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目標確定當代伴心髒康複的有效性(CR)的全因死亡率、心血管疾病死亡率和住院。
數據源研究包含在或會議的入口標準2016 Cochrane審查伴CR患者的冠狀動脈疾病。
研究合格標準隨機對照試驗(相關的)伴CR和沒鍛煉參與者招募了2000年後的控製。
學習評價和合成方法兩個評論家獨立篩選研究的特點。一位評論家質量評價任何新的研究和評估的風險偏差的風險使用Cochrane協作的建議偏差的工具。數據報告為風險的區別(95% CI)。
結果我們4834名參與者包括22項研究(平均年齡59.5歲,78.4%的男性)。我們沒有發現結果伴CR和沒鍛煉之間的差異控製在最長隨訪期:全因死亡率(19研究;n = 4194;風險差異0.00,95% CI 0.02−0.01, P = 0.38)或心血管死亡率(9研究;n = 1182;風險差異−0.01,95% CI 0.02−0.01, P = 0.25)。我們發現一個小的入院人數減少邊緣型統計學意義(11研究;n = 1768;風險差異−0.05,95% CI 0.10−−0.00, P = 0.05)。
結論和影響的重要發現我們的分析表明當前的方法最終伴CR對全因死亡率沒有影響或心血管死亡率,相比沒鍛煉控製。可能會有一個小伴CR後入院人數減少,不太可能是臨床上重要的。
普洛斯彼羅注冊號CRD42017073616。
- 冠狀動脈疾病
- 伴心髒康複
- 全因死亡率
- 心血管疾病的死亡率
- 住院。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優點和局限性
據我們所知,這是第一個係統的回顧伴心髒康複(CR)集中數據與當前的醫療管理的患者診斷為冠狀動脈疾病。
進行分析,提出風險的數據差異(95% CI),確保所有研究報告數據感興趣的結果被包括在內。
這個係統回顧池數據研究提供伴CR的幹預被認為是最佳實踐,在多個方法,包括教育/心理組件,以及運動組件使用。
我們沒有做21/22的新創質量評估的研究包括綜述,而是依賴於前一個Cochrane評估。
我們不包括與健康有關的生活質量作為衡量結果,因為這是不適合薈萃分析。
背景
心血管疾病是世界上最大的殺手,占2015年1500萬人死亡。1
冠狀動脈疾病的二級預防伴CR在那些有冠狀動脈疾病的診斷有可能降低死亡率、減少住院和提高生活質量。指導國際認可的使用伴心髒康複(CR)項目。2 - 5
通常,伴CR旨在達到20 - 60分鍾中等強度的連續運動,每周3 - 5次,肌肉力量和耐力練習相結合。6此外,大多數項目包括補充教育(冠狀動脈和心髒風險因素的誤解),建議飲食和心理支持。2 4 7 8通常,伴CR交付在監督centre-based環境中,雖然家庭計劃。9
2016 Cochrane綜述(63年的研究中,n = 14 486名參與者)發現伴CR對冠狀動脈疾病患者的好處。心血管死亡率(27個研究,風險比(RR) 0.74, 95%可信區間0.64到0.86)和醫院發生率降低(15研究,相對危險度0.82,95%可信區間0.70到0.96),相比沒鍛煉控製。然而,在以前的係統評價和薈萃分析相比,沒有明顯減少的風險reinfarction(36個研究中,相對危險度0.90,95%可信區間0.79到1.04)或全因死亡率(47個研究中,相對危險度0.96,95%可信區間0.88到1.04)。10
近幾十年來,冠狀動脈疾病的醫療管理已經改變了。的引入主要經皮冠狀動脈介入主要心髒不良事件減少了短期和長期生存。11 - 14號同時,也有廣泛的二級預防治療的進步。這包括阿司匹林和β受體阻斷劑的引入在1980年代,15日16降脂他汀類藥物和血管緊張素轉換酶抑製劑在1990年代17 18最近,氯吡格雷的引入,二次抗血小板,2007年。19日20在這個人口年齡調整死亡率已經大幅下降。21舊的研究係統評價和薈萃分析,包括數據可能不正確地評估伴CR的潛在影響。我們假設,先前的評論已經高估了伴CR的好處。
目標
確定伴CR的當代有效性全因死亡率、心血管疾病死亡率和醫院再入院患者的冠狀動脈疾病。
方法
