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摘要
目標評估新型多參數MRI (mpMRI)和認知融合經會陰靶向活檢(MRTB)引導的前列腺癌診斷服務在癌症檢測和縮短診斷和治療時間方麵的可行性。
設計根據英國2周等待指南，連續男性被調查可能的前列腺癌。
設置在英國為PCa設立的三級轉介中心。
參與者2015年2月至2016年3月期間，根據英國2周規則指南，前列腺特異性抗原(PSA)升高或直腸指檢異常的男性。
幹預措施患者於當日就診前進行mpMRI檢查。如果需要，提供MRTB。結果在48小時內得到，並在一個多學科專家小組會議上進行了討論。患者在7天內返回谘詢
主要和次要結果測量在這方麵的結果測量包括診斷和治療懷疑前列腺癌患者的時間。質量控製結局指標包括臨床顯著性和總癌症檢出率。
結果112名男子被介紹到該服務。111例(99.1%)行mpMRI檢查。中位PSA為9.4 ng/mL (IQR 5.6 ~ 21.0)。87例患者mpMRI有靶點，其中25例患者Likert評分為3/5,26例為4/5,36例為5/5。
57例(51%)患者接受了局部麻醉、磁共振成像靶向活檢(MRTB)。45例(79%)發現癌症。43人(96%)患有倫敦大學學院定義2疾病或以上。診斷和治療的中位時間分別為8天和20天。
結論這種方法大大縮短了診斷和治療的時間。重大癌症的檢出率很高。類似的服務對於潛在診斷為前列腺癌的患者可能是有價值的。
- 經會陰前列腺活檢
- 前列腺癌診斷途徑
- 局部麻醉
- 前列腺穿刺活檢
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
首次前瞻性研究證明了“一站式”快速診斷前列腺癌途徑的臨床可行性，同時使用多參數MRI (mpMRI)和經會陰靶向活檢。
入選標準反映了英國的“現實世界”實踐。
這項研究包括標準化的mpMRI采集和用於定義臨床顯著前列腺癌的驗證係統。
僅進行認知靶向活檢，而不是mpMRI/超聲融合。
經會陰而非經直腸入路活檢後化膿性並發症最小。
簡介
對局限性前列腺癌患者進行準確的風險分層至關重要。沒有它，就無法提供以患者為中心的管理。患有低風險疾病的男性可以通過積極監測進行安全管理，而預期壽命良好和患有中高風險疾病的男性可能受益於介入治療。1 2目前，標準做法使用前列腺特異性抗原(PSA)值，直腸指診(DRE)和經直腸超聲引導活檢(TRUSGB)。然而，TRUSGB本質上是隨機的。腫瘤無法確定地可視化，因此導致高達50%的男性對無關緊要的疾病過度診斷，3.18%的男性沒有發現重大疾病，特別是如果癌症位於前列腺前或頂端區域。4這給泌尿科醫生帶來了困難，也增加了患者的焦慮5他們必須接受一係列重複的診斷測試，這不可避免地會對醫療保健提供者產生成本影響。
經會陰作圖(TPM)或前列腺分區活檢提供了TRUSGB的診斷選擇，具有明顯的診斷成功。但是，患者的負擔很大。首先，廣泛的活組織檢查需要全身麻醉。其次，術後尿瀦留率高，術後導尿司空見慣。第三，大量采集的岩心需要花費很長時間進行評估。因此，患者可能需要等待更長的時間才能得到結果，這增加了他們的焦慮。這也可能延誤必要的治療。這是否會導致不良後果尚不清楚。然而，所有這些既定的困難確實會帶來額外的成本。事實上，如果每個接受TRUSGB的患者都接受TPM，那麼這種轉移的成本可能會非常高。 Therefore, the challenge presents itself as biopsy offering superior clinically significant detection rates to the existing standard, while not conferring an added cost.
