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摘要
客觀的目的評價抗生素輔助治療對無並發症皮膚膿腫的影響。
設計係統回顧與網絡元分析。
數據源Medline, Embase, Cochrane中央對照試驗登記冊和ClinicalTrials.gov。
研究選擇BMJ快速推薦小組對設計、重要結果和結果解釋提供了輸入。符合條件的隨機對照試驗(rct)包括對無並發症皮膚膿腫患者使用抗生素與不使用抗生素的比較或不同抗生素的比較，並報告由相關指南小組預先指定的結果。
複習的方法審稿人獨立篩選摘要和全文的合格性，評估偏倚風險並提取數據。我們進行了隨機效應薈萃分析，比較了抗生素和無抗生素，以及有限數量的預先指定的亞組假設。我們還使用貝葉斯框架進行了網絡元分析，以比較不同抗生素的效果。采用建議分級評估、發展和評價(GRADE)方法評估證據質量。
結果14項隨機對照試驗(包括4198例患者)符合條件。與不使用抗生素相比，抗生素可能降低了治療失敗的風險(OR 0.58, 95% CI 0.37 ~ 0.90;低質量)，1個月內複發(OR 0.48, 95% CI 0.30 ~ 0.77;中等質量)、住院(OR 0.55, 95% CI 0.32 ~ 0.94;中度質量)和晚期複發(OR 0.64, 95% CI 0.48 ~ 0.85;溫和的質量)。然而，相對於不使用，抗生素可能會增加胃腸道副作用的風險(甲氧苄氨嘧啶和磺胺甲惡唑(TMP-SMX): OR 1.28, 95% CI 1.04 ~ 1.58;溫和的質量;克林黴素:OR 2.29, 95% CI 1.35 ~ 3.88;高質量)和腹瀉(克林黴素:OR 2.71, 95% CI 1.50至4.89; high quality). Cephalosporins did not reduce the risk of treatment failure compared with placebo (moderate quality).
結論在無並發症的皮膚膿腫患者中，中等至高質量的證據表明，TMP-SMX或克林黴素對幾個重要結果具有適度的益處，但這被類似的不良反應風險所抵消。克林黴素的腹瀉風險明顯高於TMP-SMX。頭孢菌素可能沒有效果。
- 抗生素
- 無並發症的皮膚膿腫
- 係統綜述
- 網絡分析
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
該綜述與BMJ快速推薦項目相關聯，該項目旨在對可能改變臨床實踐的新研究提出快速和值得信賴的建議。
我們係統地識別並嚴格收集了現有的證據，為選擇抗生素治療無並發症的皮膚膿腫提供依據。我們使用GRADE方法評估來自兩兩分析和網絡薈萃分析的估計證據的質量。
隻有治療失敗和1個月內複發有足夠的數據，但沒有其他結果。此外，隨機對照試驗(rct)中關於罕見不良事件的數據有限。
大多數納入的隨機對照試驗涉及在急診科治療的患者，有限的證據適用於在全科就診的患者。
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌不同部位的耐藥模式可能不同，個體患者的臨床因素、價值觀和偏好也各不相同。決定是否使用抗生素應考慮到這些重要因素。
簡介
皮膚和軟組織感染(SSTIs)很常見，每100人每年約有5次就診，其中膿腫/蜂窩組織炎最常見。1因性傳播感染而住院的情況似乎越來越普遍2可能是因為社區相關的甲氧西林耐藥的高患病率金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)。3.在美國，大約59%的性傳播感染患者感染了CA-MRSA，3 4CA-MRSA感染已經成為一個全球性問題。
