條文本
PDF
摘要
客觀的同情關懷仍然是國家和國際關注的焦點，但現有的證據基礎缺乏必要的實驗方法，以指導選擇有效的幹預措施。本研究旨在評估為關懷關懷創造學習環境(CLECC)幹預對改善關懷關懷的作用。
設置兩家英國國家衛生服務醫院的病房護理小組(集群)隨機分為幹預組(n=4)和對照組(n=2)。幹預病房包括兩個老年人藥物病房和兩個內科/外科病房。對照組都是MOPs。
參與者數據來自627名患者和178名工作人員。排除標準:反向障礙護理，危重，緩和或非英語。所有其他患者、所有護理人員和健康護理助理都被邀請參加，機構和銀行工作人員被排除在外。
幹預CLECC是一種工作場所幹預，專注於發展可持續的領導力和工作團隊實踐，以支持富有同情心的護理。對照:沒有教育活動。
主要和次要結果測量對觀察到的醫患之間的相互作用進行主要質量交互計劃。醫院情緒護理的二次患者報告評估(PEECH);護士報告的共情(傑弗遜共情量表)。
結果試驗按照方案進行，隨機化是可以接受的。有些盲策略是成功的，但不是全部。QuIS觀察達到93%的招募率，25%的患者樣本認知受損。在隨訪中，幹預病房與對照病房的QuIS評分總陽性(78% vs 74%)和總陰性(8% vs 11%)更多。63%的幹預病房患者在PEECH連接子量表上得分最低(即更負)，而對照組為79%。這在統計上沒有顯著差異。兩組共情護理差異無統計學意義。
結論采用實驗方法是可行的。使用結構化觀察醫患互動質量是一種有前途的結果測量，包括難以達到的群體。
試用注冊號ISRCTN16789770。
- 同情
- 整群隨機試驗
- 醫院
- 護理
- 飛行員
- 年紀大的人
這是一篇根據創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許其他人出於商業用途分發、混音、改編和構建此作品，前提是正確引用原始作品。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項試點試驗的結果對基於同情護理幹預評估的證據做出了重要貢獻，特別是對老年患者群體的基於患者的結果的測量。
本研究表明，實驗方法在該領域的應用是可行的。
在以醫院為基礎的實際研究中，該研究展示了盲法在哪些地方有效，在哪些地方更困難。
本研究僅包括6個病房，這意味著結果不具有普遍性。
這項研究的規模不足以得出有意義的結論，即為同情護理的有效性創造學習環境。然而，研究結果表明，更明確的評價是值得的。
簡介
國際衛生保健係統麵臨著為老齡化人口提供最佳護理的挑戰。1對住院老年人的結果的研究遠非令人鼓舞，住院的老年人存在功能下降的顯著風險2老年虛弱患者死亡和再入院的風險增加。3.最近一項關於老年人急性護理結果的係統綜述表明，“迫切需要開發和評估有效的幹預措施……以優化老年患者的護理結果”。4這項綜述發現，個性化的治療計劃和明確的溝通策略可以降低再入院率和死亡率。4這項研究旨在試點一項幹預措施，旨在改善老年人的醫院關懷。
研究表明，與工作人員的關係質量是塑造老年人醫院經曆的關鍵，老年人重視被視為人、被傾聽和參與治療。5然而，來自英國國家衛生服務體係(NHS)和國際報告的證據1 6 - 8表明老年人經常無法體驗到積極和關懷員工的態度和行為，導致他們缺乏同情心。簡單地說，同情就是“深切地意識到他人的痛苦，並希望減輕痛苦”。9護理同情心的敘述有四個關鍵組成部分。10第一部分關注的是“富有同情心”護士的道德品質，包括智慧、人性、愛心和同理心。這些道德屬性是通過一種情境意識來表達的，在這種情境意識中，脆弱和痛苦是被感知和承認的。這些認知支持護士參與旨在減輕痛苦和確保尊嚴的響應性行動，並使護士參與到一種參與性關係中，在這種關係中，護士鍛煉關係能力，通過體驗移情和關懷田園關係的構建。10 11
