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目標確定是否廢除處方費用在蘇格蘭導致:(1)增加成本(NHS)開出的藥品的費用(吸入糖皮質激素)。(2)減少住院為條件與這些藥物有費用(哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD))——都與處方藥物和錄取條件(糖尿病)的處方是曆史上免費的。
設計自然實驗回顧慣例水平中斷時間序列(其)使用管理數據分析。
設置一般實踐,蘇格蘭,英國。
參與者732人(73.6%)一般實踐在蘇格蘭有效分發藥品和住院數據在研究期間(2005年7月- 2013年12月)。
幹預減少費用/分發項目從2008年4月導致廢除2011年4月的費用,導致全民免費處方。
主要和次要結果入院記錄在蘇格蘭發病率記錄- 01年住院(SMR01)和分發藥物處方信息係統中的記錄(π)。
結果分析識別標記步驟減少成人(19-59年)招生相關哮喘或慢性阻塞性肺病(幹預組),與年長或年輕的人們用同樣的條件或成人糖尿病(反事實的組)。處方發現不連貫和隨後的敏感性分析發現,招生和處方數據高度變量超過年度或季節性水平,限製了解釋分析的結果的能力。
結論這項研究沒有發現足夠的證據,全民免費處方是明顯有效或無效的政策,以減少住院或減少社會經濟不平等在住院,在一個通用的背景下,公共管理的醫療保健係統,蘇格蘭國民醫療服務。
- 管理數據
- 自然實驗
- 準實驗
- 中斷時間序列
- 費用、製藥
- 是否值得
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
行政數據允許事業長期的評估政策,本來非常昂貴,的確,也許不可行。
數據為超過70%的實踐在蘇格蘭,可用於分類那些經驗和未改變處方費用。
數據隻有在慣例,而不是個體層麵。
招生和藥方都高度的時間序列變量,防止從評估得出的具體結論。
介紹
當國民健康服務(NHS)成立於1948年在英國,所有提供的服務都是免費的。然而,早在1950年支出高於預期,因此電荷(1先令)規定項目(包括藥品、醫療器械、敷料,臨界物質,等等)是在1952年被引進的。1這個處方費用增加了隨著時間的推移,現在在英國是£8.80每項收費。2在1968年的醫療條件列表沒有處方費用將被引入;這些很容易被識別,終身、威脅生命的條件,需要定期,處方藥物。1隨著時間的推移進一步豁免被確定和最近的豁免標準確實很廣泛(在線補充文件1)。2現在,絕大多數的處方是免稅的,這意味著在2004/2005不到5%的製藥服務成本在蘇格蘭被覆蓋的處方費用。1
處方費用已被描述為一個“健康稅”(蘇格蘭衛生部長尼古拉·斯特金,然後)。3 4盡管如此,豁免標準(在線補充文件1)包含許多慢性疾病,哮喘和退行性神經疾病等重要條件失蹤。這些遺漏了許多要求廢除的費用。1 5 62007年威爾士在英國是第一個國家廢除處方費用,其次是2010年北愛爾蘭和蘇格蘭2011年;費用還在英格蘭。3圖1一個顯示處方費用在英格蘭和蘇格蘭在時間期間檢查在這項研究。病人需要多個處方可以購買一個月短期(3 - 4月)或長期(12個月)提前還款證明(PPC)提供了一個折扣。與處方費用減少,蘇格蘭PPC的大幅減少成本(圖1 b)。
在蘇格蘭與英格蘭處方費用;(一)每項費用,(B)同等數量的物品購買每月使用預付證書。
雖然處方費用隻包括一小部分的成本處方服務,取消費用意味著費用需要在其他地方。廢除處方費用的理由之一是,這將導致改進堅持藥物治療,隨後降低醫療成本,通過更少的昂貴的輔助醫療的必要性。坎貝爾等7發現哮喘患者在美國增加5美元的小藥店共同支付導致減少依從性和門診率增加。Kulik等8在美國進行了一個隨機比較健康的影響提供最近的心肌梗死患者免費處方藥物,而隻有一小心血管藥物的選擇。發現完整的處方覆蓋導致成本顯著提高依從性和趨勢對削減利率的主要血管事件或血管形成。8在加拿大,所有處方是免費的對於那些超過65歲,健康不平等的社會經濟地位在那些糖尿病患者相比,這個年齡段要減少那些65歲以下。9迄今為止,唯一發表評估政策的變化在英國隻有來自威爾士,包括處方數據和軼事報告其他結果。10 - 13因此,本研究的目的是確定是否廢除處方費用在蘇格蘭導致(見在線補充文件2研究協議):
增加成本(NHS)的藥物處方有費用(吸入糖皮質激素);
減少住院為條件與這些藥物有費用(哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD))。
比較的處方和招生條件的處方是曆史上自由(糖尿病,或年輕或年長的)。隨後的研究問題是:
有任何改變在住院的實踐也看到一個變化調劑嗎?
