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文摘
目標本研究旨在確定篩選工具、技術和策略,視力和聽力保健專家建議一線醫護人員的篩選癡呆的老年人長期護理家庭。
設置環境掃描的醫療專家通過電話采訪發生在2015年12月至2016年3月之間。麵試都是音頻記錄,轉錄,橡皮準確性,及其內容主題分析由兩個研究小組的成員。
參與者方便樣本來自加拿大的11個專業人士專門領域的視覺和聽覺認知障礙的老年人醫療保健和技術包括在這項研究。
結果測量作為一個更大的混合方法項目的一部分,這個定性研究使用半結構式訪談和隨後的內容分析。
結果後兩步訪談數據的內容分析,編碼引用被分為三大類:(1)障礙,(2)主持人和(3)工具和策略,或不為感覺老年人癡呆症患者的篩查工作。我們報告在每個參與者提供的信息主題,總結的工具和策略,為在老年癡呆患者篩查工作。
結論從感官專家建議護士在長期護理工作包括改善interprofessional溝通和協作的必要性,以及靈活性,額外的時間和戰略使用臨床直覺和創造力。有時這些建議與服務提供的現實或標準化的必要性和驗證措施。
- 護理
- 長期護理
- 感官檢查
- 聽力損失
- 視力喪失
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
interprofessional知識翻譯這項研究提供了一個獨特的機會,借鑒專家的臨床經驗在視覺和聽覺醫療專注於提供服務與癡呆老年人,為了讓護士在長期護理工作感覺障礙篩查時受益於他們的專業知識。
利用定性研究的方法,本研究能夠提供直接的描述適用的工具和感官篩查策略與傳統老年人反應能力的標準化篩選技術可能是由於他們的認知局限受損。
結果突出之間的鴻溝方麵的挑戰嚴謹和標準化的專業期望感官評估,並在長期醫療實踐的現實環境。
概括的結果是有限的小樣本大小(n = 11),縮小招聘地區(加拿大)和隻關注利益相關者在感官護理。
介紹
隨著年齡的增長,我們的感官能力下降,這是反映在患病率增加老年人的聽力和視力喪失。聽力損失據估計影響多達50%的人65歲及以上,1和視力障礙的報道影響18%的70歲。2一起,視力和聽力損失,稱為dual-sensory障礙(DSI)的患病率增加不到1%的人不到70年的11.3%在80歲或以上的成人,此時超過80%的成年人受到至少一個感覺障礙的影響。3受損感官能力被認為是更普遍的,也經曆的老年人認知衰退。最常見的癡呆症是阿爾茨海默氏症,看到顯著增加患病率從1.7% -3%的成年人超過65歲85歲及以上的人中,32%以上和40%以上的超過95歲。4個5聽力損失在90%以上的成年人與認知障礙,6和與認知問題的存在高度相關,7盡管視力損害報道在30%以上的患者癡呆。8正是癡呆的神經退化可能有多因子的原因9涉及和影響多個皮質網絡,包括支持聽覺和視覺功能的大腦區域。10 - 12盡管研究潛在的認知和感覺下降之間的因果關係尚未達成共識,7日13已經清楚的是,許多因素與老化和脆弱。14 - 16
聽力和視力障礙繼續在這個脆弱人群提供診斷和治療與認知障礙的老年人,8日17即使適應康複幹預個人感覺喪失18和證據存在感覺幹預後認知功能的改善。19日20老年人的認知和功能地位的衰落和障礙的嚴重程度的風險因素製度化到護理和長期護理家庭(LTCHs)。研討會事實上,感官能力受損的患病率是不成比例更高的癡呆症患者住在養老院8比中老年人住在社區裏,三分之一的居民在此設置有一個感官障礙和額外的第三經曆DSI。24此外,超過一半的病例顯示未報告的,25與underdiagnosis由於缺乏合適的專家服務使用8由於underusage或記錄被治療老年人的康複服務。26日27日
