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文摘
目標確定一個協會之間存在譫妄和長時間留置尿導管(IUC)用於老年患者外科治療主動脈瓣(SAVR)或經導管主動脈瓣植入術(泰薇)。
設計前瞻性群組研究。
設置挪威高等大學醫院的西部地區。
參與者老年患者擇期SAVR或泰薇和願意參加研究都有資格。患者不能說話挪威被排除在外。在2011年至2013年之間,包括143個病人,其中數據從136年。
主要的結果精神錯亂。
結果邏輯回歸分析表明,較低的認知功能與譫妄呈正相關(CI 0.74到0.99或0.86,p = 0.047)。此外,交互項的模型顯示IUC使用和譫妄SAVR和泰薇之間不同患者(p = 0.04)。時間之間的差異與弱關聯IUC使用和譫妄SAVR(或1.01,CI: 0.99 - 1.03, p = 0.54)相比,泰薇(或1.04,CI: 1.01 - 1.08, p = 0.004)。
結論IUC使用之間的相關性,為老年患者譫妄更強比病人收到SAVR泰薇。我們的結果顯示一個未知的小時數之間的聯係使用一個IUC和老年患者術後譫妄泰薇。
- 精神錯亂
- 泰薇
- SAVR
- 已年過八旬
- 尿導管
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本研究的優點和局限性
這是第一個研究目標的身份可能差異之間的聯係的時間長度的耄耋老人IUC使用和精神錯亂的患者接受主動脈瓣治療SAVR或泰薇。
這一事實很少患者拒絕同意參與或不明了治療之前給我們信心,我們的研究是健壯的對病人選擇性偏差,因此,政策指導和提供了一個堅固的基礎為未來的研究方向。
盡管包括數量相對較低的患者,這項研究包括一個地理區域的數據覆蓋人口超過1 300 000,給了我們信心,我們的結果合理地反映大型城市地區的老年人口在一個現代的西方國家。
提出了研究結果是基於以前收集的數據的二次分析的觀察研究完成。
介紹
外科主動脈瓣置換術(SAVR)和經導管主動脈瓣植入術(泰薇)是心髒手術病人經常表現在80歲及以上。1然而,這個病人組需要全身麻醉,胸骨切開術和需要心肺bypass-which SAVR-might代表過度的威脅。泰薇是一種微創治療選擇和選擇的治療的患者有更高的風險。泰薇也是一個更好的選擇對於患者不適合SAVR。2 3
心髒手術期間,監測尿量可能對血液動力學提供重要的臨床信息。通常使用留置導尿管(IUC) SAVR期間,因為血液動力學的和腎事件與心髒手術是複雜的。外科實踐的早期采用泰薇項目導致了使用以類似的方式IUCs SAVR,盡管泰薇是一個短的程序和最小臨床中斷。4這引發了質疑IUC安全地使用可能避免,或大大改良,為泰薇病人。雖然實踐繼續發展,在許多中心IUCs繼續經常用於泰薇,和照顧SAVR IUC仍然是一個標準。然而,IUC使用也有挑戰。它與更多的醫院相關並發症,如精神錯亂和更長的住院時間和臨床結果更糟糕。4個5
在老年患者術後譫妄醫院是一種常見的並發症。6精神錯亂被定義為急性和波動變化的關注和認知7這會導致功能和認知能力下降。8 - 10精神錯亂的病理生理學是不能完全理解,但它已經建立,誘發因素之間複雜的相互關係(年齡≥75歲、認知功能障礙,並存病)和誘發因素(手術,感染和物理約束)為其發展作出貢獻。6
後出現譫妄SAVR和泰薇一直與老年患者的不良預後相關。11 - 13先前的研究表明,IUC使用可能導致譫妄在住院病人70歲及以上。8 14 - 16尿導管也被關聯到一個更高的譫妄的發生率在老年住院患者心髒疾病。17由於微創泰薇的性質,大多數患者接受泰薇可能需要比病人接受SAVR IUCs較短時間,或實踐可能與越來越多的采用了極簡主義的策略。我們所知,沒有研究調查使用IUCs和可能與在老年患者譫妄SAVR或泰薇。因此,本研究的目的是確定是否一個協會之間存在在老年患者譫妄和IUC使用SAVR或泰薇。
方法
研究設計、設置和參與者