費用的影響如何廢除整個社會經濟領域有何不同?
方法
回顧政策分析
廢除的處方費用已經發生,沒有實現的實驗,有必要使用一個自然實驗的方法:中斷時間序列(它)。這需要曆史數據對政策風險和結果。
數據
兩大行政數據集可以在蘇格蘭使這項研究可行;處方信息係統(π)和蘇格蘭發病率記錄- 01年住院(SMR01)。π是數據庫的所有社區規定在蘇格蘭和分發藥物。SMR01是數據庫在蘇格蘭的醫院住院率。使用惟一的標識符,社區衛生指數(氣),可以在蘇格蘭跨健康數據庫鏈接個人健康記錄。然而,氣才被記錄在2009年8月以來π,因此本研究僅限於慣例水平數據。時間研究了在這個研究是2005年7月到2013年12月的費用將在2008年4月開始撤離,廢除了2011年4月。
曝光
在研究開發過程中,一群醫生和藥劑師谘詢通知研究設計,特別是接觸政策的定義。從處方費豁免標準(在線補充文件1),組織蠕蟲處方仍自由(反事實的),成為自由(幹預)需要定義。π的團體需要識別和SMR01與相對常見條件導致藥物可能會導致住院的必要性。隨後,的子集pharmaceutical-sensitive回廊care-sensitive條件使用。14沒有數據在SMR01記錄病人的財務狀況,這意味著幹預和反事實的群體無法定義的金融相關處方費豁免標準。研究問題(D)是包括這樣一些檢查財務狀況的影響進行。哮喘和慢性阻塞性肺病,常見的成年條件與condition-specific中介的處方費用被指控,被確認為最合適的幹預條件。糖尿病藥物治療,免除了處方費用多年來,構成了反事實的條件。除了要反事實的群體,一群年齡的反事實的使用。幹預的標準和反事實的兩組表1。需要使用豁免標準分類幹預和反設事實意味著從π分發數據,作為豁免隻有當處方分發記錄。這阻礙了研究的基本不考慮,當病人沒有處方配發。
使用豁免標準定義幹預和反事實的組內π提出了挑戰,作為豁免標準不需要記錄後費用取消。偶然地,豁免標準繼續被記錄在許多情況下。處方的比例對每個豁免標準廢除前後相比,檢查報告是否已經改變了。除了那些接受免費處方由於60歲或以上,報告的豁免標準明顯下降,尤其是報告ppc或者全額支付。因此,鑒於蘇格蘭公共衛生天文台的數據15 - 17日沒有任何顯著變化的流行哮喘、慢性阻塞性肺病、糖尿病在研究期間,合格比例為每一個免稅政策變化之前應用於π政策變化後的數據。這不是SMR-01數據的問題,使用的變量定義組(表1)沒有受到政策變化的影響。數據集被準備,清潔和合並占據18與1%的處方數據被刪除了這些非常大的價值觀似乎錯誤鍵入錯誤(最有可能由於在手動數據輸入)。組間可比性的結果,主要的度量定義使用的處方劑量(ddd)。處方費用也是檢查的原料成本總值之前任何折扣(分發成本了整體服務報酬模型在NHS在蘇格蘭,而不是額外的每項成本)。數量和處方量提供的數據集,但被發現在學習小組不可比性,所以沒有分析。數據每個慣例也收集了以下特點:健康委員會,全科醫生的數量,大小列表(年齡),這種做法是否有自己的藥房,NHS實踐合同類型,多個剝奪的五分位數的蘇格蘭指數(SIMD)19實踐的郵政編碼,城市農村的郵政編碼分類,登記的患者數量在實踐生活在一個郵政編碼定義為最貧困的15%在蘇格蘭,從每個SIMD五分位數和注冊的病人的數量和城市農村分類。
它的分析