適當的重要性確定患有癡呆症的感官能力強調不相稱的患病率和需要準確地確定對方的真實認知狀態,但作為醫療和研究建立了優先級的患老年癡呆症。28此外,護士和其他衛生保健專業人士負責照顧老年人癡呆症患者報告的難度區分感覺和認知障礙在受影響的居民。29日Hobler等和別人也要求提供更具體的教育評估的適當方法的居民感覺障礙。30 31優先級的確定老年人的感官能力進一步支持加速認知能力下降的證據32 33和事件的風險增加癡呆的感覺障礙,34-36特別是聽力障礙可以對所有領域的認知的影響。7此外,視覺和聽覺障礙的居民證明的發生率明顯高於新行為症狀,24和加速認知能力下降由於缺乏社會接觸,37反過來,這是明顯與未經處理的感覺喪失有關。38-40最近的一項研究也表明,認知障礙是最常見的長期護理和DSI居民,這些人是在增加死亡的風險。41
篩選的過程中,評估和評價感官和認知障礙的老年人已經以各種各樣的方式研究。一些研究人員檢查了在人員如何評估認知聽力或視力喪失,這兩種幹擾管理的認知測試程序。42例如,博通等43放大的單項成績的韋氏成人智力量表44為了讓他們訪問和可見的中央視力喪失的人由於年齡相關性黃斑變性。Wittich等45蒙特利爾認知評估提供驗證數據(MoCA)46盲目的版本,隻能口頭管理。同樣的,林等47開發了一個程序來管理美國華人博物館對個人有嚴重聽力障礙,使可用的測試指令作為一個演示文稿,從而避免問題可聞。其他研究人員專注於這種方法的改變,讓他們檢查視力或聽力測試是如何適應個體認知能力下降。48 49傳統的測試程序經常需要人的響應測試是否看到或聽到刺激。等認知障礙的存在,然而,“真正的反應可能受到多種因素的影響,包括注意、理解、記憶、注意力,損傷嚴重程度,隻提幾個,可能需要以不同的方式推斷。因此,本研究的重點是在這個方法適應感官測試,以及如何護士工作在LTCHs可以促進篩查感覺損失。
方法
完成審查後聽覺和視覺上的文獻篩選工具按照我們的協議,50第二步進行調查,以確定哪些工具、技術和策略目前正在使用視覺和聽覺專家服務老年人認知障礙時。為此,我們使用一個環境掃描。在醫療研究,環境掃描通常是作為需求評估工具使用的目的,改善和發展醫療服務項目的效率和以證據為基礎的政策。51 52使用這種方法,環境或語境因素評估通過回顧現有的數據或積極收集新數據調查或訪談的形式,包括一個多樣性的觀點和信息,確定的好處,需要在環境和效率的實踐。51文獻綜述中,廣泛采用的措施和技術的定義,包括紙質測試,軟件解決方案應用程序和擴展等移動設備,和高科技設備(如便攜式眼科或聽力設備,以及非正式的評估策略使用居民患有老年癡呆症或者有限的認知或通信能力。
掃描是由臨床訓練研究小組成員(FH),參與采訪專業人士對他們的思想和使用工具的經驗,技術和策略的屏幕對視力或聽力障礙人癡呆的工具和策略,他們發現最有用的,目前采取的措施可以改善的方式,他們認為什麼是關鍵元素包含在一個感官檢查包(見盒子)。本研究完成的研究倫理委員會批準,大學健康網絡,多倫多,加拿大,按照世界醫學協會道德規範(赫爾辛基宣言)涉及人類的實驗。53所有參與者提供通知書麵同意之前參加了這項研究。
麵試問題
你聽力和視力篩查管理居民在這個設備嗎?
你與人合作多久了癡呆?
請描述一下你的工作經驗與人合作的癡呆,以及人與聽力和視力喪失。
你如何區分理解有困難的居民由於聽力障礙和認知障礙?
居民是如何確定需要評估的是視覺和聽覺障礙嗎?
有一個標準的程序,如果是這樣的話,步驟是什麼?
聽證會的過程指的是居民和/或視覺的專家?
你目前使用什麼工具、技術和戰略評估和/或檢測人員中的視覺和/或聽覺癡呆?
你用的是什麼方法是使用或評估人員癡呆,例如,什麼組合的工具、技術和策略被實現?
怎麼這些工具、技術和策略確定一個人有聽力和/或視力障礙嗎?
有什麼主持人和障礙在實施這種方法和/或程序?
請列出所有的挑戰,使用這些工具,技術和策略。
也請列出所有的好處,使用這些工具,技術和策略。
這些工具用什麼樣的方法、技術和策略加以改進?