本研究提出的二次分析數據聚集在譫妄八旬老人心髒手術或介入(CARDELIR)研究。CARDELIR是一個觀察性,前瞻性群組研究連續患者擇期SAVR或泰薇高等大學醫院。所有SAVR挪威西部和泰薇程序執行在這個大學醫院,其中包括一個廣泛的地理區域和一個大的群體。18入選標準是:(1)年齡80歲及以上,(2)此前接受主動脈瓣治療SAVR或泰薇和(3)願意參與這項研究。排除標準是不會說挪威或拒絕同意參與。精神錯亂的存在與否是CARDELIR的主要結果。核心團隊由心胸手術和侵入性心髒病學專家評估老年患者主動脈瓣狹窄和識別那些適合SAVR或泰薇基於當前的指導方針的研究。19SAVR是一種侵入性手術需要全身麻醉,胸骨切開術和體外循環。20.泰薇最初設計用於高危患者,不適合SAVR。21泰薇不那麼咄咄逼人,可以執行沒有胸骨切開術或心肺旁路。20 21原始的動力分析計算研究表明,包括84名患者接受SAVR和65名患者接受泰薇會給89%的功率檢測譫妄。18
進行選擇性SAVR或泰薇162年老年患者在2011年2月和2013年8月之間。15不符合入選標準的患者;其他三個患者被排除在外,因為我們未能確定手術前或幹預由於管理原因。這使得共有144名患者同意參與CARDELIR;然而,其中一個退出同意在治療之前,和七無法評估手術後譫妄,因為他們沒有響應或已經死亡。因此,本研究提出了136名患者的數據,63年(46%)接受泰薇。病人被歸類為經曆過精神錯亂如果譫妄確定至少一次之間的第一和第五術後一天。
變量
精神錯亂
精神錯亂的存在/沒有被確認的混亂(CAM)評估方法。22凸輪樂器是基於精神障礙的診斷與統計手冊》(dsm - iv)捕捉譫妄的四個核心特征,包括(1)急性發作和波動,(2)注意力不集中,(3)組織思考和(4)改變的意識水平。譫妄的存在是建立在功能(1)和(2),和(3)或(4)顯示。22
IUC期間使用
前立即插入IUC SAVR或泰薇,和信息的時間長度(以小時為單位)病人有IUC從病曆檢索。
其他相關變量
數據收集
術前的詳細描述數據收集和譫妄評估提出了。18簡而言之,病人滿足入選標準接近SAVR或泰薇的前一天,和知情同意。經驗豐富的研究小組的成員進行評估認知功能和功能獨立後夾雜物。醫療記錄和采訪患者提供人口統計信息和臨床數據。
從第一到第五術後譫妄評估大約在同一時間,一天(中午)。加強兩分的可靠性,隻有研究小組的成員與心髒有幾年的經驗和老年病人,和訓練使用凸輪,譫妄評估執行。心胸外科護理人員在部門收到信息定期譫妄的特點和被鼓勵報告譫妄症狀在每一個轉變。醫療、護理、理療報告前24小時,結果會見衛生專業人員照顧病人時也考慮凸輪得分。
病人接受SAVR或泰薇收到預防性抗生素治療方案相同。頭孢菌素(頭孢噻吩)每90分鍾在管理過程。治療持續在術後第一天每6小時,最多5個劑量。
所有的參與者有IUC插入立即開始之前SAVR或泰薇的過程。醫院協議規定IUC切除手術後在24小時內SAVR患者臨床穩定,而協議泰薇開患者臨床穩定的去除IUC當天執行過程。
統計方法
數據給出了計數和百分比,或者意味著和SD / CI。皮爾森的χ2測試是用來比較治療組(SAVR vs泰薇和譫妄vs non-delirium)和分類變量。比較治療組和連續變量是使用韋爾奇的執行t以及(t以及跨組),不承擔平等的方差。譫妄的危險因素之間的關係(包括IUC使用的時間長度)患者主動脈瓣置換術後評估邏輯回歸。物流模式還包括之間的交互項類型的主動脈瓣治療(SAVR /泰薇)和IUC使用的時間長度。這允許我們檢查的時間長度之間的關係是否IUC使用和譫妄兩處理之間的不同類型。數據管理和統計分析SPSS (IBM SPSS統計窗口,V.24.0)和R V.3.4.0。27
道德的考慮
這項研究是進行符合赫爾辛基宣言。特別的是考慮行為的指標數據收集期間病人疲憊。每當這些跡象出現,數據收集是停了下來,恢複之後。
結果
研究人口與發展的精神錯亂的特征
