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摘要
簡介急性結直腸手術在國民健康服務體係的急診病人中占很大比例。有限的證據表明，在這組患者中，微創手術可能與改善臨床結果相關。因此，有必要評估急性結直腸腹腔鏡手術的臨床效果和成本效益。然而，由於招募和平衡等問題，緊急結直腸手術試驗以前很難進行。鞋帶(急性環境下腹腔鏡與開放結直腸手術的隨機對照試驗)可行性試驗將決定進行腹腔鏡與開放急性結直腸手術的決定性三期試驗的可行性。
和分析方法lace可行性試驗是一項前瞻性、多中心、單盲、平行組、實用的隨機對照可行性試驗。患者將按1:1的比例進行隨機分組
腹腔鏡或開放手術。該試驗旨在從英國5個急性普通外科單位招募至少66名患者。年齡在18歲以上，經臨床和放射/內鏡檢查診斷為急性結直腸病理需要切除的患者，對患者預後和死亡分類進行國家機密調查的緊急患者將被視為有資格參加。主要結果是招聘。次要結果包括用術中和術後並發症發生率、轉換率和患者安全指標作為替代標記來評估腹腔鏡手術的安全性。也將報告臨床和患者報告的結果。該試驗將包含一個嵌入的定性研究，以評估臨床醫生和患者對試驗過程的可接受性。
道德和傳播lace可行性試驗由Yorkshire和The Humber, Bradford Leeds研究倫理委員會批準(REC參考文獻:15/ YH/0542)。該試驗的結果將在國內和國際結腸直腸會議上發表，並將提交給同行評審期刊發表。
試驗注冊號碼ISRCTN15681041；Pre-results。
- 結直腸手術
- 臨床試驗
- 成人外科手術
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本研究的優勢和局限性
本試驗將評估進行一項確定的III期隨機對照試驗的可行性和可接受性，將腹腔鏡與開放式急診結直腸切除術進行比較。
關於招募、隨機化、平衡、盲法和隨訪的主要挑戰將通過使用嵌入的定性研究來確定。
這項試驗的主要局限性是缺乏檢驗療效的能力。
背景
急診普外科是一項龐大的臨床服務，每10萬人口/年約有1000名完成的谘詢師。1 2約30%的急診入院是繼發於結直腸病理，即結直腸惡性腫瘤、炎症性腸病和憩室病。3 4在英格蘭和威爾士，每年有30 000多名病人因各種腹腔內病變接受緊急剖腹手術。5在英國，國家緊急剖腹探查審計(NELA)報告了23198例患者的結果，其中37%在2014年12月至2015年11月期間接受了緊急結腸直腸切除術。6急診手術的負擔很大，術後30天的發病率為33%-71%，死亡率為14%-17%。
NELA審計報告說，大多數緊急手術是采用開放式方法進行的，大約14%的緊急腹部手術是通過腹腔鏡開始的，其中隻有一半是通過腹腔鏡完成的。6腹腔鏡手術在某些急性腹腔內病變(如急性闌尾炎)中的作用已經在許多隨機對照試驗中得到了很好的闡明，有報告顯示疼痛改善，恢複時間縮短和住院時間縮短。7 8因此，腹腔鏡闌尾切除術已成為一種完善的技術。9相比之下，目前的急性腹腔鏡結直腸切除術的證據由大量的病例係列和隊列研究組成，受限於回顧性性質、患者選擇嚴格和樣本量小。10 11腹腔鏡手術在選擇性結腸直腸手術中的證據基礎是巨大的。12日13然而，由於膿毒症的不同程度、不同的患者生理狀況和可能更嚴重的疾病狀態，將這一證據應用於急性環境是不合適的。將腹腔鏡手術整合到急性結直腸病理算法中的唯一方法是在隨機對照試驗的範圍內評估其安全性和有效性。
傳統上，由於一係列實踐和方法上的挑戰，包括招募困難、隨機化和缺乏手術平衡，手術試驗一直被認為是難以進行的。14這些問題在緊急情況下被進一步放大，因此，必須進行可行性試驗，以評估關鍵的試驗過程，以確保成功交付未來的決定性試驗。該方案論文概述了鞋帶(腹腔鏡和開腹結直腸手術在急性設置的可行性試驗)。該試驗旨在評估實施一項大型III期確定隨機對照試驗的可行性、安全性和可接受性，比較急診腹腔鏡手術和開放手術治療急性結直腸病理。
