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摘要
簡介類阿片危機已導致類阿片使用問題造成的死亡率上升。目前的臨床指南建議患有阿片類藥物使用障礙(OUD)的個人接受藥理學(如阿片類激動劑治療)和社會心理(如認知行為治療)治療;然而，藥理和心理社會成分的最佳組合尚不清楚。我們計劃研究的目標是進行一項全麵的係統綜述，以評估心理社會幹預作為阿片類激動劑治療的輔助治療在OUD患者中的相對效益。
和分析方法從數據庫建立到2018年3月，將對英文或法文發表的隨機對照試驗進行全麵搜索。搜索將在MEDLINE中進行，並翻譯為Embase、psyinfo和Cochrane中央對照試驗登記冊。兩名獨立審稿人將對符合條件的文章進行篩選、提取和評估偏頗風險。主要關注的結果將是治療保留和阿片類藥物使用(基於尿液分析結果)。次要結果將包括自我報告的類阿片使用情況、戒斷非法藥物、堅持心理社會治療和類阿片激動劑治療、性傳播疾病的風險、血液傳播病原體的風險、精神健康症狀(如抑鬱)的變化、渴望的衡量標準和患者生活質量的變化以及相關不良事件。beplay体育相关新闻如果有足夠的數據和足夠的同質性存在，將進行網絡元分析(NMA)。
道德和傳播這將是第一個將NMA納入比較社會心理治療作為阿片類激動劑治療的輔助治療的係統綜述。本綜述的結果將為OUD患者的臨床管理提供依據。
試驗注冊號碼CRD42018090761。
- 阿片樣物質使用障礙
- 係統綜述
- 心理社會幹預
- 藥理幹預
- 成癮醫學
- 網絡分析
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這將是第一個結合網絡薈萃分析的係統綜述，以比較社會心理治療與阿片類激動劑治療聯合在阿片類藥物使用障礙患者中的有效性。
計劃對青年、孕婦、土著人和被監禁者等特殊群體進行亞組分析。
結果測量的可變性可能會影響執行計劃的網絡元分析的能力，已經計劃了應對這一挑戰的策略。
背景
阿片類藥物是一種精神活性鎮痛藥物，可用於緩解急性或慢性疼痛，1它們的非法使用已上升到流行病的程度。2阿片類藥物成癮、過量使用和中毒導致與阿片類藥物相關的死亡率上升。3.2016年，超過2800名加拿大人和4.2萬名美國人死於阿片類藥物中毒。4個5據估計，僅在過去一年，美國就有1150萬人非醫療用途地使用阿片類藥物處方。2在歐洲，2015年與毒品相關的死亡中，84%與類阿片使用有關，海洛因(通常與其他藥物聯合使用)占與毒品相關死亡的一半以上。6有問題的阿片類藥物使用在亞洲也很普遍，約占所有阿片類藥物使用者的三分之二。7
處方類阿片的非醫療使用以及非法類阿片的使用尤其令人關切。在歐洲，海洛因使用繼續占與阿片類藥物相關的新治療的大多數(約80%)。8在北美和歐洲，被芬太尼汙染的非法藥物也急劇增加。2016年，與前一年相比，加拿大境內因芬太尼致死的人數增加了281%。5個9這些令人震驚的趨勢促使國際、國家和省級最近采取行動，包括製定2017年加拿大類阿片治療慢性非癌症疼痛指南，以及加拿大、美國、世衛組織和歐洲類阿片使用障礙指南，3 - 12鼓勵慎用小劑量處方，以減少濫用和依賴。13
非醫療和非法使用阿片類藥物可導致個人產生嚴重急性呼吸衰竭。與沒有OUD的健康個體相比，患有OUD的個體有更多的社會心理壓力、醫療保健利用、發病率和死亡率。14日15重度麻醉藥品的社會影響也很大，2015年加拿大用於重度麻醉藥品(即美沙酮和丁丙諾啡/納洛酮)的總規劃支出超過1.35億美元。16在美國，2013年阿片類藥物過量、成癮和依賴造成的總經濟負擔為785億美元。17鑒於嚴重中毒對死亡率、發病率、醫療保健利用和社會成本的高昂和重大影響，確定最佳管理策略至關重要。