前列腺多參數MRI (mpMRI)已被證明是前列腺癌診斷和風險分層的有用工具。MpMRI已經證明了其檢測重大癌症的能力，而不能檢測那些不重要的癌症。4mpMRI上的可疑區域可以通過隨後的經會陰活檢(MRTB)進行定位。與標準TRUSGB協議相比，MRTB顯示出更高的采樣效率和準確性6 - 8並且與根治性前列腺切除術(RP)的參考標準相比顯示出準確性。9這可以更準確地評估格裏森分級，從而改進診斷時的風險分層和治療計劃。10此外，效率優勢，即在活檢中取更少的核心，在成本、患者耐受性和活檢後敗血症率方麵具有顯著優勢。
目前存在三種經會陰MRTB方法。首先也是最常見的是“認知定位”。這種方法需要泌尿科醫生複查mpMRI圖像，並將針對準超聲成像的相應區域。11或者，報告的泌尿科醫生畫出腺體和任何可疑區域的圖示，這將指導泌尿科醫生發現潛在的癌症。其次，當患者在MRI掃描儀中進行“內腔MRTB”時，可以使用MRI兼容的活檢設備實時定位可疑區域。第三，“融合瞄準”使用專門設計的軟件，允許mpMRI圖像與實時超聲成像相結合。4後兩種方法在設備可用性和成本方麵都有影響，到目前為止，其中一種優於另一種的問題仍然難以捉摸。4
目前，前列腺癌的診斷途徑仍然圍繞TRUSGB建立。MpMRI比TRUSGB更常用。然而，盡管mpMRI和MRTB途徑的使用具有潛在的優勢，而且這兩種診斷幹預的新方法在1天內尤其如此，但這種方法的使用仍然很少。造成這種情況的原因是多方麵的，通常與技術處於相對嬰兒期有關。缺乏標準化的mpMRI報告，12操作員的學習曲線，13mpMRI的可用性和成本14對未對整個腺體進行取樣而導致漏診的擔憂，都被列為不被廣泛采用的理由。盡管如此，mri引導的靶向活檢路徑以前也被使用過，盡管是通過直腸而不是經會陰路徑。15 - 17日臨床重要疾病前列腺評估的最新發現:是否使用圖像引導取樣?(精度)18該試驗明確解決了mri靶向活檢方法優於係統TRUS活檢的問題，顯示出在臨床顯著的癌症檢出率和減少不顯著疾病的檢出率方麵的優勢。
因此，這項試點研究的目的主要是確定在“真實世界”的臨床實踐中，“一站式”經會陰mri靶向前列腺癌活檢途徑的適用性和可行性。在這方麵的結果測量包括診斷和治療懷疑前列腺癌患者的時間。質量控製結局指標包括臨床顯著性和總癌症檢出率。
患者與方法
這項前瞻性研究分析了mpMRI和mrtb引導的前列腺癌診斷途徑的臨床和服務結果(圖1) 2015年2月至2016年3月。納入標準為在英國2周等待計劃下出現生化或臨床懷疑前列腺癌的男性，並接受mpMRI檢查，必要時隨後進行認知靶向前列腺活檢。排除尿培養陰性或估計腎小球濾過率<30 μ mol/L的患者。在轉診時聯係了患者，並安排了mpMRI檢查。這是在患者當天下午早些時候去診所之前報告的。如果發現可靶向病變(Likert≥4)，建議進行經會陰靶向活檢。如果目標被評為模棱兩可(Likert=3)，討論將更加微妙，包括後續活檢為陽性的危險因素，如前列腺癌陽性家族史，高PSA密度或一致的陽性DRE結果。此外，在這組男性中，那些彌漫性模棱兩可的改變需要更多的核心來獲得陽性結果，討論了在全身麻醉下進行全模板活檢的選擇。結果可在48小時內得到，並由多學科專家小組討論。患者在7天內返回谘詢。
mpmri主導的一站式MRTB前列腺癌診斷途徑。MDT，多學科團隊;mpMRI，多參數MRI;PSA，前列腺特異性抗原。
MpMRI采集是根據倫敦大學學院(UCL)小組先前描述的歐洲尿放射學指南進行的。12 19 20總之，這包括使用1.5或3.0特斯拉MRI掃描儀獲取t2加權軸向和冠狀位，軸向擴散加權係數(DWI)和高b值，以及t1加權動態對比增強(靜脈釓)圖像(DCE)。如前所述，每次掃描均由一位經驗豐富的泌尿科醫生報告21日22及繪製的圖示地圖(圖2)．感興趣的區域(roi)采用Likert-like量表(1-5)進行評分22利用放射科醫生的總體印象來確定前列腺癌的懷疑程度。ROIs評分4或5分被認為“可能”或“極有可能”包含惡性病變，其體積≥0.2 mL和/或內部有高級別成分(Gleason≥3+4)。23ROIs 3被認為是這種疾病的不確定值，這個得分為3或更高，被選為mpMRI陽性的閾值。我們選擇的評分係統是基於2011年歐洲共識會議的結果12在前列腺成像和數據報告係統(PIRADS) mpMRI報告共識會議之前召開的會議19並證明了與PIRADS係統的等效性。24
