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摘要
目標我們對所有可用的隨機對照試驗(rct)進行了薈萃分析，以調查體育鍛煉是否有助於接受減肥手術的成年人減輕體重或改善身體功能。
方法我們搜索了PubMed、Embase、Cochrane圖書館、OVID和CINAHL，直到2018年5月。納入了在減肥手術後將肥胖成年人分為運動訓練組或不運動組的隨機對照試驗。主要結果是體重減輕和身體功能。使用Cochrane偏倚風險工具評估研究偏倚，使用GRADEpro評估證據質量。
結果共有8項研究符合納入標準(n=347名參與者)。由於隨機和盲法，大多數研究的偏倚風險較低。與術後未進行運動幹預的患者相比，進行體育鍛煉的患者體重減輕幅度更大(加權平均差(WMD)−1.94 kg;95% CI−3.18 ~−0.69;n=8)和更長的6分鍾步行距離(6MWD;WMD29.67 m;95% CI 25.97 ~ 33.37;N =2)。通過亞組分析，運動組的額外減重與運動開始時間和運動類型有關:術後1年及以上運動和有氧抵抗運動的患者體重減輕更多。運動訓練組患者術後收縮壓和靜息心率也較低。 The quality of evidence for these outcomes was moderate to very low.
結論與單獨手術相比，減肥手術後的體育鍛煉可額外減輕1.94公斤的體重，增加29.67米的六步距。此外，在術後1年或更長時間內進行運動，並結合有氧和抗阻力訓練，可能會有更大的減肥效果。
- 減肥手術
- 肥胖
- 鍛煉
- 減肥
- 身體功能
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個隨機對照試驗(rct)的薈萃分析，以檢驗體育鍛煉對接受減肥手術的患者的影響。
隨機對照試驗的綜合結果受到樣本量小和納入研究數量有限的限製。
運動訓練幹預措施的異質性也對證據合成提出了挑戰。
簡介
在肥胖的多種治療方法中，減肥手術是最有效的一種，可以顯著減輕體重，並有可能提高功能能力。１ ２然而，即使手術成功，也不是所有患者都能獲得理想的臨床結果。3 4除了不同類型的減肥手術的影響外，患者的行為改變，如參加體育鍛煉，也對術後結果有顯著影響。5
體育鍛煉是減肥生活方式幹預的重要組成部分。6非手術減肥的研究證實，體育鍛煉通過降低體重、總脂肪和內髒脂肪等多種機製，有助於提高功能能力，降低代謝性疾病的風險。3月7雖然單獨進行體育鍛煉並不能顯著減輕體重，但它在減肥過程中保留了無脂肪質量(FFM)，這可能會在身體組成方麵帶來更有利的結果。10 11相信這些益處同樣適用於減肥手術後接受運動訓練的患者是合乎邏輯的。早期僅基於觀察性研究的係統綜述表明，減肥手術後增加體育活動與體重減輕和健康生活質量的增加有關12日13;然而，一些隨機對照試驗(rct)得出了不一致的結論。
因此，我們對所有可用的隨機對照試驗進行了薈萃分析，以調查體育鍛煉對減肥手術後患者的影響。我們的研究旨在確定手術後進行運動是否能提供額外的減肥和改善身體功能。我們希望找到合適的運動處方，以優化術後結果，為接受減肥手術的患者提供具體的運動管理指南。
方法
患者和公眾參與
由於這是一項薈萃分析，患者和公眾均未參與本研究。
搜索策略
我們根據PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)指南進行了全麵的文獻檢索14不受語言限製，使用PubMed、Embase、Cochrane圖書館、OVID和CINAHL(護理和相關健康文獻累積索引)，從每個數據庫建立之日起至2018年5月，確定所有已發表的關於減肥手術後患者體育鍛煉影響的隨機對照試驗。搜索詞包括基於減肥手術(例如，減肥手術或胃旁路手術或胃袖或胃束帶或胃切除術)和運動(例如，運動或體育鍛煉或體育活動或體育訓練或有氧訓練或阻力訓練)的網格標題和關鍵詞，並針對每個單獨的數據庫進行了修改。我們還檢索了檢索到的文章和相關綜述文章的參考文獻列表，以便進一步進行符合條件的研究。網上提供了所有數據庫的完整電子搜索策略補充表1-5．
