的決策、判斷和行動。24日25日建立在布拉多克的工作等,我們定義了一個臨床相關決定的口頭聲明承諾特定的臨床相關的行動和/或聲明有關病人的健康,有意義和重量,因為它是由醫學專家說”。25我們應用這個定義和分類372錄像醫院遇到為了識別和分類所有醫患接觸出現在醫院的臨床決策,並比較不同類別的決策在臨床設置和個人特點。
方法
概念框架
建立敏感的定義決定的過程在臨床情況下,確定決策和發展的小說分類已經詳細描述了其他地方。24日25日分析過程中被告知三個典型的定性研究策略,瑰柏翠描述和米勒。26描述的核心過程的兩個基本問題的三種方法配合我們最初的研究問題(在括號中):
有哪些內容和組成元素(臨床相關的決定)?
什麼時候開始(一個臨床相關的決定)?
我們的選擇擴大臨床決策的定義是基於三個標準:所有的決定都由她做出1必須需要一些元素的醫療判斷嗎2;必須與實際的病人的具體情況(即,因此有別於一般醫療信息);因此,3代表重要結論有關病人理解和記住,即使不是作為決策。我們選擇這些標準和明確的目標描述醫療決策景觀呈現的時候病人與醫生麵對麵的互動。
我們建立了一個分類有兩個維度:局部維度與10類別和時間維度三個類別(見表1)。分類被任命為格言,或決定識別和分類分類用於醫學(一個完整和更新版本的電報密碼本是可用的www.ocher.no /資源/格言)。
參與者
供廣泛的同意我們的研究醫患遇到380段視頻收集2007 - 2008年期間的一部分隨機對照試驗(RCT)評估20小時的溝通技巧課程的影響。27原個隨機對照試驗,包括497名接觸,和380的,病人和醫生提供書麵同意的視頻可供其他通信研究直到2020年。在127年剩下的遭遇,病人、醫生或兩隻有限個隨機對照試驗的書麵同意。醫生被隨機從所有醫生60歲以下在綜合醫院臨床工作的部門。患者連續天參與的醫生。在病人和醫生給廣泛的溝通,同意進一步研究他們不知道我們的後續關注識別和分類決策。
錄像帶編碼
遇到的分析是通過直接觀察的錄像帶。正式編碼開始之前,我們評估如何堅持我們可以使用分類法作為一個團隊。使用最大變異方法,28我們選擇五集視頻從不同的臨床設置和專業、性別和年齡的變化在病人和醫生。四個研究員/醫師獨立編碼,這個過程重複了三次,導致輕微調整分類類別前兩次和達到滿意的第三次在最終版本的一致性。我們測試的可靠性使用Krippendorffα與多個程序員編碼協議內容29日和編碼最後一組5個新的視頻導致Krippendorff 0.79的alpha。編碼的變量是可靠的,截止值為Krippendorffα已設置為0.80。29日使用分類的類別,我們創建了一個編碼方案在觀察軟件的觀察者XT (Noldus信息技術、瓦赫寧根、荷蘭)。所有的372個視頻被EHO編碼。每20視頻被PG編碼獨立檢查漂移。Two-coder兩分的可靠性很好(科恩kappa的0.61)。Intra-rater EHO可靠性,編碼五視頻采樣以最大變化1年在最初的編碼、很好(科恩kappa 0.77)。
統計分析
編碼完成後,我們計算簡單的描述性統計30.使用IBM SPSS統計V.34。在分析,病人和醫生是根據性別分層,相關年齡組,專業醫師和類型的。數據表現出層次結構與決策嵌套在嵌套在專業醫生和醫生。因此決定在不同類別的數量是通過與隨機效應估計線性混合模型相比僅為嵌套在專業醫生或醫生。Akaike信息標準(AIC)31日應用於選擇最好的模型對隨機效應。決定在三個時間類別數的分布在三個不同的設置被估計的線性混合模型相比,固定效果時間範疇,設置和兩者之間的相互作用。模型評估決策的數量在每個局部範疇包含固定效果設置。之間的平均數的差異決定病人和醫生的不同類別的特征進行評估,首先估算二元線性混合模型的決策與固定效果相關的特征。接下來,多模型估計。另類投資會議,根據模型與隨機攔截醫生隻安裝數據最好,因此專業是包含到模型作為固定效應。所有的線性混合模型估計使用SAS V.9.4 SAS混合過程。
結果
