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文摘
目標評估的效果使用治療升級/限製計劃(TELP)損害的頻率在300病人進入醫院後死亡。
設計回顧300沒有的案例報告評審,連續死亡包括:(1)患者TELP除了避免心肺複蘇術秩序(DNACPR);(2)那些DNACPR;和(3)。病人死亡回顧性分類為“預期的”或“意想不到”使用黃金標準框架指導預後指標。
設置醫療、外科和重症監護病房的地區綜合醫院。
結果主要的結果是傷害的群體間的差異率,現在幹預(nbi)和臨床問題的識別使用結構化的判斷評估方法。
結果289例可評價的記錄。155有TELP DNACPR (54%);113隻DNACPR (39%);21沒有(7%)。247人死亡(86%)“預期”。患者預期的死亡和使用TELP / DNACPR控製(發病率比(IRR) = 1.00), IRR是:危害,2.99(僅DNACPR)和4.00(無論是TELP還是DNACPR) (p < 0.001);nbi,相應的irr是2.23(僅DNACPR)和2.20(不)(p < 0.001和p < 0.005);“問題”,2.30(僅DNACPR)和2.76(不)(p < 0.001)。危害的利率,nbi和“問題”在組顯著降低TELP / DNACPR相比,“隻DNACPR”和“沒有”:危害(床每1000天)17.1,76.9 (p < 0.001)和197.8 (p < 0.001)分別;nbi: 27.4, 92.1 (p < 0.001)和172.4 (p < 0.001); and ‘problems’: 42.3, 146.2 (p<0.01) and 333.3 (p<0.001).
結論使用TELP與顯著減少危害,nbi和“問題”病人承認敏銳地,隨後死亡,特別是如果他們可能在生命的最後一年。
- 推進護理計劃
- 臨終關懷
- 醫療損害
- 過度使用
- 處理升級/限製
- 未充分利用
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本研究的優點和局限性
黃金標準框架標準和結構化判斷評估方法被用來評估每個病人的疾病和臨床決策的重要成果和治療。
我們的研究增加了現有證據關於治療的優勢升級/限製計劃在危重患者,可能接近生命的終結。
情況下注意評論難免選取,評論家偏見可能決定結果的關鍵措施。
這項研究不包括病人存活至關重要的疾病,這可能會限製generalisability研究的結論。
介紹
大約30%的病人急性醫院在蘇格蘭生活的最後一年,在指數承認,近10%的死亡。1而言之,近30 000名患者死於蘇格蘭醫院每年,代表超過一半的死亡。2然而,治療醫院患者的臨終軌跡一樣那些可逆的原因他們的疾病可能不僅是徒勞的3但也有害的和昂貴的。4個5
不切實際的社會期望和職業動機經常開“修理”的方法治療急性疾病,忽視了上下文和預後。這樣做很多種壓力,強大,根深蒂固。6因此,現在幹預(nbi)非常普遍。例如,與股骨頸骨折的病人,其中很多是在生命的最後一年,住院死亡率顯著(5% - -15%),經常與術前並存病有關。解決它的方法來管理骨折(幾乎總是適當的幹預)通常是應用於術後並發症(有時不恰當)。7
在最近的一次係統的回顧從38 120萬名患者的研究,包括數據Cardona-Morrell等報告說,31%至38%的主要醫療幹預是現在的病人在去年的生活。8此外,是否治療是有益的,所有的治療方法與風險相關聯,並在傷害比例最終將達到高潮。危害不僅包括生理還心理和精神元素。nbi可以延續複蘇的幻想,是資源的浪費和經常有負麵影響的家庭5和專業人員以及病人。9
避免不恰當的overinvestigation和過度治療,以及姑息治療的合理需求,提供更好的護理是關鍵。10這些概念是現實的醫學中心11和明智的選擇。12一個行之有效的方法避免無用的,有害的幹預是避免心肺複蘇術(DNACPR)。這地址不相稱的心肺複蘇的預期自然死亡。臉上雖然DNACPR範圍限製在一個特定的幹預,已經出現無意中廣泛使用的證據。衛生專業人員和公眾解釋“DNACPR”作為扣繳的代理其他治療方法。13日14相關的困難DNACPR強調需要一個更合適的工具,促進個性化治療升級/限製決策並有效進行溝通。