我們和報告進行薈萃分析按照首選項報告係統評價和薈萃分析。22
搜索策略
識別相關的研究中,我們開始與科克倫的最新研究伴CR患者的冠狀動脈疾病。10研究確定為“等待評估”或“持續的”綜述重新確定出版已經達成。識別任何新的研究發表以來完成的科克倫評論,更新搜索運行2017年2月28日。這搜索使用的搜索策略的最新Cochrane審查。10我們搜索Cochrane中央的對照試驗(在線注冊補充附錄1),MEDLINE(奧維德)、Embase(奧維德)和CINAHL EBSCO數據庫。這種方法使我們能夠有效地識別所有相關研究。在適當情況下,我們聯係了原始作者對澄清任何新納入研究的特征。
兩個單獨的評論者(RP和通用)獨立篩選研究最新的Cochrane綜述的特點,研究確定為“等待評估”或“持續的”,研究確定更新搜索。全文出版物被允許進行進一步的檢查和驗證研究夾雜物。任何不符點被第三個審稿人(μ)解決。
考慮標準研究
1996年,項目組管理的急性心肌梗塞早期歐洲心髒病學會的第一推薦(2小時內)主要經皮介入溶栓治療急性心肌梗死的偏好。23兩年後,英國聯合製定的指導方針建議預防冠心病的臨床實踐發表概述建議二級預防醫學療法的最佳實踐。24盡管有一些變化,特別是第二個抗血小板劑的引入在2000年代初,19日20二級預防醫學療法的方法沒有改變。允許時間實現這些指導方針和建議,我們確定,包括研究的參與者招募了2000年後代表當代人口參與伴CR。
沒有跡象顯示的招聘期間,診斷和二級預防藥物治療收到的參與者包括在試驗確定包含或排除的研究分析。
類型的研究
我們包括隨機對照試驗伴CR而沒鍛煉控製最低年限為6個月。最長隨訪期間的數據報告包括在分析中。
類型的參與者
我們使用相同的輸入標準之前Cochrane綜述:
人心肌梗死或接受血管(冠狀動脈旁路移植或經皮冠狀動脈介入)或患有心絞痛、冠狀動脈疾病定義為血管造影術。
定義的最佳二級預防醫學上治療聯合英國建議預防冠心病的臨床實踐。24
招募醫院、社區或家庭CR項目。
類型的幹預(s)
隨機對照試驗的監督或非伴CR。幹預獨自鍛煉或運動的全麵CR計劃(教育/心理組成的組件)。沒有運動控製的由標準的醫療保健,包括最優二級預防藥物治療,教育和建議關於飲食和鍛煉,心理支持,但沒有正式運動幹預。
類型的結果的措施
我們提取數據:全因死亡率、心血管疾病死亡率和醫院再次入院。我們不包括與健康有關的生活質量為2016 Cochrane綜述的作者發現了這個不適合薈萃分析。
數據收集、統計分析和質量評估
我們使用審查經理V.5.3彙集數據。25先前的Cochrane綜述提出了個人和彙集的數據風險率(95% CI)。用風險比率自動刪除研究手臂從沒有事件研究分析。九個研究參與者(n = 936)報道全因死亡率、心血管疾病死亡率再次入院或醫院被排除在一個或多個薈萃分析在2016 Cochrane綜述出於這個原因。因此我們目前數據作為風險的區別(95% CI),確保所有研究報告數據感興趣的結果被包括在內。
我們應用一個隨機模型來分析個體的臨床異質性研究。包括研究的異質性進行了測試使用χ統計2測試的異質性和我2統計。26
我們沒有重複質量保證檢查已經完成的Cochrane綜述的作者。獨立研究偏見的風險分解為這些研究,我們現有的讀者參考特性的研究。10研究確定為“等待評估”或“持續的”在更新最新的Cochrane綜述或搜索,我們這些研究質量評價和評估偏差的風險使用Cochrane協作推薦的偏見的風險的工具。27
偏見的風險評估包括額外的研究
一位評論家(RP)評估偏差的風險包括任何額外的研究(表1)。進一步評估的三個質量領域中最新的Cochrane綜述也進行(組在基線平衡,意向處理分析和組接受類似治療(運動)除外)。崩潰的標準用來評估這三個領域中可以找到最新的Cochrane綜述。偏見的風險評估被第二個審稿人(GM)檢查,任何不符點被第三個審稿人(μ)解決。
病人參與
沒有病人參與設置目標或措施的審查結果,他們也沒有參與設計或實現。沒有患者參與結果的分析或解釋,也沒有任何草案的編寫。沒有傳播計劃評審的結果,參與者包括在審查或任何相關病人的研究網絡。
結果
研究檢索
