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摘要
客觀的研究表明，醫生的直覺與父母對孩子健康的擔憂有關。在初級保健中，腸道感覺在嚴重低發病率疾病的診斷中尤為重要。因此，這項研究的目的是檢驗同理心，即理解他人經曆的能力，是否與全科醫生對直覺的使用有關。由於共情與倦怠有關，我們還研究了共情對直覺使用的假設影響是否依賴於倦怠的水平。
設計橫斷麵問卷調查。參與者完成了傑弗遜醫師同理心量表和馬斯拉奇職業倦怠量表。
設置初級護理。
參與者丹麥中部地區588名在職全科醫生(應答率=70%)。
主要結果測量在臨床實踐中自我報告使用直覺。
結果當調整可能的混雜因素的影響時，在共情量表中得分最高的全科醫生與在共情量表中得分最低的全科醫生相比，增加使用直覺感覺的幾率是其四倍(OR 3.99, 95% CI 2.51至6.34)。倦怠與使用直覺感覺無統計學意義上的顯著相關性(OR 1.29, 95% CI 0.90 ~ 1.83)，共情與倦怠之間無顯著交互作用。
結論醫生的同理心，而不是倦怠，與在初級保健中使用直覺密切相關。初步結果表明，直覺具有診斷價值，這些發現強調了將同理心和人際交往技能納入醫療培訓的重要性，以提高對患者關注的敏感性，從而提高直覺的使用和可靠性。
- 臨床決策
- 早期診斷
- 同理心
- 一般實踐
- 自我報告
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
重點關注初級保健，在初級保健中，嚴重低發病率疾病的診斷是一項挑戰。
使用有效的量表來測量醫生的同理心和工作倦怠。
響應率高。
橫斷麵設計使得因果關係難以確定。
包括難以衡量的變量，如醫生的同理心和直覺的使用。
簡介
全科醫生(gp)有時會根據他們的直覺或直覺做出臨床決策。有限數量的研究檢驗了腸道感覺的診斷價值，並顯示出顯著和有希望的結果。一項研究發現，對於兒童嚴重感染，全科醫生直覺的敏感性為62%，特異性為97%。1另外兩項研究報告了全科醫生的直覺對癌症診斷的陽性預測值(PPVs)為3%-35%。2 3這些ppv與初級保健中出現的大多數癌症警報症狀的ppv相當或顯著高於後者，後者大多低於3%。4
Stolper等描述了全科醫生的兩種直覺:一種是“警覺感”，指的是對可能出現的不良結果的擔憂，即使缺乏具體的指征;另一種是“安心感”，指的是對病人問題的處理感到安全，即使診斷可能不確定。5個6在診斷推理模型中，直覺和分析通常被描述為認知的兩種模式，它們可以被置於連續統一體的兩端。7直覺包括自動的、無意識的推理，需要很低的努力(係統1決策)，而分析包括控製的、有意識的推理，需要很高的努力(係統2決策)。8人們似乎一致認為，直覺屬於推理連續體的直覺端，但在斯托爾珀定義中所描述的警報意義上，強調缺乏具體的指示或客觀的論據6在關於直覺的研究中不太清楚。例如，在急診醫生的直覺研究中，潛在的危險生命體征被包括在對患者的評估中。８ ９此外，在另一項研究中，如可觸及的腫瘤等危險症狀據報道是腸道感覺的觸發因素。2我們不能排除醫生有直覺，但在這種情況下，臨床決策可能也會基於有意識的、基於規則的推理，即可觸及的腫瘤可能是惡性的。一項對兒童進行嚴重感染檢查的研究明確地將直覺感覺作為一種直覺感覺，盡管臨床印象表明這是一種不嚴重的疾病，但這種直覺感覺可能會出現，並發現父母的擔心是沒有危險症狀的兒童全科醫生直覺感覺的重要觸發因素。1因此，盡管臨床印象是一種不嚴重的疾病，但在有腸道感覺的病例中，有33%的病例表現出父母的擔憂，而在沒有腸道感覺的類似非嚴重病例中，隻有2%的病例表現出父母的擔憂。
個體全科醫生使用直覺的程度有很大差異。2這可能表明，直覺的使用與全科醫生的個性有關。6如上所述，患者或其親屬的情緒狀態是直覺的觸發因素，醫生的同理心可能是使用直覺的決定因素。關於共情的定義存在分歧。在醫學背景下，共情通常被認為是一種認知品質，包括對患者經曆和擔憂的理解，以及傳達這種理解的能力和幫助的意圖。10然而，在其他領域，情感感受是共情定義的焦點，共情被認為是對他人情緒的有效反應。11
