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摘要
目標本研究旨在建立時間和姑息治療(PC)的提供與臨終關懷指標質量之間的聯係，在癌症患者死亡的人群中。
設置這項研究使用了來自國家癌症登記處的關聯癌症患者數據，初級保健中使用的電子病曆係統(SystmOne)和專業區域癌症中心中使用的電子病曆係統。人口集中在英格蘭北部的一個城市。
參與者來自2010年1月至2012年2月間死亡的2479名成年癌症患者的回顧性數據使用SystmOne電子健康記錄係統在初級保健提供商注冊，癌症被確認為死亡原因，納入了這項研究。
結果聯動獲得了2479名癌症死者的數據，其中64.5%的人至少接受過一次PC事件。接受PC治療的死者更有可能死於臨終關懷(39.4% vs 14.5%， P<0.005)，更不可能死於醫院(23.3% vs 40.1%， P<0.05)，更有可能接受阿片類藥物治療(53% vs 25.2%， P<0.001)。在死亡前2周以上開始的PC與避免醫院死亡相關(≥2周，P<0.001)，在死亡前4周以上開始的PC與避免急診住院和增加阿片類藥物的使用相關(≥4周，P<0.001)，在死亡前33周以上開始的PC與避免晚期化療相關(≥33周，無化療P=0.019，化療超過4周P=0.007)。
結論對於晚期癌症患者，獲得PC和較長的PC持續時間與更好的臨終質量指標顯著相關。
- 姑息治療
- 腫瘤學
- 臨終關懷
- 癌症治療的轉變
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這是英國第一個在大量癌症患者中探索姑息治療持續時間和臨終關懷質量之間關係的研究。
本研究中使用的數據來自於實時臨床係統，因此可能代表該係統固有的錯誤或遺漏。
本研究中使用的高質量臨終關懷的定義是根據英國臨終關懷提供的政策和指導。我們認識到，什麼構成了生命末期的高質量護理因人而異，這項研究並沒有捕捉到個人的偏好或環境。
簡介
根據美國臨床腫瘤學會指南，對於轉移性癌症或症狀負擔高的患者，應在病程早期考慮將姑息治療與腫瘤管理結合起來。1這一建議是基於許多隨機對照試驗，主要來自北美，這些試驗發現早期姑息治療與改善生活質量、減少急性住院率和生命末期積極的癌症治療有關。2 - 6雖然試驗之間存在不一致，但一般來說，共同的特征是專家姑息治療團隊在2-3個月的時間內進行的評估和幾次後續谘詢，這些谘詢發生在患者死亡前6-14個月左右。
與這些臨床試驗招募的患者相比，接受常規治療的癌症患者往往在病情發展的很晚的時候被轉介到姑息治療服務。7我們最近顯示，利茲的4650名癌症患者，社區和醫院姑息治療服務的中位數接觸時間為34天。8常規服務中姑息治療的持續時間相對較短，可能限製了確定需求和隨後提供有效支持和症狀管理的機會。這可能會對臨終結果產生不利影響。
對常規收集數據的係統回顧和彙總分析表明，姑息治療幹預與家庭死亡比例增加以及急診入院率減少之間存在關聯。9日10然而，沒有研究量化這些關聯與姑息治療持續時間的關係。為了更直接地為服務提供模型提供信息，需要更好質量的數據，以確定癌症患者需要接受姑息治療多長時間，才能觀察到臨終關懷的重要改善。
我們報告了一項回顧性隊列研究，該研究將癌症患者醫院和社區醫療資源使用的常規收集數據聯係起來。
我們選擇了這種研究設計，因為它使我們能夠檢查姑息治療服務在一係列癌症患者的常規護理中的作用，並從臨床試驗設計中最小化招募偏差。我們想驗證這樣一種假設，即接觸姑息治療和較長時間的姑息治療與晚期癌症患者更好的臨終護理質量指標有關。
方法
研究人群
研究納入了2010年1月至2012年2月間死亡的2479名成年(死亡時年齡至少18歲)癌症患者的回顧性數據，這些患者居住在英國某一城市，使用SystmOne電子健康記錄係統在初級保健提供商注冊，癌症被確認為死亡原因。
數據收集