63年的研究包括在Cochrane綜述,21個研究滿足我們的進入標準。我們確定了兩個額外的相關文件不包含在2016 Cochrane綜述。28 29一個被排除在外,因為數據為特定的研究問題中沒有可用的格式。28總共22個研究參與者(n = 4834)導致了分析(圖1)。研究發現從搜索更新,29日有一個低風險的偏見在所有八個領域,除了意向處理分析,沒有這方麵的證據分析進行(表1)。
總結研究選擇的過程。相關的隨機對照試驗。
三項研究(3/22;14%)報道感興趣的所有三個結果,11項研究(11/22;50%)感興趣的兩種結果和8份研究報告(8/22;36%)報道了一個感興趣的結果。
兩項研究的全因死亡率30 31和一項研究心血管死亡率30.報告數據在不同隨訪期(6 - 12個月;> 12-36個月;> 3年)。這些研究數據被最長隨訪期。最大平均隨訪期為24.7個月。最長隨訪期範圍從10年24周(表2)。
樣本大小、性別、年齡和學習
我們的22個研究,10個研究是在歐洲第29 ~和12個歐洲以外。39-50我們一共包括了4834名參與者(3788(78.4%)的男性)。四個研究包括男性,30 34 45 47和一個研究隻包括女性。51參與者的平均年齡是59.5歲。個人研究的平均年齡範圍從47.5到76.9年(表2)。
不完整的結果數據
大部分的試驗(18/22;82%)報告完整的隨訪數據,無論參與者失訪或輟學了。在四個研究中,結果75年的數據是不完整的(75/4,834;1.6%)參與者沒有撤軍的描述或輟學。41 47 48 50
參與者接受了冠狀動脈疾病的診斷和治療
參與者招募的診斷中所描述的研究大多數研究(21/22;95%)。與混合診斷13個研究對象,包括心絞痛胸或冠狀動脈疾病由血管造影術,心肌梗塞,經皮冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植。32 36-42 44 46-48 50六項研究對象隻急性心肌梗塞後,29日31日33 34 43 49,兩個研究參與者被診斷患有心絞痛胸(不穩定和穩定心絞痛)。30 35目前還不清楚從一個研究參與者在心肌梗死是否包含,而人口被定義為“冠狀動脈旁路移植手術後患者”45(表2)。
六項研究招募參與者後經皮冠狀動脈介入30 32 33 35 41 46和一項研究招募參與者後冠狀動脈旁路移植。4512個研究包括參與者收到了溶栓、經皮冠狀動脈介入,冠狀動脈旁路移植術和/或沒有血管形成過程。31日36-40 42-44 47 48 50三項研究沒有提供任何故障的冠狀動脈介入或外科手術在報名之前收到的參與者29日34 49(表2)。
藥物治療
完整的描述和參與者的分解的藥物,可比較的最佳定義的二級預防藥物治療聯合英國建議預防冠心病的臨床實踐設置在1998年,24提供的是13/22(59%)的研究。30-33 35 - 40 50 43 49共存的引用醫學療法是在7/22(32%),但沒有提供任何故障。29日42 45-47 34 41一項研究被稱為抗高血壓和hypolipidaemic藥物的處方沒有引用其他推薦的藥物。48一項研究未能提供任何描述或分解共存的醫學治療44(表2)。
明確的招聘周期
七個研究(7/22;32%)明確,他們招募了參與者在2000年之後。36 38 42 44-46 49在三個研究中,參與者招募前或在2000年。30 31 41由於參與者診斷、治療收到和共存醫學療法,它是由所有評論家同意包括這些研究。
剩下的12個研究未能提供一個招聘期。完整論文的進一步檢查後,由於足夠的描述病人診斷、治療收到和共存醫學療法,它是由所有評論家同意包括這些研究(表2)。
幹預措施的內容
幹預的內容測試與多個異構的方法被采用。16個研究(16/22;73%)相比鍛煉結合其他療法(教育和心理管理),而六項研究比較鍛煉作為一個獨立的幹預,對一個沒鍛煉控製。運動組件差異對單獨設置,培訓方式、持續時間、會話長度、頻率和強度(表3)。
綜合幹預措施的影響
全因死亡率
19研究參與者(n = 4194)報道全因死亡率(圖2)。組間沒有差別的最長隨訪(風險差異= 0.00,95% CI 0.02−0.01, P = 0.38)。沒有證據表明統計異質性(P值= 0.91,我在試驗2= 0%)。