管理ssti，特別是由CA-MRSA引起的ssti的適當策略尚未確定。到目前為止，除切口引流(I&D)外，輔助抗生素治療的作用一直存在爭議，5 - 7至少在一定程度上是因為隨機對照試驗(rct)未能始終顯示出益處。一項係統綜述包括5項納入687例患者的隨機對照試驗和7項納入1336例患者的觀察性研究，結論是輔助抗生素可能不會在單純I&D的益處之外提高治愈機會。8最近發表了兩項大型隨機對照試驗，9日10提示甲氧苄氨嘧啶、磺胺甲惡唑(TMP-SMX)或克林黴素可較安慰劑提高治愈率。
在BMJ快速推薦團隊的建議下，這些新證據可能會改變臨床實踐，我們進行了這一係統綜述，為BMJ快速推薦提供信息，該項目旨在對可能改變臨床實踐的新研究提出快速和值得信賴的建議。11我們探討了兩個臨床問題:在無並發症的皮膚膿腫患者中，抗生素加I&D與單獨I&D相比有什麼影響;不同的抗生素選擇有什麼影響。
本文中的鏈接文章BMJ快速推薦集群。
Vermandere M, Aertgeerts B, Agoritsas T，等．無並發症皮膚膿腫切開引流後的抗生素:臨床實踐指南。BMJ2018; 360: k243
快速推薦過程的結果總結
王偉，陳偉，劉勇，等．治療無並發症皮膚膿腫的抗生素:係統回顧和網絡薈萃分析。beplay体育官方手机版2018; 8: e020991
回顧所有可用的評估抗生素治療無並發症皮膚膿腫的隨機試驗
MAGICapp (http://magicapp.org/goto/guideline/jlRvQn/section/ER5RAn）
擴展版本的結果與多層次的建議，證據摘要，並在所有設備上使用的決策輔助。
方法
我們遵循了係統評估和元分析首選報告項目(PRISMA)設定的報告標準。12PRISMA網絡元分析擴展語句。13
與BMJ快速推薦小組的關係
根據英國醫學雜誌快速推薦流程，11一個半獨立的指導小組對審查進行了關鍵監督，並確定了感興趣的人群、亞群體和結果。該小組包括3名有皮膚膿腫生活經驗的人、醫生(5名全科醫生、2名兒科醫生、3名傳染病專家、1名皮膚科醫生和4名普通內科醫生)和幾名研究方法學家。專家組成員幫助解釋本綜述中的證據，並提出臨床實踐建議。14
病人參與
兩名成年患者和一名兒童患者的父母是相關BMJ快速推薦的完整小組成員。11在一名患者聯絡專家的幫助下，他們與小組的其他成員合作，確定對決策至關重要的結果;他們還根據他們預期的典型患者價值觀和偏好，以及患者之間的差異，領導了對結果的解釋。
合格標準
我們納入了隨機對照試驗，其中包括抗生素與不使用抗生素的比較，或兒童或成人無並發症皮膚膿腫患者不同類型抗生素的比較，並明確報告了BMJ快速推薦指南小組預先規定的至少一種結果的數據。癤(瘡)和癰被納入皮膚膿腫的定義，而膿皰和丘疹不包括在內。對抗生素的種類沒有限製。預先指定的結果包括治療失敗、複發(在同一或不同部位)、住院、需要額外的外科手術、家庭成員類似感染、疼痛、侵襲性感染、胃腸道副作用、腹瀉、惡心、死亡和過敏反應。
文獻檢索
我們檢索了Medline、EMBASE和Cochrane中央對照試驗登記冊(Central)，從成立到2017年8月17日，以確定相關研究，不受語言限製。我們結合數據庫特定的主題標題(如MeSH術語)和關於“皮膚膿腫”和“抗感染藥物”的自由文本術語來搜索可能符合條件的研究。我們還搜索了ClinicalTrials.gov以確定任何未發表的研究，並回顧了納入的隨機對照試驗的參考文獻列表。在線補充附錄1給出了完整的搜索策略。
研究過程