數據來自三個來源:北部和約克郡癌症注冊和信息服務(NYCRIS)， SystmOne和患者途徑管理(PPM)。NYCRIS維護著英格蘭北部和約克郡地區發生的所有癌症的數據庫。SystemOne是利茲市約75%的初級保健提供者使用的電子健康記錄係統。PPM是一個臨床信息係統，用於區域專家癌症中心管理和協調患者護理。
符合研究條件的死者根據地址、死亡日期和死因從NYCRIS數據庫中確定。NYCRIS數據庫提供所有人口統計、診斷和死亡信息。SystmOne提供阿片類藥物處方信息和社區姑息治療服務。混合方案提供了化療治療、緊急入院和以醫院為基礎的緩和治療轉診信息。這三個數據源使用一個開放的假名係統連接起來，以創建一個基於國家衛生服務號碼的加密代碼。
姑息治療提供評估
本研究中使用的姑息治療提供的主要衡量標準是首次接觸姑息治療與死亡之間的時間，以周為單位。以醫院為基礎和以社區為基礎的姑息治療事件記錄均被納入。
公私混合係統提供了關於醫院姑息治療轉診的信息。對於我們研究中納入的每位患者，PPM係統中記錄的每個獨特的姑息治療轉診日期都被確定為獨特的姑息治療事件。基於多階段方法，使用SystmOne內的全科醫生(GP)溝通來估計社區姑息治療的提供。在第一階段，SystmOne內任何包含基於姑息治療的READ代碼或包含基於關鍵字搜索的表明姑息治療的文本的全科醫生通信都從SystemOne中作為列表或記錄提取，每個患者可能有多個記錄。在第二階段，隻有截至死亡日期的記錄，並包括通過作者之間的共識確定的表明積極提供姑息治療的READ代碼(見在線)補充附錄1)或包括與臨終關懷的溝通，被確定為代表姑息治療的提供。對於每位患者，SystmOne中記錄的每個唯一的姑息治療提供日期都被確定為一個唯一的姑息治療事件，代表與姑息治療團隊成員的接觸。
為每位患者確定的姑息治療事件總數是姑息治療提供的次要衡量標準，用作表明所提供的姑息治療支持程度的代理。
結果
評估的臨終質量指標是根據英國政策和國際研究證據確定的，這些政策和國際研究證據說明了什麼是為癌症患者提供高質量的臨終護理3 5 11-15並包括死亡地點，在生命的最後一年獲得強阿片類藥物(如果死者在生命的最後12個月內至少接受過一次阿片類藥物處方，則確定)，最後一次化療的時間和死亡前4周的急診住院。我們之所以選擇這些，是因為生命結束時醫院使用的減少通常被用作更好質量護理的代表。3 5 11-15最近，我們在一組癌症患者中證明了在死亡前服用強阿片類藥物的時間相對較晚。16我們認為，考慮到晚期癌症疼痛的普遍存在，使用強阿片類藥物也可能是更好的醫療質量的代表。
死亡地點被分類為自己的家、臨終關懷院、醫院、養老院、其他或未知。至少服用過一次強效阿片類藥物的死者被編碼為“是”，而在過去一年內服用過非強效阿片類藥物的死者被編碼為“否”。包括強阿片類藥物的列表在網上提供補充附錄2．沒有處方的死者被標記為失蹤。化療時間分為不化療、死前0-4周化療和死前4周以上化療。將生命最後4周內急診入院次數分為避免急診和未避免急診(一次或多次急診)。
協變量
考慮的協變量是年齡，分為50歲以下，80歲以上和介於兩者之間的十分位數:性別(男性或女性);多重剝奪指數(IMD)五分位數(其中1=最剝奪，5=最剝奪);癌症診斷和死亡前患病時間(年)。
統計分析
我們用皮爾遜x2測試接受姑息治療與臨終質量結果之間的相關性。事後χ2對每個可能的2 × 2表比較進行檢驗，使用Bonferroni校正進行調整，其中結果包括兩個以上類別和χ2結果P值< 0.05。通過頻率表和斯皮爾曼等級相關係數探討姑息護理持續時間與姑息護理事件數量之間的關係。兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗，兩組以上采用Kruskal-Wallis H檢驗。當Kruskal-Wallis H檢驗的結果具有統計學意義時，Dunn-Bonferroni事後檢驗對兩組比較的每一種可能組合進行了基於z-統計量的多重秩和比較。17
