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客觀的確定協議的程度和模式之間的分歧傷口拭子和受感染的糖尿病足潰瘍患者的組織樣本(DFU)。
設計多中心、前瞻性、橫斷麵研究。
設置初級和二級保健足潰瘍/糖尿病門診和病房在英格蘭。
參與者入選標準:自願的病人年齡≥18年;糖尿病;DFU疑似感染。排除標準:臨床不適當的采取樣本。
幹預措施傷口拭子獲得使用萊文的技巧;組織樣本收集使用無菌皮膚刮匙或手術刀。
結果測量Coprimary:報道存在,數量,每個樣本的病原體;抗菌素耐藥性的流行可能病原體之一。二級:建議改變抗生素療法基於盲法臨床檢驗;不良事件;抽樣成本。
結果400的患者(79%的男性)從25中心。
最普遍報道的病原體金黃色葡萄球菌(43.8%),鏈球菌(16.7%)和其他需氧革蘭氏陽性球菌(70.6%)。至少有一個潛在的病原體被報道從傷口拭子和86.1%的組織樣本的70.1%。病原體的結果之間的不同取樣方法在58%的患者中,有更多的病原體和更少的汙染報告的組織標本。
大多數病原體被報道中經常組織明顯多於傷口拭子樣本(P < 0.01),以同樣的分歧金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。盲法臨床醫生通常建議改變抗生素方案基於組織與傷口拭子結果(增加8.9%、95%可信區間2.65%到15.3%)。潰瘍疼痛和出血多發生在組織收集和傷口拭子(疼痛:9.3%、1.3%;出血:6.8%、1.5%,分別)。
結論組織樣本的報道更頻繁地識別病原體,和更少的經常發現non-pathogens與傷口拭子樣本。盲法臨床醫生通常建議改變抗生素療法基於組織與傷口拭子標本。還需要進一步的研究來確定組織樣本提供的附加信息的影響。
試驗注冊號碼ISRCTN52608451。
- 糖尿病足感染
- 協議
- 傷口拭子樣本
- 組織樣本
- 糖尿病足潰瘍
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本研究的優點和局限性
第一個適當的前瞻性研究來評估這兩個方法之間的協議傷口文化抽樣。
調查之間的基線特征和協議之間的關係類型的標本使用多變量模型。
包括substudy調查的潛在臨床意義不同的信息組織和傷口拭子結果通過尋求輿論蒙蔽臨床微生物學結果表明是否需要改變抗生素治療。
這個務實研究病原體定義基於這些報告的臨床微生物實驗室,所以它可能不反映所有生物/隔離標識。
組織收集和樣本在醫院實驗室培養方法並沒有標準化。
介紹
糖尿病現在是一個全球大流行,流行在美國現在超過14%。1在患有糖尿病的人,腳並發症,最常見的潰瘍周邊相關的感覺和運動神經病變和外周動脈疾病,2 3發生在一生中15% - -25%。4個5在演講中,超過一半的糖尿病足潰瘍(DFU)臨床感染6和腳感染之前大約80%的非創傷性下肢截肢。4 7 8
感染是臨床診斷用分類指南幫助臨床醫生確定感染的嚴重性。9抗生素通常立即啟動(經驗性治療)和樣品收集的結果為傷口病原體的識別及其敏感性然後使用裁縫抗生素療程,避免不必要的廣譜治療和抗生素耐藥性。10 - 12準確的文化結果取決於收集樣本受感染的組織是不太可能被殖民植物汙染。無菌拭子文化的普及,使用起來方便快捷,可以收集的大多數類型的衛生保健人員。不幸的是,通常傷口拭子樣本表麵的菌群,包括殖民者或汙染物,因為他們的建築(通常是棉花)可能無法種植厭氧或挑剔的病原體。承認這些限製,許多臨床微生物實驗室隻提供最小的處理傷口拭子。另外,收集的標本可能獲得組織從傷口的基礎;這需要稍微技能和時間,但可能揭示更多的病原體和non-pathogens人不容易受到汙染。盡管規勸獲得組織而不是傷口拭子樣本最權威的指導方針,9 13 14許多臨床醫生默認傷口拭子法。我們之前的係統回顧發現一些研究比較結果傷口拭子和組織樣本,15這些限製包括回顧設計,包含各種類型的患者傷口,小群和缺乏的抽樣。