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摘要
目標利用實施科學理論:實施研究綜合框架(CFIR)，探索基於web的在線衛生信息門戶和轉診係統(HealthPathways)的實施過程。
設置新西蘭南部衛生區(奧塔哥和南國)。
參與者參與實施“健康路徑”過程或作為“健康路徑”預期最終用戶的關鍵線人(醫療保健提供者和規劃人員)(n=10)。
方法進行半結構化訪談。采用框架法，運用CFIR進行了演繹專題分析。
結果CFIR假設，要成功實施幹預，必須考慮到幹預的核心組成部分和可適應的外圍。產品開發者已經很好地解決了健康路徑的核心組件——包含大量本地化臨床護理路徑的門戶網站和轉診係統。然而，很少有人關注解決適應性外圍(與健康路徑相關的適應性元素、結構和係統以及正在實施的組織);人們認為，僅僅提供門戶網站和轉診係統以及一套臨床護理途徑就足夠了，以實現成功的實施。就CFIR的“內部設置”企業和專業文化而言，在實施過程中沒有適當地解決實施環境和實施準備工作。實施過程中也有多次失敗(例如，缺乏規劃和臨床醫生的參與)。因此，“健康路徑”的實施存在很大問題。
結論CFIR的使用進一步加深了我們對在新西蘭衛生係統中成功實施複雜健康幹預(HealthPathways)所需因素的理解。負責實施複雜衛生幹預措施的人員應始終考慮實施這些措施的當地情況，並調整其實施戰略以解決這些問題。
- 初級護理
- 定性研究
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本研究的優勢和局限性
這是新西蘭首次采用定性方法對實施健康路徑進行過程評估。
實施科學理論的使用(實施研究的統一框架)使我們能夠“解開”新西蘭南部地區實施健康路徑如此具有挑戰性的原因。
這項研究的重點是一個單一的衛生區域，因為它是與當地衛生係統合作設計的，以提供對當地衛生係統有益的具體情況的研究結果。
我們隻能招募一小部分沒有參與實施過程的參與者。
簡介
新西蘭衛生係統與其他司法管轄區的衛生係統一樣，努力提供初級和二級保健的綜合衛生服務。1
自20世紀80年代以來，國際上為改善醫療保健整合而推廣的一項重要的質量改進舉措是護理路徑。護理路徑有五個關鍵特征;它們:(1)提供結構化的多學科護理計劃;(2)將國家循證臨床指南轉化為地方結構;(3)詳細說明一種算法或路徑中需要注意的組成部分;(4)在整個衛生係統中提供一個時間框架或基於標準的進展;(5)目標是在特定的當地人群中對特定的臨床症狀進行標準化護理。2在新西蘭，一個關鍵的適應是將基於網絡的臨床護理路徑嵌入到全科醫院電子轉診管理係統(ERMS)中。新西蘭坎特伯雷地區衛生局(DHB)一直倡導使用護理路徑，2008年，他們開發了一個基於網絡的在線健康信息門戶網站(包含特定臨床條件的個人護理路徑)和轉診係統，稱為“健康路徑”。3.目前，HealthPathways為超過550種臨床疾病提供指導和轉診途徑(https://www.healthpathwayscommunity.org/About.aspx)．在新西蘭和澳大利亞，健康之路和類似的係統已經被迅速采用。4 - 7它的倡導者聲稱，“健康路徑”是實現醫療保健整合的重要手段，8 9自2009年出版以來，這一直是新西蘭政府的優先事項更好，更快，更方便。10這一說法得到了新出現的證據基礎的支持，這些證據表明，使用HealthPathway與從初級保健到二級保健的轉診質量的改善以及二級保健的更及時獲得有關。3.HealthPathways的最終用戶也在在線調查中報告9定性案例研究，5 6 11HealthPathways提高了他們對當地服務的了解，並改變了他們的臨床管理決策。