我們為每個臨終關懷結果構建了一個分類樹，使用χ2自動相互作用檢測(CHAID)，為每個結果確定姑息治療持續時間的最佳分界點。18每個CHAID分類樹都將姑息治療持續時間作為唯一的預測變量。與樹狀圖的第一個分支相關的節點確定了姑息治療截止點的最佳持續時間。當分界點為0周姑息治療時，這反映了在死亡後7天內接觸過姑息治療。在控製了死亡年齡、性別、IMD剝奪五分位數、首次診斷癌症部位和疾病持續時間後，使用多變量回歸模型(logistic和多項)來調查這些分界點在臨終關懷結果中的作用。結果顯示為ORs和95% ci。
進行了完整的案例分析。P值小於0.05被認為有統計學意義(雙側)。采用IBM SPSS統計V.23進行分析。
公眾參與
患者參與了研究問題的設置和研究的設計，沒有患者被要求對結果的解釋或書寫提出建議。研究結果已通過患者論壇傳播到患者社區。
結果
病人的特點
在納入研究的2479名患者中，64.5% (n=1598)至少接受過一次姑息治療事件。45.3% (n=1124)的患者接受了基於社區的姑息治療，40.0% (n=991)的患者接受了以醫院為基礎的姑息治療。
較年輕(P<0.001)或女性(P=0.006)的死者更有可能接受姑息治療。癌症診斷(P=0.004)與接受姑息治療顯著相關。上消化道癌症患者接受姑息治療的可能性顯著增加(P<0.05)，而肺癌(P<0.05)或中樞神經係統癌症(P<0.05)患者接受姑息治療的可能性顯著降低(表1）.
首次接觸姑息治療與死亡之間的時間差異很大，小於1-343周，中位間隔為6周(IQR 2-19周)。大多數接受姑息治療的死者接受了1至3次姑息治療事件(中位數2次，IQR 1-3次)。從第一次接觸到死亡的時間間隔與姑息治療事件的數量之間存在顯著的正相關(r年代= 0.535, P < 0.001)。
死亡地點
死亡地點與姑息治療提供顯著相關(P<0.001)。事後檢驗顯示，與未接受姑息治療的患者相比，接受姑息治療的患者在臨終關懷院(39.4% vs 14.5%， P<0.05)死亡的可能性顯著增加，而在醫院(23.3% vs 40.1%， P<0.05)、家中(26.8% vs 31.8%， P<0.05)或養老院(8.7% vs 12.0%， P<0.05)死亡的可能性顯著降低(8.7% vs 12.0%， P<0.05)。表2）.
對於1598名接受姑息治療的死者，觀察到醫院死亡(姑息治療中位數為3周)與臨終關懷死亡(姑息治療中位數為7周)、家中死亡(姑息治療中位數為7周)或療養院死亡(姑息治療中位數為13周)之間的時間更短(P<0.001)。不同死亡地點的姑息治療事件數量也存在顯著差異(P<0.001)，醫院的姑息治療事件中位數為1次，而在家中、臨終關懷院或療養院死亡的中位數為2次(表2）.
在生命的最後一年裏至少接受過一次強效阿片類藥物處方
與未接受姑息治療的患者相比，接受姑息治療的死者在死前服用強阿片類藥物的可能性顯著更高(53.9% vs 25.2%， P<0.001)。
對於接受姑息治療的死者(n=1598)，接受至少一次強效阿片類藥物處方的死者，從第一次接觸姑息治療到死亡的時間和姑息治療事件的次數顯著高於接受姑息治療的死者(姑息治療中位數為9周vs 4周，P<0.001;中位數2起姑息治療事件vs 1起姑息治療事件，P<0.001) (表3）.
最後一次化療時間
最後一次化療時間與接受姑息治療之間存在顯著關係(P<0.001)。事後分析顯示，與未接受姑息治療的患者相比，接受姑息治療的患者更有可能在病程中的任何時間接受化療(63.6% vs 47.4%， P<0.05)，並且更有可能在死亡前4周以上停止化療(58.5% vs 42.1%， P<0.05)。
對於接受姑息治療的患者(n=1598)，從首次接觸姑息治療到死亡的時間與最近一次化療的時間顯著相關(P<0.001) (表4）.
在生命的最後4周內緊急入院
大多數樣本(2479例中的1926例，77.7%)在生命的最後4周避免了緊急住院。生命最後4周的急診入院與接受姑息治療之間存在邊緣性顯著相關性(P=0.049)。對於接受姑息治療的死者(n=1598)，緊急入院與首次接觸姑息治療與死亡之間的時間顯著縮短(4周vs 7周，P<0.001)和總體上顯著減少姑息治療事件(2次vs 2次，P=0.010)相關(表5）.