在你看來,什麼是關鍵元素在聽力和視力篩查方案包括人癡呆?
你有知識或經驗的使用:
Peek應用(智能手機變成一個眼科檢查工具)?…或類似的其他應用程序嗎?
uHear應用程序(可下載聽力計在iPod Touch作為聽力損失)的測試嗎?…或類似的其他應用程序嗎?
參與者
方便樣本來自加拿大的11個專業人士與專業知識在視覺,聽覺、DSI或醫療技術招募與更大的研究小組成員通過他們的連接或通過推薦參與者已經參加或聯係的研究。基於之前的研究和方法論的方法相似,54 55樣本大小被視為滿足本研究的數據收集的目的。研究協調員(FH)進行了初步聯係通過電子郵件或電話與潛在的候選人。十一個參與者同意參與這項研究中,當一個候選人拒絕在該地區由於缺乏專業知識和另一個數據收集期間由於時間約束。所有受訪者包括在這項研究的參與者特點總結表1。
數據收集
通過使用一種指導,環境掃描通過電話采訪發生在2015年12月至2016年3月之間。在收到這項研究的背景信息,其目的,以及任何問題的答案,書麵知情同意當時收到所有參與者或數據收集前通過電子郵件或傳真。麵試協議應用於相關參與者的專業領域(如視覺、聽覺或雙感覺喪失),和參與者被鼓勵提供任何額外的信息他們覺得是適用於研究的目標和/或尚未覆蓋的半結構式訪談腳本。56兩個參與者一起采訪請求,導致共10 11參與者進行的采訪。沒有時間限製應用到采訪,這些有平均持續時間40分鍾30.66秒(SD = 11.83分鍾,射程19-54分鍾)。
數據分析
麵試都是音頻記錄,由第三方轉錄和橡皮的準確性研究小組成員(跳頻)。數據集的完整匿名化後,轉錄采訪內容進行專題分析。57兩個研究小組的成員(WW, JJ)分析所有相關識別數據如下:工具/戰略,為篩選工作(視覺和聽覺),工具/策略,不為篩選工作,和工具/策略可能的工作。這數據分析了編碼協議數據第一次編碼作為一種工具或策略,其次是否據報道工作,然後是否適用於視力或聽力篩查。例如,“T + H”表示,據報道,適合聽力篩查,或' S ?V '表示一個策略可能工作願景。額外編碼相關信息報告為:“黃金",一個句子或段落是引人注目的特點,當第一個提到的工具的名稱(例如,斯內倫視力表)、感覺障礙篩查,建議根據參與者應該做什麼,其他感興趣的內容,以及任何“紅旗”或風險因素或其他誘因篩選(如糖尿病,失蹤的助聽器,丟失的眼鏡)。在二級主題分析,提取數據從第一級再次分析識別突出主題的采訪的參與者。協議是通過並行編碼和討論涉及兩個分析師(WW, JJ),和不同的觀點解釋內容解決麵對麵時,58這種方法的團隊成員曾成功地使用。59 - 62這些主題報告如下。
發現
後兩步訪談數據的內容分析,編碼引用被分成三個主要主題:(1)障礙,(2)主持人和(3)工具和戰略相關的篩選與癡呆的老年人。在這裏,我們報告的參與者在每個這些主題提供的信息。此外,我們提出一個簡易的工具和策略,為篩選與癡呆老年人工作表2)。下麵直接參與者的引號,即每個引用都是確定的源代碼。
主持人
我們的受訪者確認幾個主持人,他們更可能分享阻礙他們的工作。感官檢查的主要推動者與癡呆居民確實是別人。客戶自己可以成為主持人和倡導者,可以家庭成員,激活員工,以及長期護理設施的工作人員。
一個聽覺病矯治專家指出,聽力篩查診所長期護理設施可以由工廠員工:
我想我們可以來做檢查時,我們可以有一個激活職工在長期護理中心說,“我想有聽力篩查診所。參與者”(4)
當地員工和當地居民的支持,可以為他人帶來聽力損失的意識:
這並不總是可能的對我來說,作為一個聽力學家,無處不在,看每個人,所以有工作人員也是倡導聽力是非常重要的,你知道的,本身就有居民倡導聽力。(5)參與者
護士的缺乏可用性往往是品牌作為一個屏障,是更積極的環境中提到:
護士經理,單位很容易接受一些聽力學幹預她的單位,所以我們設計了一個簡單的篩選項目,因為她想讓護士能夠篩選[…]。,她覺得很重要的護士在她單位參與篩選。(2)參與者
障礙
