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介紹譫妄,急性精神混亂的狀態,影響了29%的急性住院病人65歲。澳大利亞譫妄的臨床護理標準(標準)包含循證、多組分的幹預措施,識別和減少精神錯亂。這項研究的目的是:(1)進行控製,前後對照研究評估的臨床有效性的標準來提高診斷和治療精神錯亂;(2)進行成本效益研究的實施標準和(3)評估實施過程。
和分析方法這項研究將使用一個控製,preimplementation postimplementation混合方法研究設計,包括:醫療記錄審查,基於活動的成本核算、成本分析和訪談人員,病人和他們的家庭成員。研究人口將由65歲及以上患者,承認手術、醫療和重症監護病房住院四個幹預醫院和一個控製。主要的臨床結果將譫妄的發生率。次要結果包括:住院時間、嚴重程度和持續時間的精神錯亂,35例死亡率、再入院率和精神藥品的使用。成本效益將通過基於活動的成本核算、成本分析及評價結果數據,和實現過程通過定性評價結果。
道德和傳播倫理審批已經收到兩家醫院。其他醫院已確定和倫理應用程序將提交一次試點研究的測試的工具。
結果將提交發表在同行評議期刊和提交給國家和國際會議。結果研討會將為員工提供質量反饋機製和衛生政策機構。
- 老年醫學
- 衛生經濟學
- 臨床治理
- 質量在衛生保健
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本研究的優點和局限性
這是第一個研究在澳大利亞和一些國際上衡量成本效益和國家臨床護理標準的臨床療效。
這部小說評價方法使用一個控製,張後設計,包括定量和定性數據收集、測量譫妄利率變化在急性護理。
本研究中概述的方法有可能適用於其他臨床護理的評估標準。
這項研究的限製包括在五公開招聘資金急性保健設施在澳大利亞在兩州,和缺乏長期隨訪對病人的影響。
不是強製性的標準和實現在每個設備可能有不同的解釋。
介紹
患者平均年齡的增加在澳大利亞醫院與更高層次的認知障礙的住院病人的人口。1患者65歲以上組,即便是那些擁有正常的認知,可以體驗一個短期的減少他們的認知功能和錄取期間變得十分困惑。譫妄這個詞用來形容這種狀態和特征通常是:其臨時和可變特性,降水的存在因素,決議一旦將這些因素或治療。2精神錯亂的症狀與體征的範圍從病人激動和亢奮,被困和亢奮。共同所有的表現都是改變注意,意識,認知和不同程度的混亂。2
譫妄是急症護理的一個重要問題。使用公布的-29%的發病率為3%,3我們估計譫妄影響116 731 - 1 128 400住院病人65歲,申請澳大利亞2013 - 2014年招生數據。4譫妄利率上升47% - -63%的曾被觀察到在手術患者中,5和危重患者譫妄,平均6.5天的時間在醫院。6此外,其他國家澳大利亞數據顯示譫妄是主要診斷232年11分離(0.29%)的患者65歲,在2013 - 2014年,28%的患者現有的老年癡呆症。7這些數字低於3% - -29%的發生率範圍從記錄收集評論和有針對性的評估,3但不包括病人的數量發展中譫妄繼發於其他危險因素如手術或治療在重症監護室(ICU)。患病率(10% - -31%)高於院內譫妄(3% - -29%),8前瞻性隊列研究(n = 014)顯示65歲患者入院時精神錯亂的利率為24.6%。9雖然譫妄是通過定義一個瞬態問題,病人在醫院發展條件2.6倍更有可能死在入學。10病人診斷為譫妄有更高的患癡呆症的風險(相對危險度(RR)調整為5.7,95%可信區間1.3到24.0),和癡呆的風險增加的存在發展中譫妄兩到五倍。10 11
澳大利亞安全和質量在衛生保健委員會(國家在這一領域機構)發布全國譫妄的臨床護理標準(標準)2016年,12其中包括一個多組分減少譫妄在急性護理的幹預。13這些策略在美國開發了用於預防和治療譫妄的作為醫院的生活計劃的一部分(幫助),14和影響力在通知譫妄保健途徑於2011年由澳大利亞政府。15幫助目標為譫妄患者高危因素:現有的認知障礙、睡眠不足、不動,聽覺和視覺障礙,脫水。幫助已經更新,以反映國家健康研究所的指導和護理卓越在英國,和包括協議為藥物評論,疼痛管理、便秘、感染控製、缺氧和吸入性肺炎。16最近Cochrane綜述描述強有力的證據來支持多組分的方法來減少譫妄在醫學和外科病房和常規治療(相對危險度0.69,95%可信區間0.59到0.81),17雖然這一策略是不那麼有效的預先存在的癡呆(相對危險度0.9,95%可信區間0.59到1.36)。是否這些項目減少的證據譫妄集的長度是不確定的。