有些全科醫生天生就不如其他人有同理心，但有一組全科醫生可能最初擁有良好的同理心技能，但後來由於精力耗盡而減弱，這被稱為“同理心殺手”。12倦怠是一種心理結構，被定義為對工作中慢性情緒和人際壓力源的長時間反應，其特征是情緒枯竭、人格解體(玩世不恭)和個人成就感下降的主觀體驗。13倦怠似乎以一種複雜的雙向方式與同理心有關。12因此，精力耗盡與低水平的同理心有關。14另一方麵，缺乏視角似乎是倦怠的一個風險因素，而增加視角和共情關懷似乎可以防止倦怠。15日16
在此背景下，我們假設報告有高水平共情的全科醫生在臨床工作中更多地使用直覺，而這一假設的共情對直覺使用的影響取決於倦怠的存在。
方法
設置
丹麥的全科醫生是地區衛生當局的獨立承包商。患者名單的規模是平均每名全科醫生1550名患者，包括兒童。所有丹麥公民都被分配一個唯一的個人識別號碼，即民事登記號碼，通過該號碼可以將丹麥全國眾多登記冊的信息聯係起來。17
研究人群
2012年1月，丹麥中部地區所有835名在職全科醫生都受邀參加了一項關於工作滿意度的調查(全科醫生檔案)。全科醫生由區域保健提供者登記處確定。4周和13周後，未回複的人會收到提醒，回複的全科醫生將獲得50歐元的報酬。在丹麥，當醫生參與研究項目時，按照慣例會對他們的時間進行補償。
問卷調查:自變量和效應修正器
共情通過傑弗遜醫生共情量表(JSPE)進行評估，該量表由20個項目組成，按李克特7分製評分。18總和分數越高，同理心水平越高。在本研究中，共情和得分根據四分位數分為四組。
Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey (MBI-HSS)對職業倦怠進行了評估。13MBI-HSS已被用於世界上90%以上的倦怠實證研究。19該比額表已按照標準化程序翻譯成丹麥語。MBI-HSS由李克特量表(Likert scale)的7分製組成的22個項目組成:(1)情緒衰竭(9個項目)，(2)人格解體(5個項目)和(3)個人成就(8個項目)。每個子量表得分根據標準人群得分分為低或高。13高度的情緒衰竭被定義為>26分，高度的人格解體被定義為>9分。低個人成就被定義為得分<34。“過勞”被定義為情緒衰竭子量表得分高和/或人格解體子量表得分高。13
JSPE和MBI-HSS均按照世衛組織準則翻譯成丹麥文。20.翻譯過程包括正向翻譯和專家小組反向翻譯以及翻譯版本的試點測試。
單項:結果變量
基於Stolper的研究，直覺的定義是，21包含在問卷中，內容如下:“雖然沒有明顯的臨床適應症，但醫生的直覺感覺患者出了問題，或者醫生的直覺感覺與患者相關的策略是正確的，盡管診斷存在不確定性”。全科醫生被要求評價他們在日常臨床工作中使用直覺的程度，並根據李克特量表(Likert scale)從“完全沒有”到“非常高”的5分製對他們的回答進行評分。這個問題的靈感來自丹麥以前的一項關於直覺的研究。22
根據丹麥法律，這項研究沒有提交給倫理委員會，因為問卷調查不需要倫理批準。
分析
結果變量(直覺的使用)按順序進行評估(從完全沒有到非常高的程度)。在確認符合比例概率假設後，使用有序邏輯回歸來檢查共情、耗盡維度和使用直覺之間的關聯。相關性以ORs計算。為了測試共情和使用直覺之間的關聯，以及這種關聯是否依賴於倦怠的存在(即交互效應)，進行了一項分層有序邏輯回歸分析。在第一步(模型1)中，性別、年齡、實踐組織和倦怠作為協變量被納入。第二步(模型2)納入共情四分位數與倦怠的交互變量。為了幫助解釋結果，計算了共情四分位數的預測概率。敏感度分析采用三個獨立的分層有序邏輯回歸分析，分別對三個倦怠維度(情緒衰竭、人格解體和個人成就感降低)進行調整。我們通過按列表刪除來處理缺失數據。計算比率的95% ci, P值小於或等於5%被認為具有統計學意義。 Data were analysed using STATA V.13.