103年邀請醫生,71年(69%)同意參與提供的原始試驗和59例(57%)廣泛的同意。接近553患者,519例(94%)同意他們遇到錄像提供的原始研究,445(80%)廣泛的同意。3265年遇到的患者提供了廣泛的同意,醫生沒有,總共380錄像遇到可供分析的語料庫。其中,八被排除在最終分析:一遇到不完全捕獲(隻顯示6個53分鍾),和一個醫生的七遇到所有超過90分鍾被排除在外,這醫生代表一個極端的局外人。我們進一步分析了372錄像帶,含有4976的決定。每個遇到決策的平均數為13.4,min-max廳,SD 6.8。
參與者和遇到的特征
醫生和病人所示的特點表2。372年遇到的平均持續時間是22分鍾(min-max 3 - 66)。87(27%)的372年遇到的溝通是觀察到的挑戰因為病人是一個孩子或一個移民挪威有限的流暢性。三個邂逅,病人和移民的父母是孩子有限的挪威流利。
在線附錄表顯示類別-和21的疾病和有關健康問題的國際統計分類修訂1033材料中,循環係統疾病(13%)、腫瘤(10%)是最常見的。372年的相遇,81年(22%)包含臨床過程由挪威外科和醫學分類的過程,最常見的產科和婦科超聲(27%)和超聲心動圖(21%)
補充文件1
臨床決策的特點
表3顯示了分配10局部決策分類的類別。兩類確定臨床判斷,即定義問題和評估測試結果的占47%的決定,並且也遇到的兩類中最大比例(分別為95%和78%)。決定歸類為“毒品”,“contact-related”、“收集額外信息”或“建議和預防措施”是經常出現在大多數的邂逅。頻繁的類別越少,治療手術的“延期”,“法律和將就”和“治療的目標”,一起占12%的決定,但在38%,35%,分別為18%和15%的遭遇。
表4介紹了局部的分布和時間由臨床類別。決定眼下是最頻繁的在所有設置,但多達39.3%的決定轉達了病房輪(采用了在遇到開始之前。預製的比例決定在這些接觸明顯高於在其他兩個設置(P < 0.001)。急診室(ER)遇到包含一個顯著更大比例的決策相比,分類收集額外信息的門診(OP)和WR遇到顯著(P < 0.001)和一個小的比例的定義問題的陳述與WR遇到(P = 0.028)。WR遇到組成明顯“毒品”決策的比例比OP遇到(P = 0.031)。OP遇到包含一個顯著更大比例的建議和預防措施語句比ER遇到(P = 0.035)。之間的比例沒有明顯差異的三個設置其他局部類。關於世事,局部分類評估測試結果,“定義問題”和“毒品”占78%的決定,雖然“毒品”,“聯係相關”,“建議和預防措施”和“治療手術”語句由77%的條件決定。
表5顯示的平均數量決定每遇到分布在性別、年齡、設置和專業與相應的95%可信區間根據多元線性混合模型,沒有明顯差異,病人或醫生性別、年齡或設置。女醫生溝通14.7每遇到決策,而男醫生溝通12.7 (P = 0.053)。與內科醫生曾平均每遇到15.7決策,耳鼻喉科(ENT)醫生和婦產科醫生溝通顯著減少決策:7.1 (P = 0.006)和11.0 (P = 0.023),分別。與ENT醫生相比,神經學家和兒科醫生溝通更多決策:13.6 (P = 0.029)和13.4 (P = 0.041),分別。除了內科醫師和耳鼻喉科醫生,剩下的六組醫院專家平均在11.1和13.6之間的決定。628年的“毒品”的決定,299年121年內科遇到被發現,平均意義2.5 (SD = 2.3)每遇到“毒品”的決定,而平均1.3 (SD = 1.9)在其他專業(P = 0.002)。
圖1說明了決策傳達的平均數量由每個醫生在他們遇到(2 - 8每醫生遇到)。三個醫生平均最高(分別為29.5、23.5和23.3)是女性。其餘的醫生平均在6.7和20.5之間的決定。每遇到決策的範圍從醫生醫生差異很大,最小的範圍是5(9-14)和最大的是29 (11-40)。
討論
我們識別和分類在372醫院所有臨床相關決策溝通遇到使用小說分類格言。24我們發現病人,平均而言,受到醫患遇到超過13與醫學有關的決策。遇到在這個研究是代表在大型綜合醫院臨床部門的日常活動挪威醫院。在局部分類,決策是不同的;雖然診斷決策成為主流,幾乎一半的其他類型。在顳類別,大多數決策都是在現在,但大量被帶進接觸新的信息,或者作為條件,取決於未來的軌跡。除了內科ENT遇到,我們發現學科之間隻有細微的差別。同時,決定病人或醫生不相關特征頻率。這個專業和醫生之間的相似之處,表明格言捕捉一般醫學遇到結構決策是如何溝通的?
