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摘要
目的了解在初級和二級護理中本地化在線護理路徑(HealthPathways)的實施和使用的上下文影響、機製和結果。
設計及程序Mixed-measures設計。問定量數據包括頁麵瀏覽量和瀏覽條件。從半結構化訪談和焦點小組中收集了6個月的定性數據，並使用NVivo軟件進行分析。
設置英國第一個健康之路網站，位於英格蘭的南泰恩賽德。
參與者全科醫生、護士、業務經理、醫院顧問和係統領導者(經理、專員)(n=76)。
結果隨著時間的推移，通路的使用顯著增加。開發的主題展示了如何使用在線護理途徑-領導力，預先存在的網絡和關係;製定護理途徑的係統和流程，使用在線護理途徑來支持決策和轉診，以及感知資源的可用性。相互關聯的主題被安排成由上下文影響、機製和結果組成的配置。為未來的實現提出了建議，例如改進數據收集過程，以了解路徑使用中如何以及為什麼存在差異。
結論這項研究在實施過程的早期;然而，新興的主題將促進未來在線護理途徑的實施和使用。建議進一步研究，包括其他衛生和社會保健用戶和患者，以便為今後的發展提供信息。
- 初級護理
- 保健服務的組織
- 信息技術
- 綜合護理
- 護理路徑
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是英國第一次在健康和社會護理領域實施和使用本地化在線護理途徑(HealthPathways)的研究。
這項研究有時間限製，可供分析的定量數據有限。
與使用健康路徑後轉診有關的數據將有助於更深入地了解使用商定的護理路徑方麵的差異。這些數據也可以用作訪談和焦點小組的一部分，以進一步學習。
重點主要放在全科醫生用戶和係統領導者身上。
未來的研究應側重於更廣泛的HealthPathways用戶，包括護士、聯合衛生專業人員和患者。
簡介
國民保健服務(NHS)的五年展望1強調整個係統的整合和協作，以充分利用資源，改善患者護理體驗。勞動力發展和技術已被確定為促進綜合工作、減少護理變化和提高效率的兩個因素。2 - 7日在線護理途徑使專業人員能夠快速獲取循證資源，為選擇性和非選擇性護理的決策、治療、護理規劃和轉診提供支持。8臨床路徑還可以改善多學科團隊的溝通、團隊合作和護理規劃，這反過來有助於跨組織的護理協調。9據報道，在護理點使用循證信息還可以降低風險，有效改善患者護理結果，並減少可能導致醫療錯誤的認知過載。10 11在有關護理途徑的政策和文獻中，“任務轉移”改變角色和責任的概念也很明顯，例如，從醫療到護理和相關衛生專業人員。12日13
新西蘭坎特伯雷區衛生委員會通過整合與合作，減少急症住院人數，在院外治療更多患者，並在整個衛生和社會保健係統中有強大的工作人員參與，從而改變了其衛生係統，這在國際上得到了認可。14日15整個係統方法的一部分是健康路徑，16>550個循證護理路徑的在線存儲庫，旨在在正確的時間、正確的地點提供正確的護理，以減少可變性並提高效率。HealthPathways提供了臨床指南、本地流程信息(用於轉診和診斷以及相關的臨床責任)、服務目錄信息和患者信息的組合。例如，初級保健臨床醫生可以獲得認知障礙的途徑，其中包括應在初級保健環境中進行哪些測試/評估(由初級和二級保健臨床醫生商定)，鑒別診斷，何時以及如何轉診給當地專家，當地有哪些服務可以支持患者及其家人，以及關於患者病情的信息。“健康之路”已在新西蘭和澳大利亞的33個地點實施，主要由私營和公共資助的衛生和社會保健經濟混合而成，覆蓋2500萬人。17 18
英格蘭東北部的南泰恩賽德是NHS綜合護理先鋒19也是英國第一個實施“健康路徑”的網站。HealthPathways於2016年8月上線，有50條護理路徑可通過網絡訪問。
這項研究的目的是了解背景影響、機製和結果對這個國家試點地點的初級和二級醫療本地化在線護理路徑(HealthPathways)的實施和使用的影響。
方法
