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介紹硬膜外鎮痛提供了重要的協同疼痛控製的方法。除了減少圍手術期阿片樣物質消費,解脫的鎮痛硬膜外腔,有效地創建一個同情的封鎖,許多額外的潛在好處,從減少術後譫妄的發生率減少手術後的疼痛(PPSP)持續的發展。先前的研究也發現了一個硬膜外鎮痛的使用之間的相關性和改善腫瘤預後和生存。本研究的目的是評估在胰腺直接操作術後硬膜外鎮痛的影響結果,PPSP和腫瘤的發展結果。她們在一次前瞻性單盲、隨機對照試驗。
方法麻痹的胰腺切除術的結果(E-PRO)研究是未來的,隻有,隨機對照試驗。150名患者接受胰十二指腸或遠端胰腺切除術將隨機獲得一個硬膜外bupivacaine注入麻醉誘導後緊接著術後持續硬膜外注入bupivacaine除了製度標準化疼痛療法hydromorphone病人自控鎮痛(PCA),對乙酰氨基酚和ketorolac(幹預組)或硬膜外注入,隻有標準化術後疼痛療法(對照組)。主要結果是術後阿片類藥物消費,用嗎啡或morphine-equivalents。次要結果包括patient-reported術後疼痛數值評定分數,趨勢和血清炎症標記物的相對比率(白介素(IL) 1β,白介素、腫瘤壞死factor-α,IL - 10),術後發生譫妄,發展PPSP由定量感覺測試,無病和總生存期。
道德和傳播E-PRO試驗機構審查委員會批準。招聘2016年5月開始,將持續到2018年5月底。傳播計劃包括在科學會議上展示和科學出版物。
試驗注冊號碼NCT02681796。
- 成人麻醉
- 麻醉在腫瘤學
- 疼痛管理
- 胰腺癌
- 硬膜外
- 細胞因子
- 術後疼痛
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優點和局限性
這項研究的優勢包括其設計前瞻性隨機對照試驗和長度的縱向隨訪術後提供。
本研究的局限性包括single-institutional自然。
介紹
背景和理論基礎
硬膜外鎮痛
利用區域鎮痛看作是一種恭維傳統疼痛管理技術已經成為一個越來越常見的做法在許多機構。術前,硬膜外鎮痛提供了重要的協同術後疼痛控製的方法。除了它的實用性作為疼痛管理兼職,解脫的鎮痛硬膜外腔,有效地創建一個同情的封鎖,有許多潛在的額外好處。
先前的研究已經檢查的使用在腹部手術硬膜外注射少量的回顧性試驗集中使用在胰腺切除術硬膜外注射。1雖然這些回顧性研究表明改善patient-reported術後疼痛評分、目標措施仍然需要在疼痛控製量化這些改進。2先前的研究也強調了可憐的術後疼痛和持久的發展之間的相關性(PPSP)手術後的疼痛。3 - 5硬膜外鎮痛創建一個富有同情心的封鎖,術中及術後使用能減輕身體的炎症反應和減少周邊和中樞神經係統通路的激活參與持續疼痛綜合症的發展。6Interleukin-1-beta (IL-1β)、白介素和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)三促炎細胞因子參與了從急性疼痛狀態轉變為慢性疼痛綜合征。7il - 10是一種抗炎細胞因子,幫助調節身體的壓力反應。IL-1β、il - 6、TNF-α和il - 10,促炎和抗炎反應的相對平衡,都與疼痛的途徑和高位已發現在慢性疼痛的過程。8雖然我們目前的理解複雜的調製痛苦的途徑有限,已經證明了循環il - 6的upregulation中央和周邊疼痛的受體,從而產生疼痛的感覺,和潛在的急性和慢性疼痛之間建立聯係。9日10這是特別重要的在我們的研究人群胰腺癌患者的疾病來說,足夠的疼痛控製是一個關鍵因素,保持良好的生活質量。11日12