由泌尿科醫生繪製的前列腺mpMRI圖示報告。mpMRI，多參數MRI;SV，精囊;R,對吧;L,左
如前所述，手術由泌尿科會診醫生或泌尿科臨床醫生在取石位進行局部麻醉和抗菌預防的情況下進行。25該活檢技術顯示中位手術時間為30分鍾，患者耐受性良好，中位視覺模擬疼痛評分為1.0。26
數據收集在符合前列腺mri靶向活檢研究報告標準的病例報告表格上。11納入的數據包括患者的人口統計學、活檢指征、PSA值、前列腺體積、每個患者的靶點數量和每個靶點的Likert評分。11此外，對每個活檢組織收集的總核數、活檢密度、陽性核數、最大格裏森評分和總格裏森評分以及最大癌核長度(MCCL)。活檢效率的計算方法是:顯示有臨床意義疾病的核數除以所取核數。為了本研究的目的，使用UCL分類來解釋經會陰活檢結果，將Gleason評分>/= 3+4和/或MCCL≥4 mm(定義2)和>/= 4+3和/或MCCL≥6 mm(定義1)的顯著性閾值定義為臨床顯著性疾病26（圖3)．
倫敦大學學院(UCL)的“紅綠燈”係統來定義嚴重的前列腺癌。
最後，通過檢查醫院信托的電子數據係統來評估診斷和治療的時間以及男性選擇的治療方法。
患者和公眾參與
參與者沒有參與這項研究的設計。然而，從研究中收集到的結論將在新轉介到該服務的患者中傳播。
結果
病人的人口統計
2015年2月至2016年3月期間，共有112名中位年齡為68歲的連續未接受活檢的男性在前列腺癌一站式診所就診(表1)．除1例(99%)外，所有患者在臨床前均接受了mpMRI掃描。該患者的心髒起搏器與MRI不兼容。
MpMRI結果
前列腺中位容積為50 mL。87名男性(78%)mpMRI陽性(Likert評分≥3)，24名(22%)掃描陰性(Likert評分≤2)，沒有繼續進行活檢。25名男性(29%)進行了mpMRI掃描，總Likert評分為3,26名(30%)總Likert評分為4,36名(41%)總Likert評分為5。mpMRI檢測出162個roi, T2 MRI測序時，中位體積為0.5 mL。39名男性(45%)在mpMRI上有單個ROI, 25名男性(29%)有2個，22名男性(25%)有3個，1名男性(1%)有4個。Likert 3型71例(30%)，Likert 4型49例(30%)，Likert 5型42例(26%)。mpMRI後，9例(38%)mpMRI陰性患者出院進行社區PSA監測，10例(42%)患者在二級護理中繼續進行PSA監測，4例(17%)患者接受下尿路症狀調查，1例(4%)患者在全身麻醉下接受全模板活檢(表1 b)．
活組織檢查的結果
57名男性(51%)接受mpMRI後描述的局部麻醉MRTB (表1 c)．15例(17%)患者選擇不在局部麻醉下進行活檢，而在鎮靜下進行活檢。13名男性(15%)因臨床原因未進行活檢。45名(79%)男性被檢測出癌症。其中43例(96%)符合UCL 2臨床意義標準，34例(76%)符合UCL 1臨床意義標準。陽性活檢的中位MCCL為7 mm。ucl2疾病的計算活檢效率為47%。每個ROI中位取核數為4，計算的中位活檢密度為10核/mL ROI。在20名在mpMRI上有一個以上病變並進行了活檢的男性中，有2名有繼發性病變，其中包括更高級別的疾病或體積疾病。其中隻有一人繼發性病變的李克特評分較低。 Both such men went on to RP.
