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文摘
客觀的比較的特點/管理急性靜脈血栓栓塞(VTE)直接出院患者的急診(ED)或住院一年在兩城市在加拿大。
設計回顧醫療記錄審核。
設置埃德蒙頓的阿爾伯達省的醫院(n = 4)和雷吉娜,薩斯喀徹溫省(n = 2)從2014年4月到2015年3月。
參與者所有病人出院的ED或醫院急性深靜脈血栓或肺栓塞(PE)。那些有抗凝治療的另一個跡象,懷孕/母乳喂養或預期壽命< 3個月被排除在外。
主要和次要結果為主,比較接受傳統治療的患者比例(腸外抗凝±華法林)相對於直接口服抗凝劑(DOAC)兩個群體之間。其次,選擇與治療評估差異基於凝負擔和出院後的隨訪計劃。
結果387(25.2%)和665例(72.5%)患者的ED和醫院組,分別是包括在內。與ED組相比,這些住院老年(57.3和64.5年;p < 0.0001),更可能有PE (35.7% vs 83.8%)和一個簡化的肺栓塞嚴重程度指數(sPESI)≥1 (31.2% vs 65.2%),癌症(14.7%和22.3%;p = 0.003)和肺疾病(10.1%和20.6%;p < 0.0001)。ED和醫院軍團,類似的患者比例規定傳統療法(72.6%和71.1%)和DOAC(分別為25.8%和27.4%)。ED隊列,DOAC之間使用類似那些sPESI得分為0和≥1(35.1%和34.9%,p = 0.98);而對於那些風險降低住院患者更容易接受DOAC(31.4%和23.8%,p < 0.055)。後續與家庭醫生對那些住院最常見(51.5%),而專家/靜脈血栓栓塞臨床最常見的直接解除ED (50.6%)。
結論傳統和DOAC治療ED和住院人群之間的比例相似,盡管明顯不同的患者群體在社區和跟蹤模式。
- 審計
- 抗凝
- 臨床審計
- 血栓栓塞
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
完成一年的跨度,圖評審進行所有符合條件的病人,使準確的數據捕獲基於文檔基於機構圖。
研究設計使護理比較在相同的時間間隔,那些直接從急診室和排放之間被送往醫院。
包括兩個加拿大城市中心不同省份提供更多generalisable加拿大環境中的數據。
研究設計有限我們從基於機構收集數據圖表和阻止我們離開機構後病人後,從而禁止病人的評估結果。
介紹
靜脈血栓栓塞(VTE),包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),是一種常見的疾病過程影響多達5%的人口。1鑒於PE與短期死亡率高於深靜脈血栓形成,管理可能不同的直接出院急診入院(ED)和以及抗凝治療的選擇。而對深靜脈血栓形成的治療指南2012年提出建議在家/在醫院治療,隻有最近的指南(2016)表明,患者有一個低風險的PE(定義為肺栓塞嚴重程度指數(PESI)得分< 85或簡化的得分為0)應該管理在家裏或在標準提前放電放電(前5天的治療後)。2 3臨床實踐比較病人特點對於那些直接退出ED和住院在同一機構(s)對急性靜脈血栓栓塞表示沒有在文獻中報道。
在過去的五年裏,幾個直接口服抗凝血劑(DOACs),包括rivaroxaban apixaban, dabigatran edoxaban,已批準使用靜脈血栓栓塞(表1)。4 - 7所有DOACs證明非劣標準治療急性靜脈血栓栓塞治療主要出血類似或更少。8日至13日這些DOACs提供優於標準治療腸外華法林抗凝轉變;所有DOACs標準化劑量方案這表明不需要常規凝固監測和口服隻能規定單獨治療和rivaroxaban apixaban急性靜脈血栓栓塞。而歐洲指南14尚未分化的DOACs使用華法林與急性靜脈血栓栓塞治療,現在北美指南推薦使用的DOACs非癌症患者華法林的偏好。3DOACs提供更多簡單的保健服務,使用這些藥物相對於標準治療病人出院直接從ED之間可能會有所不同而被送往醫院。其中我們提出DOACs將使用更多的排放直接從ED和住院,鑒於DOACs的易於管理和我們的預期,降低靜脈血栓栓塞風險的病人出院直接從埃德。因此,本研究的目的是比較的特點和管理急性靜脈血栓栓塞患者出院直接從ED或住院在每年在兩城市在加拿大。