在後續研究中沒有解決的不確定性。一項研究16回顧了54雙樣本(DFU但並不是所有的人有一個傷口感染)和報道,傷口拭子檢測到更多的物種比組織samples-finding其他物種在11.2%的情況下,減少在9.0%的病例和完全不同的生物物種的6.7%。在另一項研究中,受感染的患者50 DFU都拭子和組織樣本;後者被認為是“標準的”,傷口拭子有100%敏感性但< 20%的特異性。17第三個研究,收集標本56感染患者DFU指出,傷口拭子錯過了生物識別從組織標本,特別是革蘭氏陰性細菌,患者更嚴重的感染。18
進一步限製發表文獻,調查人員已經假設組織標本是抽樣的“金本位”,但這種方法也可能錯過傷口植物。因此,我們提出了一個研究來評估兩種方法之間的分歧的協議和程度收集傷口標本,通過比較每種方法的病原體分離從相同的傷口。
方法
研究設計
我們評估了協議之間的文化組織和傷口拭子樣本的結果DFU疑似患者的感染。我們發表了該研究方法的詳細描述。19
這是一個多中心、橫斷麵研究的400人在英語初級和二級保健與糖尿病足潰瘍/糖尿病門診和病房。足部潰瘍感染被診斷為臨床根據症狀和體征使用美國傳染病協會/國際工作組糖尿病足(IDSA / IWGDF)標準;如果臨床醫生評估患者資格報名計劃治療用抗生素治療。自願的病人傷口拭子和組織樣本取自相同的足部潰瘍。這些報告的處理和當地普通臨床微生物實驗室,以便收集的信息將相關的臨床實踐。
Coprimary端點之間協議的程度傷口拭子和組織抽樣三微生物參數:(1)隔離可能是病原體的存在;(2)細菌病原體的數量每樣例報告;和(3)之間的患病率可能抵抗抗菌素的病原體。
此外,我們調查了臨床有效性提供的信息組織和使用盲法臨床傷口拭子樣本審查小組解釋微生物學的結果。二級目標考慮sampling-related副作用和抽樣的成本。
在一個單獨的substudy,我們調查了臨床結果在12個月後采樣和探索相關預後因素潰瘍愈合。20.
合格標準
患者如果他們有資格:診斷為糖尿病(1或2型);是至少18歲;和有一個疑似感染DFU(有或沒有骨感染,根據臨床症狀和體征使用IDSA / IWGDF標準和研究者的判斷)。患者被排除在外,如果:治療臨床醫生認為不合適組織或傷口拭子樣品任何理由;病人以前招募了研究;他們不願或無法提供知情同意。患者不排除如果他們目前,或最近,接受抗生素治療。
評估
樣本采集
我們訓練有素的醫生中心使用英國健康保護局收集樣本的標準,21日22隨後更新,23日24通過網站訪問,和電子學習方案,為此我們開發。25後傷口清洗和清創術(如果需要的話),醫生,護士或足第一次獲得了感染潰瘍的傷口拭子樣本使用萊文的技術。26組織樣本隨後收集使用無菌皮膚刮匙或手術刀和放置在本地使用的傳輸介質。所有樣品都轉移到處理,該中心的當地臨床微生物實驗室。21 - 24日研究樣品收到沒有特殊標簽或處理。
臨床評估
基線數據包括病史和檢查,包括對任何傷口感染的跡象或症狀,以前的治療,和分類的現狀使用灌注足部潰瘍,程度上,深度、感染和感覺(足),27瓦格納28感染和臨床體征和症狀分類係統,29日和調查人員征集的潰瘍疼痛後立即每個樣本。調查報告的不良事件與樣本收集有關。
中心差異問卷
每個參與的網站,包括它的微生物實驗室,完成一份調查問卷關於他們如何:獲得樣本文化;運送到實驗室;分析了標本;臨床醫生和報告結果。我們也要求他們報告當地抗生素協議允許評估任何潛在的差異中心。
臨床小組評審
我們比較患者的比例為誰參加醫療小組規定的抗生素療法實際上是“適當的”,基於文化和敏感性傷口拭子或組織樣本的結果。我們發送微生物結果以及經驗的記錄抗菌方案規定,250年第一次招募患者(3隨後被排除由於協議偏差或不完整的審查)13個小組高級臨床醫師與糖尿病足團隊合作愉快,抗生素處方的特權。每個臨床醫生收到文化的結果病人的傷口拭子或組織樣本在不同的場合,無論結果是不可見的組織或傷口拭子標本,如果他們來自相同或不同的病人。醫生問:
