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摘要
目標確保早期發現和及時管理患者病情惡化，這是安全有效醫療保健的重要組成部分。通過對事故報告和惡化事件的分析，重新設計了一個多組件的組織危險救援係統，以減少意外的住院患者惡化。
設計無盲試驗前後質量改善。
設置430張床位的加拿大社區教學醫院。
參與者所有入院的成年外科患者在前後12個月的介入研究中。
幹預當地驗證的檢查表(修改的早期預警評分+原位導尿+護士關注)，有意暫停和明確的管理選項，作為對急診科(ED)現有病房轉移責任傳真報告的修改。
結果在部署急診室更安全的患者轉移(ER-STOP)後，從急診科到成人內科和外科病房24小時內發生意外CCRT(重症監護反應小組)反應的風險顯著降低(OR 4.1, 95% CI 2.17至7.77)。ED平均等待時間(5.66±1.54vs 5.74±1.04小時，p=0.30)、重症監護病房入院率(3.84%，n=233vs 4.61%， n=278, p=0.06)和心髒監護病房入院率(9.51%，n=577vs 9.60%， n=579, p=0.198)不變。
結論ER-STOP的改善與檢查表組件的預測價值不相稱，這表明這種低成本的可持續工具的有效性與增強的情況意識、增強患者安全文化以及重新利用鄰近的急診科醫療短期住院單位有關。在現有流程中進行局部適應對於取得成功的安全結果至關重要。
- 衛生保健中的質量
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
幹預與現有流程相結合，以確保最大程度的可持續性。
宣傳部署和員工教育，以及自上而下的高級行政支持，使員工能夠使用急診室更安全的病人轉移。
使用混合式電子健康記錄係統可以準確和完整的數據集用於分析。
如果不進行本地適應，單站點部署限製了通用性。
受限於前後對比，無盲設計。
簡介
在我們的城市社區教學醫院，患者病情惡化超出住院病房護理團隊的能力，由重症監護反應小組(CCRT，當地稱為外展)管理，該小組由一名重症監護醫師、一名重症監護病房(ICU)護士和一名呼吸治療師組成。事件報告分析和對CCRT響應的持續審計發現了在早期識別和及時管理病房患者惡化方麵的改進機會，包括從急診科(ED)入院後24小時內的意外惡化。這促使我們從危險中拯救係統的組織重新設計，有針對性的幹預，以減少從急診科到普通內科和外科病房的患者的早期，意外惡化。
成人病房病情惡化的早期識別和幹預是安全有效醫療保健的重要組成部分。與直接從急診科轉到普通病房的患者相比，住在普通病房的危重患者隨後病情惡化並轉到特殊護理病房(如ICU、冠狀動脈監護病房或高依賴病房)的發病率和死亡率增加。1經驗證的評分係統，如修改早期預警評分(MEWS)已被用於識別有臨床惡化風險的患者。2然而，由於方法上的限製，這些工具的預測價值仍然不確定。3.此外，此類評分的有效性似乎與具體情況有關，並依賴於一些因素，如患者群體和醫護人員的經驗。4
在急性護理環境中確保患者安全的其他工具，如檢查表，臨床使用不確定。4在實踐中，醫療檢查表的依從性往往很差，在急性護理環境中對檢查表的執行存在不同程度的阻力。5一些因素，如高度依賴口頭溝通、歧義和工作人員溝通不良，已被確定為急性護理中使用核對表的障礙。6
早期預警評分的預測局限性以及在急性護理環境中實施患者安全檢查表或複雜評分的可行性限製，突出了目前在急診科入院期間優化患者安全的有限選擇。7在實踐中，很大程度上依賴於主觀的臨床判斷，而這種判斷沒有充分優先考慮患者的安全。1
本研究的目的是評估在2016年1月至12月期間，與前12個月相比，實施一種具有故意暫停和明確管理選項的本地適應檢查表工具，是否會在急診室入院24小時內減少50%對普通外科病房患者病情惡化的意外CCRT反應，而不會對特殊護理單元(SCU)的使用或急診室的入院等待時間產生不利影響。