多變量回歸
在線提供了每個臨終結果的分類樹的最佳分界點補充附錄3．在第一次接觸姑息治療和死亡之間的時間，確定了四種臨終結局的三到五個最佳分界點。多變量(多項)logistic回歸模型顯示，在生命結束時，隨著首次接觸姑息治療與死亡之間的時間延長，總體上更大的or意味著更好的結局圖1．模型中的每個分界點通常代表一個顯著更好的結果。例如，盡管總體上姑息治療與家庭死亡增加之間沒有關聯，但模型顯示，接受2-7周姑息治療的死者在家中死亡的幾率比在醫院死亡的幾率高2.96 (95% CI為2.02至4.35,P<0.001)，接受8周以上姑息治療的死者在家中死亡的幾率高3.49 (95% CI為2.42至5.04,P<0.001)。同樣，在首次接觸姑息治療與死亡之間的較長時間內接受阿片類藥物處方的幾率明顯逐步增加(未接受姑息治療:OR 0.49, 95% CI 0.39至0.61,P<0.001;0-3周姑息治療:OR 1.00, 95% CI=參考;4-7周姑息治療:OR 1.49, 95% CI 1.12 ~ 1.98, P=0.006;8-32周姑息治療:OR 2.45, 95% CI 1.90 ~ 3.16, P<0.001;33+周姑息治療:OR 3.24, 95% CI 2.34 ~ 4.49, P<0.001)。
從第一次接觸姑息治療到死亡分界點之間的時間，從logistic和多項logistic回歸模型中得出的多變量調整ORs。
討論
我們的分析證實了現有的研究，即生命結束時更好的結果與獲得姑息治療服務有關。然而，我們已經能夠首次證明，在首次接觸姑息治療和死亡之間的較長時間間隔與越來越好的結果相關，特別是與醫院外的死亡地點，強阿片類藥物的獲取，19在生命的最後4周內避免化療和緊急住院。對於一些結果，如死亡地點在家中，在首次接觸姑息治療和死亡之間似乎有一個最小的間隔，這與較高的家庭死亡幾率相關。這表明需要足夠的時間來計劃和協調，以便為患者實現這一結果。
我們發現接受姑息治療的死者在醫院死亡的可能性更小，而在臨終關懷中死亡的可能性更大。雖然重要的是要承認，對於一些在醫院死亡的病人來說，代表著適當的臨終關懷，但對大多數人來說，與在家、臨終關懷院或養老院相比，在醫院死亡的人得到的關懷要低得多。20.盡管如此，英國仍有約48%的癌症患者死於醫院。21我們發現與醫院死亡減少相關的姑息治療參與水平是最低的(死亡前至少3周開始接觸兩次)。英國國家臨終信息網絡(National End of Life Information Network)提出，通過避免醫院死亡，每位患者可能節省958英鎊。22
關於姑息治療對家庭死亡影響的證據並不一致。我們發現，接受姑息治療的死者的家庭死亡率低於未接受姑息治療的死者，然而，隨著姑息治療參與水平的增加，在家中而不是在醫院死亡的可能性增加。一項薈萃分析發現，姑息治療對家庭死亡沒有影響23而科克倫同年進行的一項研究發現，在家死亡的幾率增加了一倍多。24這些差異可能反映了臨終關懷或姑息治療服務的可用性差異，或在選擇合適的姑息治療患者方麵的偏見。我們的數據表明，首次接觸姑息治療與死亡之間的間隔可能解釋了這種不一致的關係。
阿片類鎮痛是中重度疼痛的推薦治療方法25其在晚期癌症中的患病率估計在62%至86%之間26而死於癌症的患者，隨著病情的發展，通常需要增加阿片類藥物的劑量。27我們發現，獲得姑息治療與獲得強阿片類藥物的可能性增加兩倍有關。然而，是否轉診到姑息治療引發阿片類藥物處方或阿片類藥物處方引發姑息治療轉診尚不清楚。
臨近死亡時給予化療通常是計劃不周全的護理。28令人鼓舞的是，我們的研究人群中隻有5%的人在生命的最後4周內接受了化療，然而，這限製了探索姑息治療對晚期化療影響的潛力。在臨終關懷團隊參與和較低的化療率之間建立了聯係的研究已經得出結論，停止化療是由於參與了姑息護理。29盡管轉診到姑息治療可能有助於防止晚期化療，但我們的研究結果表明，這種關聯更加複雜，在某些情況下，接受化療或停止化療實際上可能引發姑息治療轉診。