在新西蘭南島(奧塔哥和南蘭)的南部衛生區，南部DHB和WellSouth初級衛生網絡(初級衛生組織(PHO))正在努力通過南部聯盟進一步整合衛生服務，12這是兩個組織之間的合同聯盟，旨在改善護理協調和整合。2013年，南方聯盟開始在南部地區實施坎特伯雷健康之路-南部健康之路。該方法使用臨床編輯-全科醫生(gp)，他們與選定的南部地區二級護理臨床醫生(醫院專家)進行谘詢，以本地化/調整每個坎特伯雷臨床護理路徑，以便在南部衛生區域使用:到2017年，超過400個個人臨床護理路徑已經本地化，可以通過南部健康路徑網站門戶網站和轉診係統訪問(https://southern.healthpathways.org.nz/)．重點是在技術上發展一套適應的途徑。2016年，奧塔哥大學達尼丁醫學院的一組研究人員通過南方聯盟與當地衛生係統合作，對南方健康之路項目進行了混合方法評估。建立這一大學-保健服務夥伴關係的理由是在南部地區建立評價能力，“健康之路”倡議被南部聯盟確定為評價的戰略優先事項。
我們在此報告定性過程評價的結果。評估“健康路徑”實施的一個關鍵挑戰是，它們可以被概念化為複雜的醫療幹預措施，13因此，如果沒有定性的過程評估，就不可能確定在確定的醫療保健環境中幹預的哪些方麵可能會導致其成功。因此，我們的研究目的是了解南方健康路徑正在使用一種常用的實施科學理論實施的過程:實施研究的統一框架(CFIR)。14日15
方法
實施研究綜合框架
為了理解質量改進措施是如何工作的，越來越多的人強調使用來自社會科學的理論來更好地開發質量改進幹預措施，優化其設計，並確定其成功所必需的背景方麵。16日17CFIR是一個“元理論”框架，提供了實現的總體類型學。它提供了一個全麵的、標準化的結構列表，允許研究人員識別與特定幹預最相關的變量。14CFIR通過分為五個主要領域的26個構念來處理幹預交付(上下文、實施和作用機製):幹預特征(8個構念)、外部環境(4個構念)、內部環境(5個構念)、相關個體的特征(5個構念)和實施過程(4個構念)(見箱1)．CFIR已被廣泛用於一係列複雜幹預的定性過程評估。15
CFIR域和相關結構。
1.幹預的特點
幹預措施有核心組成部分(基本要素)和可適應的外圍(與幹預措施及其實施組織相關的可適應的要素、結構和係統):
幹預的來源。
證據的強度和質量。
相對優勢。
適應性。
Trialability。
的複雜性。
設計質量和包裝。
成本。
2.外設置
環境:一個組織所處的經濟、政治和社會環境:
患者需求和資源。
世界主義。
來自同輩的壓力。
外部政策和激勵措施。
3.內部設置
背景:實施過程所經曆的結構和文化背景:
結構特點。
網絡和交流。
文化。
實現氣候。
為實施做好準備。
4.個體特征
參與幹預和/或實施過程的個人:
關於幹預的知識和信念。
自我效能感。
個體階段的變化。
其他個人特質。
5.實現過程
通常需要一個積極的改變過程，以使個人和組織按照設計的方式使用幹預:
規劃。
迷人。
執行。
反思和評估。
研究中使用的域和結構以粗體顯示。
設計和取樣