方法
開發基於檢查表的幹預
病房內科-外科ED入院人群的選擇是基於對導致SCU入院的嚴重不良事件和CCRT反應的回顧，並明確排除特殊護理(SCU)、手術室、心理健康、姑息或兒科入院。beplay体育相关新闻
2014年，采用匹配的(年齡、性別和入院醫院單位，n=19) 2個月的衍生和驗證隊列(見確認)，對當地可用的惡化預測因素(病房患者的1.6%)進行了探索性研究，這些預測因素由CCRT反應、死亡率和急診24小時內的SCU入院(即生命體征、MEWS、1 L或更多靜脈輸液使用、Foley導管和無創通氣)定義。隻有兩個適度的預測指標被確定:MEWS大於或等於3，以及存在留置Foley導管(術前或急性尿瀦留的泌尿科患者除外)，後者可能是由於先前在全醫院範圍內以證據為基礎的減少Foley使用的舉措。原位MEWS大於3或Foley的敏感性為73.7% (95% CI為48.6% ~ 89.9%)，特異性為78.9% (95% CI為53.9% ~ 93%)。
基於檢查表的工具(MEWS+原位導尿管+護士關注)，在現有的ED病房轉移責任傳真報告中有意識地暫停和明確的管理選項，由ED員工和護理領導麵對麵協商共同設計，以最佳地整合到現有的ED護理流程中，易於使用，並就Foley導尿管評估的術語和臨床判斷的準確性達成共識(見圖1)．
急診室更安全的病人轉移檢查表，由急診科工作人員在入院時填寫。
如果患者被確定為病情惡化的高風險，則暫停入院，由護理人員聯係最負責任的醫生對患者進行重新評估。急診室更安全的患者轉移(ER-STOP)然後提示醫生選擇一些特定的分級管理選項，包括入住SCU，安排CCRT隨訪，接受姑息性臨終護理或在沒有加強監護的情況下入住病房。
數據收集和測量
在2015年1月1日至2015年12月31日之前和之後(2016年1月1日至2016年12月31日)，對ED非選擇性入住成人內科和外科病房的電子健康記錄(EHR)圖表進行了單中心無盲分析。采用基於病例組合分組、年齡、共病水平、標記幹預措施、幹預事件和院外幹預措施的標準化國家數據庫資源強度加權對患者進行人口統計評估。8選擇前後1年的時間段來控製與冬季呼吸道感染暴發相關的入院量的季節性變化，以及與激增條件相關的SCU入院風險增加和病房惡化。
ER-STOP幹預的表現是通過在ED入院後24小時內發生的成人住院病房意外惡化來衡量的，需要新的非計劃的CCRT反應。意外的CCRT響應被定義為對CCRT的計劃外調用，並在團隊完成的審計表單中記錄了確認的響應。後一項審計是正在進行的CCRT響應的獨立質量保證幹預的一部分，該幹預使用高級內科醫生的二次圖表審查來確定CCRT改進機會。全院範圍內的預定和非預定CCRT應答數據從省級重症監護信息係統中提取，由研究者獨立提交。
作為一項平衡措施，我們測量了急診等待時間(從入院順序到到達病房的時間)和SCU入院率，以檢測幹預的潛在不良後果。此外，對急診科入院文件進行審核，以進一步評估我們預測工具的影響和可持續性。前線急診科工作人員積極使用該工具的口頭反饋以及醫院管理人員對該倡議部署的反應提供了定性信息。每個月在SCU錄取中發生的停頓比例被監測，以評估流程部署和量化任何上升效應。
推廣與部署
我們的工具在急診科的推廣包括關於ER-STOP檢查表及其對錄取過程的影響的小組教育。此外，護理實踐負責人和主管參加每日的單位會議，討論和鼓勵使用ER-STOP作為患者安全倡議，並對內科和外科的工作人員進行一對一的教育。該倡議在醫院範圍內的通訊和醫院跨學科質量改進研討會中得到了介紹。最後，在ED和整個組織的會議板上使用宣傳海報來支持該倡議。這發生在2015年9月至2015年12月。