治療計劃升級/限製(TELPs)開發減少傷害的風險通過設置個性化治療邊界事件的惡化在病人的臨床狀態。他們促進治療的回避是徒勞的,繁重的或與病人的願望”。TELP也地址不連續的問題經常造成不利影響病人的護理管理在急性惡化。TELP是一個通信工具,總結了目標以及限製患者治療不穩定或接近生命的終結。保健的目標,包括複蘇狀態,評估病人的診斷是基於軌跡(es)和他們的疾病,急性惡化的可逆性和病人的偏好和願望。完成TELP在病人麵前提起的筆記為便於訪問,尤其是對於員工工作時間和周末。
在英國各種TELPs正在使用14日15和一個國家版本正在開發。14日16第一批是普遍形式的治療選項(UFTO)由弗裏茨和富爾德。17這些作者報道,使用UFTO與顯著減少醫療損害相關,特別是那些導致死亡,而單獨使用DNACPR。
的目標是
本研究的目的是評估的影響危害TELP, nbi和“問題”,18 19在他們最後的錄取導致住院病人死亡。這些是確定使用結構化的判斷評估方法(SJRM)和基於評論者對治療、護理的判斷認為是差或很差或有可能產生負麵影響病人安全。18
方法
研究損害的頻率相比,nbi和臨床的問題的18 19300年連續患者承認敏銳地,隨後在大學醫院去世,Hairmyres, 2017年2月到5月之間。患者包括不管他們的年齡和提前進氣的臨床狀況。病人死在急診室被排除在外。
例分配到三組:
組1:那些DNACPR和TELP。
組2:那些DNACPR隻。
第三組:那些DNACPR和TELP。
決定使用TELP或DNACPR秩序的自由裁量權負責每個病人的護理和臨床團隊不是必修課。在每種情況下,DNACPR / TELP發起的首席顧問,還是需要在24小時內得到他/她的認可。
組分配決定通過檢查每個病人的臨床記錄和檢查DNACPR TELP完成。
評論家評估每個病人的死亡是否“預期的”或“意想不到”使用修改的黃金標準框架(—)預後指標指導(豬)。20.豬是基於醫療委員會(英國)2010定義的患者可能在未來12個月內死亡的。標準用來確定一個“預期”死亡中列出表1。然而,隻有兩三個推薦使用觸發器:這個“驚喜”問題被認為是不適當的在回顧死亡率情況報告審查。
研究終端
詳細情況請注意審查進行識別特定的臨床問題,使用一個適應性的SJRM用於國家死亡率病曆審查計劃18(見在線補充附錄A和表2(第2列“示例”)。
對於每個確定‘問題’,然後審查員判斷是否與nbi和/或損害是否發生(回答yes, no或可能)。NBI被定義為治療進行持續穩定的意圖或扭轉患者的臨床狀態但未能這樣做。這些不包括舒適的措施。造成的傷害被定義為一個可識別的事件處理過度使用或未充分利用,或幹預的潛在好處明顯抵消損害。
每個案例進行定性評估使用注釋部分的數據收集形式(見在線補充附錄A)。數據收集是NHS拉納克郡質量改進主管部門核準。
評論家和質量控製
主要作者(CJL和DRT)是由兩個輔助co-reviewers (HKO和AR)經驗與死亡率casenote評論。獨立重複的評論進行了20%的病例。計算Kappa評分為兩分的協議。如果有任何重要的分歧,這些最終分析之前進行了討論和解決。
結果和統計分析
主要結果測量指標是醫療損害。二次結果nbi和SJRM‘問題’。
進行分析,以確定是否存在顯著差異率的損害之間的三個學習小組。二次結果分析類似。卡方測試用來測試不同比例。使用泊鬆回歸模型擬合測試率的差異。泊鬆回歸的係數是日誌的發病率比(irr)。該集團包括患者TELP和DNACPR作為對照組。模型第一組作為獨立變量,然後再調整性別、年齡、病房的位置,“預計”/“意外”死亡和時間從入學到死亡。
功率計算和倫理批準
在線統計軟件被用來生成一個功率計算。給定一個α為0.05,98名患者的樣本每組需要提供80%的電力檢測每組之間的絕對差了30%。
這項研究由回顧案例報告評審,倫理委員會批準並不是必需的。所有數據是匿名的。
治療計劃升級/限製