2016年5月至11月期間，ET對來自南部DHB集水區(奧塔哥和南國)的主要信息提供者(護理提供者和規劃人員)進行了半結構化訪談。南部社區衛生局是新西蘭最南端的社區衛生局，負責規劃、資助和為超過30萬人口提供健康和殘疾服務，是新西蘭所有社區衛生局中最大的地理區域(https://www.southerndhb.govt.nz/index.php?page=654)．為了構建最大變異樣本，有目的地對主要信息提供者進行抽樣，目的是包括來自南部DHB和WellSouth PHO的初級保健(全科醫生)、二級保健臨床醫生、社區護理服務和衛生服務規劃人員。從這組利益相關者中，我們還旨在包括那些曾在南方DHB規劃/管理、南方聯盟或其他臨床領導角色、直接參與南方聯盟健康路徑工作計劃或健康路徑(gp)的最終用戶的人。
數據收集
半結構化訪談采用了基於文獻綜述的主題指南、相關的CFIR指南(https://cfirguide.org/)及研究小組內的討論。主題指南(在線補充文件1)涵蓋:(A)有關“健康之路”可接受性和用途的意見;(B)在南部地區實施"健康之路"倡議，重點關注具體情況下的實施障礙和促進因素;以及(C)與參與者(如果是醫療保健從業者)實際使用HealthPathways有關的任何具體問題。主題指南被靈活地使用，以允許參與者以自己的方式構建他們的帳戶。所有采訪都被數字記錄並逐字抄錄。
數據分析
采用框架法進行了演繹專題分析。18訪談由ET演繹編碼，NVivo 10定性分析軟件輔助，進入CFIR的五個域(http://www.cfirguide.org/)，並適當地進入每個域的構造。TS獨立地檢查了數據樣本對域和構造的分配。數據的解釋，特別是CFIR結構域和結構之間的聯係，是一個迭代過程，由ET和TS領導，FD-N和RG輸入。此外，還要求聯盟南南健康路徑指導小組提供報告和相關文件，以提供背景信息和時間表。
患者和公眾參與
這項研究沒有患者或公眾參與。
結果
訪談了5名全科醫生和5名二級護理臨床醫生。在10名參與者中，4人曾擔任南方DHB規劃/管理、南方聯盟或其他臨床領導職務。3名與會者直接參與了聯盟南方健康之路工作方案。三名參與者是HealthPathways的最終用戶。
隨著訪談的進行和分析的進行，在南部地區實施健康之路方麵顯然存在重大問題。因此，分析的重點轉移到使用相關的CFIR域和構造(箱1)係統地探討為什麼執行有問題。展示了說明性的參與者報價。
領域1:幹預特征
核心部件和可適應的外圍
CFIR (箱1)將複雜的幹預措施定義為具有兩個核心組成部分(定義為幹預措施本身的基本和不可或缺的元素)。而且一個可適應的外圍(與幹預和實施幹預的組織相關的可適應的要素、結構和係統)。14為了成功地實施幹預，必須同時考慮核心組件和可適應的外圍。
參與者報告說，產品開發人員已經很好地解決了HealthPathways幹預措施的核心組成部分——包含大量個人臨床護理途徑的門戶網站和轉診係統。它被認為設計良好，易於訪問，每種臨床條件的路徑都是合適的，web門戶支持使用ERMS，生成從初級到二級護理的轉診信:
這改變了我在初級保健領域的生活。這是最好的事情....如果我有問題，如果我有一個絕經後出血的女人，我會滴答滴答，滴答滴答，就是這樣。“你做過這個、這個和這個嗎?”是這個還是那個?“去吧。如果是這個和這個，那麼請參考這裏[ERMS]，她將得到預約。隻要發郵件，她會在三周內得到預約。(4)參與者
總的來說，我是健康之路的忠實粉絲。我很喜歡它和ERMS鏈接在一起....新西蘭的全科醫生可能比世界上任何其他地方都更精通電子技術。(5)參與者
然而，在參與者對核心組件(門戶網站和推薦係統)如何實現的描述中，很明顯的一點是，對可適應的外圍的考慮有限或根本沒有考慮。領導實施過程的當地團隊沒有清楚地認識到，需要構建和普及一個門戶網站和轉診係統(核心組件)，並解決坎特伯雷健康路徑在南部衛生係統(可適應的外圍)中成功適應和使用所必需的相關問題。因此，實施項目被用於交付web門戶和推薦係統，而不是進行必要的相關活動。因此，很少或根本沒有初級保健時間的資金，以允許參與項目開發和二級保健。對交流幹預措施、其益處以及如何將其用於初級和二級保健的進一步整合的關鍵活動也缺乏支持:
