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摘要
客觀的如果病人參與是新的“重磅藥物”，為什麼我們沒有看到驚人的效果?研究表明，被激活的患者改善了健康結果，患者參與已成為基於價值的支付和交付模式的一個不可分割的組成部分，包括負責任的醫療組織(ACO)。然而，ACOs的臨床醫生和管理人員在臨床遭遇中了解並可靠地執行患者參與的程度仍然未知。我們評估了aco附屬實踐的一線臨床醫生和管理人員對患者參與方法的使用和理解。
設計定性研究;103次深度半結構化訪談。
參與者60名臨床醫生和8名管理人員接受了兩家既定ACOs的采訪。
方法我們采訪了醫療保健專業人員，了解他們對實施三種關鍵方法來促進患者參與和激活的意識、態度、理解和經驗:1)目標設定，2)動機性訪談和3)共同決策。在60名臨床醫生中，33人接受了兩次采訪，導致93名臨床醫生接受了采訪。在8名經理中，有2人接受了兩次麵試，導致10名經理麵試。我們對數據采用了專題分析方法。
關鍵結果受訪者認可“患者激活和參與”這一術語，並對相關技能的效用持積極態度。然而，深入調查顯示，盡管受訪者報告他們使用了這些患者激活和參與方法，但他們對這些方法的理解有限。
結論如果不理解患者激活的概念以及共享決策和動機性訪談的相關方法，在常規護理中的有效實施似乎是一個遙遠的目標。ACO模型中的臨床團隊將受益於對與患者激活和參與原則相關的關鍵術語的特異性定義。用與行為改變更一致的獎勵來衡量理解程度，將最大限度地減少這些技術已經被使用的概念，並有助於實現以患者為中心的護理的潛力。
- 病人激活
- 病人接觸
- 負責任的護理機構
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
對初級保健專業人員進行了大量訪談(n=103)，他們報告了2型糖尿病和心血管疾病等常見疾病。
在兩個不同的場合，對相同的團隊(通常是同一個人)進行了采訪。
負責任的護理組織被選擇來代表可能處於實施患者激活和參與的前沿的設置。
采用已建立的定性分析方法;然而，並不是所有的麵試都是雙重編碼的。
訪談數據未得到獨立觀察數據的驗證。
簡介
有意義的患者激活和參與(PAE)對於實現高質量、以患者為中心的護理至關重要。1 - 4人們普遍認為，積極參與的患者和家屬更有可能有效地管理自己的健康，並以更低的成本改善健康結果。3 - 9關鍵的PAE方法包括目標設定、動機性訪談和共享決策(SDM)箱1定義)。7 - 12這些方法在最近的醫療保健政策發展中非常突出，最引人注目的可能是醫療保險準入和芯片再授權法案(MACRA)立法。13
患者激活和參與技能的公認定義
目標設定:“健康行為改變的協同目標設定是照顧者和患者就健康相關目標達成一致的過程。”10
動機性訪談:這是一種“使用指導風格與患者接觸，闡明他們的優勢和願望，喚起他們自己改變的動機，促進決策的自主性”的技術。11
共同決策:這是一種“臨床醫生和患者根據現有的最佳證據共同做出決定，鼓勵患者考慮可用的篩查、治療或管理方案，以及每種方案可能的利弊”的技術。患者的偏好和價值觀為決策提供依據。12
