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摘要
客觀的我們評估了代謝成分對水果或蔬菜攝入量與心血管疾病(CVD)之間關係的中介作用。
設計橫斷麵研究。
設置這項研究使用了2013-2015年韓國國家健康和營養調查的數據，這是一項具有全國代表性的橫斷麵調查，旨在評估韓國人口的健康和營養狀況。
方法與分析本研究共納入9040名年齡≥25歲的受試者(3555名男性，5485名女性)。醫生通過自我報告診斷的心血管疾病被用作結果。通過基於菜肴的半定量食物頻率問卷測量水果或蔬菜攝入量，並將其分組(<1次/天、1次/天、2次/天和≥3次/天)。收縮壓(SBP)、膽固醇和空腹葡萄糖被認為是代謝介質，並使用bootstrap方法評估中介效果。
結果25-64歲的成年人中約1.8%患有心血管疾病。根據“過程”宏觀結果，混雜因素調整後的心血管疾病風險降低了14% (OR=0.86, 95% CI 0.74至0.98)，因為水果而不是蔬菜的攝入量每天增加了一個單位。同時對三種代謝因子進行額外調整後，OR衰減至0.89 (95% CI 0.77 ~ 1.03)。這一結果表明，三種代謝因子的間接作用占水果攝入與CVD關係的21.4%。SBP是最重要的代謝中介因子。另外控製體重指數作為中介時，代謝因素的間接影響占30.0%，與其他中介因素相比，收縮壓仍具有獨立的影響。
結論我們的研究結果表明，控製收縮壓可以降低CVD風險，富含水果的飲食可以調節收縮壓，從而降低CVD風險。
- 心血管病
- 血壓
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本研究的優勢和局限性
在這項研究中，我們通過評估收縮壓、總膽固醇和空腹葡萄糖(包括體重指數)的間接影響，評估水果或蔬菜攝入量與心血管疾病的關係。鑒於研究人員對這一課題並不感興趣，因此本研究具有科學價值。
使用具有國家代表性的數據源，我們試圖概括研究結果。
然而，這些結果來自橫斷麵研究設計，因此無法有效地得出因果關係。因此，有必要注意研究結果的解釋。
簡介
心血管疾病(cvd)是全球死亡率的主要原因;世界衛生組織的一份報告指出，心血管疾病占2015年全球所有死亡人數的31%。1盡管自2005年以來，大韓民國缺血性心髒病死亡率呈平穩趨勢，腦血管疾病死亡率呈下降趨勢，但這些死亡原因的排名仍然很高。2
心血管疾病的幾個危險因素，包括代謝因素，如高血糖、高血壓和高膽固醇，已經被提出。3.一些研究表明，這些代謝因素也與風險因素(如身體質量指數(BMI)和飲食因素)和心血管疾病風險相關。4個5這些媒介與疾病風險之間的因果關係可以幫助解釋風險因素幹預是如何起作用的。然而，以前的研究集中在風險因素和疾病之間的單一關係，而不是中介作用。
一項關於全球疾病負擔(GBD)的研究報告了由不良飲食和慢性疾病引起的心血管疾病的過度風險。此外，GBD研究還建立了缺乏水果或蔬菜的飲食、代謝介質(血壓、膽固醇和葡萄糖)和疾病之間可能的因果中介關係。4此外，最近的一項薈萃分析報告稱，水果和蔬菜的攝入對心血管疾病、癌症和全因死亡率也有好處。6上述代謝介質也與BMI和CVD有關。4流行病學研究已經報告了富含水果和蔬菜的飲食對BMI的影響，7但很少有研究將BMI作為一個中介。
有必要研究這些代謝因素在多大程度上有助於危險因素和疾病之間的關係。盡管水果/蔬菜攝入和心血管疾病之間的聯係的證據相對較強，8 9闡明潛在的生物途徑機製可以大大增加我們的知識。因此，利用2013-2015年韓國國民健康與營養調查(KNHANES)的橫斷麵調查數據，我們評估了應用於驗證模型的代謝成分的中介作用。此外，我們還評估了BMI作為混雜因素或中介因素如何影響水果或蔬菜攝入量與CVD之間的關係。
方法
研究對象
本研究使用2013-2015年KNHANES的數據進行，KNHANES是一項全國代表性的橫斷麵調查，旨在評估韓國人口的健康和營養狀況(回複率=78.3%)。它包括健康訪談、健康檢查和營養調查。一些變量由訓練有素的工作人員收集，包括醫生、醫療技術人員和營養師。詳細的KNHANES調查方法已經描述。10