方法
設計
lace可行性試驗是一項前瞻性、多中心、單盲、平行組、實用的隨機對照可行性試驗。至少66名參與者將在平等的基礎上隨機分配，在英國5個中心接受腹腔鏡手術或開放手術。
受試者在術後7天或出院當天(如果更早)前對隨機分配不知情。將按預定的時間間隔對參與者進行隨訪;術後3天、7天、30天、3個月、6個月。此外，部分患者還將在術後12個月進行隨訪，以評估收集到該時間點的數據的可行性。試驗方案概述在圖1．
審判模式。
主要的結果
主要的結果衡量指標是招聘。該試驗的目標是在15個月內在5個英國中心招募至少66名患者，在試驗期間的最後12個月裏，每月招募5名患者的穩定狀態。
二次結果
主要的次要成果包括:
對招募和隨機化過程進行試驗，並在緊急情況下評估其對臨床醫生和患者的可接受性;
評價急診腹腔鏡手術的安全性;
探索臨床或患者報告的潛在最佳終點，可作為最終III期試驗的主要終點;
探討緊急情況下致盲的實際應用和成功;
測試收集患者報告的生活質量數據和資源使用數據的可行性和改進策略，為未來的經濟評估提供信息。
研究人群
研究人群是那些因急性結直腸病理需要緊急切除手術而就診於急診普外科的患者。
設置
這項研究正在五家具有急性一般外科服務的NHS醫院進行，這些醫院能夠進行緊急腹腔鏡手術。這些醫院混合了教學醫院和提供專門急診外科服務的地區綜合醫院。
資格
患者入選標準
年齡≥18年。
需要切除手術的急性結直腸病理診斷(如急性憩室病、炎症性腸病和結直腸癌)經放射檢查和/或內窺鏡檢查證實。
對急症患者預後和死亡分類的國家機密調查。15
定義為對潛在威脅生命的疾病的急性發作或臨床惡化的幹預，對那些可能威脅肢體或器官生存的疾病。通常在決定運行數小時內，細分為NELA類別2a(~ 2-6小時)或2b(~ 6-18小時)。
由外科醫生判斷適合手術的候選人。
適合外科醫生認為的腹腔鏡和開腹手術。
麻醉醫師認為適合腹腔鏡和開腹手術。
獲得知情的書麵同意。
如果患者的判斷被認為與導致其入院的情況有關，例如，經曆明顯的疼痛/痛苦/惡心或膿毒症繼發的急性譫妄，則應由個人谘詢師提供建議。
病人排除標準
需要肌力支持的血流動力學不穩定。
急性非結直腸病理(如粘連性小腸梗阻、闌尾炎、消化性潰瘍等)。
腹壁腹腔鏡手術。
腹腔鏡和腹腔灌洗治療結直腸病變。
插入內鏡支架，隨後腹腔鏡切除結直腸病理。
因選擇性結腸直腸手術並發症而接受手術的患者。
懷孕。
已有的認知障礙。
目前正在進行另一項手術試驗。
網站的資格
該試驗將在英國約5個地點作為多中心合作進行。有關地點的參與將視乎下列準則而定:
有專門的緊急手術服務，並為緊急腹腔鏡手術提供適當的規定;
有專門的選擇性腹腔鏡結直腸手術服務;
曾經參與過臨床試驗;
預計每月至少招募兩到三個病人。
外科醫生的資格
所有參與的顧問外科醫生必須對結直腸手術有亞專科的興趣，至少實施過50例腹腔鏡結直腸切除術，每年必須至少實施20例腹腔鏡結腸直腸切除術，具有同等的開放手術經驗(這可以包括急診和選擇性手術)。
招募和隨機過程
所有疑似急性結直腸病理的患者將根據最佳臨床實踐進行臨床、放射和/或內窺鏡檢查。在臨床和影像學/內鏡診斷確認需要切除的急性結直腸病理後，將接觸患者參與試驗。隻有在08:00 - 22:00這段時間內，才會接觸可能參與的患者。
被認為在判斷上有暫時性障礙(暫時缺乏精神能力)的患者，與他們的病情相關(例如，經曆明顯的疼痛/痛苦/惡心或繼發於敗血症的急性譫妄)，如果可以確定個人谘詢師就試驗進入提出建議，可以進入試驗。個人顧問最好是家庭成員或合作夥伴，並將被告知所有關鍵的試驗過程。一旦患者恢複能力，將要求患者書麵知情同意繼續參與試驗。考慮到試驗的緊急性質，可考慮參加的時間將比選修課短。隻要患者和個人谘詢師需要考慮參與試驗，他們就會被給予。理想情況下，這至少需要2個小時。