三名審稿人(WW, WC和YL)，獨立地，一式兩份，篩選標題/摘要的潛在資格和全文的最終資格;評估偏倚風險，並使用標準化的試點測試表格從每個合格的試驗中收集數據。審稿人通過討論或由第三審稿人(LL)裁決解決分歧。
偏倚風險評估
我們使用修改版的Cochrane工具評估了rct的偏倚風險，其中我們使用了“肯定或可能是”(分配低偏倚風險)和“肯定或可能不是”(分配高偏倚風險)的回答選項，這是一種已被驗證的方法。15 - 17日偏差工具的風險項目包括隨機序列生成;隱瞞治療分配;盲化參與者、護理人員和結果評估人員;不常見的缺失結果數據。
數據提取
我們從每個符合條件的隨機對照研究中收集了以下信息:研究特征(研究設計、患者總數、隨訪時間、試驗是否為國際研究、試驗包括其他感染人群時的部位數量和皮膚膿腫分層);患者特征(性別、年齡、感染病原體、膿腫類型及納入標準);幹預特征(膿腫的手術治療、治療組使用的抗生素類型、對照組使用的藥物、劑量和治療持續時間)和結局數據(各組中納入分析的結果、事件和患者數量)。
數據分析和評估證據質量
對於使用抗生素與不使用抗生素的初步比較，我們進行了兩兩薈萃分析。我們使用隨機效應Mantel-Haenszel (M-H)方法來估計or和95% ci。對於低事件率(<5%)的結果，我們使用Peto的方法彙總數據。我們使用I2統計和科克倫的Χ2測試。我們使用完整的病例分析對療效結果進行分析，並對治療時的安全性結果進行分析作為我們的主要分析。
根據指南小組的規範，我們計劃了五個假設來解釋研究之間效應估計的可變性:抗生素MRSA覆蓋範圍(假設MRSA覆蓋範圍更大vs無MRSA覆蓋範圍更大)，單個抗生素(假設TMP-SMX作用更小vs克林黴素作用更小)，患者類型(假設兒童作用更大vs成人作用更大)，治療過程(假設作用更小<7天vs≥7天)和膿腫大小(假設作用更大≥5 cm vs <5 cm)。如果每個亞組類別中至少有兩個試驗，我們進行亞組分析。
我們進行了以下敏感性分析以檢驗效應估計的穩穩性:使用替代效應測量(OR vs相對風險)、統計模型(固定效應vs隨機效應)、彙總方法(Peto vs M-H)、隨機效應元分析的替代方法(DerSimonian和Laird (DL) vs hartung - kn應用- sidik - jonkman (HKSJ))和關於缺失數據的替代假設進行分析;以及分析，省略了1990年以前發表的試驗和患者采用一次縫合而不是開放引流治療的試驗，對於治療失敗，排除了將複發視為治療失敗的試驗。
我們還使用貝葉斯方法對隨機對照試驗進行了網絡元分析(NMA)，以比較替代抗生素的效果。我們擬合了一個具有非信息先驗的貝葉斯隨機效應層次模型，並對多臂試驗中效應之間的相關性進行了調整。我們假設網絡中存在共同的異構性。我們使用馬爾可夫鏈蒙特卡羅模擬技術生成後驗樣本，在三個平行鏈中運行分析。我們使用了10,000次老化模擬來允許收斂，然後再使用100,000次模擬來產生輸出。我們使用Gelman和Rubin診斷檢驗評估模型的收斂性。18主要網絡元分析采用無信息先驗(Unif(0,5))的均勻分布進行。我們還采用弱信息先驗(HN(0,1)I(0，)進行敏感性分析。
我們報告了直接、間接和混合網絡元分析估計值和相關的95%可信區間的合並or。我們給出了直接效應、間接效應和網絡效應估計。我們使用節點分裂方法來評估三角形循環中的循環不一致性。19最後，我們提出了所有比較的彙總風險差異(RD)。為了估計治療失敗的絕對影響，我們使用了來自無抗生素組的中位基線風險，並將其應用於網絡估計的相對影響。我們使用gemtc庫與R (R核心團隊，2016年，奧地利維也納:R統計計算基金會)進行了所有分析。20.