數據集被宣布為時間序列數據集與每月的時期,任何失蹤在實踐充滿了零時間點。時這些數據與實例特定年齡的人與一個特定的條件從特定慣例一直住院或分發藥品,缺失的數據代表月在沒有處方的類型或招生條件發生的這種做法。招生包括小和零數量(例如,數量的成人(19-59年)哮喘招生/做法/月)這些數據分析使用mixed-effects泊鬆模型,抵消實踐規模占實踐大小的變化。ddd和成本變成了ddd或成本每100例實踐差異實際上大小。由此產生的措施充分使用mixed-effects線性模型分析了正態分布。其運營商是派生的任何模型都符合一個新的截距和斜率的幹預,可以使用滯後延遲。日曆月安裝是類別變量來考慮季節性。最後,數據被視為分層測量月(i)嵌套在慣例(j)和線性模型對成本和ddd是由:
在哪裏yij是實踐的結果嗎j在時間我(幾個月),日期ij從一開始的數個月的研究期間(2005年7月),ej之間的區別是估計總體趨勢的攔截和攔截估計趨勢j和μij之間的區別是觀察到的結果值的時間嗎我在實踐j和預測價值ej和μij隨機效應。1月ij來12月ij是虛擬變量為每個月從1月到12月,4月是參考類別,這是本月實施的政策變化。減少時間ij和廢除時期ij虛擬變量的時間2008年4月至2011年3月,2013年12月和2011年4月(研究結束的時期),分別。減少開始以來ij和時間廢除以來ij項個月從始至終的減少和廢除時期,分別。β係數的含義是:β02005年7月結局(攔截),β1長期趨勢的時間從2005年7月,β2 -意味著每個月扣除效應(季節性),4月β13改變在攔截處方費用正在逐漸減少(減少階躍變化),β14斜率的變化(從2008年4月到2011年3月)當處方費用正在逐漸減少(減少變化斜率),β15改變在攔截處方費用(廢除階躍變化)和廢除β16斜率的變化(從2011年4月)處方費用時廢除(廢除斜率的變化)。招生的泊鬆模型定義同樣的對數入學率表示為一個固定和隨機效應的線性函數,和一個偏移量的實際大小。
0-month招生數據進行分析,月、兩個月、三個月滯後的幹預效果。解決研究問題(C),這是實踐,改變處方和招生計劃的提出政策變化的影響作為二級鑒定和比較分析。最後,為了解決研究問題(D),實踐的SIMD 2012人口模態的纖維19在整個研究期間保持不變(常數樣本大小)是包含在一個重複的主要分析分層SIMD的五分位數。在模型開發過程中指定的分層線性時間序列模型與一階或二階自回歸移動平均線。規範之間的結果沒有顯著差異,因此所有指定的結果給出了二階移動平均線。
病人和公眾參與
在開發的早期階段(2015年1月),本項目提出了對公眾的蘇格蘭Farr研究所(http://www.farrinstitute.org/farr-scotland)。隨後討論了在項目的小組成員的利益,這是至關重要的輔助數據等項目,並幫助塑造研究結果的分析和解釋。特別是,小組成員帶到研究者的關注囤積的問題處方藥品費用後廢除。作為輔助數據分析有潛力有限的公眾參與的行為研究,但結果將麵板和更廣泛地向公眾傳播Farr研究所的網站。
結果
在8年研究期間,實踐和他們的特點發生了變化。實踐的特點與處方數據的研究期間(2013年12月)介紹了表2。處方藥品數據來自732名(73.6%)的994通用實踐蘇格蘭在2013年底,另外招生數據為754(75.9%)實踐。大多數的實踐有5個或更少的全科醫生,不到10 000名患者,並在城市地區。不到10%的實踐有自己的藥房。
