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目標目前在中國實施醫療改革需要大量的資本投資。盡管過度導致嚴重的浪費,不適當的實驗室使用普遍,過度使用的腫瘤標記物(TMs)吸引了越來越多的關注。
設計回顧性研究。
設置呼吸,上海三家醫院的胸外科和腫瘤學部門從2014年到2015年。
參與者慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和主支氣管肺癌(PLC)。根據臨床指南和醫生的經驗,TM檢查測定的適宜性標準,比例和數量,成本和不適當的TM請求進行分析。
結果接受者操作特征曲線下的麵積癌胚抗原+細胞角蛋白片段21-1 +鱗狀細胞癌抗原特異性神經元烯醇酶在COPD患者和PLC為0.813,根據成本效益原則,表明良好的臨床和健康經濟學的價值觀。在2706名患者,12 496 - 16 956(58.27% - -79.06%)的TM請求是不合適的。此外,相關費用是650 200 - 1 014 156元,占考試費用的7.69% - -12.00%和1.35% - -2.11%的住院費用。
結論我們發現,經顱磁刺激的不當使用廣泛的肺疾病患者。臨床醫生應該使用經顱磁刺激嚴格按照指導方針,有效地管理實驗室資源,控製成本。
- 肺病
- 腫瘤標記物
- 過度使用醫療服務
- 不適當的請求
- 成本
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本研究的優點和局限性
樣本量大,這是一個多中心研究(2706例),所以我們的發現可能會代表在中國的病人。
成本效益分析幫助識別腫瘤標記結合成本最低。
敏感性分析的結果證實了成本效益分析,加強我們的結果的有效性。
然而,這是一個回顧性研究,隻有腫瘤標誌物用於實驗室檢測分析。
介紹
投資¥8500億年2009年,中國政府與全民醫保建立醫療保障製度,目的是不斷提高保護、加強公共醫療服務和構建的初級醫療保健機構。這醫療改革旨在減少高成本的醫療,讓它更容易。1然而,自2009年以來,醫療費用大幅增加。2014年衛生總費用增長了11.0%,遠遠超過國內生產總值(gdp)增長率的7.4%。
過度醫療是指由醫務人員對臨床規範和道德準則,不增加患者的診斷和治療價值,同時增加醫療資源的成本。僅在美國,16%的病例的扁桃腺切除術治療腕管綜合症的17%,20%的心髒起搏器植入術,子宮切除手術的27%,50%的剖腹產是不必要的。2每年約2000億美元被浪費在不必要的治療在美國。3複雜的簡單的疾病治療,大量使用昂貴的醫療材料和overloose掌握手術指標並不少見。4 - 8過多的考試會導致假陽性結果,這意味著沒有陽性症狀患者會產生積極的結果。假陽性,這是不可避免的,可能進一步檢查後被排除在外;然而,它嚴重影響患者的身心健康以及醫療費用。beplay体育相关新闻9過度的考試常常會導致過度診斷,尤其在惡性腫瘤。腫瘤一些檢查沒有發現異常。一些腫瘤自發凋亡,他們中的一些人一生中不會引起症狀;有些可能危及生命但不造成健康損害由於死於其他疾病。診斷這類腫瘤是不利的,因為後續檢查和治療是沒有必要的;相反,治療通常會導致身體和心理的不適,也可能是致命的。10過度檢查發生不適當的請求,即違反臨床指南,醫療規範或常規診斷習慣,導致浪費醫療資源,也增加了醫療費用。11不適當的請求不應實施12但是是非常普遍的。國民醫療服務進行了大規模重組實驗室保存£5億年度檢驗費用。13不適當的請求可以有效地降低綜合幹預,包括培訓醫生、控製請求過程,加強檢查和醫生之間的通信。14日至17日
腫瘤標記物(TMs)是腫瘤細胞產生的分子或合成non-tumour細胞接觸後腫瘤細胞。雖然在腫瘤診斷經顱磁刺激是有價值的,重要的是要避免不當使用的臨床預防醫學資源的不當使用和浪費的醫療基金。
在臨床的設置,病人情況千差萬別,疾病的嚴重程度顯著不同。因此,很難判斷一個TM測試請求是合理的。在臨床實踐中,推薦或精心推薦項目列出適當的考試基於疾病指南由相關專業協會,而不建議列出考試是不恰當的。然而,導遊往往是複雜和一些實用的指導方針。在這項研究中,我們調查了經顱磁刺激的程度是肺病患者使用不當和不恰當的使用如何影響成本。
材料和方法
研究設計和參與者