方法
研究設計,設置和病人
在兩個城市中心進行了回顧性的圖表總結包括埃德蒙頓,阿爾伯塔,加拿大地區(兩個三級護理教學醫院(阿爾伯塔大學醫院,皇家亞曆山德拉醫院)和兩個社區醫院(灰色修女醫院、Misericordia醫院))和雷吉娜,薩斯喀徹溫省,加拿大區域(兩個三級保健醫院(Regina總醫院和帕斯瓜醫院))。埃德蒙頓地區有1 328 290人口,是一個推薦來源/阿爾伯塔省北部,中部Regina與大型流域麵積500 230 020 000,作為病人的轉診點在薩斯喀徹溫省南部。15日16
在1年的時間間隔(2014年4月1日至2015年3月31日),所有患者出院直接從ED或住院後深靜脈血栓形成(國際疾病分類(ICD) -10代碼I82 +指數)或PE (ICD -代碼I26 +指數)診斷篩選。患者被排除在外,如果他們有非典型凝塊位置給他們沒有參加最近non-inferiority DOACs試驗,如果他們需要抗凝治療的另一個跡象,是< 18歲,懷孕或母乳喂養,死在醫院或有一個預期壽命< 3個月(證明辯解或預後文檔)。
目標
我們的主要目標是比較急性靜脈血栓栓塞患者的比例規定標準療法(腸外抗凝±華法林)相對於一個DOAC之間直接從ED或住院出院。其次,兩組之間的比較是基於血栓的負擔。深靜脈血栓形成,這是定義為近端或遠端,對PE簡化PESI (sPESI)評估的報告。17 18最後,我們描述的差異計劃後續出院後從ED或醫院。19日20
我們寫作本書的目的雖然比較ED和住院人群聚集的城市設置,不同的預先計劃的分析具體的ED組和住院組還包括農村阿爾伯塔已經執行,這些同伴的論文將發表在一起甚至都不接受在同一日期。為每個這些手稿,急性靜脈血栓栓塞是詳細的管理,包括基於地理環境的變化、深靜脈血栓形成與PE、凝塊負擔,時間在基於機構護理、隨訪模式在各自的社區和(如適用)和合DOAC使用按照加拿大的產品專著。
病人和公眾參與
病人和公眾沒有參與這項研究。
數據來源/分組和統計分析
數據提取基於文檔的基於機構的醫療記錄和直接進入到研究電子數據捕獲(搬運工)。所有數據在憲兵在阿爾伯塔大學的,和可用首席研究員(TJB)。沒有數據共享協議,因此不適用的數據共享。數據從埃德蒙頓和雷吉娜結合比較管理之間的直接從ED和從醫院出院。對於體育,我們結合這些有單獨PE與那些有體育和深靜脈血栓形成。
在流行病學數據分析進行協調和研究中心。的χ2測試是用來比較ED和醫院軍團之間的比例。確切概率法時使用小期望頻率在場,因此質疑χ的有效性2測試。用t檢驗比較患者的年齡群體之間。非參數Wilcoxon-Mann-Whitney測試是用來比較組之間患者的體重。使用邏輯回歸確定因素與DOAC與傳統療法的使用。使用SAS V.9.4進行統計分析。
結果
篩選後的1538年和917年的圖表ED和醫院的認可,387年(25.2%)和665年(72.5%),分別為(圖1)。絕大多數(86.1%)被排除在ED沒有診斷急性靜脈血栓栓塞,而排除在醫院組最常見的原因是缺乏一種急性靜脈血栓栓塞(40.1%),需要抗凝治療的另一個跡象(22.6%)和非典型的存在血栓(20.2%)。與ED組相比,這些住院老年(57.3和64.5年;p < 0.0001),更有可能患癌症(14.7%和22.3%;p = 0.003)和肺疾病(10.1%和20.6%;p < 0.0001) (表2)。ED組,多數是與深靜脈血栓形成(64.3%),而醫院出院群體大多數PE (83.8%) (p < 0.0001)。