全因死亡率研究最長隨訪期。填充正方形代表個人的風險差異研究時間最長的後續報道。盒子是每個研究的重量成正比,和代表他們的95%置信區間。滿鑽石代表總風險的區別。重量是隨機效應分析。CR,心髒康複。
心血管疾病的死亡率
九個研究參與者(n = 1182)報道心血管死亡率(圖3)。組間沒有差別的最長隨訪(風險差異=−0.01,95% CI 0.02−0.01, P = 0.25)。沒有證據表明統計異質性(P值= 0.44,我在試驗2= 0%)。
心血管死亡率研究最長隨訪期。填充正方形代表個人的風險差異研究時間最長的後續報道。箱子的重量成正比學習和每一條線代表的是他們的95%置信區間。滿鑽石代表總風險的區別。重量是隨機效應分析。CR,心髒康複。
住院
11個研究參與者(n = 1768)報道比例與一個或多個住院(圖4)。有一個減少邊緣統計學意義(風險差異=−0.05,95% CI 0.10−−0.00, P = 0.05)。有證據顯示統計異質性(P值= 0.002,我在試驗2= 64%)。
住院研究最長隨訪期。填充正方形代表個人的風險差異研究時間最長的後續報道。箱子的重量成正比學習和每一條線代表的是他們的95%置信區間。滿鑽石代表總風險的區別。重量是隨機效應分析。CR,心髒康複。
討論
的有效性伴冠狀動脈疾病患者CR已經由Cochrane係統評價和薈萃分析,為臨床醫生和學者提供最高水平的證據在過去的17年。10 52 53最新的Cochrane綜述,進行了2016年,發現伴CR的好處而言,減少心血管死亡率和住院,但與之前的Cochrane綜述,沒有發現對全因死亡率的影響。10我們確定了研究數據包括綜述追溯到1975年。54包括曆史數據,Cochrane綜述可能不是正確評估當代伴CR的潛在影響。
當前審查旨在評估伴CR的影響在改善再灌注策略和時代同步藥理管理的進步,隻包括研究的參與者招募了2000年後。大多數的幹預措施進行22包括試驗(表3)交付伴CR的幹預被認為是最佳實踐,在多個方法,包括教育/心理組件,以及運動組件使用。2 3 8幹預是測試一個沒有運動控製組成的教育和心理組件單獨(表3)。
當前分析證明沒有改善全因死亡率從參與伴CR:風險差異為0.00 (95% CI 0.02−0.01)。最大的審判在我們的分析中,英國康複後心肌梗塞試驗(RAMIT)試驗,試圖展示一個基於11%的死亡率相對風險降低20%,即2.2%的風險不同。24效果的95%可信區間的限製我們的分析不包括RAMIT審判的指定臨床重要的區別。我們因此得出結論,它幾乎不可能是一個有價值的受益於伴CR全因死亡率。此外,未來不太可能試驗類似的幹預措施和人口將會改變這一結論。這是最近的一項薈萃分析,包括支持的參與者與其他形式的動脈粥樣硬化性心血管疾病,也就是說,外周動脈疾病,缺血性腦血管意外,糖尿病和高血壓。他們也發現了一個零影響全因死亡率(相對危險度1.00,95%可信區間0.88到1.14)。55平均隨訪期間的所有包含在我們的審查是24.7個月的研究,這可能是任何好處死亡率將獲得更長的隨訪。然而,沒有任何一種信號綜述意味著大量長期利益是不可能的。
當前的分析不完全排除在住院伴CR的有價值的好處。而風險差異−0.05 (95% CI 0.10−−0.00)邊緣的統計意義,這可能是臨床重要的全因死亡率沒有變化。
從研究包括綜述,我們不知道如果有一個有價值的好處在生活質量,作為一個薈萃分析沒有進行。然而,2016年的作者Cochrane綜述報道,4的22個研究包括綜述、有更高質量的生活至少一半以上的分量表。32 45 46 49
根據目前的數據,我們也無法評論是否伴CR可能具有成本效益。5研究綜述包括within-trial衛生經濟評價。30 40 43 44 50這五個文件,三個研究顯示,醫療費用在兩組之間沒有區別,40 43 50一個伴CR發現醫療成本更低30.和一個失敗的成本差異報告P值。44而減少,邊緣型統計學意義,住院會改善病人的生活質量,目前還不清楚如果帶來任何經濟利益,缺乏健全的成本效益分析。
也許伴CR在其他結果有影響,本文沒有明確,如心肺適能,生活方式危險因素管理,堅持藥物治療,飲食、戒煙、心理健康和重返工作崗位。7 8 56 57如果未來的研究的重點是在測量和改進這些結果,需要注意發展最好的多組分幹預。