目前，臨床指南建議患有OUD的患者接受由藥理學(如阿片類激動劑治療(OAT))和社會心理(如認知行為治療)組成的同步治療。9日18然而，目前尚不清楚藥理和社會心理成分的最佳組合。為了解決藥物治療(特別是OAT)的最佳療效問題，計劃進行係統綜述和網絡元分析(NMA)來比較燕麥治療OUD的有效性。19然而，由於結果測量之間存在很大的異質性，本研究未能如期完成。在納入的60項試驗中，用77種獨特的方法測量了53種不同的結果，19日20從而大大複雜化了進行交叉研究比較和進行形式元分析來比較燕麥的能力。考慮到結果測量的廣泛變異性，作者隻能對一種結果進行分析，即治療保留，其中發現雙乙酰嗎啡輔助治療優於其他燕麥。20.目前，沒有類似的係統綜述和NMA的社會心理療法作為輔助治療的OAT管理OUD存在。各種方法已經被用於幫助OUD的管理，包括認知行為療法、動機性訪談、應急管理、支持性谘詢和其他策略。21日22雖然還沒有對社會心理治療的療效進行定量比較，但由於心理治療在確保治療保留和改善結果方麵的關鍵作用，許多臨床醫生認為心理治療是OAT患者持續成功的一個重要因素。3 23
據我們所知，目前還沒有一篇係統綜述包括比較心理社會幹預與OAT對OUD患者的療效的NMA。NMA已成為一種重要的和廣泛使用的證據合成方法，用於解決涉及多種療法比較和相關直接和間接數據存在的研究問題。24 - 26日這樣的分析將為解決和治療不斷上升的OUD比率的決策提供信息。目前的方案概述了一項有計劃的係統評估和NMA，以比較接受OAT的OUD患者中不同社會心理療法的相對效益。
方法
本方案的報告遵循係統評審和薈萃分析方案的首選報告項目聲明。27報告項目的清單可以在網上找到補充附錄1．審查將按照下麵描述的方法執行，並在最終稿中描述任何後續修改。評審已在PROSPERO注冊(CRD42018090761)。
搜索策略以識別相關研究
由一位經驗豐富的醫學信息專家(BecS)與評審小組協商，通過迭代過程製定和測試了用於確定納入係統評審的相關研究的搜索策略。對綜述和初步研究分別進行了檢索。MEDLINE策略在執行前由另一位高級信息專家使用PRESS清單進行同行評審。28使用OVID平台搜索OVID MEDLINE，包括Epub Ahead of Print和In-Process & Other Non-Indexed citation, psyinfo和Embase Classic+Embase。我們還搜查了威利街的科克倫圖書館。回顧檢索於2018年2月28日進行，初步研究檢索於2018年3月8日進行。策略使用了對照詞彙(如“阿片類藥物替代治療”、“阿片類藥物相關疾病/dt(藥物治療)”、“丁丙諾啡/tu(治療使用)”)和關鍵詞(如“阿片類藥物維持”、“美沙酮替代”和“OATS”)的組合。采用隨機對照試驗、非隨機對照試驗和係統評價篩選(見網上)補充附錄2完整搜索策略)。跨數據庫調整詞彙和語法。2016年之前的會議摘要從Embase和CENTRAL刪除，論文摘要從psyinfo刪除。將檢索已確定的試驗和綜述的參考列表，以確保沒有遺漏相關研究。補充搜索將整合到係統審查和薈萃分析(PRISMA)首選報告項目流程圖中。29 30
研究合格標準
人口