中使用的TELP NHS拉納克郡醫院(當地人稱為醫院先行保健計劃)在網上提供補充附錄B。介紹了TELP所有急性醫療、外科、重症監護和照顧老年人單位蘭克郡的海爾麥斯在2015年在大學醫院。培訓和教育包括一對一的訓練課程(DRT)提供的所有相關顧問徒勞的話題,醫療損害使用TELP以及預後的對話。一個特定的培訓視頻被廣泛分發給實習醫生和護理人員。21
病人和公眾參與
病人和公眾沒有參與這項研究的設計。
結果
連續總共有301例死亡(4604年招生在指定期間的6.5%)。完整的醫院記錄為289年。重複的評論在60例。兩分的協議(Kappa評分)審稿人1和2是0.74,0.78為審稿人1和3和0.85審稿人1和4。
289人死亡,145例男性和144名女性(表3)。他們的平均死亡年齡為78.3歲(範圍29 - 100)。百分之七十四的死亡發生在醫療領域,18%在外科領域和8%的重症監護或高依賴單位。入學後的平均死亡時間為15.3天(範圍1 - 225)。使用確定標準,20.247人死亡(85.5%)回顧性視為“預期”。
總之,155名患者(53%)有TELP和DNACPR秩序,113(40%)隻DNACPR秩序和21個病人(7%)沒有。
“預期”患者死亡,TELP支持平均11.3天(19.4 SD)入學後7.9天10.7 (SD)之前死亡。DNACPR是記錄平均5.5天(11.1 SD)入學後11.5天19.6 (SD)之前死亡。
的頻率和危害,nbi和臨床的問題的三個研究小組所示表4。危害比較患者的IRR TELP和DNACPR (IRR = 1.00)和那些DNACPR僅為2.77 (95% CI 1.96 - 3.92, p < 0.001)。那些無論是TELP還是DNACPR的相應值為2.61 (95% CI 1.50 - 4.55, p < 0.001)。隻DNACPR nbi的IRR為1.98 (95% CI 1.48 - 2.64)和1.44(95%可信區間0.83到2.50)。“問題”的相應值為2.04 (95% CI 1.62 - 2.58) DNACPR僅為1.78 (95% CI 1.19 - 2.68)(分別為p < 0.001和p < 0.001)。進一步的分析不包括“意外”死亡顯示了相似的結果:irr是2.99 (95% CI 2.10 - 4.28)(僅DNACPR)和4.01 (95% CI 2.30 - 6.99)(不)損害(p < 0.001);2.23 (95% CI 1.66 - 3.00)和2.20(95%可信區間1.26到3.83)nbi (p < 0.001和p < 0.005);和2.30 (95% CI 1.82 - 2.91)和2.76 (95% CI 1.84 - 4.15)為“問題”(p < 0.001)。
調整年齡、性別、病房位置和“預期”/“意外”死亡(回顧性確定使用—沒有顯著改變結果。住院和死亡之間的時候是考慮泊鬆回歸模型,三組之間的差異增加了。
數據為每個個人的問題類別所示表2。有顯著差異的八個領域。
討論
在這項研究中,我們發現使用TELP除了標準DNACPR秩序與降低頻率的危害特別是患者被認為是接近生命的終結,而使用DNACPR孤單。
避免過度治療(以及未充分利用)是一個重要的維度在實現最佳照顧所有的病人,不論他們的臨床狀態。22我們的研究表明,這個目標可以促進使用TELP:有明顯減少的實例NBI TELP時使用(表4)。治療未充分利用探討間接使用結構化的判斷評估方法。處理不足的患者的姑息治療需要兩組沒有TELP是頻繁的原因,作為一個“問題”(表2第四項)。23
危重病人的護理質量隨後死了就受到許多複雜因素的影響。使用的明顯好處TELP不是簡單的因果關係的基礎上,解釋道。也許TELP有助於減少不確定性的認知,往往導致臨床醫生做出不恰當的決策至關重要的疾病。據坊間傳言,TELP似乎充當permission-giving提示支持修改護理包括早期姑息治療的患者正在接近生命的終結。