優勢和局限性
據我們所知,這是第一次的伴CR係統綜述彙集數據與當代醫學管理診斷為冠狀動脈疾病的患者。雖然我們沒有做21/22的新創質量評估的研究包括綜述,而是依賴於前一個Cochrane評估,我們不太可能會從這樣一個評估得出了不同的結論。10
當前的審查不提供參與者基線特征信息。在大多數的研究(20/22;91%),然而,基線特征比較之間的幹預和控製。十29
雖然沒有任何證據表明所有結果的統計學異質性在試驗措施(P值< 0.01,我2> 30%),除了住院,有大量的上下文和介入異質性。來自一個廣泛的臨床研究環境和國家,質量和交付的幹預範圍極大。相比與BACPR最低標準和核心組件8和注冊物理治療師協會心髒康複(ACPICR)的指導方針,6在交付的運動幹預(有相當大的變化表3)。批評人士質疑報告的運動分量最大的包括——RAMIT試驗(n = 1813)。31日他們認為underdosage運動強度和持續時間可能會導致不確定的結果。58其他研究也包括在本文未能報告強度、形態和/或持續時間的運動幹預。運動和體育活動有一個與心血管疾病風險的劑量反應關係。59此外,更高的運動能力(簽證官2峰)與死亡率的改善。60 61如果病人參與伴CR不實現正確的劑量的鍛煉,生理的好處是不可能的。這是一個合法的擔心,參與者在許多包括試驗可能沒有收到足夠的劑量的鍛煉。在當代醫療管理的時代,高強度的鍛煉協議可能是適當的和有效的。62年
一個主要關心的是堅持的報告,和忠誠,運動幹預措施。10雖然大多數的研究包括綜述報告預定的運動處方劑量29 30 32-37 39 40 47 50(表3),它是不可能確定堅持和忠誠。沒有這些參數的基本報告,實際運動劑量收到不能量化。這可能產生重大影響的幹預療效和薈萃分析的結果。向前發展,引入清單和報告標準的介入研究應提高報告質量和審判解釋。63年
結論
基於全因死亡率和心血管死亡率的結果,我們的分析表明當前的方法最終伴CR與沒鍛煉控製相比沒有影響。可能會有一個小伴CR後入院人數減少,不太可能是臨床上重要的。
伴CR的持續交付需要支持的一項新研究顯示其影響健康相關的生活質量和是否具有成本效益的幹預。
引用
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- 3所示。↵
- 4所示。↵
- 5。↵
- 6。↵
- 7所示。↵
- 8。↵
- 9。↵
- 10。↵
- 11。↵
- 12。↵
- 13。↵
- 14。↵
- 15。↵
- 16。↵
- 17所示。↵
- 18歲。↵
- 19所示。↵
- 20.↵
- 21。↵
- 22。↵
- 23。↵
- 24。↵
- 25。↵
- 26歲。↵
- 27。↵
- 28。↵
- 29。↵
- 30.↵
- 31日。↵
- 32。↵
- 33。↵
- 34。↵
- 35。↵
- 36。↵
- 37歲。↵
- 38。↵
- 39歲。↵
- 40。↵
- 41歲。↵
- 42。↵
- 43。↵
- 44歲。↵
- 45歲。↵
- 46歲。↵
- 47歲。↵
- 48。↵
- 49。↵
- 50。↵
- 51。↵
- 52歲。↵
- 53歲。↵
- 54。↵
- 55。↵
- 56。↵
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腳注
貢獻者RP和μ是主要負責研究和設計概念。RP和通用汽車負責研究選擇、數據提取和偏見的風險評估。考文垂大學醫院和沃裏克郡的協助下圖書館服務,RP更新和運行搜索。RP,μ和工人黨負責統計分析和解釋數據。通用汽車和SE提供臨床建議。RP和μ的初稿寫評論,和所有的合作者了審查和編輯報告的草稿。所有作者同意最後的手稿。RP是研究擔保人,有完全訪問所有試驗水平數據審查,負責數據的完整性,數據分析的準確性,負有最終責任提交出版。
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
免責聲明本文並沒有資助,因此沒有資助者所扮演的角色是概念、數據合成、分析、解釋或起草的手稿。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。