然而，要在臨床護理中有效地實施PAE，醫生和其他人必須了解所涉及的基本概念和具體方法。對這些概念的理解和實施能力的研究很少。研究人員還沒有研究具體的PAE方法，如目標設定、動機性訪談和SDM是如何被理解或嵌入到新的護理提供和支付模式中的。一種新型的支付模式，即責任醫療組織(ACO)，被認為是患者參與的領導者。2015年，Shortell等調查ACO領導人在其組織內的PAE活動。14受訪者表示，48%的初級保健提供者接受過PAE技術培訓，45%使用決策輔助工具，幫助患者與患者及其家屬比較治療或管理方案。14此外，他們發現近60%的初級保健提供者接受過專門的SDM培訓，62%的初級保健提供者積極與患者一起製定目標。14受訪者還提到在回答開放式問題時使用動機性訪談技巧。14然而，該調查沒有評估對這些PAE技術的理解或執行情況。14ACOs的臨床醫生和管理人員在臨床遭遇中理解和部署PAE技能的程度是未知的。
為了解決這一差距，我們進行了一項兩階段的橫斷麵定性研究，以評估一線臨床醫生和aco附屬實踐的管理人員對PAE方法的使用和理解。雖然有幾種方法可以提高PAE，但我們的重點是評估招募團隊成員意識、理解和實施三個關鍵的PAE技能的程度:目標設定、動機性訪談和SDM。
方法
患者和公眾參與
兩名患者參與了這項研究的科學谘詢委員會。
環境和參與者
我們研究的ACOs是洛杉磯的DaVita HealthCare Partners (DHCP)組織和芝加哥的Advocate HealthCare組織。我們選擇ACOs是因為他們在開展患者參與活動方麵的聲譽，因此可以為其他設置如何工作提供見解。我們參觀了與每個ACO相關的八個練習地點;地點從大都市地區的醫療中心到農村社區診所不等。
招聘和方法
我們使用39項調查工具評估了兩個選定的ACOs的71個初級保健站點的PAE水平補充附錄1)在每次實地考察周期前的6個月進行。臨床現場負責人選擇一線員工進行麵試，並在每個場所提供一間辦公室或類似的辦公室。隻有采訪者和被采訪者在場。
數據收集
我們在2015年5月和2016年5月進行了為期一周的采訪。我們在每個ACO花了2天時間，參觀了16個練習地點。根據不同的地點，采訪者包括多達7名臨床醫生和社會科學家。在獲得同意後，每一次訪談都被記錄下來並隨後轉錄。麵試平均每次1小時。
基於文獻、以往的經驗和科學谘詢委員會的建議，我們製定了一份半結構化的訪談指南，重點關注PAE活動，其中的問題提示重點關注II型糖尿病和心血管疾病，特別是受訪者對PAE的理解和實施障礙。在第一次和第二次麵試周期之間，我們增加了關於參與的PAE技術的額外問題補充附錄2)．我們還提供了一個總結的發現，以實踐的領導在麵試周期之間的差距。
數據分析
我們采用歸納主題的方法來分析訪談數據15識別與我們PAE焦點相關的經常性主題:目標設定、動機性訪談和SDM。數據分析有三個重疊和迭代的階段。16在第一階段，CHS使用ATLAS逐行編碼文本。ti的軟件。17其次，MM從數據集中隨機選取10%的樣本進行比較。兩位研究人員都將這些密碼編成了一個密碼本17(見在線補充附錄3)．在第三階段，CHS和MM都回顧了數據，並得出了統一的分析主題，以總結研究結果。17這些主題並不是事先確定的。主要研究人員至少對每個文本進行了兩次審查，調整代碼並添加備忘錄以指示潛在的主題。這項分析的核心團隊(CHS、MM和GE)每兩周開會一次，討論新興主題並確認數據飽和度，18注意與主題相矛盾的數據。我們沒有明確比較不同專業學科的反應。定性研究報告的公認標準(COREQ)定性研究報告標準被用來指導這項工作的介紹(見在線補充附錄4)．
研究團隊和反思性
個人特征
麵試官
12個人進行了訪談。該小組由醫療保健服務研究人員和臨床醫生(SB, GE, EF, VH, SI, KM, MM, PR, DR, HR, ss -參見在線補充附錄5)．