研究方法采用了現實主義評估方法，20.提供解釋性分析，旨在說明什麼對誰有效，在什麼情況下，在什麼方麵和如何有效，以便深入了解幹預措施以及如何使其最有效地發揮作用。在本文中，我們重點研究了健康路徑係統應用的環境之間的關係，它的工作機製和產生的結果。21這種方法是一種實用的方式，可用於理解幹預措施可能發生的背景複雜性及其對其工作方式的影響，例如HealthPathways，其中可能存在多個外部變量或存在不斷演進的幹預措施。20 22 23
收集的數據包括HealthPathways的使用數據、訪談和焦點小組數據。為一對一訪談和焦點小組開發的半結構化主題指南包括通過文獻分析和臨床路徑係統和健康路徑的現有證據確定的廣泛問題。我們收集了焦點小組和訪談數據，以提供跨學科和團隊成員的豐富數據。
通過使用NVivo軟件分析生成的主題集被安排為上下文、機製和結果標題下的配置(參見表1)．在手動分析過程中，在這些標題中以及在每個配置中發現相互關聯的主題都被包括在內。
抽樣和招募
十個全科醫生(GP)的做法在南泰恩賽德被故意抽樣，並邀請參加訪談和焦點小組。參與者的選擇是基於地理位置、實踐規模、作為全科醫生的經驗以及他們是否目前是HealthPathways的用戶等變量，以確保廣泛的觀點。由於外部壓力(計劃的護理質量委員會檢查，實踐合並)，四個實踐無法在研究的時間框架內參與。醫院顧問也應邀參加。參與者(n=76)包括全科醫生、地區護士、執業護士、執業經理、醫療助理和係統領導者。係統領導者(臨床和非臨床)要麼在HealthPathways的戰略或運營發展中發揮作用，要麼在個別路徑中擔任主題專家，要麼是臨床編輯(兩名全科醫生兼職工作，以支持路徑的寫作)。係統負責人中有三人具有臨床和管理職責(醫院顧問)。一個係統的領導者來自社會關懷的背景。全科醫生小組舉行了四個專題小組，共45人參加。
數據收集
定量
數據由HealthPathways係統使用穀歌Analytics生成。數據包括HealthPathways的會話數和頁麵瀏覽量、用戶數量和特定路徑的使用情況。數據收集時間為2016年8月19日至2017年5月。
定性
數據來自對係統領導者和全科醫生的15次半結構化訪談，以及對全科醫生實踐團隊成員的4個焦點小組(n=45)。訪談和焦點小組在全科會議室或最適合參與者的地點進行，持續時間為30至90分鍾。定性數據在研究小組分析之前被數字記錄和逐字轉錄。從係統領導人、專員和研究小組之間的兩次項目會議(n=8)的觀察結果中摘錄的筆記用於支持分析。
數據分析
定量
對使用HealthPathways的數據進行了整理，以了解參與水平。每月收集會話數、頁麵瀏覽量和用戶，並通過相關性進行分析。
定性
采用定性研究軟件包Nvivo進行專題分析;人工分析被用來完善最初的發現。背景、機製和結果配置是根據數據中出現的主題開發的。為了提高效度，研究團隊成員(JA, ZS, IG)在分析期間的例會上討論了編碼和解釋。
報告寫作
我們在寫報告時使用了SQUIRE檢查表。24
患者和公眾參與
患者沒有參與這項初步研究，因為重點是臨床醫生使用在線健康和社會護理途徑。
結果
定量數據
在南泰恩賽德有130名全科醫生，他們每次都可以通過網絡訪問健康之路。實踐中的其他用戶也有可能訪問。
在研究期間，總共有7544次HealthPathways會議和37186次頁麵瀏覽。在此期間，會話數從477增加到1009，頁麵瀏覽量從3309增加到4766 (圖1和圖2)．使用頻率穩步上升，表明從業者更經常地使用這些路徑。隨著時間的推移，兩個會話的數量(r=0.843, n=10, p=0.02)和用戶(r=0.794, n=10, p=0.006)都有顯著增加，頁麵瀏覽量有增加的趨勢(r=0.627, n=10, p=0.052)。
2016年8月16日至2017年5月31日在南泰恩賽德健康路徑的課程數量。會話被定義為在線護理路徑存儲庫的登錄。
2016年8月16日至2017年5月31日，South Tyneside HealthPathways的頁麵瀏覽量。
2017年5月，已有252名用戶登錄HealthPathways (圖3)．由於南泰恩賽德有130名全科醫生，因此可能有多個登錄或其他用戶。在撰寫本文時，還無法確定這些人是誰。
2016年8月至2017年5月南泰恩賽德HealthPathways的用戶數量。