觀察到的差異,例如,在病房輪更高頻率的預成型的決定,一個較低的總頻率ENT接觸,更“收集信息”的決定在ER遇到和更多的“毒品”決定在內科相遇,都發現可以從這些不同的預期臨床上下文。WR遇到之前通常圖表回顧,聚在一起或正式會議提供商,單獨或作為一個團隊,沒有病人現在做出判斷和決定。ENT遇到通常隻處理一個問題。ER遇到的診斷過程是在其最早通過測試並收集額外信息或與同事谘詢或近親是推動進程。內科醫師處理更多的與毒品有關的決定,部分原因是他們的病人往往有幾個以前的藥物需要審查和部分原因是由內科醫師經常關心的疾病有可能改進通過藥物治療或預防。
男性和女性的區別每遇到醫生代表兩個決策;然而,這種差異沒有統計學意義,我們不相信具有臨床意義的區別。在個人層麵上,然而,決定不同的大大和的平均值和範圍也在學科。分別說明了平均值和範圍,圖1顯示大interphysician intraphysician可變性:第一個可能反映每個醫生的溝通方式,而後者可能與病人的溝通風格和相關臨床上下文。
分布在每個醫生遇到的頻率決定。鑽石顯示平均每個醫生的決策(interphysician可變性)。每個醫生的垂直線顯示範圍(intraphysician可變性)。一個醫生來說,我們所做的隻有廣泛同意一個視頻沒有顯示。
我們可能會挑戰一個決策的定義。先前的研究醫患遇到決策的報道大大降低頻率,不同平均三到七決定每遇到在五個不同的研究。15 - 19這些研究已經確定決策目標是描述病人參與決策。這些研究沒有包括診斷決策(由我們的第一個三個類別);如果診斷決策是減去從我們的材料,我們的研究結果與以前的研究結果一致。醫學遇到我們的固有元素定義為診斷決策,在先前的研究中,被誣陷為臨床醫生試圖回答的問題。伊利等開發了一個分類的臨床問題來評估治療醫師如何處理的挑戰,選擇的測試和診斷,預後和病因學,通過構建框架在臨床問題的判斷和決策,產生答案。34 35格言可以幫助醫生和病人如何處理研究和回答這些臨床問題進行對話。
臨床決策的具體和詳盡的描述,他們似乎病人醫療接觸,可以幫助臨床研究和評估現實實踐與規範或規範的目的。格言所提供的可能性評估所有時間點決定溝通的地方。病因學診斷的基礎,預測、護理計劃,跟蹤,使用的時間和資源都可以仔細檢查與規範方法在供應商或係統水平。額外的相關數據會有必要區分的標準和劣藥。這樣的數據,例如,患者或醫生調查或訪談,病人表評論或遇到的同行評審,收集決策的時候也在後期跟進。接受住院治療,觀察框架超過醫患遇到可能的持續時間,以及如何決定當病人不是present-decisions在這項研究中,我們觀察了患者信息(“預製的決定”)。
介紹醫生和病人臨床前的格言分類法遇到可能影響決策和溝通的方式。與醫生和病人討論觀察決策失誤之後可以提供深入的理解,在遇到信息共享的意義和影響。供應商和機構努力提供高質量的保健,越來越關注證據,病人的偏好,安全,效率和利用資源。需要提高意識的決定,他們是如何和誰應該使他們可能沒有因果影響性能,但是它將保健公開的標點符號。
對我們的研究有幾個局限性。這項研究是應用小說進行分類標識和分類臨床相關的決策比以往的研究大大更廣泛地描述在醫學遇到的數量決定。
分類法還沒有測試慣例或精神實踐中,也在其他醫院比在我們的研究中。從一個觀察者的角度來看,我們不能總是確定確定決定了之前遇到的或有然後。在這種情況下,我們都在懷疑,我們的決定是在當下。我們學習了錄像材料收集有限的一段時間。盡管會有文化差異隨著時間的推移,不同醫院之間,地區,國家和醫療資金和立法如何,我們認為分類法捕獲一個通用的結構如何決定是病人和醫生之間的交流會議。使用在其他地方是需要進一步評估分類的適用性、可靠性和有效性。
結論
澄清遇到包含一個更大的數量比之前的研究中描述的臨床決策。全麵的描述決策既是判斷和行動是如何溝通的遭遇可以作為第一步在評估臨床實踐對供應商或係統級的效率和質量。
確認
我們想感謝巴德Fossli Jensen錄音錄像遇到的多數,和詹妮弗Gerwing為她貢獻手稿的最終版本。
引用
腳注
EHO和PG同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者EHO和PG的貢獻同樣這項研究。PG構思研究小組的研究和整理。EHO分析了前30視頻和學習小組的討論選擇語句。EHO JCF, ES和PG參加了七組會議,和四個獨立作者分析了兩分的測量可靠性的20個視頻。因為語言障礙,說明沒有的部分在分析視頻,但轉錄和翻譯語句說明了在分析階段。EHO分析372個視頻。PG分析每20這些視頻來檢查兩分的漂移。EHO和PG與簡單的描述性統計分析數據。JSB多層次進行統計分析。EHO JCF, ES, RMF, JSB和PG分析數據,回顧了其知識內容的手稿。 All authors had full access to all the data and take responsibility for the integrity of the data and accuracy of the analysis. EHO is guarantor.
資金這個項目是由挪威東部南部地區衛生行政部門(批準號2010003)。
免責聲明投資者沒有參與研究設計、數據收集和分析,決定發布或準備手稿。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準這項研究是區域的醫學研究倫理委員會批準的挪威東南部(1.2009/1415)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。