結果
在受邀的835名全科醫生中，588名(70%)完成了關於在臨床實踐中使用直覺的問題。在納入的588名全科醫生中，男性全科醫生略占優勢(52%)，大多數全科醫生在集體實踐中工作(76%)。一名全科醫生報告說不使用直覺，這名全科醫生被添加到20名(3%)報告說他們很少使用直覺的全科醫生中。分別有254人(43%)、211人(36%)和102人(17%)表示他們在一定程度上、高度和非常高度地使用直覺。588名納入調查的全科醫生的社會人口學特征載於表1．
共情和得分與情緒衰竭呈負相關(r=−0.13;P=0.003)、人格解體(r=−0.24;P<0.001)和個人成就呈正相關(r=0.43;P < 0.001)。
表2描述了直覺和社會人口因素、三個倦怠維度和共情之間的聯係。在調整性別、年齡、練習組織和疲勞後，發現共情和使用直覺之間存在線性關係。因此，與移情最低四分位數的全科醫生相比，最高四分位數的全科醫生有四倍的可能性增加使用直覺(OR模型13.99, 95% CI 2.51 ~ 6.34)。
圖1顯示了與共情得分水平相關的四種直覺類別的預測概率。移情和得分最低和最高四分位的模式相反。因此，在共情總分最低的四分之一組中，有50%的人低程度地使用直覺，而在這一組中，隻有13%的人高度使用直覺。與此相反，移情總分最高的四分位數中隻有8%的人低程度地使用直覺，而這一組中39%的人高度使用直覺。過度勞累與使用直覺(OR模型11.29, 95% CI 0.90至1.83)，結果並沒有顯示倦怠和共情在使用直覺感覺方麵的顯著相互作用(表2)．在敏感性分析中分別包括三個倦怠維度中的每一個，並沒有揭示三個倦怠維度中的任何一個對直覺使用的主要影響(數據未顯示;或高情緒耗竭和低情緒耗竭1.41, 95% CI 0.94 ~ 2.11;或高人格解體vs低人格解體1.32, 95% CI 0.89 ~ 2.04;或低個人成就vs高個人成就1.21, 95% CI 0.86 ~ 1.72)。將三個倦怠維度中的每一個單獨包括在內，都不支持三個倦怠維度中的任何一個的調節作用(數據未顯示;P值為0.336 ~ 0.923)。
全科醫生在四個直覺類別中的預測份額(使用直覺的程度低，部分，高或非常高)，基於他們的共情得分分為四分位數。
單獨的全科醫生與集體實踐的全科醫生相比，更有可能增加直覺的使用(OR模型21.86, 95%可信區間1.25至2.75)。
討論
主要發現
這項研究支持了我們的假設，在同理心得分增加和直覺使用增加之間存在強大的線性關聯，即使在調整了性別、年齡、練習組織和倦怠等可能的混雜因素的影響後也是如此。與移情能力最低的四分之一組的全科醫生相比，移情能力最高的四分之一組的全科醫生使用直覺的能力增加了四倍。在共情量表中得分最高的四分位數的全科醫生高度利用直覺的預測概率為28%，而在共情量表中得分最低的四分位數的全科醫生僅為9%。這項研究的結果既不支持倦怠和使用直覺之間的聯係，也不支持共情對使用直覺的影響與倦怠顯著相關。
優勢和局限性
本研究的一個優點是使用了有效的量表來測量醫生的共情和倦怠。此外，反應率也相對較高。該研究的一個局限性是無法確定因果關係的橫斷麵設計。表現同理心的能力不容易通過自我報告來衡量，JSPE實際上更多地評估醫生對同理心的態度，而不是實際的同理心能力，可能是因為它主要是基於對同理心的認知方法。18據我們所知，醫生對共情的態度是否與他/她理解另一個人正在經曆的實際能力相關，還沒有被研究過。因此，我們不能排除這項研究的結果揭示了移情的積極態度和使用直覺感覺的積極態度之間的聯係，而不是移情能力和使用直覺感覺之間的聯係。此外，對直覺使用的評估是基於一個單一的項目，這是為以前的研究開發的。22該項目是基於斯托爾珀對直覺的共識陳述等5在德爾菲程序和試點測試，但沒有進一步驗證。在我們收集數據後，一份包含11個項目的直覺問卷被發表了。21