討論
最佳的前列腺癌診斷策略應該包括最大程度的重要癌症檢測，同時避免不重要的疾病或重複活檢。此外，它應該為泌尿科醫生和患者傳達足夠的信息，以便根據進展風險準確地製定治療計劃。然而，就目前的情況來看，盡管TRUSGB的診斷不準確，尤其是位於前列腺前或根尖區域的疾病，但其診斷途徑仍然通常由TRUSGB主導。27特別是最初描述的6個核心TRUSGB的陰性預測值(NPV)較差，假陰性率在35%左右。28 29通過將活檢擴展到12核甚至24核技術，這一固有的缺點在一定程度上得到了緩解，然而，將活檢核數量增加到12核以上會導致檢測到的不重要癌症數量增加30 3150歲以上的男性中有40%患有這種疾病。32這些癌症很少會以任何有意義的方式影響預期壽命或其質量，而揭示它們隻會給患者增加不必要的負擔。此外，增加核數可能會增加trusgb後敗血症的發生率33隨著發病率的上升，以及耐藥生物的殖民化越來越普遍，這種策略帶來了越來越大的潛在危害34令人擔憂的是，我們的臨床選擇有限。因此，經會陰測繪(TPM)分區或測繪活組織檢查已變得更受歡迎。特別是，最近的一個係列報道了經會陰穿刺活檢後感染並發症的再入院率為0%，35與TRUSGB後高達6.3%的敗血症率相比。36然而，對其成本、全身麻醉的需要、增加的並發症和患者負擔存在重大擔憂。這種擔憂理所當然地阻止了其更廣泛的使用，當然，tpm主導的診斷途徑也沒有得到認真的建議。
然而，mpMRI的發展和完善要求它在引導診斷方法中的使用必須被考慮。與TPM相比，MpMRI在檢測臨床重要癌症方麵表現出較高的準確性37以及全裝前列腺切除術標本。9的確，Fütterer的係統回顧等發現mpMRI在NPV高達98%的男性中檢測到臨床顯著疾病，其中TPM或前列腺切除術作為參考標準。20.最近，前列腺磁共振成像研究(PROMIS)試驗的結果表明，mpMRI在檢測臨床重大疾病方麵的敏感性和NPV分別為93%和89%。38此外，PROMIS試驗表明27%的男性可以避免活檢。38盡管有這些發現，歐洲泌尿學協會39以及國家健康和護理卓越研究所40但仍不建議在初次活檢前使用mpMRI。在這項研究中，24名(21.6%)男性通過mpMRI完全避免了活檢。然而，由於mpMRI假陰性的風險很小，但可以理解，大多數人將繼續接受PSA監測。也許有人擔心，在經驗不足的中心，對PIRADS 3等圖像的過度調用是一個問題，將使患者暴露在不必要的活檢中，從而降低了圖像引導通路的益處。然而，隨著PIRADS V.241評分係統被越來越多地采用，它能夠通過第二個參數(分別為外周區和過渡區病變的動態對比增強(DCE)和擴散加權成像(DWI)來定義PIRADS 4而不是3的病變，再加上它更容易理解和適用的設計，應該會減少這種影響。
顯然，現在有足夠的證據將圖像引導活檢引入前列腺癌的診斷途徑，使其與目前其他實體器官惡性腫瘤的實踐相一致。然而，目前存在的擔憂是，單是靶向活檢就有可能丟失在mpMRI上表現正常的重大疾病區域。這可能被視為一種限製。然而，我們對mpMRI和模板活檢的配對分析表明，mpMRI認知活檢與分區定位活檢的檢出率相當，我們目前對這組男性的方法是在此基礎上引入的。37此外，許多中心現在報告說，與係統方法相比，MRTB策略提高了癌症檢出率，6 42同時也提高了活檢效率降低了重大癌症的假陰性率。8為了強調這一點，另一係列同時接受融合MRTB和係統TPM的男性顯示出4%的臨床顯著癌症檢出率差異(MRTB為28%，係統活檢為24%)，盡管聯合活檢優於單獨的兩種方法。43當然，專家中心已經報告了這樣的結果，因此，對操作員對靶向活檢技術依賴程度的擔憂仍然存在。然而，作者發現，無論操作人員的經驗如何，靶向技術的癌症檢出率之間沒有差異，盡管使用了TRUSGB。44當然，提倡在以前沒有經驗的中心迅速采用這種技術是樂觀的。相反，我們設想在采取有針對性的策略之前，逐步采用經會陰入路活組織檢查和mpMRI報告。
與mpMRI一樣，MRTB也不是一個完美的測試，兩者都可能遺漏重大疾病。然而，這是對我們目前標準診斷測試的改進，目前標準診斷測試明顯很差。的觀眾最近的研究表明，與TRUSGB相比，一旦發現可疑區域，MRTB更有可能檢測到疾病。6日17此外，最近發表的PRECISION隨機對照試驗清楚地表明，與係統TRUSGB相比，MRTB具有更高的臨床顯著癌症檢出率，而降低了不顯著的癌症檢出率。18
本研究中MRTB技術的一個潛在限製是使用“認知融合”而不是超聲/mpMRI融合或“內孔”定位。然而，沒有一種技術比另一種技術有明顯的優勢，而“認知融合”顯然是一個成本更低的選擇。45靶向活檢策略的另一個潛在限製是“搜索滿意度”偏倚。從本質上講，這意味著在對原發病變進行評分後，對後續病變的細節關注較少，這些病變可能因此未被充分調用或采樣。然而，在本係列中，這種情況發生了兩次，隻有一次繼發性病變的評分低於原發性病變，在任何情況下，這都沒有改變建議的治療方法。此外，在絕大多數的中心，根治性治療——而不是局部治療——仍然是標準的護理，除了在神經保留手術的情況下計劃進行前列腺切除術之外，治療方法可能不會有任何改變。