根據2012年的一項調查，食物頻率問卷(FFQ)改為基於菜肴的半定量FFQ。這項調查評估了19-64歲的受試者。關於FFQ工具的開發過程和驗證結果的詳細信息之前已經在其他地方發布過。11日12我們采用2013年至2015年的第六次調查，根據調查周期進行抽樣。本研究包括≥25歲的受試者。此外，符合條件的研究人群包括來自所有三個部分調查數據的受訪者。在參與調查的25-64歲的受試者(n=12 258)中，73.7%的人參與了調查的所有三個部分。本研究共納入9040名受試者(3555名男性，5485名女性)。
水果和蔬菜攝入量
dish-based的半定量的FFQ由112件和提供信息的典型的飲食消費使用規模9分1年(或從不每月少於一次,每月一次,每月兩到三次,每周一次,每周兩到四次,每周5到6次,每天一次,每天兩次,每天三次)和三個層次代表被指一個標準量(少,標準和更多)。基於之前的研究，4我們排除了醃製蔬菜、泡菜和果汁。蔬菜攝入量和水果攝入量分別基於15項和12項進行評估補充表1)．根據時令水果進行調整後，采用水果攝入頻率。在FFQ上計算水果和蔬菜的估計攝入量，方法是將每種食物的食用頻率(如上所述)乘以所選的攝入量:少量(0.5)、中等(1)和大量(1.5)。果蔬攝入量分為4類(<1次/天、1次/天、2次/天和≥3次/天)。
結果和協變量數據
我們使用了來自醫生診斷疾病的健康相關問卷的數據。在心血管疾病相關疾病中，我們選擇了中風、心肌梗死和心絞痛的問題。如果一個受試者對這三種疾病中的任何一種回答“是”，我們就認為這個受試者患有心血管疾病。此外，我們還分別考慮了對醫生診斷的當前疾病回答“是”的受試者和對正在接受疾病治療的問題回答“是”的受試者。
利用測量的身高和體重信息，以kg/m為單位計算BMI2．共測量三次血壓，取第二次及第三次血壓的平均值。總膽固醇和葡萄糖通過空腹采血來測量。
通過文獻回顧，我們使用性別、年齡、收入四分位數、地區(城市/農村)、當前吸煙者和調查年份作為協變量13這是單變量分析的結果。我們使用收入的四分位數數據，而不是教育水平作為社會經濟指標，因為收入可能與食品購買直接相關。14關於體育活動的問題與2014年的調查不同，所以我們沒有考慮體育活動。
統計分析
研究對象的基本特征采用多階段抽樣調查的方法，以加權百分比或加權均值的形式呈現。在隨機抽樣條件下，采用趨勢檢驗評估了基本特征隨水果或蔬菜攝入量的分布。在主要分析中，CVD被認為是結局(Y)，水果或蔬菜攝入量被認為是一個自變量(X)1)、總膽固醇(M2)和空腹血糖(M3.)作為代謝介質(M)。此外，BMI被認為是協變量或中介變量。
我們使用基於Andrew建議的bootstrap方法(V.2.16.3)的' process '宏來評估中介效果。15在這個分析中，我們應用了10,000個自舉。我們分別或同時評估了代謝介質對飲食因素和心血管疾病之間關係的間接影響。首先，我們通過四個基本步驟來評估調解，檢查了控製協變量(性別、年齡、收入、地區(城市/農村)、目前吸煙和調查年份)下的關聯。16Step 1:飲食因素與CVD的關係(X→Y;總效果，並標記為路徑' c ');第二步:飲食因子與代謝介質的關係(X→M我；標記路徑“a”);步驟3:控製代謝介質後，代謝介質與CVD的關係(M我→Y;標記路徑' b ');第四步:控製代謝介質後，飲食因素與心血管疾病之間的關係(直接影響;標記路徑“c”)。隨後，我們評估了多重中介模型和序列中介模型。
當考慮CVD作為結果變量時，指數回歸係數等於OR。代謝介質介導的風險百分比計算為17: OR(經過調整的混淆詞)−OR(經過調整的混淆詞和中介詞)/OR(經過調整的混淆詞)−1×100。
所有統計分析都是在隨機抽樣條件下進行的，排除了中給出的基本特征表1采用SAS V.9.4軟件。雙麵P值<0.05被認為是顯著的。
結果
研究對象的基本特征在表1．平均年齡為43.7歲，1.81%的受試者(n=189)患有CVD。此外，0.98%和0.90%的受試者分別患有中風(n=102)和缺血性心髒病(n=97)。高收入的人比低收入的人吃更多的水果或蔬菜。那些吃更多水果的人更有可能是非吸煙者和女性補充表2和3)．
在不控製代謝介質的情況下，水果攝入量對CVD的總影響呈負相關(調整後OR (aOR) 0.86, 95% CI 0.74至0.98)，但蔬菜攝入量的影響不顯著(aOR 0.93;在控製了性別、年齡、收入、地區(城市/農村)、當前吸煙者和調查年份(數據未顯示)後，95% CI 0.81至1.06)。