接受阿片類藥物藥物治療(OAT)和心理社會幹預的個人將是值得關注的。根據《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-5)的定義診斷為重度精神障礙患者或根據《國際疾病分類》(DSM-IV)的定義診斷為阿片類藥物依賴的患者也將是關注的對象。對年齡或特殊人群(如青年、孕婦和被監禁的人)沒有限製。根據數據的可得性，考慮到潛在的社會人口和其他差異，將對這些獨特的不同人口分別進行分析。如果不可行，將評估以回歸為基礎的調整是否適當，以考慮這些人群代表性的交叉研究差異。
結果
相關的共同結果將是治療保留和阿片類藥物使用(包括阿片類藥物戒斷和基於尿檢結果的阿片類藥物使用)。保留率可以通過多種方式來衡量，包括使用連續值，例如患者繼續參加OAT計劃的天數。31保留率也可以作為二元結果來衡量，比如完成計劃治療次數的患者比例，32或者是在預定的最低療程中接受治療的患者數量。33次要終點將包括自我報告的類阿片使用情況、戒除非法藥物使用情況、酗酒情況、堅持心理社會治療、堅持OAT、艾滋病毒風險行為、精神健康症狀的變化(抑鬱、焦慮和自殺傾向)、渴望程度和患者生活質量的變化，以及不良事件(如藥物使用增加)。beplay体育相关新闻我們將為所考慮的結果的所有報告格式獲取數據(這也將為計劃未來開發的OUD核心端點集提供有價值的數據);一旦數據收集完成，我們將審查結果定義和交叉研究數據可用性，以確定那些可能最適合NMAs的端點(數據不足的端點將以其他方式總結)。
研究設計
感興趣的研究設計將包括隨機對照試驗。隻包括用英語和法語出版的研究。將排除觀察性研究、病例對照研究、病例係列和病例報告。
篩選符合資格的研究
從文獻搜索中獲得的引用將被導入Distiller SR Software (Evidence Partners;它將用於研究篩選和數據提取的所有階段。引文將由兩名審稿人(DBR、LE和FY)分別根據標題、關鍵詞和摘要(一級篩選)和全文(二級篩選)進行獨立篩選。第1級將使用自由加速方法執行(即，隻需要一個審查員包含一個引用，而需要兩個審查員排除)，並將使用蒸餾器sr中的文本挖掘方法支持。第1級引用被認為可能相關或缺乏足夠的信息排除將繼續到第2級，這將由兩個審查員獨立執行。第2級篩選的分歧將通過討論解決。如果在討論後沒有達成一致意見，將谘詢第三個獨立團隊成員(BH或KC)。在進行第1級和第2級篩選之前，將試行少量摘要/全文，以在審稿人之間建立一致意見和一致性。對於報告同一隊列的研究(例如，不同隨訪時間的更新)，將保留最新的信息，並將重複樣本的說明。文獻選擇的過程將使用PRISMA聲明所推薦的流程圖進行報告。29 30
數據收集過程
納入研究的主要數據收集將由兩名審稿人使用Distiller SR Software中的標準化電子數據收集表格進行。從納入研究中收集的數據將包括患者群體、幹預和比較國信息、報告的結果和研究設計。研究特征(作者、出版年份、期刊和數據收集國家)、患者特征(每組的資格標準和人數)、患者人口統計數據(年齡、性別和種族)、阿片類藥物使用類型(處方和/或非法)、阿片類藥物使用的理由(如慢性疼痛)、阿片類藥物使用時間、使用方式(靜脈注射vs口服)、共病或其他獨特的人口統計學特征、幹預措施(包括描述，包括療程的次數和時長，環境和治療師的專業知識，如果描述)，治療環境(如，社區，醫生辦公室和監獄)和結果如上所述。所有研究特征將以表格形式總結，以方便與臨床專家就研究異質性、幹預措施分組和其他相關主題進行檢查和討論;這些表格也將列入最後報告。收集到的數據將由第二名審查員核實準確性，分歧將通過討論解決。
納入研究的偏倚風險(RoB)評估