合格標準
預先規定的納入標準如下:(1)所有發表的關於減肥手術後患者體育鍛煉的rct都被考慮納入;(2)受試者為接受過減肥手術(所有類型)的肥胖成人(年齡≥18歲);(3)幹預組的運動方式定義為有氧運動、抗阻訓練或兩者結合。對照組隻接受標準護理(如建議增加體育活動和健康飲食)或不進行運動訓練;(4)至少，這些研究必須評估體重減輕或身體功能作為結果，並且必須報告平均值或平均值之間的差異。排除標準如下:(1)僅比較兩種運動處方而無對照組的幹預研究，(2)納入試驗的重複出版物。
研究選擇
兩名不知道作者和期刊標題的調查人員獨立地評估了檢索到的文章的標題和摘要。兩位作者之間的分歧通過與另一位資深作者討論解決，直到達成一致意見。檢索了可能符合條件的文章的全文版本以作進一步評價。
數據提取
兩名研究人員使用標準化表格獨立地從合格的試驗中提取數據。記錄了以下相關信息:人口統計學信息、方法學、幹預細節和所有報告的患者重要結果。分歧通過與另一位研究人員討論解決。當數據丟失時，聯係作者以獲取任何丟失的信息。
納入研究的偏倚風險評估
使用Cochrane協作工具評估納入研究的方法學質量。15偏倚風險範圍從低到高或不清楚，按照Higgins P和Green S編者所述，對個體偏倚項目進行評估。Cochrane幹預係統評價手冊5.1.0(Hoboken, New Jersey, USA: John Wiley & Sons, 2008)，特別關注隨機序列生成、分配隱藏、盲法、結果評估和選擇性報告。16兩名研究人員獨立評估了每項納入研究的偏倚風險，分歧通過共識解決。
結果證明和測量
我們根據以往的研究和綜述選擇本薈萃分析的結果。17日主要結果是體重減輕(定義為幹預後持續的實際體重減輕，單位為千克)和身體功能(通過6分鍾步行測試(6MWT)的結果進行分析)。體重變化是評價減肥手術效果最常用的人體測量參數。21日226MWT已被用於量化肥胖患者的功能能力，並監測減肥手術後身體功能的變化。23日24考慮到體重減輕和身體功能準確地反映了減肥手術的效果，因此我們選擇它們作為主要結局。次要結果為身體質量指數(BMI，單位為千克/平方米)、全身脂肪百分比(BF%)、脂肪質量(FM，單位為千克)和FFM(千克)、腰圍和臀圍(均為厘米)、收縮壓和舒張壓(SBP和DBP，分別以毫米汞柱(毫米汞柱)為單位)和心率(HR;大規模殺傷性武器(單位:每分鍾節拍)。次要結果的定義沒有事先設定，我們盡最大努力盡可能綜合納入研究的所有結果。
數據綜合和統計分析
所有統計分析均使用Stata軟件V.14進行。對連續數據計算wmd和相關的95% ci。缺失的SDs來自其他統計數據。在隻有最終值和基線值可用的情況下，我們通過從平均基線值減去平均最終值來計算得分的平均變化，並使用相關係數計算基線變化SD。16我們使用Cochran’s Q檢驗來評估研究之間的異質性。我們還進行了I²檢驗，以評估研究之間的異質性大小，將大於50%的值視為中等至高度異質性。25研究權重通過逆方差法分配，所有計算均使用隨機效應模型進行。p值<0.05認為有統計學意義。考慮到臨床異質性，我們根據術後幹預開始時間(半年以內vs 1年或以上vs不同開始時間)和運動類型(有氧vs阻力vs有氧-阻力)對主要結果進行了亞組分析。然後使用正式的子組測試來查看子組之間的差異是否顯著。26為了檢驗彙總結果的穩健性，我們通過逐個移除每項研究來進行主要結果的敏感性分析。
我們通過構建每個試驗相對於SE的效應量的漏鬥圖來評估發表偏倚的可能性。我們使用漏鬥圖和Egger 's回歸檢驗(僅針對體重減輕終點)來評估發表偏倚，27顯著發表偏倚定義為p值<0.1。
評估每個結果的證據質量