絕大多數(56%)的患者女性,和46%的人群收到泰薇。泰薇組患者年齡(85 vs 82歲,p < 0.001);有更多的並發症(2.5 vs 1.8, p = 0.001);和物流EuroSCOREs較高(19.6 vs 9.4, p < 0.001)。表1總結了參與者的其他特征,分層SAVR或泰薇。
譫妄發生的新一季開播時至少56%的老年患者在一次為期5天的學習時期。SAVR組的患者中,66%發達譫妄與泰薇組中44%的患者相比(p = 0.01),但平均天數患者譫妄SAVR和泰薇之間的患者之間沒有顯著性差異(p = 0.20)。18
主動脈瓣治療類型,IUC期間使用和精神錯亂
IUC的平均持續時間在總樣本使用54小時(SD 31日範圍18 - 120小時)。平均譫妄患者使用一個IUC 63小時(SD = 33),而沒有精神錯亂的患者使用一個IUC 43小時(SD = 25) (p < 0.001)。
IUC使用的時間長度的SAVR譫妄患者,平均66小時(SD = 29),相比之下,59個小時(SD = 27) SAVR患者沒有精神錯亂(p=0.31)。IUC使用的時間在泰薇和譫妄患者,平均58.5小時(38.2 SD),而泰薇沒有譫妄患者使用IUC,平均31.6小時(SD = 15.1;p=0.001)(表2)。
交互作用分析
涵蓋了交互的邏輯回歸模型(SAVR /泰薇×IUC使用的時間長度)顯示重要協會認知得分較低(MMSE)(或0.86,CI: 0.74 - 0.99, p = 0.047),和一個重要的時間長度之間的交互IUC使用和治療類型(p = 0.003)。這種交互對應於一個協會之間的小時的IUC使用和精神錯亂或1.04 (CI: 1.00 - 1.08, p = 0.04)為泰薇(表3和圖1)。
逐點估計口服補液鹽(95% CI)之間關係的術後譫妄(反應)和手術類型和小時的留置尿管使用(解釋變量)的耄耋老人接受手術的患者主動脈瓣置換術(SAVR)和經導管主動脈瓣植入術(泰薇)。參考級別被設置為SAVR和48小時(IUC使用的小時數的中位數在整個人口)(n = 136)。
討論
我們所知,這是第一個研究顯示的時間長度之間的一個關聯一個IUC使用和老年患者譫妄的發生率泰薇。我們的主要發現是,譫妄患者使用的IUC比患者長時間沒有精神錯亂,IUC使用之間的關係是強泰薇病人比SAVR患者(圖1)。我們的結果是臨床相關,考慮到越來越多的老年患者接受先進的心髒手術,如SAVR和泰薇。此外,這些發現應該給新指導政策,使醫院提供更好的醫療代表複雜的群體,老年病人。32
目前研究幾個方麵,貢獻積極的臨床知識之間的關聯譫妄和使用時間IUC老年患者SAVR或泰薇。這項研究的優勢之一是將連續承認接受主動脈瓣治療的患者。很少有患者拒絕同意參與(6%),和少於2%的病人的連續係列不明之前治療去了。這些方麵給了我們信心,我們的研究是健壯的對病人選擇性偏差,因此,為政策導向提供了一個堅固的基礎和未來的研究方向。我們也相信我們的目標評估譫妄是合理的。患者譫妄測量使用一個廣為接受的,有效的和可靠的儀器,22它是由經驗豐富的研究團隊成員擁有數年的老年護理經驗和心髒病人。我們相信我們的結果合理反映大市區的老人口在現代西方國家。盡管包括數量相對較低的患者,這項研究的數據是基於一個地理區域覆蓋人口超過1 300 000。18
然而,我們的研究結果進行解釋時應特別謹慎,由於一些限製。首先,目前的結果是基於以前收集的二次分析數據完成的觀察研究,並不是一個隨機對照試驗(RCT)。因此,所有事項相關non-RCT將軍在這裏也適用。這是說,隨機是不可能在最初的研究中,因為SAVR和泰薇是用於治療不同的患者群體,33這是不道德的隨機選擇的因素。即使我們盡力確定混雜因素,像往常一樣,未知的混雜因素也可以影響我們的結果。盡管最近的進步精神錯亂,其病理生理學還有待充分理解,在老年患者中使用IUCs可能隻代表一件額外的精神錯亂“拚圖”。適度的樣本大小和功率因素限製變量的數量我們可以包括在回歸分析中,代表我們的研究的局限性。