與參與者的關係
在現場訪問和數據收集之前，我們與臨床負責人建立了關係。我們告訴參與者，我們是TDI和UCB的研究人員，研究PAE在ACO醫療保健模型中的作用。
結果
研究小組與68名專業人士進行了103次訪談(表1)．接受采訪的團隊成員包括醫生、護士、醫療助理，在某些情況下，還包括糖尿病護士教育工作者、社會工作者和現場管理員。當我們比較第一次和第二次訪談周期時，我們沒有發現主題差異。編碼員對診所的身份一無所知，在這些類別的診所之間沒有發現主題差異。
主題
在主題分析中，出現了四個主要主題:(1)參與者認識並充分了解PAE術語;(2)參與者對這些PAE方法有積極評價;(3)被試對目標設定、動機性訪談和SDM等具體PAE技術的理解有限;(4)參與者報告或承認部分實施了PAE方法(圖1)．
主題的表現。PAE，患者激活和參與。
識別
兩個周期的大多數受訪者都認識並意識到患者激活、患者參與和相關術語。一些受訪者比其他人更熟悉這些概念，可以準確地描述核心原則。例如，一位醫生描述了他對“PAE”一詞的理解:
這意味著病人更多地參與到他們自己的護理中，而不僅僅是一個被動的觀察者，我告訴他們該做什麼。他們積極參與並試圖更多地了解他們的疾病並在疾病過程中做更多的事情。(初級護理醫生(11015P))
大多數受訪者表示，他們所在診所和機構的同事理解PAE概念。例如，一名護士使用“我們”和“我們”這樣的詞來表示對PAE的假定共識:
讓我們的病人參與進來是非常重要的，這意味著他們參與其中，因為，我們需要知道他們的情況以便我們一起做出最好的決定。讓他們想要改進。所以，這是100%的。(護士(11031 n))
受訪者還認可了特定的PAE技能。一位初級保健醫生(21009P)自信地說:“我知道(PAE和SDM)的概念”。一位護士(11010N)說:“我知道動機性訪談”。一家ACO (11008M)的管理團隊成員說:“我們確實試圖推動……(即目標設定)”。總的來說，受訪者的回答表明，這些術語是熟悉的參與者。大多數(但並非所有)受訪者都能輕鬆回答有關PAE概念和技能的問題。
積極的評價
與會者幾乎普遍對評核計劃持積極態度。在關於PAE的代表性回答中，一位護士(11017N)說:“我認為(這)非常重要。我們需要患者參與並願意幫助他們自己的護理，並願意了解他們自己的[…]醫療狀況。”她的回答表明她對PAE在保持患者健康方麵的作用表示讚賞。同樣，一位臨床經理(11008M)說“(PAE)絕對重要”，這表明除了一線員工之外，領導層認為PAE對他們的組織很重要。
受訪者還分享了對特定PAE技術的積極看法。在回答一個關於使用決策輔助工具的問題時，一位醫生(11004P)說，使用它們“將是一件好事”，表明對它們價值的讚賞。在一個關於動機性訪談的問題後，一名護士(21013N)說，“我認為它們是非常好的想法”，並指出盡管這些患者參與技巧不經常使用，“我認為這可能是一件非常非常好的事情，絕對可以嚐試”。這種回答表明了對動機性訪談的積極感受，同時承認這種方法是一種願望而不是現實。關於目標設定，ACO管理團隊的一名成員(11027M)說:“我希望(對患者來說最重要的是什麼)能夠被捕獲，因為這改變了整個等式。如果有人想活到兒子畢業，那麼弄清楚這一點(至關重要)。”與其他受訪者一樣，他們的回答表明了積極的態度，但同時也公開承認這些方法沒有被積極采用。
有限的理解