將使用Cochrane RoB工具對所有納入綜述的研究進行RoB評估。34Cochrane RoB工具評估7個領域(即，隨機序列生成、分配隱藏、盲法、缺失結果數據、選擇性結果報告、磨損和“其他偏倚來源”)。34RoB評估將由兩個審核員(DBR、LE和FY之間)進行，分歧將通過討論或由第三個審核員(BH或KC)解決。RoB評估的結果將在審查中總結，並在網上逐項全麵報告補充附件．在對每個結果的結果進行背景分析時，也將考慮這些因素。
NMA的證據合成方法
對於有足夠數據進行分析的結果，我們將首先對證據網絡中的所有成對比較進行傳統的元分析。如果可行，隨後將進行NMAs。將使用表格和圖表方法對納入研究中潛在的臨床和方法學異質性進行初步探索，這些方法將由研究團隊成員討論。通過檢查兩項研究之間患者資格標準和相關患者人口統計數據的差異，包括共病(如共病疼痛和精神健康診斷)，來評估可傳遞性假設。beplay体育相关新闻將注意到可能影響結果測量的研究之間的方法差異。我們將在最終報告中描述與傳遞性假設或方法異質性相關的任何問題，並考慮統計策略來解決任何問題。
通過綜合meta分析V.3軟件(Biostat;Englewood, New Jersey, USA)以產生總結估計並評估納入研究的統計異質性。彙總估計將報告為平均差異、標準化平均差異或適當的or，並有相應的95% ci。統計異質性將由I2統計。我250%或更高的值將被認為是潛在重要異質性的指示，將使用既定的方法，如亞組分析、元回歸和/或排除離群值研究來探索這些異質性。如有必要，將在NMAs中采用類似的方法來解決現有的異構性。如果進行NMAs，將進行比較調整漏鬥圖以評估發表偏倚。
在可行的情況下，NMAs將針對感興趣的每個臨床結果分別進行。用於這些分析的方法將遵循國家健康和保健卓越研究所專家指導概述的未調整和調整模型建模的現有建議。35 36在貝葉斯框架內，固定效應和隨機效應模型都適用於每種結果。所有nma將使用50,000次或更多的老化迭代和50,000次或更多的采樣迭代，並使用Gelman Rubin診斷方法評估模型的收斂性。36模型的擬合將通過比較其後驗殘差與無約束數據點的數量(即所有研究中幹預臂的數量)進行評估。在不同模型之間的選擇將基於每個競爭模型的偏差信息標準(DIC)， 5分或更多的差異表明一個重要的差異。
對於統計異質性較高或單項研究連接數量較高的網絡，將首選隨機效應模型。連續終點的治療間差異(如生活質量的變化)將根據不同測量尺度提供數據的研究程度，使用平均差異模型或標準化平均差異模型進行分析。二分結果的分析結果(例如，堅持一定天數和對治療的反應)將以ORs的形式報告。一致性的假設將通過(1)擬合不相關的均值模型並將DIC與相應的一致性模型進行比較，(2)檢查來自這些模型的殘差散點圖來進行評估。利用累積排名曲線(Surface Under the Cumulative Ranking curve, SUCRA)估計治療優勢的概率，利用中位數治療排名估計治療的排名，其對應的可信區間為95%。所有nma將使用WinBUGS軟件V.1.4.3 (MRC生物統計單元)進行。
亞組和敏感性分析
初步分析將不作調整;然而，如果可行，基於數據可用性和網絡幾何考慮(例如，很少單項研究連接)，將進行額外的分析以評估異質性。初步分析將在治療水平上對心理社會療法進行比較，如果數據允許，我們將建立更廣泛的幹預類別進行比較(如個人、家庭、夫婦和群體)，並進行亞組分析。還將對年齡(12-17歲至18-25歲)、性別(男女的百分比)、重度麻醉品持續時間、最常見的給藥方法(口服vs靜脈注射)、類阿片使用類型(處方vs非法)、身體健康合並症的百分比、其他物質/酒精使用的百分比、合並症疼痛的程度和精神健康合並症患者的百分比(如有數據)進行分組和/或元回歸。beplay体育相关新闻