盡管研究精神錯亂的成本,18分別和幹預措施的有效性,19日20多組分幹預措施的成本效益在急性護理廣泛研究。10的自願性質的標準意味著醫院需要一個令人信服的理由投資時間,資源和臨床治理基礎設施需要實現的標準。21
鑒於報道譫妄的低水平利率,7我們假定,引入標準將提高檢測率,使病人更準確地診斷和治療。的目的是:(1)之前和之後進行控製研究的臨床療效評估標準來提高診斷和治療急性譫妄的住院病人65歲和在澳大利亞;(2)進行成本效益研究的實施標準和(3)評估實施過程。經濟評價將包括病人和他們的家屬和護理人員的角度來看,以及衛生係統。研究設計將結合項目評估和實施科學的原則來支持的可持續性標準在急症護理的衛生係統。22
方法
研究設計
這項研究將使用混合方法,控製,張後設計,包括醫療記錄審查,基於活動的成本核算分析和醫院工作人員的采訪,患者和他們的護理人員和親屬。這項研究將2017 - 2019年期間進行的。
研究人群
研究人口的醫療記錄審查將包括所有患者65歲,承認選擇手術,醫療和五個急性重症監護病房護理設施在新南威爾士(NSW)和澳大利亞首都直轄區(ACT)病曆審查期間(見表1)。此外,我們將開展研究病房護理人員的采訪(n = 10 /醫院),患者恢複的一集譫妄(n = 10 /醫院),他們的家屬和護理人員(n = 10 /醫院),和醫院管理。
比較
四個研究的醫院(幹預醫院)將實現標準。從這些醫院將病曆審查數據分析在病房和醫院級別比較之前和之後精神錯亂的診斷和治療水平實施標準。五分之一的醫院,與類似的人口,將會作為控製醫院為了評估潛在趨勢譫妄識別和治療(見表1)。
結果
目標1(臨床療效),主要的臨床結果將院內譫妄的發生率之前和之後執行的標準。次要結果將包括住院時間、嚴重程度和持續時間的精神錯亂,35例,死亡率再次住院的比例和相關標準指標。24主要和次要臨床結果將確定使用醫療記錄審計和指標數據收集的醫院。24
目標2(成本效益),我們將使用基於活動的成本分析來確定實施標準的增量成本。我們將評估的變化所導致的資源使用改進的檢測和治療精神錯亂,18 25和使用結果相關數據和出版衛生工具譫妄進行成本效益分析。10實現將使用這些地方框架評估:範圍,有效性,采用,實現一致性和維護。26
招聘和同意
大中型城市和地區公立醫院(n = 5)在兩個司法管轄區(行為和新南威爾士州)將被邀請參加。放棄同意的醫療記錄審查批準了兩家醫院,將被納入倫理提交剩下的醫院。
每個醫院的護理人員(n = 10)研究病房將被邀請參加定性研究來評估他們的看法/視圖的一部分的治療和診斷精神錯亂(所有醫院)和實現過程(研究醫院)。每個醫院的病人(n = 10),以及他們的家屬和護理人員在每個醫院(n = 10),解決了一集的譫妄住院期間將被高級病房護理人員在研究和接近參加這項研究。額外的管理,每個醫院的質量和財務人員將確認同意接受采訪的成本分析。
樣本大小的計算
我們的主要結果感興趣的將譫妄的發生率。我們在基線假設譫妄可能診斷,27,實現標準協議將導致發病率增加。Cochrane綜述估計患病率在10% - -31%的入學,和院內發病率的3% - -29%。8我們估計每周入學率0.84每床病人65歲及以上,7和平均18床四個幹預醫院病房。使用4周的審核期第一醫院幹預和剩下的兩三個幹預醫院,我們估計1506年記錄將回顧(753條記錄為每個preimplementation和postimplementation武器的研究)。這是上麵所需的樣本量(345條記錄/機構)檢測報告的變化譫妄的發生率0.3%到3%的保守使用80%力量和95%可信區間,彙集醫院數據。
數據收集
醫療記錄審查
所有65歲的病人的醫療記錄,並承認該研究病房preimplementation病曆審查期間,postimplementation階段將包括在每個醫院(見表1)。35例病人的人口統計、診斷、住院時間、死亡率、譫妄的危險因素,認知篩查和精神錯亂診斷測試將從記錄使用抽象專(在線工具補充文件1)。