立即術後時期,硬膜外鎮痛的使用可以改善患者恢複和愈合的其他措施,如促進腸道蠕動,減少術後譫妄的發生率。隨著減少總阿片類藥物使用,硬膜外鎮痛產生交感神經切除術,讓副交感神經係統的主導地位,進一步加快腸功能的恢複。13 - 15以胃排空延遲為最常見的並發症之一,原因後重新接納胰腺切除術,這種好處的硬膜外鎮痛需要進一步調查。16日17譫妄是另一種常見的術後並發症與不良病人狀況相關聯,包括功能衰退和死亡,和一個有效的預防性治療仍有待確定。通過減少術中麻醉的效果要求,術後阿片類藥物使用,硬膜外鎮痛對術後譫妄可能有潛在的保護作用。
硬膜外鎮痛的效應可抑製炎症級聯是特別感興趣的領域的腫瘤。在某些類型的癌症,包括胰腺癌、致癌過程生成一個炎症環境傳播惡性病變的發展和持續的炎症狀況與轉移性疾病。18 - 20疼痛可以進一步加劇係統性炎症。21在額外的減輕手術後的疼痛,交感神經切除術造成硬膜外鎮痛也會降低身體的總體炎症條件。22日23日這個衰減加劇術後炎症狀態的身體可能提供一個額外的方法,減少了疾病的進展。
胰腺疾病
通過改進檢測和成像模式,胰腺疾病的發病率,並隨後,胰腺操作,增加了。24 - 26日胰腺切除術仍是主要的外科治療在治療許多良性和惡性胰腺疾病,據估計在美國每年4000操作。27然而,平均5年生存惡性胰腺疾病仍然是所有癌症的最低為6%,70% - -85%的患者死於係統性複發,不僅當地的疾病。28 - 30而繼續尋找早期篩查方法,輔助療法的發展,手術切除仍是最有希望的目標努力改善胰腺惡性疾病的結果。特別是,近年來,一種範式轉移發生在胰腺惡性腫瘤的研究胰腺癌被看作是一種全身性疾病,即使在早期階段,需要一個係統性的方法除了地區疾病控製。31-34在以前的研究中,主要是在前列腺癌和結直腸惡性腫瘤,硬膜外鎮痛的使用提出了相關改善腫瘤預後和生存。35 36由於炎症和癌症之間的角色發展和複發,交感阻滯由硬膜外鎮痛,硬膜外鎮痛的意義在改善腫瘤預後權證繼續調查。
本研究的目的是評估在胰腺直接操作術後硬膜外鎮痛的影響結果,PPSP和腫瘤的發展結果。她們在一次前瞻性單盲、隨機對照試驗。
和分析方法
研究設計
麻痹的胰腺切除術的結果(E-PRO)研究是未來的,隻有,隨機對照試驗。總共150名患者接受胰十二指腸或遠端胰腺切除術將隨機獲得0.125%的硬膜外注入bupivacaine起價5毫升/小時(範圍5 - 8毫升/小時)麻醉誘導後緊隨其後的是一個標準的硬膜外注入0.1% bupivacaine在術後4 - 6毫升/小時除了製度標準化痛苦的hydromorphone病人自控鎮痛(PCA),靜脈注射對乙酰氨基酚和ketorolac(幹預組)或硬膜外注入,隻有標準化術後疼痛療法(對照組)。跟蹤信息將收集到的醫療記錄術後2年。研究設計中列出圖1。
研究設計。IL,白介素;QST定量感覺測試;腫瘤壞死因子,腫瘤壞死因子;血管、視覺模擬評分。
合格標準
病人18歲或更老的人能夠理解和簽署機構審查委員會(IRB)批準了知情同意的形式和那些接受胰十二指腸或遠端胰腺切除術將有資格獲得學習包容。病人將被排除在外,如果他們履行任何下列標準之一:表明手術幹預慢性胰腺炎,目前在華法林國際正常化率(INR) > 1.4或氯吡格雷中止不能7天前手術,手術前最近INR > 1.4,最近血小板手術前< 70 000 /μL長期阿片類藥物使用所定義的使用> 20毫克羥考酮,或等價,日報,預先存在的神經性疼痛的曆史條件下,已知的重要精神病史或認知障礙,或艾滋病的曆史,B型肝炎或c型肝炎的病人會同意,登記在診所或術前評估的約會。