有沒有在實驗室病原鑒定報告不受規定的抗菌療法嗎?(是/否)
”如果你回答“是的”問題1,知道這些信息會導致你對這個病人開出另一種抗生素療法嗎?(是/否)
樣本大小
樣本容量的主要結果是基於一種病原體的存在與否。我們的目標樣本大小是400,我們計算出399名患者將提供80%的電力檢測≥3%的差異在給定的病原體的出現的報道,如果總患病率為10%,與5%之間的分歧傷口拭子和組織樣本,使用一個雙邊McNemar檢驗法測試5%水平的意義。這種級別的協議也將提供一個kappa統計為0.7。這個計算是基於低患病率生物,如銅綠假單胞菌,30.因此更普遍的權力更高的物種。
統計分析
所有測試的統計學意義是雙麵的,基於結果可評價的人口,P值和95% CIs提供合適的。
各種微生物學實驗室報告病原體在一係列的分類水平,我們按以前開發的方案設計報告分組統計有意義的,也就是說,屬,物種,等等。病原體流行率> 8%,我們生成的交叉表的報道出現在傷口拭子和組織:總體發病率比例;同意和不同意;未經調整的kappa協議;患病率和bias-adjusted kappa協議;患病率差異(tissue-wound拭子和95%可信區間);和差異McNemar檢驗法。參與實驗室使用的尺度量化的程度增長病原體(例如,+ / + + / + + +;+ / + + / + + + + + + +;稀疏/輕/中度/重度; scanty/+/++/+++; light, moderate, heavy), we derived these onto one 3-point scale reported as +/++/+++. We used the derived data to tabulate the extent of bacterial growth (none, + to +++) and calculate weighted kappa statistics.
我們預定的基線因素調查樣本之間的相關性在確定協議的結果,包括:類型的潰瘍(缺血性或neuroischaemic vs神經性);瓦格納潰瘍等級(1 - 5);最近的抗菌療法;和持續時間。我們生成一個整體的總結病原體,31日和單變量多項式回歸使用中心確定協議是受這些因素的影響。
使用單變量序列回歸的造型我們評估基線因素對病原體的數量的影響如下:組織抽樣(相比之下,傷口拭子)兩個或兩個以上的額外的病原體報道;組織抽樣報告有一個額外的病原體;組織和傷口拭子取樣有相同數量的病原體報道;傷口拭子取樣有一個或多個額外的病原體。在兩種回歸分析,我們包括中心作為隨機效應和多重填補方式轉嫁失蹤基線因素。
臨床小組研究適當的抗生素治療我們總結報告的病原體,是否或不覆蓋的實際治療臨床醫生的處方抗菌療法。我們也問,盲法臨床醫生的意見,改變抗生素治療是必需的。我們使用McNemar檢驗法測試來確定是否一個抽樣法確定更多的病人需要治療的改變。
結果
招聘
2011年11月15日至2013年5月15日,我們篩選680例,並從25中心招收了401名病人。我們排除了一個病人的同意和5為誰丟了一個或多個樣品丟失或被濫用,導致一個完整的分析組400例和395例可評價的人口(圖1)。
研究招聘圖。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。
人口統計資料
記錄病人的人口學特征篩選和最終招募可比。大多數患者門診(79.8%),男性(79.0%)。招募患者平均年齡63歲(範圍26 - 99),糖尿病的平均持續時間為16.8年(差合唱)和潰瘍指數的平均持續時間為5.6個月(差0.7—-6.0)。在抽樣之前,60.3%有抗菌敷料或代理應用於疑似感染潰瘍,和46.8%收到了某種類型的係統性的抗生素治療。報名後,93.5%的患者接受了全身抗生素治療(表1)。