我們使用了GRADEpro指南開發工具(http://ims.cochrane.org/revman/gradepro(3.6版)評估各個研究結果的證據質量，並生成“結果摘要”表進行比較。使用該係統，隨機對照試驗開始時是高質量證據，然而，將隨機試驗證據降級為中等、低質量甚至非常低質量證據，這取決於五個因素的存在:偏倚風險、不一致、間接、不精確和發表偏倚Cochrane手冊係統評價．16我們在這些領域中作為腳注的判斷理由已在“調查結果摘要”表格中報告。
結果
研究選擇及特點
初步審查共確定了1187個可能符合條件的記錄。在評選過程中，317份記錄因重複被淘汰，835份記錄因標題和摘要被淘汰。在我們回顧全文的其餘35篇文章中，4篇不是隨機對照試驗，3篇同時比較了兩種運動方案，4篇沒有提供所需的結果，3篇是原始研究的二次分析，13篇是會議摘要。最終，我們納入了8項隨機對照試驗17 28-34在我們的元分析中。說明研究的搜索和選擇的流程圖顯示在圖1．
研究選擇流程圖。
這八項包括試驗17 28-34從2011年到2018年出版，並在美國演出，28 30-33英格蘭,29伊朗17和丹麥。34所有的研究都集中在接受roux-en-Y胃旁路手術的患者身上，17 28-34胃條帶,29 31 32袖胃17 29 31或者束帶31減肥手術。納入的研究報告了347例患者的數據。每項研究的患者數量為21至128例，隨訪時間為0.25至1.5年(平均=0.69, SD = 0.41)。所有納入研究的運動訓練均為有氧運動、抗阻訓練或綜合運動，每周進行1.3-4小時，持續12-26周。所納入研究的主要特征顯示在表1．
研究質量(偏倚風險)
7項研究的隨機化質量被認為是適當的。17 28-31 33 34六項研究提供了關於隨機分配隱藏的信息。28-31 33 34隻有兩項研究30 34采用雙盲法和三項研究17 28 33 34采用單盲方法，未描述盲法評估結果。所有納入的試驗都詳細描述了患者失去隨訪的原因，結果報告沒有選擇性(表2)．
主要的結果
體重
所有納入的8項研究都報告了幹預後體重的變化。在減肥手術後，被分配到運動訓練組的個體比沒有接受特殊運動治療的個體獲得了明顯更大的體重減輕(WMD−1.94 kg;95% CI (CI)−3.18 ~−0.69;p = 0.002)。研究間的異質性是中等的(I2= 51%)。
根據運動訓練開始時間進行亞組分析，與術後1年內開始運動的患者相比(WMD−1.71 kg;95% CI−3.06至−0.36;p=0.01)，術後1年或更長時間進行體育鍛煉的患者體重減輕更大(WMD−3.63 kg;95% CI−5.35 ~−1.91;p < 0.0001;圖2)．組間差異有統計學意義(p=0.015)。此外，不包括沙阿的研究等32(在術後不同時間點接受幹預的患者)，影響大小發生變化(WMD - 2.29 kg;95% CI−3.49 ~−1.09;p=0.0002)和異質性程度(I2= 39%)。此外，根據對不同運動處方的另一個亞組分析，有氧抵抗運動組術後體重減輕更多(WMD−3.12 kg;95% CI−4.56 ~−1.68;p<0.0001)，而單純有氧運動組無顯著差異(WMD−0.24 kg;95% CI−1.56 ~ 1.09;p=0.73)或阻力運動組(WMD−2.20 kg;95% CI−5.35 ~ 0.95;p = 0.17;圖3)．組間差異有統計學意義(p=0.010)。
減肥手術後運動幹預與非運動治療後體重的平均變化(公斤)。對采用不同開始時間進行手術後幹預的研究進行亞組分析(Forest圖)。WMD，加權平均差。
減肥手術後運動幹預與非運動治療後體重的平均變化(公斤)。對術後使用不同運動處方的研究進行亞組分析(Forest圖)。WMD，加權平均差。
身體功能
基於兩項rct的meta分析30 31運動幹預後6分鍾步行距離(6MWD)顯著增加(6MWD;WMD 29.67米;95% CI 25.97 ~ 33.37;p<0.00001)，具有良好的同質性(I2= 0%;在線補充圖1)．
