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摘要
客觀的在資源匱乏的國家進行糖尿病篩查是一項日益嚴峻的挑戰，因此需要與資源和環境相適應的檢測。本研究的目的是確定在柬埔寨低資源環境中，與替代糖尿病篩查工具相比，自我管理尿葡萄糖測試條的診斷準確性。
設計未來的橫斷麵研究。
設置柬埔寨Borey Santepheap社區成員(金邊市，唐高區，Chom Chao公社)。
參與者隨機選擇的街道上的所有家庭都被邀請參與，居住在研究區域的18歲以上的成年人有資格入選。
結果在口服糖耐量試驗(OGTT)≥200 mg/dL 2小時後，以cFBG測量≥200 mg/dL或靜靜脈血糖為複合參考標準評估自用尿葡萄糖試驗試紙陽性、糖化血紅蛋白(HbA1c)>6.5%和毛細管空腹血糖(cFBG)測量≥126 mg/dL的準確性。
結果在1289名參與者中，根據cFBG測量(74,32%)或OGTT測量(160,68%)，有234人(18%)患有糖尿病。尿葡萄糖測試條的敏感性為14%，特異性為99%，未能識別出201名糖尿病患者，而錯誤地識別出7名無糖尿病患者。與正確診斷的患者相比，未檢出尿葡萄糖試紙的患者空腹靜脈血糖、OGTT後2小時靜脈血糖和糖化血紅蛋白均較低。
結論低成本、易於使用的糖尿病工具對於資源匱乏、基礎設施極少的社區至關重要。雖然尿葡萄糖測試條可以識別糖尿病患者，否則在這些情況下可能無法診斷，但它的低靈敏度不容忽視。低資源環境中糖尿病的巨大負擔要求改進檢測技術。
- 糖尿病
- 資源匱乏的
- 診斷
- 尿葡萄糖試紙
- 篩選
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本研究的優勢和局限性
這是確定糖尿病流行率的首批研究之一，並報告了柬埔寨尿葡萄糖試紙的篩查準確性，這種試紙通常用作這種情況下的篩查試驗。
我們采用了前瞻性的社區設計，樣本量大，參與率高，盡管對那些能夠翹一天班去診所就診的人的參與偏見可能仍然是一個問題。
使用綜合參考試驗而不通過口服糖耐量試驗(OGTT)評價毛細血管空腹血糖>200 mg/dL的患者可能會影響我們的研究結果，盡管使用OGTT可以將我們的結果與其他一些研究的結果進行比較。
尿液葡萄糖檢測是自我實施和自我報告的，這是務實的，與柬埔寨moopotyso和其他臨床機構的做法一致;然而，解釋測試結果的錯誤可能會影響準確性。
背景
根據國際糖尿病聯合會的數據，全球有4.15億成年人患有糖尿病，其中近一半未得到診斷，預計到2040年這一數字將增加到6.42億。1與大多數非傳染性疾病一樣，四分之三的患者生活在低收入和中等收入國家。例如，在柬埔寨，估計有230 000名糖尿病患者，他們有可能患上與糖尿病相關的微血管和大血管並發症，包括心血管疾病。１ ２降低心血管疾病風險的策略也可以預防和控製糖尿病，這將進一步降低糖尿病並發症造成的眼睛、腎髒和神經損傷的比例。3.為了促進這些低收入和中等收入國家對糖尿病的篩查和監測，需要一種與資源和環境相適應的低成本、即時護理診斷檢測方法。
在資源匱乏的環境下，尿葡萄糖試紙已被用作糖尿病篩查工具，因為它們價格低廉、無創且易於使用。4個5雖然這些檢測不需要空腹，而且使用方便，但它們隻能在葡萄糖超過腎髒重吸收閾值並出現在尿液中時檢測葡萄糖。報告的閾值不同，受腎功能影響。6盡管它們的低靈敏度使其不足以作為篩查工具使用，7號到9號世衛組織承認，在資源匱乏、無法進行其他檢測、未診斷出的糖尿病患病率可能很高的環境中，它們可能有一席之地。9目前，許多人直到出現嚴重並發症才被診斷出來。盡管與其他方法相比，尿檢的敏感性延遲了診斷，但它可能提供了減少並發症進一步進展的機會。
MoPoTsyo是一個非政府組織，它通過一種創新的、基於社區的同伴教育模式，為柬埔寨的糖尿病和高血壓患者提供篩查和護理服務。10 - 12MoPoTsyo使用社區發放的尿糖試紙和患者自行使用的尿糖試紙作為糖尿病篩查的初始方法，這已使他們對70多萬成年人進行了篩查，然後對尿檢陽性的人進行血糖檢測確認。本研究的目的是確定在柬埔寨低資源環境中，與替代糖尿病篩查工具相比，自我管理尿葡萄糖測試條的診斷準確性。我們還探討了通過尿葡萄糖試紙檢測到的糖尿病患者與未通過尿葡萄糖試紙檢測到但通過血糖測量檢測到的糖尿病患者的健康狀況是否存在差異。通過MoPoTsyo程序對該測試的性能有更多的了解將有助於告知其最佳使用。
方法
研究設計和程序
2013年11月至2014年10月，在柬埔寨Borey Santepheap社區(金邊市，Dangkao區，Chom Chao公社)的成員中進行了一項前瞻性橫斷麵研究。隨機選擇街道上的所有家庭都被當地的同行教育者邀請參加，並向所有潛在的家庭成員描述了這項研究。居住在研究區域的18歲以上的成年人符合入選條件。如果有糖尿病或高血壓，或在過去30天內服用過糖尿病和/或高血壓藥物，有腎髒疾病或接受過透析，則被排除在外。獲得所有參與者的書麵知情同意。研究方法和結果的報告與2015年診斷準確性報告標準(standard)建議一致。13