顯然需要改善對老年人的醫院關懷，這導致了一些幹預措施的發展，但缺乏證明其有效性的證據，由於似乎不願使用嚴格的實驗方法進行評估，其效用受到限製。最近一項對慈悲護理幹預證據的係統回顧發現，在24項研究中，大多數采用了前後不受控設計，隻有4項采用了隨機對照設計。10研究傾向於單一地點和小規模。在研究之間部署了廣泛的結果測量，包括基於工作人員的結果(如共情)，基於患者的結果(如情緒)和護理結果(如以患者為中心)，這表明在該領域缺乏關於適當的同情護理結果以及如何衡量它們的共識。雖然大多數研究(79%)報告了與一項或多項結果相關的積極影響，但高質量的研究不太可能報告積極影響，並且沒有幹預措施被評估超過一次。因此，由於缺乏足夠規模的實驗研究，該領域有效性證據的質量主要很低。
針對缺乏高質量的證據證明老年患者的同情護理幹預措施的有效性，這裏報道的研究旨在試點使用實驗方法來評估針對急性護理環境中的工作團隊的同情護理幹預措施。我們的目標是為指導未來試驗的設計和實施提供一個證據基礎，包括病房級隨機化的可行性、結局指標的選擇(包括盲法的成功)、樣本量計算、最大限度地減少實驗組和對照組之間的汙染以及最大限度地提高老年患者的參與。
方法
作為更廣泛的可行性研究的一部分，在病房護理團隊水平上對工作人員和患者進行了隨機分組隨機對照試驗。12老年患者比例較高的內科和外科病房符合條件。在英格蘭的兩家NHS醫院信托中登記了6個病房，並將其分配給幹預組(n=4)或對照組(n=2)。集群的數量是由資金的可用性和在至少兩個醫院組織和至少兩個病房專科進行研究的計劃決定的。使用Stata (Release 12, StataCorp)中的ralloc命令，由團隊統計學家(IM-E)對病房專科以外的醫院和病房信息進行隨機分組。按醫院和病房類型進行隨機分層:老年人用藥(MOP)或非MOP。分配已傳達給首席研究員(JB)，由他監督其實際執行情況。
為關懷關懷創造學習環境(CLECC)幹預是基於工作場所學習理論，病房被定義為學習環境，病房團隊被定義為實踐社區。13這是一個教育項目，專注於在團隊層麵上發展經理和團隊實踐，創造一個廣闊的學習環境，理論上可以增強團隊能力，提供富有同情心的護理。14擴張性的(而不是限製性的)環境促進了工作場所的學習以及個人和組織發展的融合。15 - 17日幹預旨在嵌入基於病房的經理和團隊實踐，包括對話、反思性學習和相互支持。研究表明，嵌入這樣的實踐可以帶來更長期的服務改進和實踐中的可持續改進。18CLECC培訓由主要活動組成，如:每月病房領導行動學習集;團隊學習活動，包括本地團隊氛圍分析和價值觀澄清;誌願者團隊成員對實踐的同行觀察和反饋;團隊學習日側重於團隊建設和了解患者體驗;中班5分鍾團隊聚類討論;以及每周兩次的團隊反思討論。實踐教育工作者領導這些活動進行了4個月的實施期，旨在製定一個團隊學習計劃，其中包括繼續支持領導者和團隊實踐的措施，這些實踐支持在最初的計劃活動之外提供同情關懷。控製病房的常規做法仍在繼續。關於CLECC幹預的理論和發展的進一步細節可以在Bridges和Fuller中找到。14