mpMRI的成本被認為是堅持trusgb主導的診斷途徑的一個原因，46相反，在懷疑癌症的患者活檢結果呈陰性的情況下，將其用於第二次調查。雖然mpMRI在這種情況下確實有用，但最近的成本效益分析顯示，當考慮到各種結果時，mpMRI主導的途徑具有長期的成本效益14 47 48由於在初次活檢中過度診斷的減少和臨床重大疾病的更高檢出率。特別是，PROMIS試驗隊列的成本分析表明，MpMRI先伴隨兩個mrtb，比trus先活檢策略每磅檢測出更多的癌症。48
我們的途徑的一個主要優勢是診斷和治療時間短。患者等待時間的中位數分別為8天和20天，明顯低於英國國家衛生服務體係設定的31天和62天的目標。在全國範圍內，實現這些目標是一項持久的挑戰。49此外，在初次活檢前進行mpMRI可以消除初次活檢假陰性的風險，因為活檢後前列腺出血而大大推遲了隨後的mpMRI。這使得定位癌症或準確確定其大小或邊界變得困難。50在這種情況下，診斷延遲可達8周。
結論
這種新途徑為標準前列腺癌診斷服務提供了一種替代方案。出席率和癌症檢出率都很高。mpMRI引導通路的使用允許相當一部分男性避免活檢，對於那些做活檢的人來說，診斷和最終治療的時間特別短。前列腺癌診斷途徑中mpMRI和MRTB的整合顯示了長期的成本效益。在要求或需要快速診斷的地方尤其如此。此外，今天，在膿毒性並發症是嚴重關切，經會陰路線是特別有利的。這項初步研究表明，在適當的中心可以提供類似的服務，對潛在診斷為前列腺癌的患者可能是有價值的。
參考文獻
腳注
貢獻者EJB起草了手稿並批準了最終版本。AF對所呈現的工作的概念做出了貢獻，對手稿進行了批判性的修改，並批準了最終版本。CJ對提出的工作的概念做出了貢獻，並對手稿進行了批判性的修改，並批準了最終版本。SP對提出的工作的概念做出了貢獻，並對手稿進行了批判性的修改，並批準了最終版本。CMM對所提出的工作的概念做出了貢獻，並對手稿進行了批判性的修改，並批準了最終版本。MA對手稿進行了嚴格的修改，並批準了最終版本。我對提出的工作的概念作出了貢獻，並對手稿進行了批判性的修改，並批準了最終版本。HUA對提出的工作的概念做出了貢獻，並對手稿進行了批判性的修改，並批準了最終版本。所有作者都對工作的準確性和完整性方麵的所有方麵負責。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
免責聲明本出版物中表達的觀點是作者的觀點，不一定是NHS、國家衛生研究所或衛生部的觀點。
相互競爭的利益HUA的研究得到了英國國家衛生研究所(NIHR)帝國生物醫學研究中心的核心資助。這篇論文是由國家衛生研究所(NIHR)帝國生物醫學研究中心(BRC)資助的獨立研究。HUA目前正在接受來自Wellcome Trust，前列腺癌英國，Sonacare Inc, Trod Medical和Sophiris Biocorp的資助，用於前列腺癌的試驗。HUA是Sophiris生物公司的有償醫療顧問，負責臨床試驗工作。ME的研究得到了英國國家衛生研究所(NIHR) UCLH/UCL生物醫學研究中心的核心資金支持。他於2015年被授予NIHR高級研究員。ME獲得了來自NIHR-i4i、MRC、Sonacare Inc、Trod Medical、癌症疫苗研究所和Sophiris Biocorp的資助，用於前列腺癌的試驗。我是Sonacare Inc .， Sophiris Biocorp, Steba Biotech, Exact Imaging和Profound medical的醫療顧問。CMM獲得了國家健康研究所、歐洲泌尿學研究基金會協會、英國前列腺癌協會、Movember和癌症疫苗研究所的資助，用於臨床前列腺癌研究。她收到了基因組健康谘詢委員會的費用。 HUA, ME, and CMM are all proctors for HIFU and are paid for training other surgeons in this procedure. ME and AF have loan notes/stock options in Nuada Medical Ltd (UK).
病人的同意獲得的。
倫理批準通過醫院信托的審計委員會獲得了當地的倫理批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明我們聲明沒有未發表的研究數據。