這項回顧性研究包括呼吸內科住院病人的部門,三個上海通用醫院胸外科和腫瘤學(一個三級類,一個三級類B和一個二級類)從2014年1月至2015年12月。入院時的主要診斷是急性加重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)國際疾病分類版本10 (icd -: J44.001 / J44.101)和原發性肺癌(PLC) (icd -: C34 / D02.2)。COPD患者根據診斷標準確診的慢性阻塞性肺疾病的診斷和治療指南(2007年版)由中國呼吸科學院。PLC遇到腫瘤淋巴結轉移患者TNM分期標準的國際抗癌聯盟肺癌,和結果經病理和成像。醫療記錄都是由兩個訓練有素的專家檢查排除患者肺動脈以外疾病,如手術、心血管和腦血管疾病,以及病人常規診斷和很短的住院。關於人口統計數據(性別和年齡),診斷入院時,疾病的複雜性和數量的疾病,臨床路徑的數量和結果常用的經顱磁刺激,住院,付款類型和費用參與住院,醫院檢查和TM分析記錄。所有數據收集相關研究從每個醫院的第一作者。
實驗室檢查和經顱磁刺激
所有的三家醫院使用經顱磁刺激對臨床選擇。部門下令TM考試是呼吸醫學診斷和鑒別診斷(主要),胸外科(主要用於篩查和治療效果的評價)和腫瘤(主要是評價治療效果的明確診斷患者接受化療)。我們選擇項目和14經顱磁刺激技術成熟和發展:甲胎蛋白、癌胚抗原(CEA)、癌症antigen-50 (CA50)、CA125、CA153、CA199、細胞角蛋白片段21-1 (CYFRA211)、CA242、CA724,鱗狀細胞癌抗原(SCC),特異性神經元烯醇酶(研究)、前列腺特異性抗原(PSA)、自由PSA和腫瘤特異生長因子。標記定量分析使用化學發光和電致發光”,每次考試的結果都被記錄下來。
適宜性標準
根據臨床指南18 19和診斷實踐,我們邀請了12 /技術人員與部門的高級職稱醫生呼吸醫學、胸外科、腫瘤和實驗室測試來麵試。東航是TM與慢性阻塞性肺病的嚴重程度有關。20.CYFRA211,了無和鱗狀細胞癌標記為非小細胞肺癌相對敏感,小細胞肺癌和肺鱗狀細胞癌,分別。20 - 22因此,上述四個標記被選為最初的篩選指標。有針對性的擴張考試可以表現任何異常被發現。應該提到,目前血清經顱磁刺激缺乏敏感性和/或特異性癌症的早期檢測。
指數和建設模式
在成本效益分析,TM測試的成本(C)及其敏感性效應(E)測量和用於計算成本效益比(C / E)。所增加的成本增加1%敏感性被認為是增量成本效益比率(ΔC /ΔE)。
敏感性分析:假設檢測成本下降了10%,不同項目的成本與類似的效果比較。
統計分析
SPSS V.22.0軟件是用於統計分析。數據表示為均值±SD和學生的學習任務是用於對比組。各種參數的關聯(TM費用、檢查費用和住院費用)和經顱磁刺激的數量,年齡,放電,診斷和住院被線性回歸分析評估。經顱磁刺激的性能水平是由接受者操作特征曲線下麵積的計算(auc)以及Youden索引值,敏感性和特異性。P < 0.05被認為是具有統計學意義。
結果
患者基線特征
該研究評估了4191例從2014年1月1日到2015年12月31日在三家醫院。排除病人沒有慢性阻塞性肺病和PLC,那些沒有正規治療,和不一致的診斷入院時和出院,總共獲得2706例,包括在分析中。有1959名男性和747名女性,平均年齡為74.02±11.87年。有1568例慢性阻塞性肺病和1138例LC。表1總結了住院、疾病、治療功效,經顱磁刺激的數量,類型和費用支付與TM測試、檢查和住院。
檢測性能的經顱磁刺激
我們分析了單一TMs的診斷性能,包括敏感性,特異性和Youden指數(在線補充表1)。經顱磁刺激CEA (52.70%)、CYFRA211 (51.43%)、CA50(48.94%)和CA125(34.08%)顯示敏感性最高,Youden索引值為0.48,0.41,0.38和0.31,分別。
專家委員會提出的,東航的Youden索引值,CYFRA211, CA50和CA125,以及東航,CYFRA211,了無和鱗狀細胞癌是用於執行2 - 4項的排列和組合,分別。此外,auc計算。TM組合使用並行測試,指各種診斷測試。受試者認為病人隻要其中一個測試是積極的。有11個類型的TM×2組合。最高的三個TM×2組合AUC值是東航+ CYFRA211 CEA +了無和CEA +鱗狀細胞癌(AUC: 0.769、0.764和0.754,分別)。有八TM×3的組合,其中東航+了無+鱗狀細胞癌,CEA +了無+ CYFRA211和CEA + CYFRA211 +鱗狀細胞癌(AUC: 0.797、0.791和0.789,分別)AUC值最高。另外,有兩個TM×4組合。東航的AUC值+ CYFRA211 +了無+ SCC和CEA + CA50 + CA125 + CYFRA211分別為0.813和0.795,分別。表2介紹了經顱磁刺激聯合檢測的結果。