報告檢討結果
將以圖形和數字兩種方式顯示調查結果。對於每個感興趣的可行結果，這將包括網絡圖(以顯示所有可能的治療比較的證據的可用性)，網絡中所有治療的95%可信間隔幹預措施之間的成對比較，以及SUCRA值和治療排名中位數。我們將使用PRISMA網絡元分析聲明的檢查表，以確保所有發現都清楚地報告。30.如果NMA是不可行的，兩兩元分析結果將報告在表格與敘述摘要。
患者和公眾的參與
患者不參與本綜述的設計;然而，這項工作將為核心端點計劃的開發提供信息。該計劃將涉及多個患者群體，以收集對未來試驗發展的關鍵結果的觀點，並傳播審查結果。
討論
改善OUD的治療是緩解當前阿片類藥物危機和減少北美與OUD相關的發病率和死亡率不斷上升的一個基本組成部分。某些OAT藥物被推薦用於治療OUD，因為它們具有成本效益和臨床效果。37無論實施何種OAT, OUD的臨床管理指南都建議納入心理社會成分，因為這可以改善治療保留率和結果。9盡管有這一建議，但隻有一小部分接受OAT的患者也得到了心理社會治療。38 39這可能與缺乏可與OAT聯合應用於OUD患者的各種心理社會幹預措施的對照證據有關。據我們所知，這將是NMA首次在OUD患者中比較心理社會幹預與OAT的療效。
我們預計在目前的審查中會遇到某些挑戰。一個限製性障礙可能是在跨研究測量結果方麵存在過度的研究間異質性，這可能限製了正式的綜合，正如最近的一項係統綜述所發現的，該綜述比較了OUD患者的OATs。20.盡管存在這一挑戰，我們的係統綜述和伴隨的敘述總結將允許綜合研究，以指導我們理解社會心理幹預作為急性腦畸形患者OAT輔助治療的潛在有用性。這一潛在的挑戰促使我們在研究的第二階段進行更多的研究，我們將使用現有的方法，並與方法學家、醫生、臨床醫生和患者合作，通過德爾菲調查和訪談，包括這些利益相關者群體，開發一個OUD的核心結果集。開發一個核心結果集將為未來的OUD研究提供信息和改進，既可以增強OUD研究研究中所進行評估的一致性，也可以提高研究人員進行meta分析和進行跨研究比較的能力，從而為決策提供信息。
致謝
我們要感謝Raymond Daniel(助理信息專員)在數據庫管理和文檔采購方麵提供的支持。
參考文獻
腳注
DBR和BH貢獻相當。
貢獻者DBR, BH和KC起草了協議。BecS創建並測試了將用於書目數據庫的搜索策略。DM和BevS為方案和計劃的係統評審提供了方法學輸入。DBR、KC、PP、GG、ST、AP、MW和BAS在方案開發階段提供了臨床專業知識，並將在整個評審期間和最終手稿起草期間提供這些專業知識。DBR、KT、LE、FY和DW將參與篩選、數據提取和質量評估。DBR, KC和BH將參與所有數據分析。DBR, KC和BH將協調審查的各個方麵。BH構想並是審查的擔保人。所有作者都對該協議提供了批評性反饋，並批準了該協議。
資金這項工作的經費由加拿大衛生研究所(CIHR) 397976號贈款提供。DBR由Vanier加拿大研究生CIHR獎學金支持，並獲得加拿大心理學基金會的學生助學金。
免責聲明資助方沒有參與計劃研究的設計或本議定書的編寫。
相互競爭的利益BH此前曾獲得基石研究集團(Cornerstone Research Group)的酬金，以提供與係統綜述和薈彙分析相關的方法學建議。
病人的同意不是必需的。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
請求的權限
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