的攔截(常數)和係數的運營商的泊鬆模型和線性mixed-effects招生,ddd和成本了表3。整個結果,p值尚未報道,重點是估計的影響大小,為數據集的大小導致許多統計而不是有意義的意義。攔截估計表明,有預先存在的差異水平的招生和處方幹預和反事實的組在研究期間(2005年7月)。最高的招生率,數量(ddd)和處方藥品費用在年齡的反事實的觀察組,而最少的招生和處方藥物幹預組中。這表明哮喘和慢性阻塞性肺病,和預計的一樣,大部分年輕人和老年人問題。盡管有這些數量的差異,背景世俗的時間趨勢在招生廢除整個團體處方費用是一致的。其運營商的係數也大多是一致的跨組織和增加程度的時間差。一個顯著的例外是重要一步減少招生幹預組,廢除相關處方費用,盡管潛在的時間趨勢沒有明顯變化。結果有關規定藥品不太清晰,更標誌著整個研究期間顳可變性。然而,最大的變化出現在反事實的組,說明一些現象除了政策變化的預期效果,我們無法確定。
分析的結果進行檢查是否政策不同社會經濟地位的影響提出了表4。這些分析旨在評估金融豁免處方費(是否在線補充文件1)對結果有影響,因為這些豁免不能直接占了主要的分析。隻有幹預組的結果,作為單獨的財務狀況不應該影響了反事實的組。招生的攔截分析符合已知的不平等,招生率最高的最貧困(Q1),招生率最低和最貧困(Q5)。其運營商的結果類似於主要的分析,最顯著的差異是觀察到的步驟與潛在的變化時間的變化趨勢。雖然沒有統計學意義,似乎有一些證據減少招生最貧困的昆泰(Q1和Q2)與fee-reduction政策,而最貧困的昆泰(Q4和Q5)。然而,任何影響整個SIMD昆泰不是線性的。再次,處方的分析結果不太一致。模型的攔截從實踐證明大多數支付處方主要是第三和第四季度的病人,可能會有貧窮的健康比Q5病人,但不太可能有資格獲得免費金融原因比Q1和Q2病人處方。這些昆泰也證明ddd最大的步驟增加費用取消時,符合這個政策的影響。
針對發現的不連貫ddd和成本和評論家的評論數進行敏感度分析,而不是分析原計劃解決的第三個研究問題(C)。首先,使用普遍添加劑混合模型(GAMM)包R,至24模型沒有運營商,但通過擬合8節均勻地分布在整個時間序列。這些模型允許在時間序列變化點有時以外的相關政策和放鬆假設透露任何時間影響是線性的。塊的每個模型的一部分進行敏感性分析網上所示補充文件3,減少和廢除覆蓋的日期。招生的狀態反事實的集團的數據顯示,對季節性調整後,有一個小但是成年人糖尿病引起的線性增加招生,,正如預期的那樣,似乎不改變處方費用政策變化的關係。然而,招生的intervention-based和年齡的反事實的組織數據顯示顯著的變化既不一致,也不輕易與政策變化有關。招生的模式在intervention-based和年齡的反事實的組是相似的。ddd和處方藥品費用為所有三組數據顯示相似的增加,與偶爾的變化點。這些變化點似乎是時間間隔的類似於處方費用的減少和廢除,但在政策變化後12個月。變化的大小規定ddd和成本也在反設事實大於幹預組,反對任何因果效應的幹預。
第二敏感性分析進行調整為集群健康委員會以及慣例。這些模型的結果發表在網上補充文件4;除了攔截的變化,估計係數並沒有改變。作為第三靈敏度分析,根據結果GAMM模型,其模型運行添加了一個二次世俗的時間效應,或二次效應減少和廢除以來以來的時間。這些模型的結果發表在網上補充文件5與情節比較線性和二次效應。二次時間效應的係數最小,導致很少有其他的估計係數的變化。第二和第三的敏感性分析表明,發現其模型健壯的一些變化在時間和數據的聚類效果。然而,不同尋常的時間序列趨勢確定在第一靈敏度分析和結果之間的不一致性,提出影響防止從這項研究中得出的結論。
討論