我不認為你可以回到坎特伯雷所做的(成功實施)，因為沒有時間和資源。(3)參與者
簡而言之，適應性外圍顯然沒有得到解決;它被認為足以提供網站門戶和轉診係統，其中包含一組經過最少編輯的個人臨床護理路徑(HealthPathways的核心組成部分)，以實現成功實施:
他們要做的就是把坎特伯雷的路線劃掉，在上麵寫上南方，這樣就好了，行為就會改變，一切都會好起來。這種錯誤的觀點認為，在最後一張紙上的流程圖上的東西就是過程，但它不是。我多次對他們說，這就像給別人拍了一張度假的照片，然後以為自己已經度假了，這完全是無稽之談。大多數你都不懂。“健康之路”的核心部分是對話。(1)參與者
域3:內部設置
CFIR的“內部設定”(箱1)被定義為實施過程發生的結構和文化背景。14
文化
“健康之路”的實施是在當地衛生係統中進行的，在該係統中，兩種強大的企業和專業文化阻礙了跨越初級和二級保健的幹預措施的成功實施。首先，當地的企業文化——通過DHB、PHO、二級護理臨床醫生和全科醫生之間的關係表現出來——被視為既抗拒改變，又以DHB和係統中其他參與者之間的低信任關係為特征。抵製改變被認為至少部分是由於持續的財政緊縮環境和DHB需要“平衡其賬簿”:
對變革的抵製，我認為這是因為當時整個衛生係統都在關注財政赤字。參與者(8)
DHB和其他行為者之間存在低信任關係，特別是在一般實踐中。與會者認為“健康之路”是另一項改善醫療的短暫計劃，可能無法達到預期的結果:
不信任，這是對我們和DHB做的，他們讓我對DHB的管理產生負麵影響。這是另一種努力，隻是他們的事情之一，就像其他事情一樣，它會來也會去。(2)參與者
第二種流行文化是，二級保健(醫院專家)和初級保健(全科醫生)因其不同的醫療實踐範圍和資助模式而被視為具有不同的文化。迄今為止，在南部地區，這種初級和二級保健之間根深蒂固的劃分文化尚未通過正式的促進舉措來解決，以使這兩個群體在初級和二級保健中協同工作:
我不認為有什麼特別的反感。總的來說，我從二級保健的角度來看，我不知道初級保健的同事們是怎麼想的，但我確實認為，從二級保健臨床醫生的角度來看，他們從來沒有機會在同一個房間裏和初級保健醫生一起製定流程。我不認為他們會反對，這隻是一個外國的想法。(1)參與者
實現氣候
執行氣氛沒有得到適當處理的一個關鍵方麵是組織獎勵和獎勵。實施過程沒有考慮到使用“健康路徑”可在二級或初級保健中獲得獎勵的方式。也就是說，對於了解路徑目的的臨床醫生來說，使用它們是有意義的，是有回報的，因為它們讓臨床過程更有效率。對於尚未接受路徑的臨床醫生來說，不使用它們意味著一切照常(即，除了不得不寫被拒絕的轉診或接受不包括所有信息的轉診外，沒有直接的懲罰)。因此，很少有動機參與需要適應新係統和額外努力的幹預(即，對全科醫生來說，在轉到二級保健之前要做更多的測試;對於醫院專家，根據具體的臨床路徑標準對轉診進行更明確的分類):
我知道指導小組的二級護理冠軍發現很難讓其他臨床醫生參與進來。除非有治療病人的壓力，或者根據健康路徑對病人進行管理和分類，否則你不會得到支持。參與者(9)
實施準備
CFIR結構被定義為組織實施幹預決策的有形和直接指標14(在這種情況下，組織被定義為DHB和PHO通過聯盟框架一起工作)。它包括三個子結構(領導參與、可用資源和獲取信息和知識)。總的來說，執行的準備工作有限。除了參與該項目的“健康之路”指導小組外，在初級和二級保健方麵也有不同的領導參與。在獲得關於健康路徑的信息和知識方麵，初級保健方麵的情況很好，但在二級保健方麵情況較差:
二級保健係統的購買是非常有限的，而PHO幫助把健康之路放在每個人的工作站上，或者幾乎每個人的工作站上，所以至少它是存在的，可以使用，這樣就有了一些購買。(3)參與者
正如領域1中已經探討的，缺乏可用資源是實施健康路徑缺乏準備的主要原因。大多數與會者認為，適當資助的適應措施應包括專門為二級和初級保健提供時間，以便進行有意義的交流和互動。但事實並非如此:
它(坎特伯雷健康路徑)的關鍵是，初級保健部門的人能夠與二級保健臨床醫生坐在一個房間裏，談論患者的經驗以及這意味著什麼。(1)參與者
領域5:實現過程
嘉賓認為在推行過程中曾多次出現失誤(箱1計劃、參與、執行和反思/評估這四個組成部分。
規劃
與會者認為這是一種疏忽。他們認為，製定坎特伯雷健康路徑方案並對其進行調整以供南部地區使用的人，隻是計劃在技術上生產一套調整路徑和基本的“推廣”，宣傳數量有限。這被認為表明缺乏對坎特伯雷在規劃階段取得的成果的了解，以及對成功采用和使用健康路徑的重要意義。事後采取了各種舉措，在二級和初級保健領域任命了捍衛者，並更經常地在整個衛生部門進行宣傳。
訂婚
與健康路徑實際用戶的接觸是有限的。與會者提出了缺乏規劃的問題，以確保初級和二級保健的更廣泛社區有機會有意意義地參與健康之路倡議，一位與會者將其稱為“社會化”:
我認為最困難的部分可能是你如何在臨床醫生之間進行社交，以便他們定期使用這些路徑。我認為這可能是事情沒有像他們需要或可以做到的那樣發展的地方。(7)參與者
要接觸到我的二級保健同事是一場艱苦的戰鬥，當我與他們見麵時，我問的第一個問題是，‘你們中有多少人知道HealthPathways?也許會有一兩個人舉手。“你們中有多少人使用它?”然後是一種震耳欲聾的沉默。對於什麼是健康之路以及它們如何使每個人受益(主要是病人)的知識嚴重缺乏，但它們可以幫助我們所有人的工作。缺乏知識，當權者仍然沒有協調一致的動力來宣傳“健康之路”的概念，以及如何讓每個人都能從中受益。(2)參與者
雖然一名二級保健和一名初級保健臨床醫生(醫院專家和全科醫生)被確定為“路徑”的倡導者(正式和非正式)，但他們的工作因在實施過程中缺乏管理支持而受挫:
如果你在沒有任何背景和信息的情況下，從外界獲得一些東西，並強加給你，你如何從中受益，像我這樣的人試圖傳播它，我很容易被視為DHB派來試圖揮舞旗幟的人。沒有上麵的支持，我在打一場必敗的仗。(2)參與者
執行
執行實現是有問題的，正如領域1中所探討的，因為它關注的是核心組件，而不是可適應的外圍。這意味著大量工作致力於技術開發(網站，門戶網站和本地化現有的個人護理路徑)，因此DHB與臨床編輯簽訂了一份編輯路徑的大套件，但資源不足，無法與更廣泛的二級護理社區進行有意義的接觸。因此，臨床醫生的“買賬”有限。
評價/反思
對南方健康之路實施情況的評價似乎非常有限。報告的唯一數據是HealthPathways的實時數量的定期更新。關於實際使用個別臨床路徑的衛生從業人員數量的信息在各專業領域的報告並不一致。
討論