微生物學的結果
文化產生了79個不同類型的微生物分離的結果。在傷口拭子樣本,沒有隔離和非致病性的隔離報告20.0% 9.9%。在組織樣本中,沒有隔離和非致病性的隔離報告10.1% 3.8% (表2)。
最常報道的病原體是:革蘭氏陽性球菌(70.6%);革蘭氏陰性杆菌(36.7%);腸杆菌科,包括大腸杆菌群(26.6%);專性厭氧菌(23.8%);和革蘭氏陽性杆菌(11.1%)。最常報道的病原體是:金黃色葡萄球菌(43.8%,8.1%是甲氧西林耐藥);鏈球菌(16.7%);腸球菌(14.9%);coagulase-negative葡萄球菌(12.2%);棒狀杆菌屬(9.4%);和銅綠假單胞菌(8.6%)。所有其他屬和物種水平病原體的總發生率< 6% (表2)。
主要的端點
總結報告的病原體
58.0%的患者有不同的病原體報告的兩個采樣技術。傷口拭子報道其他病原體的組織樣本的8.1%;組織樣本報道其他病原體的傷口拭子在36.7%;組織和傷口拭子樣本報道不同的病原體,有或沒有重疊,在13.2%。
報道存在的病原體
大多數病原體被報道中經常組織明顯多於傷口拭子樣本(P < 0.01)。隔離的金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌,然而,有平等的分歧,這意味著對於相同數量的患者傷口抽汲錯過了病原體報道組織采樣,根據組織抽樣但有病原體錯過報告的傷口擦。一個完整的交叉表的報告顯示了所有這些病原體的存在表2統計分析中給出表3。
我們檢驗結果的兩個傷口拭子和組織報告相同的病原體的任何有關的幾個潛在的重要病人基線變量(表4)。基於總結我們的研究結果我們進行了單變量多項式分析檢查,發現沒有一個基線因素對整體協議有一個顯著的影響。
報道抗菌素耐藥性的存在可能的病原體之一
我們研究了三種常見的antimicrobial-resistant病原體的出現的報道使用兩種抽樣方法。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌據報道6.8%的傷口拭子和組織樣本的7.8%,1.0%的差異(95% CI−0.2%至2.8%,McNemar檢驗法的P值= 0.219)。Vancomycin-resistant腸球菌在隻有一個(0.3%)病人(檢測到傷口拭子和組織)。
每個樣本的病原體報道數量
比較病原體分離組織的數量和傷口拭子標本,都有平均1.0病原體樣本,但意味著分別為1.5和1.0,最大數字6和4的病原體,分別。更大比例的傷口拭子樣本報告沒有病原體與組織樣本(分別為29.9%和13.9%)。的病原體的數量報告的組織與傷口拭子樣本,49.6%的病人他們相同,41.5%至少有一個病原體報道比傷口拭子樣本,從組織和8.9%至少有一名以上病原體報道從傷口拭子組織樣本。
通過單變量順序分析我們發現病人的組織樣本被報道有兩個或兩個以上的其他病原體更經常如果潰瘍在場≥56天比在場< 56天(或1.56,95%可信區間1.05到2.33,P = 0.024)。
臨床小組評審
在73.3%的情況下由盲板有溫和的協議要求改變治療傷口拭子和組織樣本(卡巴0.45,95%可信區間0.34到0.56)。在17.8%的情況下,盲法臨床醫師表示,組織樣本結果的變化將導致推薦療法,雖然傷口拭子樣本不會表明需要改變。在8.9%的情況下,盲法臨床醫師表示,傷口拭子結果會導致治療的改變而組織樣本不會(增加8.9%、95%可信區間2.7%到15.3%)。
不良事件
調查人員報道關注的出血在樣本收集招募患者30例(7.6%);這是歸因於傷口拭子在六個病人(1.5%)和組織抽樣27例(6.8%)。更高水平的痛苦後傷口拭子或組織抽樣為42(10.5%)的患者。其中,5例(1.3%)患者傷口擦後的報道嚴重疼痛比組織抽樣,和37例(9.3%)患者組織抽樣後的報道嚴重疼痛比傷口擦。
中心的差異