外科手術,如SAVR,需求密切監測患者的尿量在手術和術後階段。然而,不必要的IUCs和長時間的使用會導致不良影響。例如,膀胱導管與譫妄在住院病人70歲及以上。8 14日16所示表2,SAVR晚的譫妄患者使用IUCs平均8小時的時間比泰薇病人也發展的條件。然而,在進一步分析,我們發現一個未知的小時數之間的聯係使用一個IUC和老年患者譫妄泰薇。這個協會展示了估計有4%幾率增加為每小時泰薇譫妄患者使用一個IUC,相比之下,1%的幾率增加SAVR病人。這表明泰薇沒有並發症,患者可能受益,如果他們一個IUC用於較短的一段時間4或從避免這個設備。34
假設,譫妄出現由於(1)規定的重大事件,和(2)異常應對不同的壓力。35SAVR可能是一個重大事件的例子,可最終導致精神錯亂。SAVR需要全身麻醉,胸骨切開術和體外循環。這些程序可能導致過度緊張的老年病人。在其他情況下,譫妄可能激活異常反應一個小事件。35不必要的或延長使用IUC可能是一個小事件的一個例子。老年患者在泰薇組有幾個基線譫妄的危險因素(年齡,更多的並發症,認知得分越低),連同IUCs的長期使用,可能會引起精神錯亂。然而,SAVR侵入性的本質與泰薇甚至可以把這些風險因素。應該提到的是,在我們的病人組,譫妄可能出現前後IUC去除。要仔細考慮,進一步分析術前生物標記物的壓力,如皮質醇,SAVR患者和泰薇可以提供有價值的信息。
IUC使用可能導致,或維持已經升高術後炎症。炎症扮演的角色發展的譫妄近年來一直強調。36泰薇病人的一項研究發現,避免IUC使用顯著降低尿路感染的比例需要抗生素、血尿和膀胱灌溉。4即使IUC植入還不到24小時,這個研究發現使用IUC負麵結果的病人。4即使完全避免使用一個IUC SAVR,患者目前不可能在進一步的研究應該評估的時間是否一個IUC可以減少用於臨床穩定SAVR病人手術後執行。研究也應該評估IUC是否使用在泰薇患者完全可以避免。
感染會加速精神錯亂,6和使用一個IUC與尿路感染有關。37我們的結果表明,患者譫妄,獨立於SAVR或泰薇治療,使用一個IUC超過2天。但是,沒有感染之間的聯係和譫妄被確認單變量或多變量回歸分析(表2和3)。這表明我們的老年患者譫妄在場時,並發感染的存在無法解釋的出現譫妄。
指導方針的預防和治療術後譫妄推薦病人移動和避免物理限製。36在某些情況下,病人流動時可以妥協醫療機構的意圖,防止摔倒。38物理限製也導致譫妄的出現在重症監護病房。6SAVR和泰薇病人,IUCs和心髒監測裝置防止病人自由移動。然而,有趣的是,使用IUC和譫妄的長度之間的關係是弱SAVR病人。正如前麵提到的,與泰薇相比,患者SAVR有幾個因素可以進一步妥協的流動性:心髒監控設備,中央靜脈導管,第四行和氧氣麵罩。此外,侵入性手術可能會限製動員的性質比八旬老人接受泰薇更強的方式。
總之,使用一個IUC的時間呈正相關,在老年患者術後譫妄嚴重主動脈瓣狹窄和處理泰薇。額外的研究類似的人口必須識別所有的變量連接在老年心髒病患者譫妄的出現,包括由輕度和重度沉澱這種異常反應壓力的事件。
引用
腳注
貢獻者LSPE AHR,珍,TMN:學習概念和設計。LSPE:數據收集。LSPE、KOH AHR, RH,男朋友,SL, KKJK、珍、TMN:分析和解釋數據。LSPE, AHR, SL,男朋友,TMN:初稿的手稿。LSPE, AHR,男朋友,SL、RH KOH, KKJK,珍,TMN:關鍵的修訂手稿。LSPE, TMN和KOH完全訪問所有數據(包括統計報表和表)的研究,負責數據的完整性和數據分析的準確性。
資金這項工作是由一個完整的研究給予LSPE卑爾根大學的。研究還收到資金從西方挪威應用科學大學、挪威護士協會和卡夫老年病學研究中心和癡呆。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準區域在醫學研究倫理委員會在挪威(用背心2010/2936-6)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。