這是新西蘭第一次使用定性方法對健康路徑的實施進行過程評估，也是第一次使用CFIR進行此類評估。實施科學理論(CFIR)的使用使我們能夠“解開”新西蘭南部地區實施健康之路如此具有挑戰性的原因。CFIR假設，要成功實施幹預，必須同時考慮幹預的核心組成部分和可適應的外圍。我們發現，產品開發人員已經很好地解決了healthpathways的核心組件——包含大量個人臨床護理路徑的門戶網站和轉診係統。然而，很少有人注意到解決可適應的外圍(與幹預有關的可適應的要素、結構和係統以及實施幹預的組織);人們認為，僅僅提供一套本地化臨床護理路徑的門戶網站和轉診係統就足夠了，以實現成功的實施。就CFIR的“內部設置”企業和專業文化而言，在實施過程中沒有適當地解決實施環境和實施準備工作。在DHB和衛生係統中的其他行為者之間存在一種低信任的文化，初級和二級保健臨床醫生之間存在根深蒂固的分歧。對於使用HealthPathways的最終用戶，沒有組織獎勵或激勵措施(實施環境差)。此外，還缺乏實施的準備，特別是缺乏資金，無法為二級和初級保健臨床醫生留出專門的時間，作為“健康路徑”開發的一部分進行有意義的交流和互動。 There were also multiple failures of the implementation process across all its four components: planning, engaging, executing and reflecting/evaluating.
本定性訪談研究采用有目的的抽樣方法，根據衛生保健專業群體(初級保健和二級保健)和參與南方健康路徑計劃的程度來招募不同的樣本。選擇個別訪談是適當的，因為它允許參與者公開談論健康之路方案遇到的問題。這項研究將重點放在新西蘭單一的衛生區域是合適的，因為它是與當地衛生係統(南方聯盟)合作設計的，以提供有利於當地衛生係統的具體研究結果。20.盡管如此，我們的關鍵發現——在實施幹預措施時需要考慮適應性的外圍——很可能可以轉移到其他新西蘭衛生區域和正在實施HealthPathways的其他衛生係統。所選擇的實施科學框架(CFIR)的一個優點是，它是“元理論”，包括從現有實施理論的綜合中構建的，它的設計允許研究人員測試理論機製，以促進或阻礙給定幹預的實施。14它也被用於靈活使用，研究人員選擇和確定最能解釋他們的發現的結構。對於哪些CFIR領域可以解釋實施過程中的問題，我們沒有一個先驗的觀點，我們演繹編碼到所有五個CFIR領域，並通過反複審查領域類別的過程，我們能夠確定那些與HealthPathways實施最相關的領域，從而解釋為什麼在這個特定的背景下，實施是有問題的。
我們發現招募參與者具有挑戰性，雖然我們沒有設定固定數量的麵試計劃，但隻能招募少數參與者(3人)，他們被歸類為HealthPathways的最終用戶，不參與實施過程。我們認為這一困難反映了調查結果，因為該項目沒有得到很好的規劃和實施，因此對談論HealthPathways的興趣受到了不利影響。我們最初打算將這種定性過程評估與定量成分結合起來，通過關鍵過程和結果測量的前後比較，確定HealthPathways是否有效地改善了兩種典型臨床疾病患者的護理。我們無法實現第二個目標，因為我們被告知，在授予研究經費後，由於項目實施和項目規劃的延遲，HealthPathways團隊將無法收集這些數據。研究的要求是由Alliance South建立數據收集流程，而不是由研究團隊。
迄今為止，新西蘭還沒有對健康路徑進行形成性評估。例如，坎特伯雷健康路徑方案進行了有限的評估，包括對初級和二級保健臨床醫生的在線調查和對路徑使用的審計。3 9 21相比之下，澳大利亞兩個不同的州使用定性案例研究方法對HealthPathways進行了過程評估:新南威爾士州(亨特和新英格蘭)5維多利亞(Barwon)。6日11澳大利亞的兩項研究都沒有使用明確的實施科學框架;相反，他們描述性地列出了實施的“障礙”和“促進因素”。這兩項評估認為實施是成功的，亨特和新英格蘭研究的“關鍵成功因素”清單是本研究中確定的一些關鍵實施問題的鏡像:高級管理支持、高級臨床領導、臨床醫生參與開發、臨床醫生需要增加價值的途徑以及與醫院專家的接觸。5這兩項評估的"障礙"清單都強調全科醫生對"健康之路"方案缺乏認識。5個6