在基線(幹預前2個月和隨機分組之前)和隨訪(CLECC實施期結束後4個月)評估結果指標。考慮到評估期之間患者和工作人員的預期流失率，隨訪是在集群水平而不是個體參與者水平，因此基線評估期和隨訪評估期的招聘是獨立的。慈悲護理沒有單一有效的測量方法，上麵引用的係統評價確定了18種不同類型的結局測量方法(總共67個個體結局測量方法)。10評估中確定的最常用的基於護士的衡量標準是共情，其他衡量標準包括同情心、關懷和幸福感，包括倦怠和壓力。以患者為基礎的測量主要集中在總體滿意度、生活質量、情緒、焦慮和幸福感。在更多關注護理質量的措施中，大多數研究使用了護士和患者之間互動質量的措施。我們選擇評估三個互補的核心結果的表現:研究人員對醫患互動質量的評價，患者報告的情緒護理評估和護士報告的共情措施。基線和隨訪數據也收集了個人和病房團隊特征，包括患者年齡、認知障礙、病房領導和人員流動率。我們的目標是通過招聘程序最大限度地提高有認知障礙和溝通困難的老年人的參與能力，優化他們參與研究的決策能力。12由於沒有足夠的文獻來指導這些群體的招募，因此在一開始就不可能預測樣本量。相反，采用了更靈活的目標征聘率。
使用互動質量表(QuIS)評估工作人員與患者互動的質量，QuIS是一種時間采樣工具，通過觀察測量互動的數量和質量。19工作人員與患者之間的互動被評為積極的社交、積極的護理、中性、消極的保護或消極的限製性。早期的試點工作已經在急性情況下確立了其有效性和可靠性。20.
所有參與病房的成年患者都被評估是否有資格納入觀察。如果患者無法就參與研究的選擇進行溝通，並且無法聯係到會診人員，他們就會被排除在外。我們還排除了昏迷或有臨床問題的患者(危重症、接受姑息治療、高感染風險)。用於觀察的患者樣本是通過對符合條件的患者進行隨機分組來確定的，其中一個隨機數生成器指示了用於研究的指標患者。指標患者被告知計劃的觀察，如果他們同意觀察可以繼續進行，研究人員會接觸研究範圍內其他符合條件的患者。如果指標患者拒絕參與，則隨機選擇另一指標患者，與之前一樣進行接觸。對研究記錄進行審計，以確保在實踐中實施隨機分配。將意見告知工作人員，如願意，可選擇退出。患者和工作人員之間的所有互動都由一名研究人員直接觀察2小時並進行編碼(每3周評估期每個病房有10×2小時的觀察會議)。觀察時間為周一至周五上午8點至晚上10點，在3周內隨機抽樣，並在病房和每天的時間之間進行平衡。 Twelve researchers were trained (4 hours classroom and 6 hours field) to undertake observations.
患者報告的情緒護理評估使用患者報告的醫院情緒護理評估(PEECH)調查工具進行測量，該工具已被驗證可用於英國醫院環境。21旨在衡量患者對與醫院工作人員人際互動性質的看法，以及患者對治療性情緒護理發生程度的評估，子量表包括安全性、知識、個人價值和聯係。PEECH對服務質量和病房環境的變化敏感。22病房裏所有符合條件的病人都被邀請完成一份調查問卷。如果存在臨床問題或缺乏同意能力，則排除患者。如果被招募，研究人員會幫助患者完成問卷。
護士自我報告的共情用傑弗遜共情量表(JSE)(醫師/惠普版)來衡量，這是一份李克特式7分製的20個項目的清單，範圍從非常不同意到非常同意，得分越高，反映出更多的共情取向。23JSE是為醫療工作者開發和驗證的，該量表對個人移情隨時間和環境的變化很敏感。24日25日所有護理人員(注冊護士和保健助理)都被邀請根據病房經理提供的工作人員名單完成一份調查問卷。問卷裝在單獨命名的信封裏，由病房經理分發，並通過病房郵箱退回。
采用了若幹措施來實現分配、隱藏和盲目。在基線數據收集後，隨機將集群分配到組中。在隨訪中，進行觀察的研究人員對病房分配不知情，但收集問卷數據的研究人員知道病房分配。不可能向病房團隊護理人員隱瞞分配。患者未被告知分配情況。