盡管認可和積極的態度，參與者對特定PAE技術的理解是有限的。我們將參與者的回答與公認的定義進行了比較圖1．有些人很清楚自己不熟悉。一位護士(21004N)說:“我不知道你說的(目標設定)是什麼意思。”這位護士(21004N)在采訪中早些時候自信地回答了一個關於PAE的問題，說它是“患者參與，知道，知識，他們想要參與的能力”。
許多受訪者描述PAE技術的方式與公認的定義不一致。例如，在被問及她的診所是否使用工具或表格來設定目標或SDM後，一位醫療助理(11023A)說，“我使用Accu機器來檢查患者的血糖水平”。這種反應表明了一種信念，即監測臨床指標等同於設定目標。其他人認為目標設定是關於分配在沒有合作的情況下，患者的行為和臨床目標:
我一定要讓他們承擔責任。我會說，好吧，我們要在這裏設定一個目標。我要把它寫在圖表上，我們想要減掉這麼多體重，或者我們要鍛煉，或者你說你要做這個活動，所以一個月後，我希望看到你帶著你的食物日記或糖監測來這裏。”(初級護理醫生(11005P))
另一個主題誤解是將目標設定等同於曆史學習和體檢。例如，一位醫療助理(21028A)回答了一個關於目標設定的問題，他說:“當他們來的時候，(我們需要)他們的體檢(檢查)，病史——有些患者從未做過心電圖。這樣你們就可以討論你們的問題了。所以我把它記下來……”
同樣，臨床醫生經常引用使用鼓勵或采用良好的人際交往技巧作為動機性訪談的證據。一位醫療助理(11009A)說:“我是一個很好的傾聽者，因為我聽到了什麼。有時候人們隻是需要有人傾聽。他們不需要任何其他東西，對吧?”受訪者不熟悉那些擅長動機性訪談的專業人士的核心觀點或使用的術語。
臨床醫生還通過提供一般患者教育材料或手冊的信息來回答有關患者決策輔助的問題，表明他們不理解患者信息和麵向患者的工具之間的區別，這些工具旨在幫助患者在比較治療方案時了解權衡。當被問及患者決策輔助時，一位護士(21010N)說:“我們使用小冊子。我們使用視覺輔助。我們使用講義和動手教學，比如教血糖儀。我們做了很多關於血糖儀的教學，教如何檢查你的糖，教如何用藥。”幾名護士和醫療助理回答了關於患者決策輔助的問題，並保證他們使用來自UpToDate等資源的信息打印輸出。醫生也犯了錯誤，把病人的決策輔助等同於打印的就診後總結。
臨床醫生還對他們為實現生物醫學確定的質量測量和目標所做的工作進行了評論，例如對血壓和血糖水平的最佳控製。當被問及他的診所為鼓勵患者參與所做的努力時，一位醫生(11015P)說，“我們正在努力確保我們達到有意義的使用(目標)，所以我們嚐試在每次就診後立即打印患者教育(材料)”。當被問及與患者合作設定目標時，同一位醫生(11015P)說，“[我]與他們交談並告知他們，這是我們對患者的目標”，這表明目標被視為患者實現既定的人口目標，而不是與患者一起確定由他們自己的優先事項驅動的目標。臨床醫生表示，外部設定的目標推動了他們的實踐，而外部目標否決了任何強調以患者為中心的優先事項的努力。
部分實現
由於參與者對PAE概念的理解有限，因此在常規臨床實踐中實施PAE的證據有限。與會者很容易地證實，PAE技術的實施是局部的。例如，當我們詢問管理團隊的一名成員(21018M)， ACO是否致力於優先考慮與患者的協作目標設定時，回答是，“不。我真的——我想我真的應該——隻是它沒有發生”，這一承認代表了廣泛的承認，即PAE本質上是一種渴望。在少數情況下，與管理團隊成員的訪談證實了PAE活動確實發生了，但與一線臨床醫生的訪談並沒有證實他們的斷言。當我們向一位醫生(21009P)詢問動機性訪談在日常護理中的應用時，我們得到了這樣的回答:“我知道這個概念，……我們的診所還沒有實施這些東西。”這種模式在所有與PAE技術相關的所有訪談數據中都很明顯:目標設定、動機性訪談和SDM。