與已有文獻比較
在文獻中，“模式失敗”通常被描述為初級保健中直覺的觸發因素。根據Stolper等在美國，全科醫生熟悉病人的正常外表模式，例如，病人通常的坐姿、說話方式和長相，當正常外表模式發生變化時，可能會觸發直覺。6範·登·布魯爾也是如此等注意到孩子父母行為的變化，例如，觀察到母親與以前的谘詢相比異常焦慮，是初級保健中直覺的重要觸發因素。1我們的研究結果與“模式失敗”解釋初級保健中觸發直覺的原因並不矛盾。與此同時，強調模式失敗是直覺的觸發因素，可能無法證明為什麼醫生的同理心和直覺的使用似乎像本研究中揭示的那樣緊密相關。Stolper等提到身體的感覺常常伴隨著直覺。23情緒感覺被認為是由與經驗相關的積極或消極品質引起的，例如，一個符號不符合患者熟悉的模式，並對全科醫生起著這樣的指導作用。23盡管Stolper等在德爾菲程序中，就理解直覺達成共識，強調直覺不是對病人的同理心，5可以假設，高度共情的全科醫生對自己的情感、身體感覺和直覺更敏感。也可以假設，在某些情況下，直覺的產生是因為高度共情的全科醫生有意識或無意識地捕捉到患者通過語言線索、肢體語言、麵部表情和語調表達的擔憂。在這一假設中，有感情的身體感覺並不是由直覺引起的，而是直覺的觸發。具身模擬理論描述了個體如何通過鏡像神經元理解他人的行為、情緒和感覺，並被提出作為自動、無意識交流的神經生物學基礎，如投射性識別、共情和移情-反移情相互作用。24具體模擬對全科醫生的直覺感覺的假設影響還需要進一步的實驗檢驗，因為關於這種自動的、無意識的交流的可靠數據可能無法通過內省和自我報告來獲得。
同樣，我們需要更多的知識，了解在哪些情況下，患者的擔憂和直覺具有可信度和重要性。25
有人建議，應向醫學生提供激發他們使用直覺的案例，並讓他們接觸到鼓勵在病人管理和診斷中進行本能臨床判斷的教學。26與此一致，在實習期間討論直覺似乎是一種將非分析性推理應用於全科醫生實習的有利方式。27一項研究表明，親戚的擔憂會引發直覺1目前的研究結果揭示了醫生同理心和使用直覺之間的聯係，我們建議在醫學院課程中強調情緒在醫患關係中的作用。有人指出，醫學教育似乎在鼓勵學生不要承認患者的情緒。28這一觀點得到了研究的支持，研究表明，醫生對患者表達擔憂最常見的反應是生物醫學問題、醫學解釋和安慰，29當患者表達負麵情緒時，醫生的反應隻針對32%的情緒表達。30.由於患者的擔憂通常是通過線索或線索間接表達的，因此研究對這些線索增加敏感性是否可以改善診斷過程將是相關的。31研究表明，當醫生用允許或明確鼓勵進一步討論情緒的陳述來回應患者的負麵情緒表達時，通常會引出臨床相關的信息。30.此外，一項綜述得出結論，對患者的情緒開放並提供共情反應可能與積極的患者結果有關，如減少痛苦，增加患者的依從性，合作和夥伴關係的建立。31
我們發現倦怠或倦怠三個維度中的任何一個與使用直覺之間沒有顯著的聯係。當然，與沒有身心疲憊的全科醫生相比，身心疲憊的全科醫生高度使用直覺的可能性增加了約30%，但ci範圍很廣(0.90至1.83)，這表明在我們的樣本中，身心疲憊是否會增加或減少直覺的使用存在不一致性。與此相一致的是，全科醫生工作倦怠對人際交往能力的影響是有爭議的，研究結果也是喜憂參半。32 33例如，一項研究的結果顯示，全科醫生的人格解體水平與他們的患者評分人際交往能力或觀察到的以患者為中心之間沒有關聯，34而另一項研究顯示，與疲憊和人格解體程度較低的全科醫生相比，高度疲憊和人格解體的全科醫生更有可能在谘詢中提供討論心理健康問題的機會。