在整個機構的推廣和教育之後，ER-STOP於2016年1月部署。急診室內的護理實踐領導和主管支持最初的部署，此外還通過拯救危險的組織重新設計提供全機構範圍的支持。持續監測CCRT響應率、ED等待時間和SCU入院率，以評估ER-STOP的效果。
分析方法
在確認對照組和幹預組在數量、疾病嚴重程度和人口統計學上相似後，檢驗過程和平衡測量數據是否正常，然後用t檢驗或χ檢驗進行比較2酌情進行分析，具有雙側顯著性(p<0.05)。控製圖分析9使用標準化的基於規則的過程和質量控製評估，使用Microsoft Excel評估每月意外CCRT響應的前後變化。
患者和公眾參與
在急診室入院後24小時內發生了一係列與病情惡化相關的危急和嚴重的不良患者事件，這促使了組織從危險中拯救的重新設計。組織對此類不良事件的反應包括患者和家屬透明地參與ER-STOP流程的開發。質量改進行動計劃在整個開發過程中與選定的患者代表及其家屬分享，並將他們的寶貴反饋納入最終行動計劃。該組織以及作者的一個組織向所涉患者和家屬承諾，將利用醫院工作人員的專業知識實施、衡量和維持這些改進措施。
考慮到每年從急診科接收的大量患者，有必要采取多方麵的方法來確保研究結果向參與者的傳播。方法包括在急診科用海報和當地候診室的電視宣傳短片突出研究結果。此外，結果還被分發給患者關係委員會和質量委員會(兩者都有患者成員)，列入年度質量與安全博覽會，社交媒體傳播和委員會通訊。
結果
人口的措施
以標準化國家數據庫資源強度衡量，對照組和幹預組在內科-外科住院病人入院量或疾病嚴重程度方麵沒有顯著差異8（表1)．這反映在前10個國家病例混合診斷組的相似性上10有關病房及醫療短期住院部(MSSU)入院人數、住院時間及死亡率(表2、3和4)．
處理措施
在幹預期間，一所SCU有1748例入院，其中93例(5.32%)可能受到ER-STOP的影響。此外，在12個月的時間裏，SCU入院中出現的每月停頓比例是一致的(部署後的前6個月平均:5.27±0.52%，部署後的後6個月平均:5.38%±0.46%，p=0.7065)，沒有證據表明有上升效應。
在ER-STOP部署後，還監測了MEWS大於或等於3的每月住院率，以評估對住院病房入院特征的影響。這些結果(圖2)顯示，MSSU的MEWS大於或等於3的月錄取率最高。此外，數據顯示，2016年1月至2016年12月，MEWS大於或等於3的MSSU入學人數呈增加趨勢。用於確定ER-STOP對患者入院影響的標準在網上概述補充圖1．護理團隊的人員配備和護理模式在兩年的研究期間沒有變化。
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修正早期預警評分(MEWS)大於或等於3分的每月特定單元錄取總數。黑色:醫療短期住宿單位(MSSU)的錄取MEWS≥3;紅色:A3普通內科病房入院MEWS≥3;綠色:B3普通內科病房入院MEWS≥3;藍色:F3普通內科病房入院MEWS≥3;黃色:H7普通內科病房入院MEWS≥3。
結果測量
部署ER-STOP後，ED後到成人內科和外科病房入院發生意外CCRT反應的風險顯著降低(OR 4.1, 95% CI 2.17 ~ 7.77)。此外，每月意外CCRT應答率從3.8下降到1.0 (p=0.001)。這些結果說明在圖3．u型控製圖(圖3)說明了意外CCRT響應的時間序列分析。該分析顯示了一個穩定的過程，在ER-STOP部署前後，意外的CCRT響應率沒有顯著變化。在對照組和幹預期，全院非計劃(新)到計劃(隨訪谘詢+ICU出院隨訪)CCRT反應的分布沒有變化(p=0.9185)表5)．
控製圖顯示入院後24小時內(2015年1月至2015年12月)和(2016年1月至2016年12月)部署急診室更安全患者轉移(ER-STOP)的意外重症監護響應小組(CCRT)的響應。藍線:CCRT應答的月平均值(之前:3.8，之後:1.0)。藍色虛線表示控製上限(之前:9.7，之後:3.83)。急診科。