我們采用GRADE方法對來自兩兩分析和網絡薈萃分析的估計的證據質量進行評分。21日22來自隨機對照試驗的直接證據質量較高，可根據偏倚風險、間接性、不精確、不一致和發表偏倚對其進行降級。當估計值對於最糟糕的合理分析來說並不穩健時，我們就會降低我們在偏差風險證據中的確定性。23對於NMA估計，我們對直接、間接和NMA估計中的證據質量進行了評級。22間接估計的評級從兩個成對估計的最低評級開始，這兩個成對估計作為一階循環貢獻給間接估計，但由於不可及性，可以進一步下調評級。如果直接估計值和間接估計值對網絡估計值的貢獻相似，那麼我們使用更高的估計值。如果網絡估計不一致，則會進一步降低評級。
結果
我們的搜索得到了4198份可能相關的報告和12份9 10 24-33最終證明符合條件(圖1)．一份報告29包括兩個獨立的隨機對照試驗，另一個28報告了一項析因試驗的結果，該試驗還比較了兩種手術入路，並分別報告了每種入路的結果。共有14項rct，納入3541例無並發症皮膚膿腫患者(範圍14 - 1265)，其中9項為多中心研究。9 10 26 29-335篇是在2000年之前發表的。25 28 31 3311個試驗報告了研究環境，其中9個9 10 24-26 28 30 32(n=3068例)在急診科1例33(n=174)在皮膚科門診和另一個27在綜合軟組織感染服務診所，涉及患有高比例合並症的患者，如感染丙型肝炎、乙型肝炎或艾滋病毒。
研究選擇流程圖。
兩個試驗25日26日隻招收成人，兩個隻招收兒童，24日31日其中7人包括成人和兒童9 10 29 30 32 33另外三人沒有提供細節。27 28三個試驗報告了入選患者的膿腫大小。9 10 32最大的試驗10特別關注小膿腫，其中沒有患者有全身感染的跡象。兩個試驗10 27包括糖尿病患者的比例(2.4%-11%)和7項試驗9 24-26 29 32排除糖尿病患者。最常見的病原菌為MRSA，比例為43.5% ~ 87.8%。克林黴素耐藥率9 24 32範圍為7.1%至18%，而TMP-SMX9 10 24 26 32範圍從0%到2.6%。10個試驗報告了膿腫的手術治療，其中9個進行了切口和引流9 10 24-28 30 32另一組進行切口、刮宮、一次縫合28（表1)．關於膿腫定義的描述總結在在線的表格A中補充附錄2．
抗生素包括TMP-SMX、克林黴素、早期頭孢菌素、晚期頭孢菌素和阿奇黴素。八個試驗9 10 24-28將抗生素(TMP-SMX，克林黴素，頭孢拉定，頭孢氨苄)與不使用抗生素進行比較，其中6例使用抗生素至少7天9 10 24-27；另外2例使用克林黴素4天。28其他六個試驗29-33檢查替代抗生素的比較效果，療程為3 - 14天。整個試驗的隨訪時間從7天到90天不等(表1)．
所有14項試驗都充分生成了隨機序列，11項(78.6%)隱藏治療分配，10項(71.4%)盲化參與者，11項(78.6%)盲化護理人員，11項(78.6%)盲化結果評估者，6項(42.8%)試驗很少丟失結果(見在線表B)補充附錄2)．
抗生素和不使用抗生素的效果
八個試驗9 10 24-28比較使用抗生素和不使用抗生素。隨機使用抗生素的患者治療失敗的風險可能更低(8項試驗，9 10 24-28OR 0.58, 95% CI 0.37 ~ 0.90, I2= 48%;風險差:每1000例無並發症皮膚膿腫患者減少37例(減少56 - 9例);低質量;圖2而且表2)．對於這一結果，我們發現了足夠的信息來進行三個預先指定的亞組分析:按年齡(≥18歲vs <18歲)和單個抗生素(TMP-SMX vs克林黴素)進行的分析表明無顯著差異(相互作用P=0.36和0.95，圖3及4)．具有抗MRSA活性的抗生素(TMP-SMX和克林黴素)被證明比無抗MRSA活性的抗生素(第一代頭孢菌素)更有可能降低治療失敗的風險(相互作用P=0.008;圖5；具有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌活性的抗生素，六次試驗9 10 24 26 28OR 0.45, 95% CI 0.33 ~ 0.62, I2= 13%;高質量;沒有MRSA活性的抗生素(頭孢菌素)，兩次試驗，25 27OR 1.82, 95% CI 0.68 ~ 4.852= 0%;溫和的質量)。
抗生素與不使用抗生素對治療失敗和複發的影響。