病人在急診和住院人群流動。靜脈血栓栓塞,靜脈血栓栓塞。
ED和住院人群之間,類似規定比例的患者傳統療法(72.6%和71.1%)和DOAC(分別為25.8%和27.4%)(表3)。出現分歧類型的傳統療法,與離開教育一個人更有可能有腸外抗凝(42.9% vs 26.9%)而住院更常見的有腸外抗凝warfarin-based方案(29.7%,ED為44.2%,醫院組)(p < 0.0001)。
那些回家與PE、多數ED組較低風險或有sPESI 0(68.8%),而對於醫院群體絕大多數有sPESI分數≥1 (65.1%)(p < 0.0001)。使用DOAC為PE ED和住院組沒有明顯不同(分別為34.8%和26.9%;p = 0.067)。ED組,使用DOAC不是不同的那些sPESI得分為0(35.1%)或≥1 (34.9%)(p = 0.98);而出院的sPESI得分0更有可能獲得DOAC相比得分≥1(分別為31.4%和23.8%)(p < 0.055)。一些病人在醫院組遠端深靜脈血栓形成,限製兩組之間的比較。邏輯回歸確定不使用DOACs那些曆史的癌症(或0.16,95%可信區間0.082到0.32;p < 0.0001)和最近的手術(或0.22,95%可信區間0.074到0.63;p = 0.005)。沒有其他因素(年齡、性別、肌酐清除率(CrCl) PESI得分,解除ED或住院)與DOAC與傳統療法顯著相關。
一旦出院,隨訪是經常發生的家庭醫生醫院組(51.5%)與ED組(29.7%)。這些排放直接從ED是最常被稱為專家/靜脈血栓栓塞診所(50.6%)。
討論
我們的研究發現類似比例的使用DOACs不同傳統療法(腸外抗凝±華法令阻凝劑)在那些直接從ED出院,住院,盡管顯示明顯的差異在兩個群體的特點。正如預期的那樣,相對於ED組,這些住院是年齡的增長,有更多的並發症(癌症、肺病、CrCl < 50毫升/分鍾),更有可能有體育和多數住院組與PE sPESI分數≥1。後續在社區是不同的兩個群體之間和在放電影響治療;大多數住院有口服抗凝療法實施並看到他們的家庭醫生(51.5%),而43%放電直接從ED是規定一個腸外抗凝與後續發生靜脈血栓栓塞診所或專業(50.6%)。
最近更新的低風險患者靜脈血栓栓塞指南管理現在國家體育和足夠的家庭環境可能被完全在家裏,3鑒於不良事件的風險很低。研討會在我們的研究中,絕大多數與靜脈血栓栓塞住院PE(83.8%),而35.7%的排放直接從EDs PE。整合與風險評估,大多數的PE患者回家ED(68.8%)有一個PESI得分為0,而大多數承認(65.2%)> 1。大型數據庫的審查(n = 394 000急救PE)跨越2006 - 2010年住院率體育報道是90%,不隨時間改變。24承認,有sPESI得分0 54%,作者建議,這些低風險患者的醫院接受治療。小群175 PE患者32.0%在24小時內送回家;62.5%的患者有sPESI得分為0。25其中在24小時內送回家,大多數(57.1%)接受了加快後續在社區(3天內)。30天的不良結果(計劃外ED訪問3天內,thromboembolism-related重新接納或死亡率5天內30天)其中有短與長保持(> 24小時)很低,而不是不同的兩組之間。這些數據是類似於我們的,一個類似的部分直接從ED PE患者出院(35.7%),絕大多數體育在我們的群有一個PESI得分0(68.8%)和後續的發生與靜脈血栓栓塞診所或專業(50.6%)。