其他結果
與術後未運動的患者相比，接受運動幹預的患者的BMI (WMD - 0.40 kg/m)較低2;95% CI−0.81 ~ 0.00;n=5)，腰圍較小(WMD−5.25 cm;95% CI−10.48 ~−0.03;n=4)，下收縮壓(WMD−4.12 mm Hg;95% CI−6.68 ~−1.55;n=4)和較低的靜息心率(WMD−4.39 bpm;95% CI−8.11 ~−0.68;n = 3)。BF% (WMD - 1.93%; 95% CI −4.06 to 0.20; n=4), FM (WMD −3.35 kg; 95% CI −7.99 to 1.29; n=3), FFM (WMD 0.53 kg; 95% CI −1.88 to 2.94; n=2), hip circumference (WMD −3.91 cm; 95% CI −11.09 to 3.26; n=3) or DBP (WMD −3.56 mm Hg; 95% CI −8.61 to 1.48; n=4) between the two groups. These findings are summarised in online補充表6．
敏感性分析和發表偏倚
逐項排除研究並沒有顯著改變運動幹預對體重平均變化的影響。同樣，6MWD的結果對特定研究不敏感。漏鬥圖並未顯示體育鍛煉與減肥相關的發表偏倚(圖4)，運動訓練與減肥關係的發表偏倚p值為0.44。
減肥:納入研究的漏鬥圖。WMD，加權平均差。
證據的整體質量
體重和BMI的證據質量中等。其他結果的證據質量被降級為“低”或“非常低”，主要是由於表現偏倚的高風險，不一致(與一個大的I2值或廣泛的95% CI周圍的集合效應)和不精確(小樣本量)。綜合評估每個結果的證據質量的GRADEpro的總體結果在線顯示補充表7．
討論
據我們所知，這是第一個研究運動對接受過減肥手術的肥胖成人的影響的隨機對照試驗薈萃分析。我們的研究結果表明，減肥手術後的運動能引起額外的體重減輕，並進一步改善身體功能。
與單純手術相比，術後通過體育鍛煉可額外減輕體重1.94 kg。該值高於1.5 kg，這在一項類似的非手術減肥計劃的薈萃分析中發現35;結果與幾次係統綜述一致12 13 19以及基於減肥手術後患者自我報告的研究。12 13 36 37Livhits等13發現4%的超重減輕與減肥手術後的體育鍛煉有關;Pouwels等19表明運動訓練確實導致了人體測量參數的顯著變化，並且比單獨的減肥手術更大的體重減輕。當代指南將體重減輕5%至10%定義為改善健康的臨床重要指標。38 39對於大多數嚴重肥胖患者，2年內體重減輕20%才能達到改善健康相關生活質量的臨床重要性。40然而，目前的文獻還沒有量化體重的變化在多大程度上足以改善減肥手術的健康。目前還沒有足夠的證據來斷定額外減重1.94公斤是否足以對健康產生影響。因此，為了獲得與減肥手術患者健康相關的最小臨床重要差異(MCID)，需要在未來的研究中確定最小減重量的值。盡管如此，我們對目前所有可用的隨機對照試驗的薈萃分析的積極結果表明，體育鍛煉與體重減輕之間存在因果關係，證明體育鍛煉有助於減肥手術後的體重減輕，並表明體育鍛煉可以作為減肥手術患者的輔助治療，特別是在體重減輕不理想的情況下。
另一項長期隨訪(>1年)的側重於體育鍛煉和減肥手術的係統綜述顯示，與體育鍛煉相關的體重減少了3.62 kg，12這與我們對術後≥1年進行運動訓練的患者的亞組分析發現的值相似。我們亞組分析中的研究還表明，與術後≥1年參加運動訓練的患者相比，術後早期參加體育鍛煉的患者體重減輕更少。這一發現與之前的兩項非隨機對照試驗一致。18 41手術的強烈影響3.以及被迫改變飲食42是影響術後早期體重或脂肪減少的主要因素，這可能會削弱幹預研究中運動訓練的理想結果。在患者適應了與減肥手術相關的生理變化後，行為變化開始出現，並影響術後後期的體重減輕。43