定性數據
確定了說明如何實施和長期使用健康路徑的主題。這些主題被總結為配置表1在情境框架內，機製和結果設定在現實的評價模型。22
在“背景”下報告的主題是指健康路徑係統嵌入的組織結構、係統和風氣。“機製”標題下的主題是指參與者使用和開發健康路徑係統的過程。“結果”主題是指參與者如何感知健康路徑係統對特定環境的影響。
從數據專題分析得出的結構如下所述。
配置1:戰略-領導-領悟
該配置側重於介紹階段，並將戰略的背景主題、領導的機製主題和吸收的結果主題結合在一起。這些緊密相連的主題包括如何在本地化用戶社區中建立HealthPathways。
“健康之路”戰略的重點是，實施該戰略對衛生和社會保健係統意味著什麼，以及是什麼促使人們參與其中。許多係統領導人都知道，“健康之路”是全係統轉型計劃的一部分，他們樂觀地認為，這將有助於減輕當地缺乏資源帶來的壓力。實施的一個策略是一個出席率很高的啟動活動(n=180)，旨在讓臨床用戶了解HealthPathways的想法，並鼓勵他們使用它。
我認為我們所做的發布……我認為，在向人們推銷它方麵確實走了很長的路。(係統負責人，I1，第5頁)
“健康之路”戰略的一個基本部分是其支撐精神。在啟動和正在進行的項目會議和臨床論壇上，向用戶展示的方式都是一個關鍵的領導工具。其精神集中於共同努力實現共同目標，並絕對致力於在參與健康路徑係統開發、使用和維護的所有專業團體之間建立夥伴關係。
我們談論的是一種工作方式，我們談論的是賦予臨床醫生權力，說隻要做正確的事情，他們就會這樣做。(I2，第5頁)
係統領導者所表達的樂觀態度，即“健康路徑”的精神將被整合到工作係統中，但並不總是受到係統使用者的歡迎，他們麵臨著實際的挑戰，例如時間壓力和在同時處理多項任務時使用係統。坎特伯雷團隊負責人也承認，讓人們接受這種思維變化的挑戰是:
它是讓你的員工參與到改變中來，隨著時間的推移會產生影響。這就是坎特伯雷的經曆。這又回到了文化支撐的問題上。(坎特伯雷隊隊長，I3，第13頁)
作為HealthPathways工作文化不可分割的一部分，係統領導者將這種精神早期引入，以加強用戶對HealthPathways將起作用的信心。總體而言，包括全科醫生和醫院顧問在內的係統領導者認為自己是”唱著同一首讚美詩”(係統領導者，I6，第12頁)，倡導健康之路的哲學、價值觀和開放的工作道德。
所以有一種真正的共同性，盡管，很明顯，他們在地球的另一端，但他們在過去十年所做的事情和我們在這個行政區試圖做的事情之間有明顯的協同作用。(係統負責人，I4，第2頁)
領導力和與領導者接觸似乎對潛在用戶產生了積極的激勵作用。領導者包括坎特伯雷團隊、係統領導者、臨床編輯和初級和二級保健的主題專家。幾位與會者評論了擁有一名本地冠軍的重要性。係統領導者也認識到，獲得臨床醫生對HealthPathways及其精神的興趣和理解可能是一個挑戰，但對其成功實施是不可或缺的。
說服二級護理社區，他們應該抽出時間來參加這些[啟動/培訓活動]，這是一個相當重要的要求，他們完全需要得到這個。這是一個挑戰。(係統負責人，I4，第14頁)
一些意見認為，在建立階段，需要仔細管理用戶對HealthPathways的期望，例如如何使用、時間承諾以及HealthPathways如何使用戶受益。
R2: CCG有一個大型的推廣活動，我們都被邀請來參加。
R1:我認為它有點賣過頭了。因為它[HealthPathways]並沒有給我們想要的所有答案……
臨床編輯和主題專家認為，他們在服務開發中正在發揮關鍵的領導作用，這是他們沒有預料到的，並且對此感到焦慮:
當我們在編寫路徑時，我們被要求查看……我們是否可以看到可以嚐試做出改變的領域?我覺得有時候這讓人有點害怕。(臨床編輯，19,p. 4)
對HealthPathways的吸收似乎受到了他們在引入階段對該係統的初步認知的影響。他們對發布活動、提供的培訓、教育論壇和首次使用係統的經驗進行了評論，並在提供反饋時似乎重視培訓、強有力的領導力和快速反應。他們認識到，他們的觀點是在新引入的健康路徑的基礎上形成的，而獲得對該係統的信任可能需要時間。