在進行適當的手術和麻醉評估並確認臨床診斷後，將使用電話或在線隨機係統按1:1的比例對患者進行隨機分組，以接受腹腔鏡或開放手術。根據預期主治主治外科醫生、年齡、體重指數、美國麻醉醫師協會的地位、潛在病理的性質和預期的手術程序，患者將被分為兩組中的一組。
試驗的幹預措施
手術
為了這個實用試驗的目的，手術，無論是開放或腹腔鏡，將按照當地的標準實踐進行。腹腔鏡手術包括使用多端口和單端口切口建立氣腹，以實現手術切除。轉換為開放手術定義為使用剖腹中線傷口結腸直腸夾層的任何部分。允許使用有限的剖腹手術傷口來促進標本提取。
基礎墊層
在這個可行性研究中，將在緊急情況下對這一患者群體進行致盲。受試者在術後7天內對隨機分配不知情，或直到出院那天(如果更早的話)。低致敏性敷料將用於模擬剖腹手術中線傷口和外側端口部位傷口的分布。為了評估盲法方案的成功，將在術後第7天使用Bang blinding Index來計算試驗中非盲者的比例。16
結果評估
主要結果:招聘
這項試驗的主要結果是招募。保存數據日誌，以評估:
篩選合格的患者數量，
符合條件的患者同意參加的比例及不參加的原因，
自願接受隨機化的患者比例和非隨機化的原因，
未接受隨機分配的患者比例及其原因。
關於招募的定量和定性數據的結合將使我們能夠了解潛在的合格患者池以及在整個招募過程中不參與和退出的原因。這將使我們能夠進一步完善和發展我們的招募和隨機化過程，為最終的III期試驗。
二次結果
安全
為了評估急性腹腔鏡手術的安全性，將評估以下結果:從腹腔鏡手術到開放手術的轉化率、術中和術後並發症發生率、使用Clavien-Dindo分級係統的術後並發症嚴重性、患者安全指標的發生率和術後30天死亡率。
終點評估以確定最終III期試驗的最佳主要終點
將收集一係列主要成果，包括:
臨床結果包括高監護病房/重症監護病房住院時間、住院時間、胃腸道功能恢複和口服攝入、阿片類鎮痛藥物使用、再手術率和再入院率以及切除標本的組織病理學細節;
患者報告的健康相關生活質量數據使用胃腸道生活質量指數、短表- 12健康調查、疼痛評分使用簡短疼痛量表和EuroQol-5D-5L;
使用專門的患者報告和現場完成的衛生經濟學問卷來衡量初級和二級衛生保健服務的使用情況;
通過深入的定性訪談和專門的患者反饋問卷，患者和臨床醫生對試驗過程和程序的接受度。
將對這些候選終點進行定量和定性的探索，以評估完成率，生成數據，為未來的功率計算提供信息，並確定哪一個終點將作為最終III期試驗的主要終點，對臨床醫生和患者最有意義和價值。在試驗過程中的不同時間將收集候選終點(表1)．試驗隨訪將在最後一名受試者隨機化6個月後停止。
定性substudy
試驗過程及其對臨床醫生和患者的可接受性將通過半結構化、深入的定性訪談進行評估，以優化和設計最終III期試驗的策略。將就整個試驗過程、緊急情況下的招募和未來III期試驗的潛在主要終點對臨床醫生進行采訪。將對患者進行麵談，以確定隨機化過程中的任何問題、對某一類型手術的偏好偏差、不參與或退出的原因、拒絕治療分配和參與的負擔。
樣本量計算與統計分析
根據建議的經驗法則，每組30名參與者，樣本量的選擇使相關參數的估計達到必要的精確度。17樣本量已計算到10%的流失率，目標是招募至少66名患者。這一樣本量將允許估計95%雙麵ci最多±17%的腹腔鏡臂的發病率和死亡率，從而證明其安全性。這一招募目標的實現也將證明一個成功的、確定的三期試驗可能所需的招募率的可行性。