額外的數據收集的患者譫妄將包括:誘發因素,精神錯亂的嚴重程度和持續時間。還將收集數據來評估符合協議標準指標的一部分。這些協議包括:水分和營養、藥物評論,疼痛管理、瀑布和壓力損傷的風險。28醫療記錄審查將收集一些標準的指標(見表3)研究病房,包括瀑布和壓力受傷的風險評估。所有收集的指標將幹預醫院作為每個醫院的正常指標集合的一部分。
基於活動的成本核算、成本分析
每個幹預醫院將負責實施的標準通過開發一個實現模型。這些模型包括項目邏輯模型的方法,29日並幫助確定:(1)資源和審批要求,(2)實現活動,如員工培訓或生理變化到病房,(3)輸出測量實施活動,(4)短期到中期輸出的停留時間和(5)的指標來衡量對長期病人預後的影響。模型中確定的資源和活動將通過評估評估和估價,等級和數量的人員參與。采訪醫院管理團隊將被用來衡量其他成本的實現。
標準的實施分析
評價實施過程中,我們將使用的五個維度,功效,采用,實現和維護(地方)框架。26這些地方的清單將提供一個結構化的方法來分析實現和實現團隊討論。26這將包括一個preaudit和postaudit每個醫院的確定符合標準的水平路徑(見的每一步表2(見)和標準指標表3)。此外,訪談的結果幹預醫院病房護理人員,和實現團隊將使用三個評估機製改變標準概述:(1)建立響應係統;(2)確保熟練並通知員工和(3)使臨床醫生之間的夥伴關係,病人,護理人員和家庭。12
分析和評價
目標1:臨床療效
醫療記錄評審的描述性統計分析和多級建模技術用於確定是否實施標準與譫妄的發生率的變化。31日這種類型的統計模型將允許為集群在醫院病房水平占不同的實現策略和不同的譫妄發生率在醫學,外科手術和重症監護病房環境。院內譫妄的發生率將報道占總研究招生preimplementation和postimplementation和醫院,病房。院內譫妄將從精神錯亂分化出現在承認通過使用病曆審查和發病條件代碼。譫妄利率也將在每天每個病人的基礎上提出了由於停留的證據表明時間和精神錯亂。13主要和次要結果將調整為變量收集病曆審查包括:人口統計數據,風險因素發展精神錯亂,住院病房和入學認知功能下降的證據。根據標準,每個醫院將決定最合適的測試篩選和診斷精神錯亂。我們將收集這些測試的分數和構造的嚴重程度評分測試驗證評估嚴重性。
本研究的影響
譫妄被證明對病人結果產生重大影響,但最重要的是30% -40%的病例被認為是可以預防使用循證指南實施更改住院治療。10 35 36給定條件的國家和國際意義,關鍵是有一個更好的理解是否幹預檢測、預防和治療譫妄是有效的。我們假設,這項研究的結果將:(1)顯示譫妄的發生率的增加由於更高層次的警惕和篩選由訓練有素的員工,(2)提供精神錯亂的患病率和發病率在澳大利亞急性護理,(3)使用過程指標和定性分析來說明任何問題實現的標準,包括確定標準內的標準更具挑戰性的實現和(4)使用臨床指標和成本效益分析來確定標準病人的長期影響的結果。因此本研究對健康有重要影響決策者、老年護理機構、衛生質量機構和衛生機構全國以及世界領先地位。方麵的研究將直接轉化的影響評估譫妄的發生率和影響在急性護理部門。
道德和傳播
這項研究的結果將提交發表在同行評議的雜誌上發表論文,以及國家和相關國際會議衛生政策製定和實施,認知功能和惡化,病人安全和質量。一個實現報告將編譯為每個醫院和臨床工作人員和管理。總結性評價報告將提交給ACSQHC。
引用
腳注
貢獻者JB, JW, CH和VM促成了這項研究的設計和開發。VM和麥設計數據收集工具,將參與數據收集。VM將進行經濟評價。VM和麥將進行結果分析和實施評估。VM的初稿寫手稿,以及所有批判性回顧了手稿,作者提供了大量輸入提交的手稿。
資金資助這項研究的經費由新南威爾士衛生部在新南威爾士健康職業生涯中後期到獎學金計劃。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準(1)還是絲毫不懂加略山的公立醫院布魯斯,法案,澳大利亞和(2)麥考瑞大學。倫理審批已經收到兩家醫院同意免除同意病人的醫療記錄正在審查(HREC 17 - 2017還是絲毫不懂加略山的公立醫院布魯斯)。剩下的醫院已確定和倫理學的應用程序提交。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。