我發了一封電子郵件，不到24小時編輯們就看了，處理了，說了謝謝，然後就更新了，效果很好。因此，如果人們願意(嚐試)，他們的反應會非常迅速。(GP, I7, p. 7)
沒有參加發布會或沒有見過那些成功實施了HealthPathways的人的參與者似乎對係統轉型的機會和對患者的好處不那麼熱情。對於一些臨床醫生來說，從同行那裏獲得的見解最有說服力。例如，在全科醫生開發路徑的實踐中，他們的全科醫生同事似乎更參與健康路徑:
當我們與CCG的一些人交談時，我們已經獲得了很多關於健康之路的信息。[…]執業的一位全科醫生也在CCG工作。所以，我們已經有了相當多的信息…
提出了切實可行的建議，以改善和確保HealthPathways i的使用，例如，將HealthPathways與患者健康記錄或轉診係統連接起來，這兩者都將節省用戶的時間。係統領導承認臨床醫生在製定治療策略時缺乏時間”隻推開著的門”(I2b，第6頁)。作為主題專家參與的全科醫生報告說，在與醫院醫務人員製定和商定途徑方麵的時間延誤有可能影響吸收。
配置2:現有的強大網絡和關係——坎特伯雷區衛生委員會的投入——第一印象
此配置描述了現有工作關係(上下文)的存在如何為坎特伯雷團隊參與啟動HealthPathways和培訓人員領導和使用係統(機製)設置場景。臨床醫生對HealthPathways的第一印象是結果。
各群體的參與者描述說，試點地區在引入“健康路徑”之前就已經有了特別強大的網絡。這些從一開始就影響了“健康之路”的總體印象。他們認識到這種情況是不尋常的，並認為這是在當地有效實施健康路徑的關鍵因素。坎特伯雷團隊對利益相關者之間的正式和非正式對話的水平感到震驚:
....他們已經非常努力地在主要參與者之間建立了很多關係，這是我們來這裏的主要原因。他們有一些有動力推動變革的領導人。(坎特伯雷係統領導者I3)
對於教育論壇的作用也持樂觀態度，在這些論壇中，臨床醫生之間已經建立了關係;這些建議被認為可能有助於就路徑的開發、使用和結果提供反饋。
在參加了一個照顧老年人的會議之後，我對健康之路變得更加熱情了……這當然有助於開發一條路徑....這可能比實際的指導方針更重要。(GP, I7, p. 2)
坎特伯雷團隊的參與被認為是幫助建立健康之路係統的基礎，並加強了在新的地方對他們有用的東西。例如，南泰恩賽德的係統領導者評論坎特伯雷團隊如何幫助實現他們現有的網絡和關係:
我認為，我們從坎特伯雷中學到的最重要的東西，就是夥伴關係的元素。所以，這不是組織障礙或界限的問題，這實際上是關於努力更多地開放，成為係統的一部分，一起為係統工作……(係統領導者，I4)
參與者對HealthPathways的第一印象顯示，即將開始使用該係統的小組之間和內部存在意見分歧。那些來自臨床和非臨床環境的人報告了係統疲勞和從業者缺乏時間是其引入的背景。
我並不是要求每個月(在練習會議上)都要討論這個問題，隻是一個提醒，讓人們知道它的存在。否則它就會像其他東西一樣逐漸消失。(GP, I10, p. 5)
臨床醫生使用HealthPathways的原因各不相同，例如，一些醫院顧問認為投資時間和獲得的信息之間的權衡是有益的，一些全科醫生將其視為一種信息資源，而另一些醫生則對推廣使用HealthPathways以減少二級保健需求表示謹慎。
這是我得到我想要的答案的一種容易的方式，它將幫助我解決坐在我麵前的一個特定的病人。這並不總是關於減少對二級保健的需求……
然而，在早期階段，其他人不確定HealthPathways對他們的實踐的影響:
我不認為這對我的推薦模式有很大的影響。但如果我多用一點，它可能會。我不知道-[名字]是一個更狂熱的人。但這才剛剛開始。(GP, I7, p. 4)
相比之下，臨床和非臨床係統的領導者似乎對使用HealthPathways更有信心，並認為HealthPathways是一種提高效率的方法，通過加快轉診到正確的地方來防止疾病惡化，從而節省資金而不是減少服務。
你可以看到他們(全科醫生)正在使用它。他們意識到信息是在一個中央存儲庫中，他們在需要參考時參考，並做在初級保健中實際應該做的事情。(係統負責人/醫院顧問，I8，第2頁)