在視覺和聽覺的采訪專家的感覺與認知障礙篩查居民,經常重複的兩個障礙篩查是溝通障礙和缺乏員工參與。溝通障礙可能意味著不知道客戶的回答是可靠的;無法使用傳統的溝通方式或無法溝通時,神經疾病太先進了。一位被采訪者解釋說:
當我們在長期護理設施,[…]的一些我們的居民完全反應遲鈍,這當然是一個挑戰,其他時候,隻是他們需要更多的鼓勵,不斷重複任務的提醒他們,我們正在做什麼,這樣的事情。(7)參與者
因為許多篩查依賴自我報告,溝通障礙可以危及主觀評估:
在老年癡呆症的更高級的階段,很難得到一個純音聽力圖,因為純淨音調變得毫無意義,所以必須使用更有意義的刺激。(2)參與者
許多感覺專家標記缺乏員工的參與人員的篩選聽力和視力喪失。一些報道稱,教育員工需要屏幕感覺損失不是有用的,因為它不是一個強製性的護士培訓活動。參與者推測這個沒有可能,部分是由於政策或規定不包括促進感官檢查,缺乏教育和培訓如何屏幕或沒有優先考慮聽力和視力篩查的多重要求。此外,篩查工作人員並不總是係統:
我們確實發現護士,第一,隻做[…]他們篩選攝入量的50%的人承認。此外,未能識別學生的40%的人認同了更廣泛的篩選。(2)參與者
額外的障礙較少提到:聽力損失否認;缺乏合作的客戶的家庭;不適與所需的身體親密經常感覺篩選;環境噪聲在聽力篩查;的聽力和視力喪失和便攜式設備的局限性常常需要這些現場的放映。
策略和工具
給定的具體特點與認知障礙的人,我們的專家經常建議策略進行感官檢查。我們定義這些改編或行為住宿以管理一個特定的篩查工具,選擇一個特定的位置或速度等的管理。雖然某些策略獨特的視力或聽力篩查,許多這樣的改編都提到了兩組專家。到目前為止最常見的策略是提高溝通。很多專家強調與客戶建立友好關係的重要性在篩查和安撫和鼓勵他們的整個過程。有時,重複是關鍵:
他們需要更多的鼓勵,不斷重複任務的提醒他們,我們在做什麼。(7)參與者
通常,根據我們的受訪者,客戶可能不提供反饋的類型傳統主觀要求的屏幕,強調靈活性的價值。響應的你能看到這個嗎?”或“你能聽到嗎?”可以是一個微笑,舉起手指或眼睛的運動:
我記得一個女人那是歌聲不斷,但她會停止當她聽到我唱歌,這是尋找信息的一種方式。(2)參與者
或許還意味著玩以及居民的理解這句話的語境是:
一個人相信他正在評估加入希臘軍隊和他讀所有的希臘斯內倫視力表上的字母。我也不要說希臘語,所以我們把一些圖表。所以,他讀那些在希臘但至少隻有九個數字給我記住。所以,我剛剛開始接受希臘讀數的數字,而不是我們去學習希臘數字係統。(參與者10)
熟悉的偏好是一個反複出現的戰略提到聽力和視覺專家,如選擇一個熟悉的房間,有一個人在篩選客戶信任坐在他們身邊。長大了時間的考慮:右邊的例子包括篩選,與斷裂過程和休息或完成一天的可能性:
有時需要做評估幾個任命。(5)參與者
最後,收集的信息可以間接通過員工、家人和行為。後者,我們被告知,可以作為線索障礙:
最有益的事情之一是有家庭至少給我們一點背景的居民的事情他們可能喜歡做當他們不是在長期護理設施如閱讀或針織,最近他們沒有做活動,這可能是由於他們的視力問題,眼鏡或有某種條件,需要治療。(3)參與者
少量的策略被視覺專家專門提到,雖然更長的列表可以從輸入聽力專家(見表2)。因為聽力篩查通常依賴於音調通過耳機的播放,有趣的是,受訪者不同意彼此耳麥是否為這個人口比耳機。一些客戶可能更喜歡前:
如果你經常來有耳機,這有點令人擔憂,他們立即不想合作;但是我發現他們更符合插入手機。(2)參與者
而另一些則與後者更自在:
我沒有問題,人們戴上耳機。[…]我不出售消除耳機的想法。(4)參與者
上述策略強調沒有人的方法篩選適合每個人的耳朵,有些居民首選的耳機,而有些則喜歡手機。對視覺和聽覺,專家談到了一係列工具他們認為要麼去工作,不工作或可能與這個群體工作表2)。在聽力方麵,語音測試經常提到的向客戶提供更有意義的刺激與認知障礙比純音聽力圖:的確,後者測試最終推薦和拒絕,這取決於應聘者。同時,對意義上,很少有我們的參與者限定自己知識淵博的篩選程序的主題,比如Peek視力測試。他們通常知道這些可移植技術,但很少使用它們。這些應用了以下擔憂:他們不是設計或癡呆的驗證中使用的上下文;他們依靠電池需要充電和硬件(如手機或平板電腦屏幕和相機)不是專業級。盡管如此,許多受訪者想看看他們如何與傳統數據篩選方法和甚至願意嚐試為自己。