我們收到22個中心應對我們的問卷調查。關於組織抽樣技術,一個站點使用真皮刮匙收集組織樣本和其他用手術刀。沒有差異的時間傷口拭子和組織樣本到達診所和沒有區別的微生物實驗室的時間從收到樣品處理。在反應中心,17(23.5%)報告的第4稍微組織樣本的緊急處理。
微生物學實驗室進行了Gram-stained塗片標本更頻繁的組織比傷口拭子樣本;19實驗室、9(47.4%)隻做了這個組織,3(15.8%)做樣品和6(31.6%)不定期進行革蘭氏染色法(但提供請求在一個實驗室)。18個實驗室,10(55.6%)報告所有隔離從組織樣本但定製傷口拭子樣本報告根據臨床細節和可能的微生物分離的意義。中心差異明顯的在其包含的多項和序數回歸分析改進的適合模型(P < 0.001)。
因為隻有兩個微生物學實驗室提供的成本數據處理標本,對我們來說是不可能做標本的分析類型。
討論
據我們所知,這是世界上最大的兩個主要方法的比較抽樣受感染的DFU,第一個詳細的數據報告為每個病原體的配對樣本配對樣本,首先檢查基線特征和微生物之間的協議結果之間的關係,使用多變量模型類型的標本。
我們發現組織抽樣收益率高於傷口拭子標本,因此傷口植物提供更多信息。而組織抽樣總體比傷口拭子檢測到更多的生物,都錯過了一些生物技術。因此,在某種程度上他們提供補充信息,這兩種技術可能是有用的。的結果的差異可能與兩種抽樣技術:組織標本收集的生物提供了一個更大的收益;細菌分離率較低死亡在標本運輸;或不同微生物實驗室處理或報告文化的結果。在設置獲得傷口拭子標本的仍然是標準方法,直到我們確定選擇的臨床影響組織拭子取樣,我們建議檢查來自傷口文化的方法來增加產量。
慢性傷口,沒有金標準診斷感染的方法。少數的樣品在我們的研究報告沒有病原體可能反映了假陽性診斷感染的32或假陰性文化相關抽樣前抗菌敷料和抗生素的使用。此外,這一發現可能與:抽樣技術(如不能充分表達不當組織液Levine的技術26);傳輸媒體,無法維持傷口拭子病原體的生存能力;或微生物實驗室報告隻有病原體的決定,他們認為臨床意義重大。
一個關鍵的臨床問題是多少,什麼類型的,關於潰瘍菌群的信息對受感染患者臨床醫生管理DFU有用。盡管抗生素治療,臨床醫生想要優化的目標提供微生物學報告清單許多生物體,包括可能(或不尋常的隔離在較低的數字,可能混淆而不是援助決策。我們不知道,基於我們的結果或可用的文學,如果抗生素治療基於詳細microbiogram幫助選擇一個抗菌療法的可能性增加,或時間,解決感染,或預防治療引起抗生素耐藥性。
我們發現當盲法臨床醫生提出了組織,而不是傷口拭子微生物的報道,他們更有可能建議改變抗生素治療。這表明組織標本提供額外的信息可能會導致更多的定製的抗菌療法。我們不知道,但是,如果這個理論發現證實了在臨床實踐中。
當然重要的是充分地覆蓋所有可能的病原體limb-threatening潛在的問題像糖尿病足感染。然而,鑒於全球緊急與過度使用抗生素耐藥性相關這一珍貴的資源,我們謹慎推薦采用批發變化組織抽樣從理論上講這是一種技術,它可能會導致不必要的廣譜處方。此外,菌群在傷口的抽樣可能不同於那些現在天後經驗性抗生素治療後,當文化結果報告,可能降低這一信息的效用。
這項研究有幾個優勢。我們提供所有與培訓中心對傷口拭子適當的技術和組織抽樣,以減少點之間,和between-centre差異。我們前瞻性的大量病人在許多臨床基地使用精心定義的協議,要求獲得的雙對每個病人標本。這項研究還具有較高的外部效度;作為我們最小的排除標準,我們招募病人慣例設置,參加臨床團隊成員獲得了樣品和當地的實驗室處理標本。
當然,有一些潛在的缺點。組織收集和樣本有差異實驗室培養的方法。這些差異反映了務實的性質研究,確保結果generalisable在英國國家健康服務中心和實驗室。此外,隻有少數的病人(7%)是從初級保健招募(相對於專業門診或住院)中心。這個有限的能力調查是否有任何協議的程度差異報告的初級和二級保健網站之間的病原體。