基線評估
每個參與者將被隨機分為對照組與標準治療疼痛管理團或幹預組的硬膜外鎮痛。通過隨機數字一代隨機發生的主要研究者(π)。
患者會在巴恩斯猶太醫院護理標準術前評估中心的術前評估和規劃。常規實驗室檢測包括完整的血細胞計數、綜合代謝麵板和凝固研究將獲得和審查。
在接受慢性抗血小板或抗凝藥物治療的病人中,下列程序將實行減少出血的風險(每美國社會區域麻醉和疼痛醫學的指導方針37)。
乙酰水楊酸(阿司匹林)或其他非甾體抗炎藥可能持續硬膜外導管插入之前。氯吡格雷使用之前必須7天停止程序。研究參與者的治療醫生(如外科醫生,心髒病,神經學家)會參考之前停用氯吡格雷。參與者接受華法林將進行以下安排:如果INR < 1.4,主題可能進行硬膜外導管插入。如果INR > 1.4,參與者的治療醫生將谘詢是否可以停止直到INR達到華法林< 1.4或主題可以切換到低分了體重肝素,可以停止導管插入前36小時。INR,凝血酶原時間(PTT)將評估在硬膜外導管插入在所有患者抗凝(但不抗血小板)治療。
研究參與者將接受一個完整的病史和體格檢查,和下麵的基線評估:
幹預措施
術後,病人將收到一個標準化的疼痛療法包括hydromorphone PCA(初始設置的丸劑量,0.25毫克劑量的需求,最小間隔量10分鍾的時間),對乙酰氨基酚(1000毫克每6小時24小時)和ketorolac(15毫克每6小時72小時)/外科醫生的偏好。研究小組病人會有硬膜外注入bupivacaine開始在手術室(或)。
硬膜外注入0.125% bupivacaine起價5毫升/小時(範圍5 - 8毫升/小時)誘導麻醉後將啟動。芬太尼組成的硬膜外麻醉50μg將與無菌接種預防麻醉提供程序開始前注入硬膜外。0.125%的硬膜外丸bupivacaine可以管理為指導臨床。注入去甲腎上腺素可以用來維持足夠維持平均動脈血壓的壓力(地圖)> 60毫米汞柱。硬膜外注入可以暫停如果血管加壓的需求超過1μg /公斤/分鍾的去甲腎上腺素或去甲腎上腺素0.1μg /公斤/分鍾。硬膜外注入是停了如果血液動力學不穩定,由於過度失血或地圖始終低於60毫米汞柱。硬膜外注入血液動力學穩定時可以恢複。
bupivacaine 0.125%硬膜外注入是停止或結束時的手術和一個標準的硬膜外注入0.1% bupivacaine 4 - 6毫升/小時將開始在post-anaesthesia病房(PACU)。硬膜外注入的隨訪術後急性疼痛服務期間將滴定注入基於病人的自我報告的疼痛評分和地圖價值。
結果
主要的結果
阿片類藥物的主要研究結果是術後消費(以嗎啡或morphine-equivalents)在接受胰腺切除術的患者與對照組相比,學習小組。每個主題的術後嗎啡或morphine-equivalent消費將會評估每24小時。術後住院期間所有科目將評估的日常訓練成員承認的急性疼痛服務誰是盲目的治療的研究。
二次結果
二次研究的結果包括措施評估術後住院期間以及在隨後的門診隨訪。研究團隊成員失明病人的治療組將評估所有次要結果。術後病人恢複和愈合都會使用各種措施進行評價,如視覺模擬評分,靜脈注射液體需求、止吐藥劑量和腸功能的回歸。血清炎症標記物將連續評估,術前一天的手術,3小時後手術切口的開始,或者在術後第二天(POD2)和初始術後訪問2 - 6周後手術。術後譫妄評估將當病人可以引起足夠為了評估譫妄(裏士滿Agitation-Sedation規模>−4)。每個病人對譫妄評估在POD2術後譫妄通常首先體現在手術後24 - 96小時。對於非語言的患者,重症監護室的混亂評價方法(CAM-ICU)將使用儀器,和口頭的病人,將使用3 d-cam儀器。40譫妄是一種波動紊亂和可以與零星的譫妄評估,錯過了一個結構化的方法圖審查將用於補充臨床評估。