全科醫生和醫院顧問在他們對HealthPathways如何使用以及它為他們提供的好處的看法上存在一些緊張關係，這可能會對長期使用產生影響。有人擔心會造成”他們和我們的文化”(GP, I17，第14頁)，當初級和二級護理之間預期的無縫銜接不起作用時，患者處於中間。另一個問題是，是否需要初級和二級保健，或具有不同臨床背景的臨床醫生對通路的開發進行投入:
這條路就在我和[名字]之間，他是我們的一位老年護理顧問。所以，這必須聯合進行，這又是一個複雜的問題，從我這邊的輸入，從她那邊的輸入，然後把所有這些放在一起，在專業的路徑上，可能會更直接一些。(係統負責人，19歲)
一些二級保健參與者表示擔心，在線護理途徑將意味著資源可能從醫院轉移到初級保健，盡管醫院有合同，當時不是由活動水平資助的。一些全科醫生希望使用護理路徑存儲庫作為一種工具來展示他們的持續專業發展，就像一些臨床指南係統可以做到的那樣;人們認為這可能會鼓勵更多的使用，並促進全科醫生參與HealthPathways:
我知道其他醫生喜歡(另一個在線係統)的原因是，它可以記錄你曾經使用過的係統。所以，在任何階段你都可以說‘給我講講我查過的東西的曆史。”一個nd it will give you [that] … So that is useful for recording of your continual professional development … (GP, 12)
其他全科醫生將HealthPathways視為服務或臨床資源目錄，而不是開發轉診路徑的本地團隊方法。也有全科醫生認為它是一種工具，可以支持有效和高效的決策，更好地利用衛生和社會保健係統中的資源，並改善病人護理。當臨床醫生被問及HealthPathways是否改善了他們與患者的關係時，隻有一小部分用戶與患者進行了任何關於護理路徑的討論;然而，一些人看到了潛力:
如果我們真的相信共享決策和人們參與到他們自己的護理中，使他們能夠並增強他們的能力，增加滿意度和依從性，那麼我能夠與某人通過一個途徑，我認為這將是有幫助的……
雖然臨床醫生的觀點不一，但有一個共同的不確定性因素，即“健康路徑”可能是一種可持續的新方法，在其發展階段提供護理。
配置3:開發健康路徑和個人路徑的係統——開發過程、培訓、實際使用、路徑——反饋
這種配置側重於係統因素，如路徑的設置、開發和參與者使用的方式。背景主題是發展健康路徑和個人路徑的係統，機製主題是路徑的發展過程和實際使用，輸出是關於路徑的反饋。
發展係統包括健康路徑和個人路徑。基於現有的坎特伯雷路徑的初始開發優先考慮了50條路徑，這些路徑可以本地化，或者對係統來說是“快速勝利”，因為它們不需要本地化，並且HealthPathways用戶從一開始就確定了最有用的路徑(表2)．對臨床編輯來說，準備好啟動前50個通路是一項挑戰，因為計劃不佳，缺乏關於如何做到這一點的信息，以及缺乏時間和人員。
我知道我不應該在淩晨兩點起床去做這件事，我們隻是被告知要出去做這件事，因為我們沒有被告知，對吧，這就是步驟，這是非常詳細的過程，這隻會造成延誤和挑戰。(係統負責人，I2，第13-14頁)
對於路徑的開發過程有不同的方法。全科醫生對輸入資料和獲得反饋的過程有不同的看法，有些人認為很容易，並強調在當地發展該係統的夥伴辦法的重要性;其他人則覺得醫學術語的差異或與新西蘭編輯合作的時間延遲令人沮喪。
問題是，目前他們並沒有全部本地化到當地。這是非常令人沮喪的，當你發現你有這個問題的時候，解決它的方法是將它提交給坎特伯雷健康委員會。(GP, I7, p. 3)
一些主題專家(顧問和全科醫生)通過電子郵件討論提議的內容，而不是計劃好的主題小組會議;然而，這種方法被認為效率較低，而且比麵對麵的討論耗時更長。建議使用現有的臨床教育會議作為討論和商定護理途徑的更好場所，並認為也將改善整個係統的綜合工作。
對用戶來說，在製訂途徑期間聽取他們的意見是很重要的。HealthPathways有一個名為DOT的用戶反饋係統，允許用戶記錄查詢或建議的修改。用戶報告說，如果他們在登錄查詢時收到及時和積極的反饋，他們更有可能參與HealthPathways，因為這加強了他們的臨床專業知識，看到他們自己對係統的影響也是激勵他們的一個因素。