我們的研究發現使用DOAC在26.8%的患者中,有類似比例的ED和住院群組。DOAC使用幾乎完全rivaroxaban(97.2%),調整這個代理是第一個批準用於治療深靜脈血栓形成和PE在加拿大(2012年2月和2013年4月,分別)。其他代理都是審核批準期間或之後的時間間隔(表1)。單獨使用注射用藥物的抗凝劑在ED組放電更為普遍和住院,和由於ED患者靜脈血栓栓塞是指診所/專家後續關於長期抗凝劑的選擇和決定。因此,我們的數據可能低估DOAC用於急性靜脈血栓栓塞的發生率。審計的一個學術中心在魁北克,加拿大也報告了高比率的腸外抗凝劑使用(61.7%)作為初始治療新診斷的患者靜脈血栓栓塞,後續的治療策略包括華法林(54.7%),腸外治療孤獨(27.7%;絕大多數(85.9%)患了癌症)和rivaroxaban (17.6%)。26低利率rivaroxaban報告的審核與我們相比,可能由於審計的時間(2013年2月至9月)發生在間隔早期rivaroxaban的批準。與ED組在我們的研究中,華法林(±腸外抗凝)基礎方案是更常見的在這些住院,反映決定長期治療與大多數指的是由家庭醫生進行持續的跟蹤和監控。
優勢和局限性
我們的研究也存在一些局限性。回顧設計僅有有限的訪問文檔基於機構的圖表。因此,某些數據元素失蹤(如體重、肌酐),承認並報告。審查每個圖表,確保準確的數據捕獲我們的患者人群和相關數據元素。被限製為基於機構圖中的數據隻禁止我們遵循這些病人離開機構後,從而阻止我們長期跟蹤結果數據。其次,考慮到本研究的範圍包括兩個城市有多個網站,需要三個數據提取器完成審計。單一萃取器在埃德蒙頓訓練有素的另外兩個使用主密鑰數據收集形式,電話會議電話,與正在進行的查詢處理。數據輸入錯誤是通過使用一個基於web的數據的應用程序工具有限,搬運工,適用領域數據輸入程序限製和要求。質量保證報告為每個網站進行。第三,我們的數據收集在靠近加拿大DOACs許可(表1)和隨後的規定反映了早期DOACs吸收。鑒於我們的審計包含2014年4月到2015年3月,我們承認當前的天實踐模式可能已經改變了。我們聚合數據來自不同機構在兩個城市比較,總的來說,在那些退出的差異和住院。的數據在此從埃德蒙頓和雷吉娜ED組(n = 304和n = 83患者,分別)和住院組(分別為n = 545和n = 120)反映了這些城市的人口比例/集水區。值得注意的是,獨立的分析評估差異ED和住院的軍團已經執行,分別介紹。
結論
總之,我們報告不同的差異急性靜脈血栓栓塞患者出院是誰直接從相對於那些被送往醫院。病人住院老年伴隨疾病,更有可能比深靜脈血栓形成,體育和體育是風險更高的更容易。雖然DOAC使用類似於兩個組別略高於25%,腸外抗凝±華法林是明顯的變化之間的ED及住院的同伴在社區和後續基於此方案的影響。這些數據支持早期的靜脈血栓栓塞吸收最新進展的管理;即危險分層的PE通知institutional-based DOAC療法的使用。數據,在此,反思實踐的兩個城市在加拿大大流域地區,因此提供了一個廣泛的靜脈血栓栓塞的管理視圖。
引用
腳注
貢獻者TJB起草了初步協議,參與數據采集、分析和解釋。她還起草了最初的手稿和批準最終版本出版。BR批判性回顧了研究協議,導致了數據的解釋,批判修訂後的手稿和批準最終版本出版。JB參與數據采集,數據分析和解釋,批判性回顧了手稿,批準了最終版本。WS批判性回顧了研究協議,參與數據分析和解釋,批判性回顧了手稿,批準了最終版本出版。所有的作者都是負責所有方麵的工作。
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病人的同意不是必需的。
倫理批準收到衛生研究倫理委員會審批通過(Pro00056384)埃德蒙頓艾伯塔大學的網站,和雷吉娜曲叫衛生區域(REB 15 - 65) Regina網站。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明所有數據在憲兵在阿爾伯塔大學的,和可用首席研究員(TJB)。沒有數據共享協議,因此不適用的數據共享。
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