這種組合方法(3 d-cam麵試或者CAM-ICU +圖表回顧)增加檢測的敏感性和特異性保留事件譫妄。審判人員經曆了正規訓練在臨床譫妄在圖表中評估和審查方法。
病人會被他們最初的術後周出院後2 - 6周時,將進行重複PPSP評價。
將繼續在診所隨訪患者術後2年實驗室和放射學評估主要認為適當的外科醫生。將觀察患者的腫瘤複發和整體生存。收集的數據將會直接從主體的醫療記錄;沒有一些具體程序將實現在後續訪問。
樣本大小
樣本量估計了基於研究術後阿片類藥物消費的主要結果。根據我們的經驗,這個評估將基於以下假設41:預期的嗎啡消費30毫克術中術後一天30毫克1 (POD1), 20毫克POD2 POD3 10毫克。因此,預期嗎啡總消費量在第一個72小時,平均80毫克。然後,假設嗎啡消費30毫克的SD, 20毫克的差異在嗎啡消費團體之間是一種臨床上有意義的減少阿片類藥物使用和嗎啡消費的正態分布假設病人組,該樣本容量為= 0.05和b = 0.2將每組37例(總共74例)。然而,我們建議增加研究的樣本量150患者占總患者失訪,無法完成預定的胰腺切除術,數據錯誤和其他未預料到的研究問題。
招聘
參與者將主要通過華盛頓大學招募Hepatobiliary-Pancreatic手術診所。科目將口頭(最初),然後書麵描述研究的目的、程序、風險和收益,將被要求給書麵知情同意。調查小組的成員提供了所有研究描述,知情同意所有的問題和答案。不需要欺騙的目的。所有科目都將意識到本研究中使用的隨機控製或幹預組。受試者被告知口頭和書麵的參與是自願的,他們可以拒絕參與,可以隨時退出研究而不受懲罰。
分配
參與者將在1:1的比例隨機與標準治療對照組疼痛管理方案或幹預組的硬膜外鎮痛。通過隨機數字一代隨機發生。
這是一個盲試驗。病人和主要調查小組將意識到隨機。然而,所有研究成員執行數據收集將隨機盲法。
數據分析和管理
數據分析,本研究將關注病人的比較結果(術後嗎啡/ morphine-equivalent消費,術後複蘇的措施,炎症標記物,3 d-cam / CAM-ICU評估,QST)之間的幹預和控製學習小組。基於數據分布,連續變量將兩組之間相比使用學生的學習任務或Mann-Whitney U測試。在適當的時候,發現的意義將會調整為多個比較使用Bonferroni調整方法。
華盛頓大學生物醫學信息學中心將被用作數據收集和管理的中心位置。自2008年以來,華盛頓大學主持研究電子數據捕獲(搬運工),一個安全的、基於web的應用程序的構建和存儲在線研究和臨床試驗數據庫。搬運工服務器安全地安置在現場有限的訪問數據中心由華盛頓大學生物醫學信息學中心管理。所有基於網絡的信息傳輸加密,所有數據都存儲在一個私人firewall-protected網絡。所有用戶分配個人用戶id、密碼和個人訪問基於角色的限製。紅帽子是專門在開發健康保險流通與責任法案(HIPAA)指南,也是實現和維護按照機構安全指導方針。
監控
研究團隊將監視所有不良事件的研究參與者。π將報告所有意料之外的問題或不良事件,所有不符合條件和任何新的信息可能影響研究參與者的持續或當前招生IRB。所有事件將報道IRB的10個工作日內通知的事件或事件的π。死亡的研究參與者須報經IRB的事件或一個工作日內通知π的事件。