1個月內治療失敗的亞組分析(≥18歲vs <18歲)。
按抗生素類型(甲氧苄啶和磺胺甲惡唑(TMP-SMX) vs克林黴素)治療失敗的亞組分析。
耐甲氧西林與不耐甲氧西林抗生素1個月內治療失敗的亞組分析金黃色葡萄球菌(MRSA)活動。
接受抗生素治療的患者可能在1個月內複發的風險更低(6次試驗，9 10 24 26 28OR 0.48, 95% CI 0.30 ~ 0.77, I2= 45%;每1000例患者減少63例(86 - 27例);溫和的質量;圖2而且表2)，並延長隨訪，從1到3個月(兩項試驗，10日24OR 0.64, 95% CI 0.48 ~ 0.85, I2= 0%;每1000例患者減少78例(118 - 31例);溫和的質量;圖2而且表2)．單個抗生素的亞組(TMP-SMX vs克林黴素)表明克林黴素和TMP-SMX之間沒有差異(相互作用P=0.71，圖6)．
按抗生素類型(甲氧苄啶和磺胺甲惡唑(TMP-SMX) vs克林黴素)進行複發的亞組分析。
在隨機使用抗生素的患者中，住院可能不太常見(兩項試驗，10日24OR 0.55, 95% CI 0.32 ~ 0.94, I2= 0%;每1000例患者減少17例(26 - 2例);溫和的質量;表2)．
隻有一個RCT (n=1057)10報告的疼痛、額外的外科手術、家庭成員感染、侵入性感染(表2)．抗生素可能在3或4天減輕疼痛(or 0.76, 95% CI 0.60 ~ 0.97;每1000例患者減少68例(126 - 8例);中等質量)和8-10天隨訪(OR 0.56, 95% CI 0.35 ~ 0.88;每1000例患者減少42例(63 - 11例);中等質量)，以及49-63天隨訪時額外的外科手術(OR 0.58, 95% CI 0.39 ~ 0.87;每1000例患者減少52例(78 - 16例);溫和的質量)。使用抗生素的家庭成員感染的風險可能較低，但CI沒有影響(OR 0.58, 95% CI 0.34至1.01;溫和的質量)。 Antibiotics probably did not appear to lower the risk of invasive infections at 7–14 days (OR 1.02, 95% CI 0.14 to 7.24; moderate quality), at 42 and 56 days (OR 7.46, 95% CI 0.15 to 376.12; moderate quality).
不同抗生素不良事件的發生率和嚴重程度可能不同，因此我們分別分析了每種抗生素(克林黴素和TMP-SMX)的安全性結果。兩種TMP-SMX(四次試驗，9 10 24 26OR 1.28, 95% CI 1.04 ~ 1.582= 0%;每1000例患者多21例(3 ~ 43例);中等質量)和克林黴素(一項試驗，9OR 2.29, 95% CI 1.35 ~ 3.88;每1000例患者增加95例(增加28 - 187例);中等質量)與整體胃腸道副作用風險增加相關。克林黴素增加腹瀉的風險(一項試驗，9OR 2.71, 95% CI 1.50 ~ 4.89;每1000例患者多96例(30 ~ 193例);高質量)，而TMP-SMX可能沒有(三次試驗，9 10 26OR 0.92, 95% CI 0.70 ~ 1.22, I2= 0%;品質適中)(表3)．兩個大型試驗9日10(n=2051)艱難梭狀芽胞杆菌感染(CDI)與常規臨床監測:任何治療組均未發生CDI。TMP-SMX可能增加惡心的風險(TMP-SMX OR 1.49, 95% CI 0.98 ~ 2.25, I2= 11%;中度質量)，而克林黴素可能不是(OR 0.96, 95% CI 0.31 ~ 3.02;溫和的質量)。TMP-SMX似乎對膿毒症的風險沒有重要影響(一項試驗，10OR 7.24, 95% CI 0.14 ~ 364.86;中等質量)或死亡(兩次試驗，9日10OR 0.98, 95% CI 0.06 ~ 15.68;每1000人中沒有差異(少4個多4個);高質量)，因為這兩種結果都非常罕見。過敏反應的風險不確定(TMP-SMX OR 2.32, 95% CI 0.67 ~ 8.06;克林黴素OR 2.17, 95% CI 0.62 ~ 7.58;低質量,表3和表C在網上補充附錄2)．