所有分析均在有意治療的基礎上進行。使用描述性統計來顯示同意參與研究的參與者的比例。分析了五個類別中每個類別的QuIS相互作用的比例，並計算了每個分量表得分最低(最負)的患者的頻率。組間差異采用x²檢驗。擬合了一個三級混合效應logistic回歸模型，以調查CLECC幹預對負麵相互作用可能性的影響。預測因素被納入固定效應，並在連續調整基線和病房後，以95% CI的or表示。平均PEECH和JSE評分按分量表和總分計算，隨訪組間差異采用Mann-Whitney U檢驗。為了在確定試驗中計算所需樣本時確定適當的分析方法和設計效果，為每個結果測量生成簇內相關性(ICC)估計值。
指導小組的一個小型患者和公眾參與(PPI)小組和PPI代表對幹預措施的開發、研究設計、結果測量方法的選擇和研究團隊培訓進行監督和建議。
結果
七分之六被邀請參加的護理病房經理同意隨機分為幹預組和對照組。每個信托基金招募了三個病房，所有病房都留在研究中，直到它關閉。這些病房有28至32張病床，平均住院時間為6至19天。數據收集於2015年3月至2016年3月之間。分配隱藏和致盲的程序按計劃進行，隻有兩名研究員觀察員在後續報告中說，他們從病房工作人員那裏得知了病房分配。沒有在觀察後接受審計的工作人員報告說，他們的行為因為受到觀察而有所改變。研究人員的現場記錄反映了醫院管理人員的報告，即幹預病房和控製病房的員工之間關於CLECC的討論有可能影響控製病房的實踐，但我們沒有發現汙染的證據。
參與者流
圖1顯示通過試點試驗的集群和參與者的流程。在基線數據收集後進行隨機化，但結果通過分配基線和隨訪數據來進行組間比較。
試驗報告綜合標準流程圖。公司,包容。
對於醫護人員-患者的觀察，圖1說明方法的數量，而不是個別患者，因為一些患者被邀請不止一次參與。基線觀察招募率為97%(157例符合條件的患者中有152例入路)，隨訪為90%(175例中有157例入路)。幹預病房和對照病房的招募率相似(基線時96% vs 98%，隨訪時90% vs 88%)。23名參與者拒絕參與，原因包括“感覺不舒服”(17%)或“太不舒服”(4%)。70%未記錄具體原因。17%的患者(362例入路中的63例)被評估為沒有能力做出參與的決定。在67%(63例中42例)的情況下，研究人員能夠聯係會診醫生尋求建議，在100%的情況下，會診醫生建議患者應該參與。最後觀察273例患者(基線期133例，隨訪期140例)。觀察到的患者平均年齡為82歲(幹預組84歲，對照組77歲)(表1)．大多數患者為女性(77%)，25%的患者有認知障礙的證據，實驗組之間差異無統計學意義。所有觀測資料均納入分析。
在兩個評估期間，77%(464名患者中的359名)符合條件的患者同意參加問卷調查。幹預病房和對照病房的總招募率相似(77% vs 78%)。患者拒絕參與問卷調查的最常見原因是“疲勞”(40%，n=12)和“問卷太難”(10%，n=3)。排除患者的最常見原因是“沒有能力”(43%，n=48)和“非常認知受損”(29%，n=32)。99%(359名患者中的354名)同意接受調查的患者返回了一份完整的問卷，68%的病例由研究人員幫助完成。大多數患者為女性(70%)，年齡在70歲以上(83%)。12%的患者問卷是由認知障礙患者完成的。在基線時完成問卷調查的幹預組患者中，年輕患者(22%≤60歲vs 0%)和男性患者(43% vs 25%)的比例較高。各組間無顯著差異(表1)．
發放給護理人員的496份問卷中，36% (n=178)完成並返回(基線時為37%，隨訪時為35%)。幹預病房的基線複發率較低(31% vs 48%)，但在隨訪中實驗組之間更相似(33% vs 39%)。大多數完成問卷的員工為女性(87%)，中位年齡為26-35歲。問卷由74名醫療助理(42%)、74名護士(42%)和18名姐妹/主管護士(10%)(缺失數據=6%)回收。實驗組在工作角色上無顯著差異。所有返回的問卷(基線時91份，隨訪時87份)均納入分析。