成本效益分析
TM組合成本效益分析的靈敏度選擇> 70%。CEA + CA125成本最低,因此作為參考。增量成本效益比率(ΔC /ΔE)決定通過比較其他組合的參考價值。所涉及的額外成本(C) (E)計算靈敏度增加1%。的成本效益比東航+ CA125是最好的(1.15),和其餘的組合的敏感性也改進的成本增加時(表3)。
敏感性分析
然後我們分析靈敏度是如何影響檢測費用時下降了10%。CEA + CA125 (C′/ E = 1.03)仍然有相同要求的最低成本的影響,檢測費用下降了10%,符合成本效益分析結果(表4)。
數量和成本的不恰當的經顱磁刺激
基於最大AUC, CEA + CYFRA211 CEA + CYFRA211 +了無和CEA + CYFRA211 +了無+ SCC被選為標準的適用性測試2 - 4×TM組合。經顱磁刺激的數量和成本,以及檢查和住院費用不合適TM請求,進行評估。根據適用性標準和實際的測試情況,計算的數量和比例不合適的經顱磁刺激(表5)。
總共21 446 TM檢測,花費1 299 344元,進行了2706例。據東航+ CYFRA211標準,16 956這些請求(79.06%的TM請求)是不適當的和1 014 156元,會計檢查和住院費用的12.00%和2.11%,分別。基於CEA + CYFRA211 +了無為標準,不恰當的TM共有677個請求所有TM請求(68.44%),和相關成本為868 300元,占檢查和住院費用的10.27%和1.80%,分別。基於CEA + CYFRA211 +了無+鱗狀細胞癌的標準,有12 496(58.27%的TM請求)不恰當的TM請求花費650 200元,占檢查和住院費用的7.69%和1.35%,分別。
醫療費用的影響因素
我們獲得住院治療和檢查費用以及付款類型所有的病人。通過查詢醫療記錄,結合疾病和疾病的數量、性別和年的醫院了。TM費用可以由TM檢測的數量和成本計算。我們發現住院,檢查費用和TM費用是受許多因素的影響。住院治療和檢查費用高在機構B,但TM費用大大降低,而中獲得的值A和c .住院治療和檢查費用高於慢性阻塞性肺病的肺癌,但TM對COPD患者的費用相對較低。患者住院治療和檢查費用高≥4比1 - 3疾病的疾病。與女性相比,男性住院病人發生高額費用。費用是在2015年比2014年高,即便考慮到通貨膨脹的因素。然而,付款類型之間的差異是最重要的。住院治療和檢查費用,以及TM患者使用幹部保險都高於那些使用醫療保險; the medical insurance group showed higher values than uninsured patients (表6)。幹部保險,政府官員使用,涵蓋所有醫療費用,和病人支付任何費用的檢查或治療,包括手術、藥物、實驗室檢測和成像。然而,患者醫療保險支付扣除保險生效之前,除了共同付費約10% - -20%。因此,患者可能更關心他們的健康醫療保險費用。
線性回歸表明,經顱磁刺激的數量、年齡、放電,診斷和住院都是與TM相關成本(P < 0.05);這些參數也明顯與考試相關費用,除了年放電(P = 0.141)以及TM (P = 0.139)。所有參數的評估,隻有經顱磁刺激和TM費用與住院費用顯示無顯著關聯(P = 0.124和0.230,分別;在線補充表2)。
討論
先前的研究已經報道,過度使用經顱磁刺激增加醫療費用,與不良健康後果。23日24在很長一段時間裏,它一直難以實現TM過度使用的有效控製。這主要是由於缺乏適宜性評估標準和工具。在這項研究中,適當適應症TM使用臨床指南的基礎上形成的肺部疾病以及專家的共識。
敏感性和特異性單經顱磁刺激在腫瘤不同。肺部疾病,經顱磁刺激敏感性和特異性最高的選擇,包括東航。然而,誤診的可能性更高,當使用一個TM,和聯合檢測可顯著提高靈敏度。因此,我們選擇TM臨床根據他們的auc值最高的組合。AUC值最高CEA + CYFRA211 +鱗狀細胞癌(0.797)和CEA + CYFRA211 +單片機+了無(0.813)。
除了TM組合的診斷性能,成本也應該考慮衛生管理人員。東航是一種常用的參數來確定成本效率。我們的研究結果顯示,CEA + CA125所需額外成本增加檢測靈敏度最低的1%。基於高質量和低價格的衛生經濟學原理,進行了敏感性分析。當測試成本降低了10%,最好的效果被發現與CEA + CA125。從臨床的角度,醫生可能會更傾向於使用CEA + CYFRA211由於其較高的AUC與CEA + CA125 (0.769 vs 0.749),前者更符合診斷和治療的需求,盡管其相對成本較高(132元和87元)。專家委員會推薦使用CEA + CYFRA211 +單片機+了無AUC(0.813)最高。