糖尿病的血壓目標....他們在24小時內更改了密碼，說謝謝你識別了它，並讓我們知道真正的(正確的)密碼是什麼。我們已經改變了。它確實會讓你相信，諸如此類的事情。(GP, I7, p. 7)
“健康路徑”開發階段的挑戰包括缺乏開發、同意和使用“健康路徑”的臨床時間。這對臨床編輯來說尤其具有挑戰性，他們報告說，他們需要比計劃更多的時間來建立啟動所需的初始途徑。這是因為他們的角色越來越多地具有服務開發功能，以確保服務的配置符合HealthPathways的證據基礎。這影響了新途徑的及時交付，並意味著係統中其他人的額外成本。
最重要的是要促進健康路徑的使用，將所有的健康路徑在上線時本地化。我知道這樣做有經濟上的限製……
在這個早期階段，尚不清楚如何計算或分析這些費用，以便能夠證明未來的投資回報。其他臨床醫生也認為他們沒有獲得額外的時間或財政資源來促進途徑的發展:
在實際使用方麵，臨床醫生的動機似乎受到路徑設置方式和訪問方式的影響。
有一件事我不喜歡路徑，有很多如果，但是和因此。所以你不能一直跟著病人走因為它是為醫生設計的。你不能拿起一個你在谘詢之前沒有用過的，因為沒有一個自然的流向。信息太多了。(GP焦點組，I7, p. 5)
所有全科醫生都可以接受使用HealthPathways的培訓，但許多人認為該係統直觀，無需培訓即可使用。其中一些全科醫生報告說，他們使用HealthPathways作為資源目錄，而不是參與路徑的開發。不習慣NHS術語的非臨床係統領導者發現，使用HealthPathways的這一方麵需要時間來學習。
如果你來自這類行業，並且你已經知道術語之類的東西，那就成功了一半。(係統負責人，I1，第4頁)
局部路徑的使用更多，與遇到的最常見的情況有關。然而，一些全科醫生報告說，如果一種情況經常發生，他們就會少可能會看到路徑，因為他們覺得他們知道正確的路徑是什麼。對於使用非本地化的新西蘭途徑，人們的看法不一。一些人認為這是一個“信任”問題，也就是說，臨床證據基礎在英國是否相同。事實上，一些途徑不是本地化的、準確的(就英國的實踐而言)或完整的，這被認為是充分利用該係統的潛在障礙:
我的意思是，當然有很多與我們無關的東西，因為這是新西蘭的東西。再次強調，這是為了臨床信息，而不是為了轉診之類的東西……(GP, I10，第4頁)
然而，其他人報告說，已經開發的路徑的臨床內容與英國其他地方開發的路徑一樣好，如果不是更好的話。
在實際使用方麵，HealthPathways目前還沒有整合到現有的患者健康和社會護理記錄係統中。這意味著用戶需要通過額外的屏幕訪問HealthPathways。這種屏幕之間的切換減少了HealthPathways的使用。如果患者在場，或者在與患有多種健康狀況的患者進行谘詢時，使用HealthPathways也會更加困難。
這名病人有多種不同的健康狀況。因此，他們的健康問題之一意味著直接的健康路徑路徑在他們的情況下是不合適的……
在研究期間，健康路徑係統的設計是這樣的，關於個人使用的數據無法提供給係統負責人;這些將有助於了解使用模式，並確定在途徑和對使用者的培訓方麵需要進一步發展的領域。
配置4:決策和推薦——雙向溝通、任務轉移、遵從性特定路徑結果
該配置側重於在臨床實踐中使用HealthPathways，其中上下文主題是決策和轉診，機製是任務轉移和雙向溝通，結果是遵循路徑或特定結果。
“健康路徑”的一個主要目標是支持決策和轉診，使更多的護理能夠在初級保健、社區護理和患者家中提供，並充分利用整個係統的資源。在數據收集時，HealthPathways係統仍然相對較新，用戶報告他們仍然遵守他們關於轉診的標準決策。然而，用戶報告說，他們使用HealthPathways來檢查路徑是否已經改變或確認他們的知識(例如，他們是否剛剛獲得資格或剛進入該領域)。然而，二級護理臨床醫生報告稱，盡管轉診途徑規定不適當，但他們仍在接受轉診:
我覺得並不是所有人都在使用它。我認為我處理的某些情況下，如果你遵循路徑，一切都在那裏。但是我們仍然收到一些案例的轉診，如果你遵循這些途徑，你就不會轉診。(係統領導，19)
此外，二級護理臨床醫生還闡述了遵守新商定的途徑的挑戰:
我正在給一個病人出院——非常穩定，注射胰島素，腎髒疾病穩定——我照顧了他12年。我說得很清楚，你知道，'讓你回到你的全科醫生那裏，但你有一個安全網'等等. ...我認為[健康之路]真的是幫助我做到這一點的東西。這可能很難....因為你確實和病人建立了關係。但最終，如果你的診所超額預定，你真的在提供服務嗎?(係統負責人，I8)
在HealthPathways的護理路徑中，內置了從醫院顧問到全科醫生的“任務轉移”概念，這是醫院外更多護理願景的一部分。一個正在出現的主題是任務從全科醫生轉移到執業護士和地區護士。在使用HealthPathways的焦點小組中，少數護士認為，如果HealthPathways能夠為出院患者提供更清晰的護理途徑，以及在以下方麵的轉診，他們將更多地參與:
原則上，該係統是單向係統。因此，[健康路徑]旨在幫助我們通過遵循他們為我們設置的路徑來幫助患者進行二級護理。也許其中的一個改進是，如果初級保健機構為二級保健機構製定了把病人送回去的途徑。(執業護士，17歲)
雙向溝通、任務轉移的重要性以及健康路徑在防止“他們和我們”文化方麵的作用是一個共同的主題:
我很欣賞他們(醫院顧問)所做的大量工作，但我並不完全了解他們所做的一切。如果這真的是關於綜合護理，如果這真的是為了讓NHS內的每個人都過得更好，那麼實際上它是行不通的。因為如果這是在創造一種“他們和我們”的文化，那根本就沒有什麼界麵可言。
由於該係統尚未充分發展，無法做到這一點，因此無法獲得關於特定途徑結果的定量數據;然而，HealthPathways的一些用戶評論說，當一種途徑支持對患者的正確護理時，可能會對患者產生積極的結果。
我已經很長時間沒有見過[病人]了……我給他們提供了有關該途徑和處方的最新信息，所以這很有用。(GP, I14, p. 3)
討論
這項研究是第一次檢查健康路徑在英國的實施，並在國家試點地點進行。研究開始時，HealthPathways僅運營了4個月，但我們發現，越來越多的HealthPathways用戶和定性數據中的許多有用主題將支持其他在線護理路徑的實施。研究結束時，HealthPathways已經實施了11個月，所以隻提出了提高攝取的初步建議。實施變革，尤其是大規模變革，往往需要時間和有針對性的努力，這一發現在其他研究中也有所反映。6 25
這四種配置是根據現實主義方法開發的，以探索支持未來在健康和社會護理領域實現在線護理路徑的實際方法。這些配置提供了係統領導者(臨床和非臨床)對實施HealthPathways戰略的堅定承諾的證據。許多臨床利益相關者支持實施，因為他們認為這有助於決策和轉診。在整個健康和社會護理經濟中，領導力和良好的預先存在的牢固關係被視為在線護理途徑的可持續性的重要因素，並反映了英國以外其他網站的發現。26日27日通過在多學科教育論壇中更多麵對麵的接觸來改善溝通，將支持專業和組織關係，並加強與HealthPathways的合作。這也將是一個明確的轉診途徑，有可能在整個係統變革期間減少初級和二級保健之間的緊張關係。28教育、臨床參與和合作是NHS政策的突出重點，29對於綜合護理途徑是否能夠促進合作，或者反之，有不同的觀點。26 30 31我們的工作反映了在其他地方觀察到的通路開發中臨床參與和反饋的重要性。32 33
我們使用混合方法來深入了解在這個複雜環境中的健康路徑的實施。文獻中討論了背景、機製和結果配置解釋的挑戰，特別是在衛生服務實施研究中越來越多地使用現實的方法。23 34-36例如，“領導力”是一種情境、機製還是結果的決定，是通過HealthPathways用戶和非用戶以及臨床和非臨床參與者的有目的樣本進行探索的。
因此，這項研究不僅關注用戶對實施過程的看法，還關注健康路徑開發係統以及路徑是否被使用。我們發現HealthPathways的使用和臨床醫生對它的參與正在增加。特別是，在單個存儲庫中擁有本地完整的路徑可以激勵gp使用該係統。但是，作為專題專家的全科醫生和顧問對發展途徑的過程的一致性和速度表示關切。這意味著部分HealthPathways被認為是不完整的，因此被認為是不準確的，這可能影響了使用和貢獻HealthPathways的動機。