beplay体育相关新闻35性別差異可以部分解釋這種複雜的發現。因此，在一項研究中，疲憊的女性全科醫生會診時間較短，比未疲憊的女性全科醫生更不以病人為中心，而疲憊的男性全科醫生會診時間較長，比未疲憊的男性全科醫生更以病人為中心。36目前的研究結果表明，共情(而不是倦怠)與直覺的使用有關，這可能表明，全科醫生對直覺的使用更多地依賴於性格特征，而不是醫生的當前狀態。這與一項焦點小組研究的結果一致。在該研究中，全科醫生自己也經曆了這樣的經曆，即容忍風險和不確定性的能力等人格特質影響了他們處理直覺的方式。6性格特征和直覺的使用之間的聯係提出了一個問題，即直覺的使用是可以教的還是天生的能力。26盡管直覺似乎與某些人格特征有關，但有必要強調的是，一種情況可能與另一種情況無關，如果醫學院的課程中包括直覺的教學，這種聯係在未來可能不會保持。
我們沒有發現全科醫生的年齡與使用直覺有關。這與其他研究的結果相矛盾，在其他研究中，與資深醫生相比，經驗不足的醫生更容易發現直覺1經驗豐富的醫生比經驗不足的醫生更常見。37與這些研究相比，我們研究中的參與者可能更加同質，因為我們研究中的幾乎所有醫生都是全科醫學專家，因此相當有經驗。此外，我們檢查了一般情況下對直覺的使用，而其他兩項研究則檢查了對特定患者情況下直覺的使用。直覺被描述為一種從無意識推理中產生的直覺感覺，伴隨著經驗而來。23因此，隨著經驗的增加，直覺的使用減少的結果可能會顯得奇怪。1與此同時，正如作者所述，在經驗豐富的醫生中，直覺的觸發可能是有意識診斷推理的一部分，而在經驗較少的醫生中，則可能是前意識推理。在這項研究中，經驗豐富和缺乏經驗的醫生對腸道感覺的敏感性和特異性是相同的，1但另一項研究的結果顯示，全科醫生年齡每增長一年，癌症相關腸道感覺的PPV就會增加3%。2總之，還需要更多的研究來確定經驗豐富和經驗不足的醫生對直覺的理解、使用和準確性。
單獨的全科醫生與集體練習的全科醫生相比，更有可能增加直覺的使用。這一發現可能反映了對病人的熟悉經常被報道會增加對直覺的依賴。6由於在集體實踐中，全科醫生有時會共享患者名單，與單獨的全科醫生相比，他們對單個患者的熟悉程度可能會降低，後者通常與患者保持長期的關係。
結論與啟示
在初級保健中，醫生共情和報告的直覺使用之間存在正相關。倦怠既與使用直覺無關，也沒有在同理心和使用直覺之間起到調節作用。我們假設，將患者的擔憂轉移到全科醫生可能是直覺的觸發因素之一，需要更多的研究來確定在哪些情況下，患者的擔憂可以作為診斷過程中的可靠工具。應將直覺、同理心和人際交往技巧的使用納入專業培訓，以支持在診斷過程中將患者情緒作為一種刻意的工具。
致謝
我們感謝Christina Maar Andersen在數據收集期間提供的幫助。
參考文獻
腳注
貢獻者AFP, MLI和PV定義了這項研究。AFP對數據進行分析，MLI和PV參與結果的解釋。法新社撰寫了原始草案，法新社、MLI和PV對草案的編輯和審查做出了貢獻。
資金初級保健癌症診斷中心由諾和諾德基金會和丹麥癌症協會資助。該項目得到了丹麥中部地區質量和補充培訓委員會(KEU)的進一步財政支持(批準號:1-30-72-207-12)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準該研究得到了丹麥數據保護機構的批準(期刊號:2011-41-6609)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明查閱資料的請求應向通訊作者提出。