先前的報道比較傷口拭子和組織標本都很小,隻有研究和生產的混合結果。一個回顧性研究89與此同時獲得對患者樣本54 dfu臨床感染(87%)16發現文化表麵傷口拭子沒有關聯的結果與那些來自深層組織,但他們總結結果預測價值的感染,沒有好的證據(深層組織樣本是一個不完美的金標準診斷感染)。另一項研究50 DFU潰瘍患者17比較文化組織對傷口拭子標本的結果發現,隻有50%的病人報告同意。在56個糖尿病足患者感染的另一項研究中,分組根據足評分係統,18傷口拭子培養確定所有微生物和相應的組織培養分離在90%的二年級的傷口,在41.4%和41.2%的3和4級的傷口,分別。
我們相信我們的結果表明增加收益率從組織與傷口拭子標本;最大的信息可以得到當報告樣本。結合現有文獻,這加強了組織樣本的建議是優於拭子標本是否選擇一個方法。然而,當前的指導方針不承認當使用這兩種方法的互補信息。仍然需要進一步研究是否增加信息組織抽樣結果更合適的處方或更好的解決感染或改善傷口愈合。此外,我們還需要更多的研究在分子微生物的方法,提供擴展的視圖是否與新發展near-patient測試改善臨床結果和抗生素的管理工作。這些進一步的研究將會通知結果的最合適的方法獲得標本dfu。
確認
我們感謝研究指導委員會的成員(R·庫珀教授,教授教授J Deeks R鈉,教授基南,C·托馬斯夫人)。
引用
腳注
貢獻者傷口愈合(教授)是這項研究的首席研究員,擔保人。她發起的這項研究中,領導授予應用程序開發和研究團隊,並參與起草和修改論文批判性知識內容。不在(高級統計學家)是研究小組的一員,導致統計分析計劃的起草,起草進行了統計分析,統計結果和導致了起草和修改論文的知識內容。MRB (NIHR研究員、足病)是第一個臨床研究協調員,研究團隊的一員,發起對招聘網站,導致研究報告的起草和修改後的論文知識內容。拜爾港(醫學教授)是一個coapplicant研究格蘭特,研究團隊的一員,導致論文的起草和修改後的論文知識內容。約(教授組織生存能力)是研究coapplicant格蘭特,研究團隊的一員,臨床試驗單位的領導活動和負責這些方麵。她導致了手稿的起草和審閱知識內容。MSB(審判高級協調員)試驗單位研究協調員和研究小組的一員。他負責倫理和管理應用程序和協調的研究團隊。他導致了研究報告的起草和修改後的論文知識內容。 CR (Senior Data Manager) was the data manager and a member of the study team, responsible for data quality, contributed to the drafting of the study report and revised the paper for intellectual content. SB (Principal Statistician) was the supervising statistician, a coapplicant on the study grant, a member of the study team, contributed to the drafting of the statistical analysis plan, oversaw the statistical analyses and preparation of the statistical results. She contributed to the drafting of the manuscript and reviewed the paper for intellectual content.
資金這項工作得到了國家衛生研究所(NIHR)衛生技術評估(HTA)項目(項目號09/75/01)。
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