普遍提到的實施評估的障礙是行政支助水平低和缺乏足夠的時間。值得注意的是，沒有提到缺乏對PAE技術的理解或培訓是一個障礙。舉個例子，一個ACOs的經理(21019M)說，在他們有更多的員工支持之前，實施動機性訪談計劃的可行性是有限的，“我認為在我們真正沿著動機性訪談的道路走下去之前，我們必須(調整員工水平)”。同樣，一位醫生(21029P)說，沒有時間以常規方式跟進患者的目標。“我想我真的應該……隻是這種情況沒有發生。”我沒有時間跟蹤其中一些患者，看看他們是否真的達到了他們的目標。”
一些臨床醫生認為他們的同事已經接受了這些技能的培訓，並經常使用這些技能。當被問及SDM和動機性訪談是否有培訓時，一位醫生分享了一個評論，暗示他的同事通過日複一日的實踐，已經能夠勝任PAE方法。
我不知道有沒有接受過任何正式的培訓，但另一方麵，我們所有人——當然，我們所有人都上過醫學院，我們所有人都做過住院醫生。這個診所有四個醫生。我的每一位醫生都有超過10年的行醫經驗。我相信我們有很多實踐技能。(初級保健醫生(21008P))
同樣，對誰負責評估評估活動也不清楚，沒有人認為這是重要的，這是一項必須由其他人完成的任務。當被問及誰與患者製定合作目標時，一名護士(21003N)建議她的同事可能正在這樣做，“我讓他們與營養師交談，她鼓勵他們。我相信醫生也會這樣做，(但)就像我說的，我隻是不跟蹤他們本身。”
雖然ACOs沒有實施大多數PAE技術，但我們確實發現了兩個組織都集成了五個願望對於65歲以上的患者，提前指導他們的工作流程。19的五個願望表單具有SDM元素，其日常使用代表了SDM在這些aco上的部分實現。
討論
主要研究結果
我們發現一致的證據表明，衛生專業人員和ACO領導意識到患者參與的概念，如目標設定、動機性訪談和SDM。他們報告說，他們對這些治療病人的方法給予了積極的關注和支持。盡管有積極的傾向，但我們發現了誤解和誤讀的一致證據。大家一致認為PAE是一件“好事”;但除了一個膚淺的背書,我們發現沒有證據表明PAE方法被采用到日常保健。事實上，我們發現證據表明，PAE技術通常被理解為滿足外部驅動的生物醫學目標的權宜之計。
我們發現這兩個被研究的ACOs對PAE原則有很深的誤解，他們被廣泛認為是采用這些方法的領導者。在不支持PAE的護理環境中，這些誤解甚至更有可能出現。對PAE已經發生的看法導致維持現狀。這導致他們缺乏做更多事情的動力，否定了進一步培訓的必要性，並最大限度地降低了PAE的潛在力量。他們沒有看到影響，也沒有收獲好處。
我們的研究結果還強調了激勵績效目標對首席執行官的普遍影響。據報道，激勵措施是導致臨床醫生鼓勵(如果不是直接)患者達到建議的血壓和血糖水平的重要因素。然而，實現生物醫學目標的激勵措施並不鼓勵合作設定目標、協商改變行為或共同作出決定。
優勢和局限性
在兩家致力於加強其PAE活動的知名ACOs中開展研究是我們研究的一個優勢。選擇已建立的ACOs增加了我們的發現適用於這些組織之外的可能性。沒有證據表明其他ACOs會有更先進的PAE活動。我們承認，在我們研究的ACOs之外推廣到初級保健診所總體上是有風險的，因為美國有800多個ACOs，它們都處於不同的成熟階段。20.