使用蘇格蘭行政住院和處方藥品數據可以進行評估的重大政策變化的影響。評價包括超過70%的通用實踐在蘇格蘭和分析了8年時間內變化。它的分析提供了一個自然實驗的方法來評估政策變化的影響發生在特定的日期。在成人與哮喘有關的或有明顯步驟減少COPD-related招生廢除前後處方費用(2011年4月),相比之下,反事實的組。這種效應是一致的與已知的健康不平等和處方費用政策變化之前。處方藥物上的數據不太連貫,幹預和反事實的組織的變化。敏感性分析顯示,有相當大的變化在幾乎所有的時間序列相關政策變化,也沒有季節或年度變化。因此很難得出一個明確的結論關於政策變化的影響。
更嚴格的和決定性的結果將會由一個實驗研究。然而,這種規模的前瞻性研究和持續時間是更昂貴的,並可能無法基金。政策變化的評估也很少介紹實驗。處方費豁免標準,而具有諷刺意味的是,使得這一研究成為可能。挑戰這一項研究是處方費豁免標準不需要報告政策改變後,所以假設了每個豁免的比例符合標準不會顯著改變在相對短時間內政策變化後被研究。這個假設得到了發現比例規定接受免費藥物由於老年人保持不變,因為這些人,可能通過習慣,繼續報告他們的豁免。然而,處方的變化時間序列有限我們得出一個明確的結論的能力關於處方藥物。這項研究的一個弱點,隻有可能的檢查一般實踐層麵,而非個體層麵的數據。基本不,這阻止了評估的結果數據沒有收集這將允許個人聯係。這鏈接現在是可能的,但不是幾年前的政策改變。 Both SMR-01 and PIS are administrative data sets, collected for billing and reimbursement purposes, and therefore data which are most useful to research are often not collected.
與先前的研究的影響普遍自由的處方,它不可能確定一個明確的政策變化的影響在蘇格蘭。的其他評估處方費用一直位於美國和加拿大,那裏的衛生係統是英國國民健康保險製度完全不同。Kulik等8能夠進行隨機對照試驗提供全民免費的處方給病人postmyocardial梗塞,而隻免費處方藥物治療心肌梗死。參與這項研究有明確的需要處方,而在當前study-although幹預組長期條件(哮喘或慢性阻塞性肺病)——成年人需要常規藥物治療,這些條件將病人之間相差很大。坎貝爾喜歡當前的研究等7和展位等9使用行政數據允許更大的回顧性研究。坎貝爾的研究等7非常類似於當前的研究但檢查月度自付額的變化。他們對比增加的影響大於或小於5美元,這大約是當前英語處方費用成本的一半。然而,這是一個增加的月平均費用17美元左右,大大高於英語處方費用。展位等9檢查整個人口糖尿病患者超過65歲,更有可能在眾多藥物比成人(19-59歲哮喘或慢性阻塞性肺病)幹預組在這項研究中,因此將麵臨更高的處方費用在衛生係統,他們的處方沒有免費的。最後,本研究中的數據分析顯示,政策變化不到13%的處方前支付全額或PPC。隨後,考慮,13%的比例,對急性條件,如細菌感染,這項研究可能是找海裏撈針。