這次調查的具體的監測計劃是符合風險和調查計劃的規模和複雜性。潛在的風險是由於執行的硬膜外導管插入和使用bupivacaine軸索的鎮痛。基於這些考慮,監控計劃包括參與部門的一個同事麻醉學沒有參與這項研究的監測能力。基於小尺寸和相對低風險的性質的協議,隻有三分之一的人(同事),而不是一個完整的數據安全監測委員會,將被使用。同事將風險神經的麻醉學者知識淵博的塊和局部麻醉管理。這個人將審查不良事件的年度總結。此外,這個同事將審查所有的報告嚴重不良事件或一個意想不到的不良事件。
道德和傳播
倫理批準和同意
E-PRO試驗提供了倫理批準服務的聖路易斯華盛頓大學的IRB華盛頓大學和barnes - jewish醫院做的。研究招聘和報名2016年5月開始,將持續到2017年底。潛在的參與者將得到口頭然後書麵描述研究的目的、程序、風險和利益,和書麵知情同意將獲得所有的參與者。所有參與者都口頭和書麵通知參與是自願的,他們可以拒絕參與,可以隨時退出研究而不受懲罰。
保密
隻有研究人員和研究團隊將可以訪問任何受保護的健康信息的研究對象和研究數據。所有科目都將分配一個ID號學習。所有的研究數據和樣品將編碼分配研究ID號。關鍵代碼鏈接代碼數字病人的名字將被保存在一個單獨的位置,鎖起來;這個鏈接將在本研究的結論被摧毀。所有數據將被記錄的研究團隊的一員,將存儲在一個有密碼保護的電子數據庫存儲在部門的網絡驅動器。研究數據將不會進入參與者的醫療記錄。
傳播
傳播計劃包括在科學會議上展示和科學出版物。
結論
這個試驗調查廣泛接受胰腺切除的患者的潛在好處。在術後初期,硬膜外鎮痛的使用可有助於改善術後疼痛控製,減少阿片類藥物消費,減少譫妄的發生率和加快複蘇。除了改善立即手術後的疼痛控製,硬膜外鎮痛可以減少PPSP的發展,它可以持續幾周年手術後。最後,硬膜外鎮痛可以幫助減少身體的應激反應大手術,已與惡性進展和傳播。
根據這個實驗,我們尋求建立硬膜外鎮痛的作用作為標準治療的一部分,在未來接受胰腺癌的患者操作。
引用
腳注
貢獻者LMP和百萬桶的主要作者E-PRO協議。他們的貢獻包括即可形成研究設計、繪圖和編輯協議,創建電子數據庫搬運工用於數據收集。WGH造成了E-PRO協議通過編輯協議和招募病人進行招生。SH導致E-PRO協議即可形成研究設計,起草和編輯的協議,並監督數據收集。LW E-PRO協議通過編輯協議做出了貢獻,招募病人和收集數據。MKu導致E-PRO協議通過招募患者和收集數據。KF導致E-PRO協議和編輯協議,創建電子數據庫搬運工,協調病人登記和數據收集。MKa導致E-PRO協議即可形成了研究設計和編輯的協議。RAS導致E-PRO協議即可形成了研究設計和編輯的協議。所有作者都極度修訂了E-PRO協議和批準了最終版本。 All authors agree to be accountable for the accuracy and integrity of all aspects of the E-PRO trial.
資金QThis巴恩斯基金會支持的工作是醫院項目獎授予數量8083 - 88。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準機構審查委員會批準的這項研究已經在聖路易斯華盛頓大學。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。