招募和隨機化的可行性將通過總結篩選、資格、同意和隨機化過程，包括每個階段參與的參與者數量來進行評估。將簡要介紹五個征聘中心的參加者征聘途徑。不參與研究的原因將會總結。隨訪期間參與者的保留率，包括參與者完成/退出研究的人數和退出的原因，將由治療部門提供。將總結基線和隨訪時收集的數據完成率。將報告第7天的Bang blind Index和非致盲時間，以告知在III期試驗中致盲的可行性。此外，將描述患者、手術團隊成員和中心之間的關係，以指示可行性研究的聚類結構，為III期試驗的設計提供信息。每個治療臂的安全概況將通過描述性統計總結。95% ci將報告死亡率、術中和術後並發症發生率、轉換率和患者安全指標率。所有分析都將在意向治療的基礎上進行。 An analysis formally comparing the two treatment arms will not be performed due to the lack of power within this feasibility study, in addition to the purpose of this study.
道德
試驗將根據臨床試驗良好臨床實踐原則和指導醫生進行人體生物醫學研究的建議進行，該建議是1964年在芬蘭赫爾辛基舉行的第十八屆世界醫學大會通過的，並在2013年10月在巴西福塔萊薩舉行的第64屆世界醫學協會大會上修訂的。在隨機進入研究之前，將從參與者(或適當的個人谘詢者)那裏獲得知情的書麵同意。病人在沒有給出理由的情況下拒絕參與的權利將得到尊重。參與者可以在任何時候自由退出研究，無需給出理由，也不會影響到他/她的進一步治療。
傳播
該試驗的結果將在相關的結腸直腸科學會議上發表，並將發表在同行評審期刊上。
討論
腹腔鏡手術用於急診結直腸切除術缺乏高質量的證據。在進行緊急手術試驗時，有許多證據充分的挑戰，包括招募、安全和手術平衡等問題。18 - 20花邊可行性試驗是開始決定性的第三階段試驗之前的必要條件。用嵌入的定性研究進行這個可行性試驗將使人們對試驗過程及其可接受性有更大的了解，從而為計劃的、健壯的、確定的試驗改進方法和基礎設施。
這項可行性試驗是第一次評估腹腔鏡手術在急性結直腸的作用。該試驗旨在評估盲症在急性臨床場景中的作用，包括暫時喪失能力的患者，並旨在確定在這一框架下招募和參與的障礙。從該試驗中產生的證據不僅有助於指導最終的III期試驗的設計，而且還將有助於指導在緊急情況下招募和隨機分配患者的未來方法學工作。急診外科研究，特別是急性結直腸外科研究，由於在招募、隨機化和保留患者方麵存在明顯的困難，一直局限於單個病例係列和隊列研究。lace可行性試驗將嚐試理解這些問題，並通過與參與的外科醫生、患者、試驗管理小組和試驗指導委員會的協商，提供解決方案，以幫助克服這些問題。這將導致設計一個務實的三期試驗，它將反映所有關鍵利益攸關方的意見。
參考文獻
腳注
貢獻者DH、KG、HC:協議寫入。HM:統計輸入和分析。DH、CM、DB、BG、PS:臨床輸入。DB, BG, PS:審稿。MT，定性輸入和分析。JO:衛生經濟學評估和投入。AV:患者和公眾的意見和手稿審查。JB, PS:整體回顧。JB, VH:方法學輸入。
資金本報告是由國家衛生研究所資助的一項獨立研究，患者利益方案研究，“腹腔鏡與開放式結直腸急診手術:鞋帶可行性研究”，PB-PG-0614-3409。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，不一定代表國家衛生局、國家衛生研究所或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準該試驗已獲得約克郡衛生研究管理局和布拉德福德利茲研究倫理委員會的倫理批準(REC參考資料:15/YH/0542)。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。