在進一步考慮每種代謝中介因素後，水果攝入量對CVD的直接影響近乎顯著。水果攝入量對收縮壓(X→M)的影響顯著，收縮壓對CVD (M→Y)的影響顯著，因此與其他代謝介質不同，在95% CI範圍內收縮壓的間接影響不包括零。水果攝入量對BMI的影響呈邊緣性顯著性，BMI對CVD的影響顯著，但BMI的間接影響不顯著。此外，即使在控製BMI作為協變量後，收縮壓的影響仍然顯著(表2)．收縮壓、膽固醇和BMI與CVD相關，但蔬菜攝入對代謝介質或CVD均無促進作用(表3)．SBP在水果攝入和結果之間的中介作用占主導地位，即使結果僅限於那些患有當前疾病或正在接受治療的人。
當beta係數用OR表示時，水果攝入對CVD影響的OR減弱至0.89 (95% CI 0.77至1.03)，同時控製了三種代謝介質，表明對CVD的間接影響為21.4%(即(0.8555-0.8864)/(0.8555-1)*100=21.4%)。收縮壓表現出獨立的間接影響。高水果攝入量對空腹血糖有有益的影響，但其影響與心血管疾病無關。水果攝入量對心血管疾病的直接影響呈負相關(ß=−0.121,P=0.11)，但均未達到統計學意義(圖1)．此外，當添加BMI作為協變量時，也觀察到類似的結果，OR(水果攝入對CVD的影響)為0.90 (95% CI 0.78至1.04;數據未顯示)。4種代謝因子的間接作用占水果攝入量與CVD關係的30.0%(即:(0.8555-0.8989)/(0.8555-1)*100=30.0%)。
多種代謝因子(M我)在水果攝入量(X)和心血管疾病發病率(Y)之間的關係中起中介作用。使用自bootstrapping方法對係數進行了調整，包括性別、年齡、收入、地區(城市/農村)、當前吸煙者和調查年份。一個P < 0.01;bP < 0.001。CVD，心血管疾病;收縮壓。
我們分析了係列中介模型，以評估BMI是否影響收縮壓(圖2)．雖然水果攝入量對BMI的影響呈邊緣性顯著性，但BMI對收縮壓的影響以及收縮壓對CVD的影響均具有統計學意義。在三種可能的間接途徑中，水果攝入途徑→SBP→CVD是唯一表現出獨立相關性的途徑。
多種代謝因子(M我水果攝入量(X)與心血管疾病(Y)之間的關係。使用自bootstrapping方法對係數進行了調整，包括性別、年齡、收入、地區(城市/農村)、當前吸煙者和調查年份。一個P < 0.1,bP < 0.05,cP < 0.01,dP < 0.001。身體質量指數，收縮壓，收縮壓。
水果攝入量與中風患者直接相關，但與缺血性心髒病無關，無論哪種代謝因子受到控製。此外，即使在控製BMI後，SBP的中介作用在中風或缺血性心髒病患者中占主導地位(在線)補充表4和5)．
討論
在這項研究中，我們通過評估代謝介質的間接影響來評估水果或蔬菜攝入量與CVD的關係。基於所提出的因果關係，收縮壓、總膽固醇和空腹葡萄糖被認為是代謝介質，並對BMI的影響進行了額外評估。其中，即使在考慮BMI後，SBP對水果攝入量和CVD之間關係的間接影響也是顯著的，而蔬菜攝入量則不是。4種代謝因子的間接作用占水果攝入與CVD關係的30.0%。
大量攝入水果或蔬菜對心血管疾病的有益影響以及高血壓、葡萄糖和膽固醇對心血管疾病的不利影響是眾所周知的。因此，先前的研究同時考慮了代謝因素，並報道了介質減弱直接影響的關聯。5在中國10個地區進行的一項大型前瞻性研究表明，高新鮮水果攝入量與CVD死亡有關，在調整BMI、血壓、血糖和腰圍後，其影響被HRs從0.63 (95% CI 0.56至0.72)減弱至0.70 (95% CI 0.61至0.79)。18在中國上海進行的另一項研究表明，在控製糖尿病、高血壓或血脂異常病史後，水果攝入量與冠心病發病之間的相關性減弱，但沒有觀察到蔬菜攝入量的相關性或衰減。5劉報道的女性健康研究等19研究還表明，排除了有糖尿病、高血壓和高膽固醇病史的受試者後，水果和蔬菜對心血管疾病風險的影響變得更強。似乎這些介質很大程度上歸因於水果和/或蔬菜攝入量與心血管疾病風險之間的關係。然而，水果和/或蔬菜攝入量與心血管疾病風險之間的代謝因素的生物學途徑尚未被研究。