在英國以外的“健康之路”站點，額外的輔導員和全科醫生聯絡官與全科醫生和臨床醫生一起工作16協助加快道路的完成。對路徑開發資源和過程的分析發現，與特定路徑相關聯的幾個服務尚未配置。這意味著某些途徑的傳輸速度較慢，導致臨床編輯和主題專家花費額外的時間，並可能損失投資回報。其他研究試圖量化臨床醫生投入服務開發的成本。37通過開發在線護理途徑，臨床醫生的參與作為服務的潛在改變者的新興角色，需要在需求和分配的資源方麵進一步考慮。15
用戶報告說，健康路徑是決策和轉診的重要新資源，使他們能夠更有效地發揮作用。與患者共享決策是一個重要的地方和國家政策驅動因素，可以通過使用在線護理途徑和資源來支持這一點。38 39通過分析不遵守規定或偏離商定途徑的情況來了解決策過程不在本研究範圍內，因為無法獲得與商定途徑有關的轉診數據;然而，一些患者的故事被引用為患者的積極結果。健康路徑對共同決策的影響需要進一步研究。
其他研究人員發現，人們不願使用指導方針和護理途徑，因為人們通常認為，它們會降低專業判斷、個人對患者的關注和工作滿意度。6 40另一些人則找到了通路的支持，但隨後幾乎沒有實際使用的證據。10 11在本研究中並非如此，我們的早期數據表明使用HealthPathways的人越來越多。在未來，用戶將擁有個人而不是網站登錄，從而能夠收集用戶、推薦和結果之間的相關數據。其他研究人員更深入地關注在使用商定的途徑時審計和方差分析的必要性9 37 38；然而，本研究中收集的定量數據可以提供不遵守或偏離路徑的分析，也可以加強未來的研究和服務開發。26 41 42理想情況下，方差應該作為記錄使用的一部分自動捕獲。
結論
這項研究提供了關於在健康和社會護理中實施在線護理途徑的早期發現。這些配置為將來的實現站點提供了一個考慮的框架。我們發現，大多數用戶在日常工作中都將在線護理途徑原則作為一種工具，看到了患者和當地係統的好處。係統領導人看到了持續的接受和參與，現在還為包括護士在內的更廣泛的衛生專業人員提供了訪問機會。
隨著英國其他網站開始實施健康路徑，將有機會進一步研究整個健康和社會護理係統的在線護理路徑，並探索環境如何影響實施。新站點應確保數據收集和監測係統側重於結果(患者和護理係統)，以建立投資回報並支持該領域的未來研究。在引入階段對臨床醫生的期望進行管理，可以解決係統領導者所表達的HealthPathways理想願景與用戶從早期實踐經驗中表達的不確定性之間的緊張關係。
在新西蘭，已經開發了患者可訪問的健康路徑視圖，以支持護理和治療的夥伴關係方法，患者在谘詢相關衛生專業人員或看全科醫生之前能夠查看路徑。在這項研究中，臨床醫生講述的初始患者故事為患者預後提供了有用的見解;然而，患者進一步參與護理途徑的研究可能會提供不同的視角，並有助於護理途徑和服務的發展。
致謝
作者感謝來自南泰恩賽德全科實踐的參與者，南泰恩賽德NHS基金會信托，南泰恩賽德臨床調試組，英格蘭北部調試支持，特別是夏娜海寧和馬克格文的支持，南泰恩賽德區議會，健康網(鏈接到自願護理組織)，流線新西蘭。
參考文獻
腳注
患者發表同意書不是必需的。
貢獻者JA作為首席研究員，進行了部分訪談和最終分析，並負責主導稿件的撰寫。ZS收集了訪談和焦點小組數據，使用Nvivo提供了主題的初步分析和初步調查結果的草稿。IG在項目的最後階段對文稿進行了手工分析，並為文稿的撰寫做出了貢獻。JL協助分析並參與了手稿的撰寫。
資金這項研究的資金由英格蘭北部調試支持(NECS)和Streamliners (HealthPathways的供應商)提供。https://streamliners.co.nz/HealthPathways.aspx．國家科學院為研究項目指導小組提供了代表。
免責聲明本文僅代表研究團隊的觀點，不代表該機構或資助者的官方立場。
相互競爭的利益IG嫁給了南泰恩賽德臨床調試組的執行團隊成員。
倫理批準桑德蘭研究倫理委員會和衛生研究管理局。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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