一個反複出現的評論的聽力學家橫跨多個編碼類別,作為屏障,形成一個建議,建議作為篩查工具,適用於聽力:蠟的存在及其耳鏡檢查後刪除。正如一位聽力專家所言:
我認為所有的篩選應該伴隨著耳鏡檢查的檢查,因為我學到的另一件事是很多老年人,尤其是療養院,他們不傾向於得到一種常規耳朵考試,往往有蠟的積累,肯定是有可能幹擾他們的聽力。所以有蠟刪除之前做任何測試,是非常重要的。[…]的人參與篩查的老年人的聽力需要一些培訓耵聹管理,當然。(2)參與者
討論
本研究的目的是探索領域的專家的建議感覺醫療對於癡呆的老年人,為了發展建議護士工作在長期護理設施能夠更好的屏幕的居民存在的視覺和/或聽力損失。參與者報告幾個主持人和障礙,這些都可以加強,如何克服通過自適應策略。理想情況下,一個篩選協議能夠檢查視覺和聽覺功能同時或在同一測試機會,因為時間通常是稀疏的,醫療服務提供者的壓力有很多。然而,一個中心主題,普遍建議的方法,是允許並鼓勵客戶(醫生)把他們的時間從事感官功能的測試,微妙的信息和行為線索往往成為感官檢查的真實的信息來源,可能會丟失,如果嚴格標準化(快速)協議是堅持。
在這個特殊的人群,感覺篩選方法需要足夠靈活以適應一係列認知資源,即有輕度認知障礙的個體很可能能夠完成正常的測試程序如果有機會和時間。那些有中度到嚴重的認知障礙,然而,可能需要調整篩選管理的措施和策略,由臨床判斷和直覺的使用。這種方法可以很容易地使用補充問卷(或分段問題在其中),以及更客觀的措施,以確保測試結果的可靠性。理想情況下,刺激居民使用有意義的(例如,他們的名字)和基於語音的因為他們的生態重要性在純粹的音調。簡單很重要時,使用的數字(包括演講以及視力測試)被推薦。此外,使用象形圖或picture-matching提議可能引起反應。確保方法的篩選與居民的偏好(手機或耳機)對質量檢查的結果至關重要。最後,我們的受訪者表示開放使用和探索新技術的潛力,如應用程序和設備,用於篩查。然而,他們自己的經驗與當前技術有限,他們表示擔心他們的有效性和可用性,因此,建議技術需要進一步開發以服務人口。
目前的研究是其強度範圍的專業人士和他們的專業知識水平與感覺和認知障礙的老年人提供服務;盡管他們的數量相對較小,數據評估時飽和了。此外,本研究解決跨學科交流障礙通過將專家建議護士的注意。我們能夠複製之前的報告時遇到的障礙和挑戰提供感官護理老年人在LTCHs,包括客戶的意願參與評估的困難(有時表示為侵略或焦慮)以及溝通困難與認知有關的損失,導致混亂(在客戶機和臨床醫生的一部分)。30.溝通建議按照之前的建議調整演講體積,速度和身體定位麵對麵。29日此外,目前的數據與之前的報道相一致的必要性的靈活性在測試過程中,如需要確定最優時間為每個單獨的測試,根據需要可以選擇暫停和繼續測試,以及照顧,以避免疲勞和沮喪的客戶端。48
我們的研究需要把在一定限製;例如,數據收集和實施時間的物流和資金限製招聘範圍有限,從而隻包括參與者在加拿大,和那些在研究團隊的專業網絡。這種招聘方法可能排除實踐視角更多的其他國家的代表或服務交付係統。研究的範圍是進一步的限製選擇專注於感官衛生專業人員,不包括額外的利益相關者。目前一個平行的研究是探索LTCHs護士工作的意見;然而,包括護理人員或初級保健提供者將提供進一步的見解。數據驅動的分析方法揭示了大多數提到的聽力策略和工具領域,直覺上更緊密的聯係溝通。未來的研究需要進一步探討視覺檢測設備的使用和可用性和策略。他們應該提供額外的背景資料的參與者,將允許更好的contextualisation發現。例如,服務交付的頻率和強度參與利益相關者提供信息服務的專業知識和經驗水平和戰略發展。 In addition, this limitation may also have had an effect on data saturation.