ER-STOP前後入院24小時內的患者人口統計數據和意外CCRT反應的結果顯示在表6．在8例患者中，潛在高危病房入院導致CCRT監測，而非緊急部署(高依賴病房轉院=3例，住院死亡率=4例)。在ER-STOP部署前後，全代碼複蘇狀態的病房意外死亡率保持不變(n2015n = 13日2016= 16)。
討論
結果表明，ER-STOP通過改善患者護理需求與醫院單位位置的匹配，減少了患者從急診科到普通成人病房24小時內的意外CCRT反應，減少了患者的意外惡化，而沒有顯著增加總的急診科等待時間或急診科到SCU入院時間。意外的CCRT反應被用作患者安全的替代指標，其中安全入院將使患者病情惡化和CCRT反應的風險最小化。當患者的護理需求超過病房容量，臨床狀態惡化，不良結局風險增加，包括緊急SCU轉移和死亡率，或患者/家庭治療目標不一致時，就會發生意外的CCRT反應。對責任轉移表的審計顯示，急診科工作人員使用ER-STOP將急診科患者從普通病房轉移到scu，從而減少了意外的CCRT反應。盡管ER-STOP降低了急診室入院24小時內的所有CCRT反應，但由於省規定ICU出院時的CCRT反應，以及在CCRT結束前確保24小時臨床穩定性的標準做法，每年的CCRT反應總量可能沒有變化。有趣的是，除了與完全複蘇狀態相關的死亡率外，在研究期間，計劃和非計劃CCRT反應的分布沒有變化，這表明在病房層麵上更合適地匹配患者的需求。總體SCU入院率沒有顯著增加，這與更適當地使用SCU一致，減少了入院後24小時內普通病房早期不良結果的入院率。ER-STOP也導致了非scu高級指令的實現。
此外，隨著ER-STOP的部署，我們觀察到毗鄰急診科的MSSU的功能發生了變化。該單元的最初目的是通過為36小時以下的入院患者提供護理和加速住院患者入院的夜間診斷調查來提高住院入院過程的效率。在ER-STOP部署過程中，病房已轉變為近距離觀察單元。對這一變化的定量支持是MEWS大於3的MSSU每月入學比例較高。與MSSU員工、主管和首席護理執行官的訪談也定性地支持了這一觀察結果。MSSU病房功能的改變也可能有助於ER-STOP的成功，因為它為需要更密切觀察的不穩定患者提供了額外的入院選擇，而不是在普通病房。
急診室入院後24小時內病房惡化的低發生率限製了幹預檢查表組件的預測有效性，即使具有高敏感性和特異性。以前的工作7我們當地的開發過程表明，在這種情況下，單一的MEWS不會有很高的預測測試性能。雖然我們的研究不是為了評估檢查表各組成部分的預測能力而設計的，但入院的大量MEWS患者超過3 (圖2)表明該成分可能在低陽性預測價值的篩查作用中發揮更多作用。因此，ER-STOP的三成分幹預的有益效果似乎不成比例地大於定量檢查表成分的適度預測值。這可能反映了與醫生相比，護士預測院內死亡率的能力增強。11然而，這更可能是由於增強的態勢意識和增強患者安全文化。情境意識的培養部分是通過提供一個明確的管理計劃來實現的，該計劃基於員工護士的主觀關注，其中鼓勵護士谘詢最負責任的醫生，並對患者惡化的潛在風險表示關注。
對患者安全的授權文化來說，最重要的是自上而下的醫院範圍內的危險救援重新設計。這創造了必要的組織基礎設施，需要教育和授權工作人員使用醫院範圍的幹預措施，並促進患者安全文化。此外，ER-STOP是在當地環境下設計和驗證的。這確保了該項目的組成部分充分服務於邁克爾·加倫醫院(MGH)的患者群體，並且幹預措施很好地整合到現有係統中，以最大化其成功。
為了提高ER-STOP的功能，入院時應將患者病情惡化特征硬連接到EHR中。隨著MGH ED從混合係統轉向完整的EHR, ER-STOP將集成到該係統中。因此，將有標準化的文件，能夠標記患者的具體問題，並根據MEWS為入院工作人員提供提示。在入院過程中，ER-STOP的硬接線也應該增加工作人員的依從性，並確保所有高危患者都得到重新評估，以確保患者需求與病房資源匹配。此外，ER-STOP的成功應該與急診科工作人員分享，以鼓勵他們在患者入院期間繼續使用檢查表、有目的的暫停和腳本化的管理反應。