第二個優勢是進行的訪談數量(103次)，在兩輪訪談中有廣泛的初級保健團隊成員。對相同的參與者進行兩次采訪，使我們有機會評估隨著時間的推移可能發生的變化。
數據分析遵循既定的定性方法，使用兩位研究人員合作開發的編碼過程。我們承認，所有數據之間缺乏雙獨立編碼是我們方法的一個潛在弱點;第二名研究人員對10%的轉錄本進行編碼以進行驗證。
缺點是缺乏獨立的觀察數據來驗證我們的結論。雖然我們采訪了一個重要的樣本，但我們承認社會可取性可能會影響受訪者的反應，並可能導致受訪者對PAE問題做出更積極的反應。21日22希望從積極的角度描述組織，再加上擔心工作場所的影響，這些都是通過麵對麵訪談收集的定性數據的相關因素。其他限製包括難以解釋我們所關注的PAE技術訓練中的變化。此外，在數據分析中沒有使用形式化理論，並且省略了受訪者的人口統計學數據。此外，這項研究是在美國進行的，結果可能不能直接推廣到其他醫療保健環境。
上下文中的結果
很少有其他研究調查了衛生專業人員對PAE方法的看法。阿爾瓦雷斯等發現初級保健提供者對PAE的態度存在差異。23Shortell等，在之前的一項評估ACOs PAE景觀的研究中，14發現，“(ACOs)正在努力通過多種方式吸引患者及其家屬”。我們的研究表明，領導者的信念和一線醫療服務之間存在著重要的脫節。盡管這些ACOs中的臨床醫生和管理人員報告說，他們在臨床實踐中使用了我們研究的特定方法，但深入的半結構化訪談顯示，他們的理解和實施水平很低。這種高水平的自信與低水平的準確解釋和執行之間的不匹配類似於所謂的鄧寧-克魯格效應。這種效應是一種現象，即理解能力和能力較低的人傾向於高估自己在特定任務中的熟練程度。24
如文獻所述，ACOs鼓勵患者改變行為以滿足已知(和激勵的)生物醫學目標的努力似乎與PAE方法不兼容。我們的研究結果突出強調PAE的臨床目標，如血壓或血糖水平、戒煙或控製血脂。其他研究也發現，以患者為中心的護理和以人口為導向的指標之間存在類似的矛盾。25日26日對其他績效薪酬安排的研究表明，這些模式可以積極影響“激勵臨床過程”，但它們是否會改善患者體驗，甚至導致敵對關係尚不清楚。25 27我們在采訪中聽到的沮喪的描述有可能讓溫賴特等認定專業人員“無法與患者作為一個完整的人進行互動，對他們的身體、疾病和生活有獨特的專業知識”。27
在常規臨床護理中實施新概念或創新的障礙已被詳細探討。28-32在一篇敘事性評論中，尼爾森等對實施科學理論進行整理，總結其思想。總的來說，他們發現這些理論支持這樣一種觀點:知識預測態度的形成，態度反過來又塑造行為。30.我們對實施障礙的解釋與這個模型不同，因為我們認為從知識中解析理解，從態度中解析阻力，從行為中解析動機是很重要的。我們論點的基石是意識和理解之間的區別。在我們的訪談中，對PAE概念的了解是廣泛的，但對實施這些方法所需的程度的理解在很大程度上是缺乏的。考慮到這些理論，我們認為缺乏對PAE技術和實施要求的充分理解是在初級保健實踐中常規使用的重大障礙。
影響
患者和臨床醫生之間的夥伴關係是PAE的基本原則，33 34目標設定、動機性訪談和SDM的定義清楚地表明，尊重患者的潛在願望和優先事項應該是實踐的基礎。PAE的核心是尊重患者的自主權，前提是讓他們了解自己的情況。在這項研究中，我們發現證據表明PAE不是這樣看待的，而是被解釋為迫使患者滿足激勵生物醫學目標。在我們看來，這種解釋為衝突、挫折和職業倦怠埋下了隱患。同樣重要的是，激勵目標可以導致患者脫離和醒悟。如果PAE不恰當地或部分地被基於價值的補償模型所捕獲，那麼它就有可能與提供以患者為中心的護理不一致。未來的方法應優先考慮參與高質量的聯合製作和與患者的溝通。33這與最近的一項研究一致，該研究表明，醫生為病人提供更好護理的願望比他們對經濟回報的渴望更有動力。