剩餘的挑戰是調和護士工作負載的現實出現在LTCHs建議從我們的專家訪談。具體來說,我們視覺和聽覺保健專業人員的建議可能會超出可用的資源。盡管兩組同意,重點應該放在增加感官評估的居民為了提高溝通能力,40服務提供的現實LTCHs很少允許這種程度的個性化的關注。63年LTCHs護士,護士條例的影響作用的靈活性和專業判斷和資金不足係統導致資源不足和人員配備55影響他們的能力有效地找到屏幕的時間和資源。此外,技術、工具和能力和可用設備,技術和技能,建議可能不匹配。例如,LTCH護士可能無法獲得必要的工具和培訓來去除耳垢,一個潛在的必要步驟之前聽力才能真正被評估。同樣,口袋大小的眼睛視力篩查的圖表可能是必要的,但不一定是提供給所有員工在任何時間,或員工可能缺乏培訓,妥善管理和解釋結果當呈現測試沒有優化的照明條件下或在一個特定的距離。先前的研究已經提供了視覺和聽覺教育內容檢查,特別記住LTCHs64 - 66;然而,知識轉移和實現似乎仍然是缺乏的。與此同時,一些可用的測試可能是已知的,護士不可能容納的要求嚴格進行感官測試的專家。例如,使用等措施的耳語測試和手指摩擦測試證明合適的測試在文學67年沒有找到批準,專家在我們的研究中,鑒於標準化問題和驗證。
接下來的步驟在開發老年人癡呆症患者的感官檢測工具將包括護士建議的集成31日隨著采訪的專家的建議對於這個環境掃描,以及係統評價的結果關於這個主題的文獻。這個研究小組的成員將開發和試點測試篩選工具的護士使用LTCH檢查其可行性、可靠性和有效性。目前的數據表明,策略和易於使用的訓練方法,以及小心端觀察,可能扮演一個重要角色在這樣的篩選工具。也有可能這些方法和自適應策略可能成形新技術的應用,可以納入便攜設備如手機或平板電腦computer-both技術越來越在臨床環境中可用。68 69授權培訓這樣一個檢測工具的使用和不斷努力在知識翻譯將確保它的成功,特別是考慮到其潛在客戶進行影響深遠的好處和臨床醫生都在LTCHs的保障條款和交互。
引用
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腳注
貢獻者公裏負責項目概念和跳頻和WW寫協議。跳頻,公裏,WW獲得倫理批準。跳頻收集數據。WW和JJ進行數據分析。WW,跳頻,JJ和公裏參與數據解釋,寫作,編輯和修改手稿。
資金這項工作得到了阿爾茨海默協會研究項目(ASRP),加拿大的阿爾茨海默協會;格蘭特RG 16-08數量。WW支持一個FRQ-S初級1事業獎(28881和30620)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準本研究完成的研究倫理委員會批準,大學健康網絡,多倫多,加拿大。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明的完整記錄所有與沃爾特Wittich定性數據存儲。額外的倫理審批,這些數據可以通過本文的作者。