替代抗生素的比較效果
在14次試驗中，9 28-30 32包括不同類型抗生素之間的直接比較。
治療失敗的比較效果
有足夠的信息僅對治療失敗進行NMA。NMA包括12項試驗，其中8項試驗比較抗生素與不使用抗生素，5項試驗比較不同抗生素(有一項三臂RCT)9；圖7)．我們將頭孢菌素分為早期(第一代和第二代)或晚期(第三代和第四代)。我們排除了一個比較阿奇黴素和早期頭孢菌素的試驗，因為隻有一個事件，31在另一項試驗中，兩種抗生素都是早期的頭孢菌素。33
納入的隨機對照試驗網絡，可對1個月內治療失敗進行直接比較。三甲氧苄啶和磺胺甲惡唑。
兩兩比較2取值範圍為0%至17.3% (圖8)．使用反向計算的任何比較的直接和間接證據之間沒有不一致(圖8)或節點分裂方法(圖9；在線表格A補充附錄4)．與不使用抗生素相比，TMP-SMX和克林黴素均可降低治療失敗(NMA OR 0.61, 95% CI 0.41 ~ 0.85;NMA OR 0.55, 95% CI 0.33 ~ 0.87，均為中等質量)。克林黴素和TMP-SMX之間似乎沒有差異(高質量;表4和表5)．質量中等的TMP-SMX和克林黴素可能比早期頭孢菌素治療失敗更低(TMP-SMX NMA OR 0.42, 95% CI 0.12至1.07;克林黴素NMA OR 0.39, 95% CI 0.11 ~ 1.02;表6和表7)和新一代頭孢菌素。
1個月內治療失敗的網絡元分析結果森林圖。
網絡一致性的評估，所有的比較，其中兩兩和間接估計是可能的。
比較TMP-SMX與克林黴素對其他結果的影響
單次試驗9報告在1個月內複發，腹瀉和惡心。與克林黴素相比，使用TMP-SMX可能與更高的膿腫複發風險相關(OR 2.14, 95% CI 1.11至4.12;每100例患者多67例(7 - 163例);但腹瀉風險較低(OR 0.29, 95% CI 0.16至0.55;每1000例患者減少109例(減少132 - 66例)，高質量)。惡心少見(OR 1.90, 95% CI 0.69 ~ 5.21;每1000例患者多20例(少7例至多86例)，中等質量;表5)．
早期頭孢菌素的比較
一個試驗33比較了兩種早期頭孢菌素(頭孢氨苄vs頭孢氨苄);隻有一個事件(RD−0.04,95% CI−0.15至0.07)。
討論
調查結果和解釋
我們發現中等至高質量的證據表明，在接受I&D治療的無並發症皮膚膿腫患者中，輔助抗生素治療降低了治療失敗、膿腫複發、住院、額外手術和治療期間疼痛的風險;但會增加胃腸道副作用(TMP-SMX和克林黴素)和腹瀉(克林黴素)的風險。關於抗生素對其他重要結局事件(如死亡、侵襲性感染和敗血症)影響的證據不太確定;然而，這些結果很少發生。
這一證據最直接適用於具有抗MRSA活性的抗生素(TMP-SMX和克林黴素)，它們在降低治療失敗風險方麵似乎比沒有抗MRSA活性的抗生素更有效。使用標準標準來評估子群體效應的可信度，34MRSA活性與頭孢菌素亞組是少數預先設定的假設之一，具有生物學上的合理性，35交互作用試驗中P值較低，亞群效應較大。我們無法檢查是否對其他結果有類似的影響，因為包括無MRSA活性的抗生素的隨機對照試驗沒有報告這些結果。我們判斷觀察到的亞群效應具有中等至高度的可信度。
替代抗生素方案的NMA隻能在治療失敗時進行。我們發現了高質量的證據，表明TMP-SMX和克林黴素在治療失敗方麵沒有重要差異，這與MRSA ssti患者的RCT一致。36一項研究發現，與克林黴素相比，TMP-SMX可能具有更高的膿腫複發風險，這與先前的ssti RCT一致。37然而，來自我們綜述的間接證據表明，這一發現可能是虛假的:該研究也是四項研究中唯一一項與安慰劑相比，TMP-SMX沒有降低膿腫複發風險的研究——它在所有其他研究和彙總效應中都有。此外，與不使用抗生素相比，克林黴素似乎並沒有比TMP-SMX更能降低膿腫複發的風險。我們確實發現了高質量的證據，表明TMP-SMX的腹瀉風險明顯低於克林黴素。
優勢和局限性
我們的研究有幾個優勢。首先，我們係統地確定了rct，並嚴格收集和分析了數據。我們進行了少量預先指定的亞組分析，以探討治療的異質性，並進行了一些敏感性分析，以檢驗效果估計的穩健性。我們的綜述評估了抗生素與不使用抗生素的影響，以及不同抗生素的相對優點，包括解決後一個問題的網絡薈萃分析。GRADE方法為我們評估抗生素與不使用抗生素的比較以及抗生素之間的比較的證據質量提供了依據。