35正如我們在本研究中所報道的，激勵措施將不可避免地推動實踐模式，並影響患者參與方法的重點。我們還表明，在臨床護理中理解和實施PAE之間存在關係。我們建議的一種方法是衡量PAE技術的實施程度，作為理解和獎勵那些在患者報告的健康結果測量等指標上得分較高的臨床醫生的替代品。如果激勵措施與理想的行為改變更好地結合起來，我們可能會看到PAE模式充分發揮其潛力。從“按服務收費”向“按價值付費”的轉變是一個重要而重大的發展。然而，正如我們在這裏所展示的，在將“以患者為中心的護理的言論變成現實”方麵還有更多的進展要做。36如果醫療機構希望優化以患者為中心的護理，我們建議他們超越對PAE的膚淺理解。
致謝
作者承認帕梅拉·巴格利在設計本研究的文獻檢索方麵的指導。作者要感謝Robin Paradis Montibello和Lisa Sharp Grady對手稿準備的幫助。
作者們感謝並感謝以下個人作為現場訪問的采訪者(除了幾位合著者)或幫助安排現場訪問並向網站提供反饋報告的人:薩爾瑪·比比、托馬斯·胡貝爾、蘇珊·艾維、佐莎·坎德爾、凱西·麥克唐納、帕特裏夏·拉姆齊和黛安·裏滕豪斯。
參考文獻
腳注
貢獻者研究構想和工作設計:SMS, HPR, EF。數據采集:SMS, HPR, MKM, GE, EF。數據專題分析、數據解讀、稿件起草:MKM、CHS、GE。關鍵的修訂，編輯手稿和貢獻的知識內容和最終手稿的各個方麵的批準:MKM, GE, CHS, SMS, HPR, EF。
資金本研究得到了以患者為中心的結果研究所(PCORI)的支持(資助:IHS-1310-06821)。本文中提出的觀點、聲明和意見僅為作者的責任，並不代表以患者為中心的結果研究所(PCORI)、其理事會或方法委員會的觀點。這項工作還得到了AHRQ在撥款# 1U19HS024075下的比較衛生係統績效倡議的部分支持，該倡議研究了醫療保健服務係統如何在提供護理時促進循證實踐和以患者為中心的結果研究。
相互競爭的利益GE一直是Emmi Solutions的顧問，該公司開發患者決策支持工具;決策支持工具認證全國質量論壇;華盛頓州衛生部關於決策支持工具的認證;PatientWisdom;阿姆斯特丹的SciMentum和芝加哥的Access社區衛生網絡。他編輯出版的書籍由出版商提供版稅:這些書籍包括SDM(牛津大學出版社)和Groups(拉德克利夫出版社)。他還發起並領導了Option Grid患者決策輔助協作，以比較表的形式生產和發布患者知識工具(http://optiongrid.org)，並擁有注冊商標的部分所有權。他擁有SDM和護理集成的協作、集成和觀察者OPTION措施的版權。這些措施都可以免費使用。EF報告了來自克裏斯蒂安娜保健保健係統的個人費用，來自美國病理學家學院的個人費用，來自血管動力學(盈利公司)的個人費用，來自藍十字，洛杉磯藍盾的個人費用，來自巴西全國一般保險聯合會，私人養老金和生命，補充健康和資本公司的個人費用，來自南卡羅來納藍十字，藍盾的個人費用，來自Vizient的個人費用，簽名醫療保健基金會的個人費用，聯邦基金的補助金，醫療保健研究和質量機構的補助金，提交的工作之外;他是the Institute for Healthcare Improvement和the Fannie E Rippel Foundation的董事會成員。
病人的同意不是必需的。
倫理批準這項研究得到了加州大學伯克利分校公共衛生學院(UCB)和達特茅斯衛生政策和臨床實踐研究所(TDI)的機構審查委員會的批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可以分享。