此外，納入研究的不同體育鍛煉幹預措施術後體重減輕程度不同。根據我們的亞組分析，有氧-抗阻運動在實現額外減肥方麵比單純有氧運動或抗阻運動有明顯優勢，這表明體育鍛煉方式也可能是術後運動訓練的重要因素。但考慮到本研究的樣本量有限，這一結果還需要進一步的研究來證實。
通常情況下，當患者接受減肥手術時，他們的FM和FFM體重都會迅速下降。44在保持瘦組織質量和功能的同時最大限度地減少脂肪是現代肥胖治療的中心目標。45考慮到FFM占靜息能量消耗和核心體溫調節的主要部分，其損失可能導致患者長期體重反彈。46在我們的薈萃分析中，我們沒有發現兩組(運動組和不運動組)在身體成分(FM和FFM)的變化方麵有顯著差異。一方麵，合並研究的數量較少，結果可能存在偏差;另一方麵，這一結果可能是由於受試者攝入的總熱量和蛋白質不明確。根據臨床實踐指南，47每天攝入大約1.5克/公斤理想體重的蛋白質可以減少低能量攝入的人的FFM損失。我們薈萃分析中納入的大多數研究涉及飲食教育或提供飲食信息表17 28 32;然而，熱量攝入或蛋白質消耗沒有被直接控製或監測，這可能影響了運動的積極結果。研究中不同類型的鍛煉方案可能是另一種解釋。
體育鍛煉對身體機能也起著至關重要的作用。6MWT在水平麵上移動的距離是評估肥胖成年人功能能力的一種簡單且有效的方法。24 48肥胖會極大地抑製身體機能和行走能力，並增加行動障礙。49先前的研究表明，減肥手術能顯著減輕體重(尤其是BF%)，使行走不那麼疲憊。50 51目前的薈萃分析還表明，與單純手術相比，額外的運動訓練可以更好地改善功能能力，這與Herring和Baillot的兩項係統綜述相吻合等．20 52運動訓練組6MWD的額外平均改善為29.67 m。在減肥手術患者中，6MWT的MCID還沒有確定。然而，對於患有慢性阻塞性肺病和冠狀動脈疾病的患者，6MWD的MCID約為25米。53 54基於這些數據，本薈萃分析中運動訓練組觀察到的29.67萬人的額外改善足以代表該人群的更好的身體功能。此外，體育鍛煉組血壓和靜息心率的改善以及步行距離的增加也表明了健康狀況的增強。這些結果表明，減肥手術後的有氧運動和/或有氧抵抗運動可能進一步提高功能能力和靜息心血管健康。然而，該領域的研究數量仍然有限，大多數研究僅評估術後功能能力或肌肉力量的改善，而沒有任何身體活動幹預。55 56因此，需要進一步的研究來證實體育鍛煉對減肥手術後身體功能的益處。
目前的研究有幾個潛在的局限性。首先，雖然我們使用了全麵的搜索策略，但rct綜合結果的質量和效力受到樣本量小和納入研究數量少的限製。其次，運動訓練幹預的異質性也對證據合成提出了挑戰。我們的研究表明，運動訓練，特別是有氧抵抗運動，可以增加減肥手術後的體重減輕，但我們無法得出任何關於運動訓練的頻率、持續時間或強度的結論。第三，我們的薈萃分析結果僅與短期結果相關，導致某些結果的統計顯著性喪失。在未來的研究中，我們建議對參與者進行術後至少2年的隨訪，以便有足夠的時間使幹預措施的效果變得明顯，並確定體育鍛煉是否有助於術後體重減輕。
結論
與單純的手術相比，減肥手術後的體育鍛煉可以提供額外的體重減輕和身體功能的進一步改善，在術前谘詢和長期隨訪中應強調這一點。然而，考慮到本研究的樣本量有限，未來還需要進行高質量和更大規模的隨機試驗來證實這些結果，並確定接受過減肥手術的肥胖成人的最佳運動處方。
致謝
我們感謝唐紹文(南京醫科大學公共衛生係)提供的統計建議和L Y Herring(拉夫堡大學體育、運動與健康科學學院)提供的額外結果數據。
參考文獻
腳注
貢獻者Z-QR負責研究設計、文獻檢索、數據提取與解釋、數據分析和稿件起草。G-DL負責文獻檢索、數據提取和稿件起草。T-ZZ負責數據分析、解讀和稿件修改。QX負責研究設計、稿件起草和研究監督。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他未發表的數據可用。