結果主要受到現有研究的限製。其中4項隨機對照試驗發表於30年前，手術治療和抗生素耐藥性模式都發生了變化。當這些試驗被排除在分析之外時，結果和解釋並沒有改變。雖然我們計劃了一些假設來探索研究之間潛在的異質性，但隻有治療失敗、1個月內複發和三個假設(≥18歲vs <18歲，抗生素有MRSA活性vs無MRSA活性，TMP-SMX vs克林黴素)。此外，納入試驗的結果定義各不相同。
臨床醫生應考慮CA-MRSA對克林黴素和TMP-SMX的局部耐藥率;抗生素在耐藥風險較大的地區效果較差。大多數納入的研究涉及在急診科接受治療的患者。考慮到急診科和全科醫生之間涉及患者的特征和醫療狀況可能不同，抗生素可能會給向全科醫生看病的患者帶來更小的好處。這一證據不適用於膿皰和丘疹。此外，在rct中不太可能觀察到罕見的不良事件。重要但罕見的不良反應包括過敏反應，梭狀芽孢杆菌感染(特別是克林黴素感染)38)和Stevens-Johnson綜合征或中毒性表皮壞死鬆解症(特別是使用TMP-SMX)。39隻有一次試驗10嚴重侵襲性感染報告率(0.2%-0.4%);然而，該試驗不足以檢測這種非常罕見但可能致命的事件的差異。
與其他研究的比較
兩項係統綜述和薈萃分析評估了輔助抗生素與不使用抗生素治療皮膚膿腫的效果。8個40係統回顧40包括4項589例患者的試驗，未能發現抗生素對臨床治愈(OR 1.17, 95% CI 0.70至1.95)和複發(RD每100人增加10個，95% CI減少2至22個)的益處。另一個8包括5項隨機對照試驗和7項觀察性研究也未能發現抗生素對臨床治愈率的益處(RR 1.03, 95% CI 0.97至1.08)。
結果的差異可歸因於最近的兩個大型隨機對照試驗，它們在檢測小到中等影響方麵的能力有所提高。9日10以前的係統綜述未能顯示出益處的另一個原因是，比較頭孢菌素和安慰劑的試驗的相對權重更大，後者可能不會帶來益處。35抗生素的好處是有限的，但也有嚴重的不良反應風險。一些描述良好的罕見但嚴重的不良反應，如社區獲得性梭狀芽孢杆菌感染(尤其是克林黴素)、超敏反應(尤其是TMP-SMX)和危及生命的皮膚反應，如中毒性表皮壞死鬆解症和Stevens-Johnson綜合征(尤其是TMP-SMX)，不會經常發生，不足以用rct檢測到，但仍然是重要的考慮因素。因此，一些完全知情的患者可能會選擇抗生素，而另一些則會拒絕。
結論
根據中等至高質量的證據，抗生素可適度降低治療失敗、複發、額外手術和住院的風險，並減輕治療期間的疼痛。抗生素會增加胃腸道副作用的風險，如惡心(TMP-SMX)和腹瀉(克林黴素)。這一證據最適用於TMP-SMX和克林黴素;頭孢菌素可能沒有那麼有效。高質量的證據表明，TMP-SMX和克林黴素對治療失敗有類似的影響，但克林黴素的腹瀉風險要高得多。是否使用抗生素的決定應考慮到當地MRSA耐藥模式、患者個體臨床因素(如感染嚴重程度、免疫功能低下狀態)以及個人價值觀和偏好(如避免腹瀉的強烈願望)。
致謝
作者感謝BMJ快速推薦小組成員對結果選擇、亞組選擇、GRADE判斷和手稿反饋的關鍵反饋。作者感謝Rachel Couban幫助製定搜索策略，感謝Toshiaki A Furukawa幫助查找全文，感謝Xu Zhou篩選一篇日本報道。
參考文獻
腳注
WW、WC、YL和RACS的貢獻相當。
貢獻者WW、WC、YL和RACS對這項工作的貢獻相同。RACS, GHG, XS和WW構思了這項研究。XS和WW對研究中的所有數據都有完全的訪問權限，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責。WW和RACS設計了搜索策略。WW、WC、YL和LL在研究中篩選摘要和全文，獲取數據並判斷偏倚風險。WW、RACS和JPDM進行數據分析。WW, WC和YL撰寫了初稿。RACS, LL, XS, JPDM, GHG對手稿進行了嚴格的修改。所有作者都同意了手稿。
資金XS項目由國家自然科學基金資助(批準號:201712731)。國家青年千人計劃(no. 71573183);D1024002)。
相互競爭的利益沒有宣布。
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