基線和結果測量
按計劃，每個評估期進行了120小時的觀察，收集了240小時內工作人員與患者之間3109次互動的數據。平均而言，每位患者每小時與醫院工作人員有6次互動。在兩個評估期間，每個實驗組的相互作用被評為積極護理(59%)，相互作用被評為消極保護(4%)。表2)．
在隨訪中，幹預病房的總積極(積極的社會和積極的護理)評分高於對照組，總消極(消極的保護和消極的限製)評分低於對照組(78% vs 74%， 8% vs 12%)。x²檢驗表明這些差異具有顯著性(P=0.017)。然而，多水平邏輯回歸結果表明，一旦考慮到其他變量，負麵相互作用的幾率不會因為CLECC幹預的影響而顯著降低(表3)．結果對CLECC有利，即幹預病房的負麵相互作用更少，但這不是統計學上顯著的差異(調整後OR 0.30 (95% CI 0.07至1.32))。
表4示實驗組患者對情緒護理的平均評價(PEECH)值。得分越高，患者報告的體驗越好。連接子量表得分始終低於其他子量表。隨訪組間的差異有利於CLECC總分和四個分量表中的三個，但這些差異不顯著。
工作人員使用JSE自我報告的同理心水平在基線和隨訪時因個別病房而異。兩組間差異無統計學意義(P=0.800)。
在病房級別，QuIS、PEECH和JSE的ICCs較低(<0.027)。病房級別的QuIS的ICC較高，盡管仍然較小(0.071)，但在觀察期級別較高(0.411)。
討論
本研究旨在在急性護理環境中提供富有同情心的護理幹預，試點使用實驗方法，並評估選定結果測量的性能。我們旨在為指導未來試驗設計和實施提供證據基礎，包括病房級隨機化的可接受性、評估結果指標的可行性和其他試驗實施措施，如招募和包容性、樣本量計算和未來試驗的聚類、盲法和汙染。代表其團隊的病房經理的高招聘率和隨後招聘的任何病房團隊的缺乏減員表明，試驗隨機化和CLECC幹預是急性護理醫院的醫療和外科護理團隊可以接受的。招聘過程和方法似乎包括所有護理人員級別和老年患者。特別是，觀察結果對患者來說是高度可接受的，總體招募率為93%。問卷回複率各不相同，如下所述。我們的研究結果表明，CLECC幹預可能在減少工作人員和患者之間的負麵互動以及減少患者與工作人員缺乏情感聯係的經曆方麵具有有利的效果。然而，正如預期的那樣，由於該試點的規模，不能確定任何明顯的積極影響不是偶然產生的，而不是CLECC幹預的影響。
患有認知障礙的住院老年患者是一個傳統上難以接觸到的群體，盡管他們似乎更容易有負麵的醫院護理經曆，26他們經常被排除在研究之外。5 27 28據估計，急症醫院中高達25%的床位被癡呆症患者占用，在老年人專科病房中，這一數字可能更高。29 30雖然認知缺陷可能會限製一些人分享他們的經曆的能力，但我們的研究已經成功地設計了招聘和數據收集方法，最大限度地包容他們。總的來說，在這項研究中觀察到的25%的患者有認知障礙的證據，這表明樣本代表了更廣泛的醫院人群。12%的患者問卷是由認知障礙患者完成的，這表明問卷調查方法的包容性不如觀察方法。參與觀察不需要患者有任何特定的健康狀況、能力或表現，而參與關於個人護理經曆的問卷調查則需要最低限度的地點定位、語言技能和注意力。28此外，無論認知狀態如何，使用問卷調查方法可能會對仍在接受治療的患者造成心理威脅。31