總的來說,在這項研究中無顯著影響廢除處方費用在蘇格蘭的處方藥物或住院已被識別。不過,有一些跡象顯示的影響,特別是減少一步,1個月之內廢除,在成人哮喘或慢性阻塞性肺病的招生。盡管如此,管理數據的可用性使這項研究成為可能,它也給研究帶來了最大的限製。作為行政和財務的主要是收集數據的目的,這是可以理解的不是最優在這項研究中,最重要的挑戰之一使用大數據研究。25日- 27日盡管π數據特別亂,甚至有下降值的前1%,社區的中心記錄處方在蘇格蘭與英格蘭不同,使得這一研究成為可能。本研究也遇到的另一個挑戰使用大數據研究,在統計假設檢驗的靈敏度。25 28這些都是至少兩個主題在大數據領域的進一步研究。基於這項研究,是不可能得出結論是否普遍免費處方是一種有效改善健康方麵的政策或減少不平等;然而,這項研究也沒有提供證據表明,政策是無效的。有一些擔心,不收費處方可能導致過度使用或儲存,這對許多藥物是有風險的,以及對有限資源的一種浪費。增加處方的反事實的團體可能支持這一假設。收取合理的費用每處方可能限製;然而,費用的大小需要支付行政費用的支付係統可能導致的費用足夠高的不當限製藥品的使用。嚴格的評估需要陪任何健康政策變化通知我們理解最有效的衛生係統和服務。
確認
作者感謝Farr研究所的其他成員@蘇格蘭自然實驗的方法研究集團的支持;Corri黑色(阿伯丁大學),克裏斯神智(愛丁堡大學),露絲傑普森(愛丁堡大學),安妮Ludbrook(阿伯丁大學)和吉爾·佩爾(格拉斯哥大學)。作者還要感謝馬裏昂班(斯特拉思克萊德大學)為支持這個項目,協助召開以下臨床醫生和藥劑師告訴幹預和控製的定義組:肖恩·西蒙•赫德MacBride-Stewart和瑪格麗特·瑞恩。最後,作者還感謝斯圖爾特-麥克塔加特和道格·基德在訪問他們的幫助和理解數據。
引用
腳注
貢獻者AJW促成了項目的構想,進行了統計分析和起草。摩根富林明促成了項目的構想,監督分析,進行審核和批準。WH支持AJW統計分析,進行審核和批準。
資金Farr研究所的這項工作是由@蘇格蘭,這是由以下財團:關節炎研究英國,英國心髒基金會,英國癌症研究,經濟和社會研究理事會的工程和物理科學研究委員會,英國醫學研究理事會國家健康研究所的研究,國家社會保健和健康研究所(威爾士議會政府),首席科學家辦公室(蘇格蘭政府衛生董事會),(MRC格蘭特沒有:先生/ K007017/1)。摩根富林明和AJW在蘇格蘭工作協作對公共衛生研究和政策是由SCPHRP核心由英國醫學研究理事會(格蘭特先生/ K023209/1)和蘇格蘭首席科學家辦公室。WH收到的支持國家衛生研究所(NIHR)合作領導應用衛生研究和護理(CLAHRC)西南半島。資助者與範本或研究的認識和作用決定提交出版。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準愛丁堡大學人口健康科學中心。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明數據分析在這個項目管理數據;處方信息係統(π)和蘇格蘭發病率記錄- 01年住院(SMR01)。任何人都希望訪問數據應該適用於電子數據研究和創新服務(eDRIS):www.isdscotland.org/Products-and-Services/EDRIS/index.asp?Co=Y。應用程序訪問的數據需要批準的公共利益和隱私麵板健康與社會保健(PBPP):www.informationgovernance.scot.nhs.uk pbpphsc /。指令和指導如何應用來訪問數據可以在這裏找到:www.informationgovernance.scot.nhs.uk pbpphsc / home /申請人/。
合作者Corri黑色;克裏斯神智;露絲傑普森;安妮Ludbrook;吉爾•佩爾;馬裏昂班;西蒙•赫德;肖恩MacBride-Stewart;瑪格麗特·瑞恩;斯圖爾特-麥克塔加特; Doug Kidd.