對中介作用的評估可以幫助了解水果和/或蔬菜攝入如何影響心血管疾病。此外，GBD研究表明，代謝介質對CVD的不良飲食風險的影響，因此可以考慮估計疾病負擔。血壓在水果和/或蔬菜攝入量與心血管疾病之間的中介作用是由第一次國家健康和營養檢查調查中對患者的前瞻性隊列研究提出的。13在水果和蔬菜攝入量與心血管疾病死亡之間的關係中，血壓占22.2%。這與經BMI、膽固醇和血壓調整後的結果相似。這項研究還表明，水果和蔬菜的攝入對中風患者的直接影響是顯著的，但對缺血性心髒病患者則沒有影響。這些結果與本研究的結果一致。
我們使用各種模型評估了BMI在水果攝入量和心血管疾病之間的潛在作用。包括上述研究在內的幾份報告認為BMI是一個潛在的中介因素。13日18此外，BMI和CVD風險之間的因果關係是通過代謝因素介導的。兩項前瞻性隊列合並研究評估了BMI在代謝成分介導下對冠心病和中風的影響。他們報告說，與膽固醇和葡萄糖相比，血壓是更重要的中介。17日20來自亞洲隊列的其他彙總數據也表明，在BMI與心血管疾病、冠心病和中風導致的死亡之間的關聯中，通過高血壓估計的中介比例分別為62.3%、35.7%和92.4%，但與糖尿病無關。21GBD研究將總熱量限製在2000千卡，而不是考慮BMI。22在目前的研究中，較高的水果攝入量與BMI呈負相關，但具有邊緣性顯著性(β=−0.06,P=0.08)，在串聯多介質模型中影響水果攝入路徑→BMI→SBP→CVD的結果。我們的研究發現BMI的中介效應約為7.9%，但之前的研究顯示BMI對僅吃水果或水果和蔬菜攝入與CVD死亡之間的關聯有<3.0%的中介效應，調整後的風險值變化不大。13日18然而，由於研究設計、研究人群、疾病定義以及水果和/或蔬菜攝入量的差異，很難進行直接比較。
吃更多的蔬菜與直接或間接的影響沒有顯著關聯。在韓國，一般人都可以通過配菜輕鬆獲得蔬菜。事實上，經濟合作與發展組織(oecd)的統計數據顯示，韓國成年人每日蔬菜消費量最高。23然而，準備和/或烹飪的方式會影響營養成分。7攝入水果和蔬菜的有利影響可以用營養物質來解釋，如膳食纖維、葉酸、鉀和抗氧化維生素(即維生素E、維生素C、多酚、類黃酮和類胡蘿卜素)和其他成分。這些營養素可能與控製血糖、血脂水平、血壓和降低心血管疾病風險以及控製體重有關。7然而，由於食物含有多種營養成分，食物建議有助於受試者遵循預防策略。此外，健康飲食也與其他健康行為有關，如不吸煙和定期體育活動。13日24
本研究存在一定的局限性。首先，結果來自橫斷麵研究設計，因此無法有效地繪製因果關係。我們的研究設計也涉及逆向因果關係的問題。如果反向因果關係影響結果，關聯將顯示為null或與預期方向相反。然而，SBP的間接影響是顯著的，我們的部分結果與前人的研究一致。13日24此外，當分別分析中風和缺血性心髒病時，結果也是一致的。由於調查是通過家庭訪問進行的，不包括住院的人，患病的受試者可能是相對較輕的病例。FFQ調查或自我報告疾病狀況的測量誤差可能會影響結果。此外，殘餘混雜因素，如體育活動，可能會影響這種關聯。最後，由於患有心血管疾病的參與者數量非常低(1.8%)，該研究沒有足夠的統計力來解釋一些不顯著的發現。
然而，我們的研究側重於代謝因子對CVD的中介作用，並評估哪些代謝因子影響CVD。我們的結果是使用自舉方法產生的，並且沒有強加抽樣分布的正態性假設;因此，對於多個中介來說，這是一種合適的設計。16所給出的證據隻是在概念上進行了處理，並沒有對間接影響進行統計檢驗。
綜上所述，我們的研究表明，富含水果的飲食可能部分通過降低收縮壓來降低心血管疾病風險。需要進一步的前瞻性研究來證實。
參考文獻
腳注
貢獻者HAL撰寫了手稿並進行了統計分析;DL, KO和EJK提供了關於撰寫手稿的建議，惠普幫助解釋了數據。
資金本研究由韓國衛生福利部韓國衛生技術研發項目(HI13C0729)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準該研究方案得到了梨花女子大學醫院機構審查委員會的批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明國家健康和營養調查檔案可從韓國疾病控製和預防中心的數據庫(URLhttps://knhanes.cdc.go.kr/knhanes/sub03/sub03_02_02.do)．如果你在這個網站注冊你的郵箱，你可以免費下載原始數據。