本研究的局限性與單點部署有關，因為檢查表的特定組成部分可能不適用於其他醫院人群，沒有局部適應，急診科患者人群疾病嚴重程度的不可測量變化，缺乏幹預的致盲，以及沒有並發對照組的前後設計。然而，在研究期間，我們醫院的急診科患者數量一直以每年約3%的速度增長，而急診科分診評分的分布沒有變化，這表明疾病負擔不斷增加。同樣，調查人員也沒有參與入院或單位分配的決定。雖然沒有證據表明在急診室入院後的第一天，由ER-STOP引發的有計劃的CCRT反應取代了非有計劃的CCRT反應，但我們不能排除在病房短暫出現的CCRT間接增強了病房的護理能力。
結論
總之，在急診科入院時部署一個簡單的三部分幹預措施，通過減少入院24小時內高風險的意外惡化，改善了患者的安全結果。此外，平衡和過程測量顯示，急診室工作人員廣泛采用這種簡單的低成本工具，並沒有增加特殊單位的入院率或急診科等待時間。雖然正式的經濟分析不是這項研究的一部分，但沒有額外的預算資源分配給這項幹預措施，高成本的特殊護理使用也沒有顯著增加。
ER-STOP的局部發展允許上下文適應克服先前在早期預警評分中確定的限製。ER-STOP的成功可能與急診科工作人員的態勢意識提高有關。使用退化事件的標準化審計分析，本地開發和部署很容易在其他設置中複製。與目前的混合論文模型相比，與EHR集成相關的未來流程改進可能會提高依從性，並可能改善患者的結果
此外，組織的重新設計允許自下而上和自上而下的患者安全倡議支持。在全醫院範圍內設定減少惡化事件的目標，可以重新設計機構流程，並支持最終實現可持續的患者安全舉措。
致謝
James Yi博士識別ER-STOP檢查表的局部預測成分(MEWS & Foley導管)，作為其2014年家庭醫學學術住院醫師項目的一部分。我們還要感謝Stephen Jerzak在控製圖設計方麵的專業知識。
腳注
患者發表同意書不是必需的。
貢獻者SN:數據分析。作者的手稿。參加BMJ IHI論壇並發表演講。FDC:確保ER-STOP的可持續性。提供關於ER-STOP的有價值的基於流程的反饋。稿件編輯。JS:協助部署過程的急診科護士。為急診科員工提供ER-STOP攝取方麵的領導。前線對ER-STOP在實踐中的看法，為倡議提供了寶貴的反饋。稿件編輯。 IMF: Responsible for Outreach from Danger operational redesign. Provided top-down support for hospital-wide quality improvement initiatives. Development, integration and deployment of ER-STOP. Monitoring of intervention while performing on-call duties as attending physician. Editing and authorship of manuscript.
資金該項目是在沒有外部資金的情況下，利用內部組織資源實施和分析的。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準由Michael Garron醫院的研究倫理委員會審查並批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明額外的數據可以通過Dryad數據存儲庫訪問http://datadryad.org/使用doi:10.5061/ drad .v8kc47p。