使用確定的豬,20.我們回顧性地研究中,86%的289名患者合理被認為可能是在一個臨終軌跡。這等同於5%的招生。確定豬最近醫院人群中進行驗證。24該工具主要是基於評估提前進氣並存病,疾病狀態軌跡和性能。盡管93%的病例記錄DNACPR,表明預後元素被認為至少部分地是由於大多數臨床醫生,這一事實意味著時間從進入DNACPR完成預期的死亡患者是5.5天表明識別病人的疾病軌跡和預後推遲了。學習識別患者可能在生命的最後一年是一個重要的技能,需要更加一致地應用於急性設置。
同樣,TELPs在隻有53%的情況下完成。TELP完成的時間被推遲進一步:錄取的平均時間是11.3天。理想情況下,DNACPR和TELP應同時完成,住院期間處於初級階段。臨床醫生經常引用不確定性,因為不這麼做的原因。然而,86%的患者有一個“預期”死亡基於提前進氣標準提供了證據表明DNACPR和TELP需要,應該盡早完成。
使用TELPs仍相對新的—DNACPR相比已廣泛應用在很長一段時間間隔。我們介紹了TELP跨三大2015年NHS拉納克郡醫院。一個廣泛的教育和意識計劃在2016/7不僅僅集中在形式上的發展21但在臨床醫生的指導和谘詢顧問強調識別徒勞,7 25避免過度治療22現在的治療方法,8和減少危害的主要使用TELP背景原因。計劃也集中在“預後對話”來促進共享決策。與病人討論/家庭成員是一個關鍵的元素在準備任何TELP TELP突出顯示,我們使用(請參閱在線補充附錄B)。
我們的研究提供了數據支持弗裏茨的原創作品et al。17在這項研究中,減少危害通過使用UFTO 37%病人率每1000天。目前的研究中這一比例是77%。研究的方法是不同的。在這項研究中,弗裏茨等,”全球觸發”軟件被用來識別危害,26日27日而我們使用SJRM。18的性質和危害識別閾值兩種方法之間可能會有所不同,但整體模式的結果和結論是相似的。
在一個重要的審查,弗裏茨強調,討論和決定複蘇應納入更廣泛的保健和繼續朝著TELP的目標。13我們同意,我們的研究結果強烈支持這一建議。雖然特別有用在臨終病人識別軌跡,TELP工具應該用於指導臨床惡化的管理任何患者疾病至關重要。TELP包含的範圍廣泛的幹預選項而不是一個如心肺複蘇術。TELP鼓勵同期的可用性,與病人和他們的家屬更有意義的對話,也有助於改善水平隨叫隨到的員工加班之間的溝通和交接。28
我們的研究有幾個缺點。鑒於醫院記錄評審過程的性質,不可能盲目評論者病人是否有TELP, DNACPR秩序或沒有,因為這些信息總是在病人的筆記。兩位作者(CJL和DRT)被廣泛參與TELP的開發和實現。我們接受這些評論者可能是偏向發現問題組患者沒有TELP。我們試圖減輕這種反複核查數據獲得的所有四個評論者和兩分的相關性很高(ĸ值0.74到0.85)。基於我們的研究回顧,在冬季和春季末一個中心。季節性因素,尤其是工作負載和床上的可用性可能會導致延遲識別TELP預後或行動。它沒有地址的有效性TELP隨後在危重患者出院。獲得的這組數據將使評估是否更generalisable TELP的好處。
總之,我們的研究提供了證據,先行規劃垂危的病人,特別是使用TELP交流這樣一個計劃,是一個重要的貢獻者在醫院減少危害。的機製中扮演一個TELP在醫療決策是複雜的,但是包括臨床醫生選擇nbi的減少。識別疾病軌跡的過程中,製定達成目標的治療和使用一個適當的溝通工具,以確保連續性護理經常遲到而不是及時的照顧重病或死亡的病人在我們的醫院。入院時的考慮和討論這些問題和使用TELP同期入院期間有可能有助於改善病人護理。研究的結果包括推薦的發展總結計劃緊急護理和治療(尊重)工具很重要。16
確認
作者要感謝簡•伯恩斯博士,醫學主任,急性部門;海倫·莫羅博士聯係專家,照顧老人;萊斯利·安妮·史密斯博士,主任質量;和伊恩•華萊士博士,醫學主任;的支持對NHS拉納克郡醫院先行保健項目。
引用
腳注
貢獻者CJL導致的設計研究,評估情況記錄,協調數據分析和寫的手稿。JNC負責數據管理。加侖小時統計提供建議並進行了數據分析。女童教育活動評價情況記錄。基於“增大化現實”技術的評估情況記錄。TELP DRT設計,設計研究,評估情況記錄和寫的手稿。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明所有的數據是匿名和用於與其他調查人員共享。沒有其他額外的數據包含在目前的手稿。