我們假設，接受姑息治療的死者在生命的最後4周更有可能避免緊急入院，盡管我們的發現恰恰相反。進一步的分析顯示，隻有在死亡前第一次接觸姑息治療超過4周的死者才受益於這一結果。第一次接觸發生在死亡前不到4周的死者更有可能在生命的最後4周內需要緊急入院。這可能是由於緊急住院引發了姑息治療的介入。目前的證據顯示77%的癌症急診是可以避免的，30.因此，我們的研究結果表明，如果姑息治療至少在死亡前4周開始，就有相當大的減少緊急入院的餘地。
這項研究有局限性。首先，人口來自一個英國城市。雖然在癌症類型、年齡、性別和生存率方麵廣泛代表了英國癌症人群，但姑息治療參與水平在多大程度上代表了國家和國際活動，很難確定。其次，這些數據來源於真實的臨床係統，因此可能代表係統內部固有的錯誤或遺漏。通過將連接限製到一個具有最佳可靠連接潛力的單一電子係統(SystmOne)，這一點得到了緩和。我們無法包括特定症狀和潛在疾病的患病率和嚴重程度的數據(特別是在任何轉診到姑息治療時)，因為這些在英國健康數據中沒有常規編碼。因此，不能假設轉診或在首次接觸姑息治療與死亡之間較長的時間間隔會導致更好的結果。然而，對於我們研究人群中的所有患者，關於他們是否接受姑息治療的決定是根據嚴格適用的資格標準做出的。31這提供了更大的信心來斷言，我們隊列中65%的轉診到姑息治療的患者中，大多數(如果不是全部的話)患有活動的、進展的晚期疾病和高症狀負擔，而沒有接受姑息治療的35%的患者中，大多數(如果不是全部的話)患有穩定的非活動性疾病。因此，姑息治療人群中較低的症狀負擔或疾病嚴重程度不太可能解釋我們觀察到的結果的一個非常小的組成部分。
對於某些患者和某些結果(如獲得強阿片類藥物或停止化療)，結果事件本身可能引發轉診到姑息治療。盡管如此，這些都是重要的假設，可以進一步驗證姑息治療早期整合的可行性。相比之下，院外死亡和家庭死亡的增加似乎更有可能是首次接觸姑息治療間隔時間較長的結果。
結論
研究證據支持癌症患者早期整合姑息治療1 - 6是基於在死亡前約6-14個月開始的至少8-12周的相對高強度幹預。在常規收集的數據中，我們確定了從第一次接觸姑息治療到死亡的較長時間間隔與臨終關懷的重要質量指標之間的關聯。在死亡前2周以上開始的姑息治療與避免醫院死亡有關;在死亡前4周以上開始服用阿片類鎮痛藥與急診入院率減少和接受阿片類鎮痛藥的可能性增加有關。死亡前32周以上開始的姑息治療與生命最後4周化療的減少有關。
根據首次接觸和死亡之間的間隔來描述姑息治療服務的影響，提供了新的證據，將有助於決策者在為姑息治療服務提供建模時提供幫助。在晚期非癌症疾病中獲益的證據尚不清楚，但與其他觀察性證據一起，我們的發現應該會刺激在這些人群中進行類似的研究。
致謝
作者要感謝Rick Jones教授的關鍵作用，他為本研究的數據鏈接過程提供了建議，Chris Jackson在構建搜索和訪問數據方麵發揮了重要作用。
參考文獻
腳注
貢獻者概念與設計:LEZ、RMW、GH、PC、AH、PM-M、MIB。數據的收集和組裝:LEZ, CLC。數據分析和解釋:LEZ, CLC, RMW, MIB。稿件撰寫:均為作者。最終審稿:所有作者。負責各方麵工作:全部作者。
資金該研究由約克郡癌症研究所(獎勵L384)資助。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表約克郡癌症研究中心的觀點。資助者在研究設計、數據收集、數據分析、數據解釋或報告的撰寫中沒有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準美國國家研究倫理服務部(PR 13.YH.0301)批準了這項研究的倫理批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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