CFIR現在有一個很好的證據基礎，因為它已經應用於各種各樣的實施研究設計和設置。15最近一項基於CFIR的定性過程評估研究(探索影響將在線虛弱工具應用於初級保健的障礙)使用了類似的方法，也發現有必要報告與最重要的CFIR領域相關的實證發現，以最好地“理解”數據。22
鑒於我們的意圖是，這項評估應該有助於南方聯盟在大學與衛生部門合作的基礎上實施健康之路，20.我們可以報道這些發現是如何被使用的。在研究訪談階段(2016年)，我們將新發現的重點反饋給南方聯盟健康路徑工作流程，然後他們與我們分享了他們自己的內部報告(布裏奇特-瑪麗·麥克博德，南方聯盟，個人溝通)。後一份報告單獨強調了我們的幾個新發現。在完成我們的初步分析(2017年)後，我們的研究結果提交給了聯盟南方健康路徑指導小組。與此同時，DHB經曆了重組，新任首席執行官希望優先實施健康之路。因此，高級管理團隊支持重新啟動該計劃，該計劃考慮到了這項研究的主要發現，特別是需要確保二級和初級保健臨床醫生有專門的時間來滿足和互動，作為健康路徑發展的一部分。
“健康之路”(HealthPathways)等質量改進舉措並不總是能夠成功實施，從而為患者和衛生從業人員帶來積極的結果。發表偏倚也可能意味著較少發表的研究報告了負麵的質量改進研究結果。23我們認為，理解為什麼、在什麼情況下以及在什麼情況下，一些質量改進幹預措施會失敗，是非常有益的。雖然我們目前有有限的證據證明HealthPathways是否改善患者的健康結果(而不是被健康從業者視為改善轉診質量和促進護理的整合)，但很明顯，在新西蘭、澳大利亞和英國的其他地區，都有快速采用HealthPathways。6其結果是，它們的實施背景與2007-2008年新西蘭坎特伯雷首次製定和實施該方案時的情況非常不同。我們使用CFIR框架所展示的是，在將HealthPathways實施到衛生係統中時，隻關注HealthPathways的核心組件(門戶網站和轉診係統)，而沒有充分考慮可適應的外圍(這是上下文相關的)，這意味著實施可能會失敗。其他國家也同樣表明，在推出國家二級保健質量改進方案時，當地情況在決定當地實施是否有效或失敗方麵具有重要意義。24因此，我們認為，我們的工作對未來健康路徑和類似複雜幹預措施的實施者的影響是始終考慮實施它們的當地環境，並調整實施方法以解決這些問題。
致謝
作者要感謝參與者的時間和南方DHB健康路徑指導委員會的信息分享。
參考文獻
腳注
貢獻者TS根據RG和FD-N的輸入構思和設計了這項研究。ET進行了訪談，並根據TS的輸入進行了數據分析。TS起草了手稿。所有作者都閱讀了最終的手稿，提供了批判性的評論並批準了最終的手稿。
資金奧塔哥大學研究基金和達尼丁醫學院院長遺贈基金。
免責聲明資助機構沒有參與研究的設計和數據的收集、分析和解釋，也沒有參與撰寫手稿。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準獲得了奧塔哥大學人類倫理委員會的倫理批準(16/024)。所有參與者均獲得書麵知情同意。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明完整的匿名采訪記錄將不會被分享。知情同意，與批準倫理委員會一致，隻允許在研究報告和寫作中使用未識別的摘錄，以維護基於特定區域和人口的參與者的隱私，從而使他們更有可能識別完整的成績單。