觀察者評分作為患者經驗的準確表征的有效性值得注意。由於主要的研究觀察和問卷數據來自不同的患者組，因此不可能根據患者報告的經驗來檢驗觀察者評分的有效性。然而，在早期的試點工作中，我們發現79%的一致性(加權kappa 0.40: P<0.001;表明患者和觀察者對互動質量的評價公平一致)。20.我們早期的工作不包括有認知障礙的人，在這一患者群體中驗證QuIS評級可能是該工具開發的必要下一步。此外，如果負麵互動的比例是未來研究的主要結果衡量標準，那麼了解哪些互動被觀察者(如果可能的話，患者)評為負麵的，以及為什麼，是一個重要的下一步，與患者代表合作，建立他們對負麵互動有意義減少的大小的看法。進一步的研究也可以用來開發更有效的程序來盲觀察者從實驗分配在一個實驗研究之前。此外，我們在觀察階段發現的高ICC值得探索這種差異的原因，以及減少其影響的不同數據收集方法的可行性，例如，更短的觀察階段。我們的發現與Goldberg和Harwood的一致27結構化的非參與性觀察似乎是最有前途的方法來描述老年認知障礙患者在一般醫院環境中的經曆，因此進一步評估和測試QuIS在這些參數上將是一個有價值的基礎，它將進一步用於急性環境中的結果測量。27
雖然患者問卷的回複率很好(77%)，但在所有返回的患者問卷中，隻有12%的患者完成了認知障礙。雖然問卷調查為患者提供了一個直接評價他們的護理的機會，但對一個已知易受醫院負麵經曆影響的群體的招募不太成功，意味著任何結果都可能不能有效地代表這一群體的經曆。護理問卷的回複率很低(36%)，一些更大規模的研究顯示歐洲護士的回複率為62%，美國護士的回複率約為39%。32通過進一步的可行性工作來提高工作人員調查的回複率，將提高人們的信心，從而更有信心地得出關於工作人員群體共情水平的結論。
這項研究是在兩家醫院的少數病房進行試點，因此研究結果不具有普遍性。此外，被觀察本身可能會改變工作人員的行為，在不可能向工作人員隱瞞分配情況的情況下，這類試驗的一個普遍限製是，偏見可能會影響工作人員對觀察結果和問卷的反應。此外，在病房之間發現可能的汙染意味著幹預和控製條件不應在同一時間段內在同一組織中運行。
我們在其他地方報道的更廣泛的研究發現，CLECC幹預在病房之間的實施是不平衡的，難以維持並依賴於組織支持，33表示雖然這一領域的實驗研究是必要的，但如果孤立地進行，將無法充分解釋結果。然而，這裏報告的發現為進一步發展良好的實驗設計奠定了有價值的基礎，在這個領域，良好的設計和實施是非常需要的。
致謝
作者感謝所有參與醫院的患者、研究護士和工作人員。沒有他們的支持，這項研究就不可能完成。感謝沒有被列為作者的研究人員:Rosemary Chable, Emma Munro, Alison Fuller, James Raftery, Avan Aihie Sayer, Greta Westwood, Wendy Wigley和姚桂清。
參考文獻
腳注
貢獻者LJG, HRB, LJS和PL:實施，數據收集，分析，結果解釋，並撰寫論文。設計，實施，數據收集，分析，結果解釋，並撰寫論文。PG、RMP:設計、分析、解釋結果並撰寫論文。IM-E:分析和解釋結果，並撰寫論文。
資金該項目由國家衛生研究所(衛生服務和提供研究方案)資助(項目號13/07/48)。
免責聲明其中表達的觀點和意見是作者的觀點，並不一定反映衛生服務和交付研究計劃，NIHR, NHS或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準國家社會關懷研究倫理委員會14/IEC08/1018批準了這項研究的倫理批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明數據可向通訊作者索取。