根據目前的調查,大約有58.27% - -79.06%的經顱磁刺激的要求都是不合適的,和成本650 200 - 1 014 156元,占7.69%檢查和住院費用的-2.11%,-12.00%和1.35%。這是一個驚人的浪費醫療資源,但其有效控製也可以大大降低醫療費用。臨床路徑管理可能是醫學上有效,而一個合理的付款類型控製成本也是一個重要手段。一方麵,在服務收費模式下,全額支付(例如,幹部保險)更有可能招致supplier-induced要求,導致醫療資源的浪費,增加了醫療費用。另一方麵,現金支付會讓更多的病人醫療費用的壓力。然而,基於在一定比例分擔醫療保險將成本分配給三方,包括醫療機構、患者和保險公司;這將確保一個合理的分配醫療質量、安全及成本,導致一個最優的利用資源而不浪費。
在這項研究中,東航,CYFRA211、CA125和CA50顯示敏感性最高,與專家共識,總協議選擇東航,CYFRA211,了無和鱗狀細胞癌。這可能是由於對小細胞肺癌了無相對敏感,而鱗狀細胞癌,鱗狀細胞癌是敏感的敏感性未分化肺癌相對較低。為了克服單一TM檢測的局限性,我們使用組合診斷實驗,來提高診斷價值。這項研究表明,CEA + CYFRA211 CEA + CYFRA211 +了無和CEA + 211 +了無+ SCC auc較高,建議臨床價值很高,也強烈支持前麵的專家共識。
每個醫療費用的綜合分析表明,TM費用受到TMs的數量的影響,年齡、放電,診斷和住院。檢查成本受年齡、診斷、住院和TM費用。住院費用是受年齡的影響,考試費用,住院,年排放和診斷。在醫療機構醫療費用不同。TM機構B的費用較低,也許因為它使用更多(62.5%)臨床路徑管理。複雜性疾病入院時(數量的疾病:≤3和> 4)也是一個重要因素。住院和考試費用增加,疾病的複雜性,而TM費用下降。與更高的複雜性不可避免地導致肺部疾病醫療和考試費用,而TM的進步減少費用可能是由於診斷和治療的轉移焦點由多個合並呼吸係統故障引起的。此外,男性比女性更高的醫療費用發生,因為男人更可能有多種疾病25日- 27日和貧窮的生活方式(例如,男性更有可能吸煙)與女性。因此,人的健康狀況可能不如女性,和他們的平均壽命也低於女性。28付款類型是一個重要的因素。報銷的比例越高,醫療費用越高,這是密切相關的,不同成本敏感的患者不同的付款類型。總之,醫療費用增加與疾病持續時間和複雜性以及住院時間。雖然我們建立了information-motivation-behavioural技能模型,仍難確定因素及其程度的參與(圖1)。
information-motivation-behavioural技能(IMB)模型不適當的請求隔離病人,醫療機構和係統的水平。如圖,各種因素導致不適當的請求。
本研究的局限性。我們隻評估了經顱磁刺激在實驗室測試中使用,但不是其他實驗室工具的適用性和整體醫學模式。然而,我們的研究顯示,CEA + CYFRA211 CEA + CYFRA211 +了無和CEA + 211 +了無+ SCC auc,因此臨床高值。更廣泛和更深入的研究基於臨床指南和醫生的經驗應該進行確定的其他方式提高效率,防止過度使用的臨床測試。
總之,TM的不恰當使用被發現普遍肺部疾病患者。有趣的是,一個更高比例的醫療費用報銷與高。有效使用臨床路徑管理導致TM費用低。臨床醫生應該使用經顱磁刺激嚴格按照指導方針,有效地管理實驗室資源,控製成本。
引用
腳注
貢獻者赫茲,y和JM進行了研究,參與數據收集和起草了手稿。XZ JH進行統計分析和參與研究設計。SY幫助起草的手稿。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金本研究項目支持的上海衛生和計劃生育委員會(201540238)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準研究協議是上海徐彙中心醫院倫理委員會批準。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明額外的數據可以通過森林女神訪問數據存儲庫http://datadryad.org/與doi: 10.5061 / dryad.nb3r0。