在登記後，所有參與者都使用自我管理和自我報告的尿葡萄糖測試條進行糖尿病篩查(四川醫藥保健品，成都，中國)。參與者被教授如何使用測試條，並在彩色圖表的幫助下閱讀結果，並被提供了幾種向他們的同行教育者報告結果的方法。所有參與者在禁食8小時後被邀請到診所接受實驗室確認的糖尿病和相關共病風險因素的檢測。到達診所後，所有參與者提供尿液樣本、靜脈血樣本和手指棒血液樣本，用於測量毛細血管空腹血糖(cFBG) (On Call Plus Glucometer, Acon Laboratories, San Diego, USA，https://www.aconlabs.com/us/glucose/on-call/plus-bgms/)．如果cFBG低於200 mg/dL，他們被要求攝入75 g口服葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。開始攝入後5分鍾內攝入口服葡萄糖負荷，攝入2小時後進一步采集靜脈血和指棒血樣本進行葡萄糖測量。訪問期間，根據世衛組織steps監測問卷填寫健康史14由訓練有素的臨床工作人員使用電子設備測量血壓(歐姆龍公司，東京，日本)。研究中使用的所有設備都是MoPoTsyo以前在柬埔寨衛生部的指導方針下擁有和使用的;這些裝置都不是用於調查的。進行的其他實驗室檢測包括糖化血紅蛋白(DCA Vantage分析儀，西門子公司，德國)、血清肌酐、葡萄糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯(Humalyzer 3000化學分析儀，人類診斷，德國)和尿肌酐、蛋白質和白蛋白斑點檢測(Combilyzer Dipstick Reader，人類診斷，德國)。
我們計算了1315名受試者的樣本量，其期望精度範圍為10%，估計尿葡萄糖試驗條的靈敏度和特異性分別為21%和90%，這也足夠用於HbA1c、OGTT和FBG的分析，因為該試驗條的性能最低。該研究的樣本量是根據布德爾公式計算的，15輟學率為3%全國糖尿病患病率為5%16
數據分析
感興趣的指標試驗為自用尿葡萄糖試驗條陽性、HbA1c>6.5%和cFBG≥126 mg/dL。根據複合參考標準(cFBG≥200 mg/dL)或靜脈血糖(OGTT≥200 mg/dL後2小時)評估診斷準確性。17 18如果受試者的cFBG為>200 mg/dL，則認為該患者患有糖尿病，不進行OGTT。其他指標定義如下:超重(體重指數(BMI)≥25或腰圍男性為>90 cm，女性為>80 cm19)、血壓升高(收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg)、蛋白尿(≥20 mg/L)和白蛋白/肌酐比值升高(≥30 mg/g)。計算靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比(LR+)和陰性似然比(LR+)- - - - - -獨聯體),95%。
亞組分析沒有預先指定，因此用於探索尿葡萄糖測試條在糖尿病風險增加的參與者中的表現，包括年齡(≥50歲)，BMI(≥25)，性別和腰圍(男性>90 cm，女性>80 cm)。還使用邏輯回歸分析來確定指標檢驗的診斷準確性是否受這些臨床特征的影響。按亞組比較糖尿病患病率:Χ2測試。我們還探索了通過尿葡萄糖測試條正確分類的個體是否比那些通過測試錯誤分類的個體有更好或更差的控製糖尿病，這是由各種臨床和實驗室測量定義的。連續變量的平均值比較采用Student’s t檢驗，二分值的比例比較采用Χ2測試。數據分析采用Stata/SE 13.1 (StataCorp LP, Texas, USA)。
結果
在1328名符合條件的研究對象中，1316人參與了研究，1289人被納入分析(圖1)．如果參與者由於嘔吐或其他原因沒有完成OGTT(16)，在門診就診前沒有禁食(5)或報告當天服用糖尿病藥物(6)，則被排除在分析之外。在分析的參與者中，75%(972/1289)為女性，平均年齡為51歲，31%有高BMI, 13%有血壓升高，盡管隻有8%在服用降壓藥。分析中所包含的參與者的特征在表1．
研究流程圖。糖尿病、糖尿病;FBG，空腹血糖;OGTT，口服葡萄糖耐量試驗。
根據cFBG(70,30%)或OGTT(164,70%)的綜合參考標準，共有234人患有糖尿病，患病率為18%。cFBG≥200 mg/dL的70例患者HbA1c測量值均為>6.5%。在評價的指標試驗中，尿葡萄糖試驗條靈敏度(14.1%，95% CI: 9.90 ~ 19.2)低於cFBG (73.9%， 95% CI: 67.8 ~ 79.4)和HbA1c (75.2%， 95% CI: 69.2 ~ 80.6)。所有三種檢測均具有較高的特異性(99.3%，95% CI: 98.6至99.7;96.8%、95% CI: 95.5 ~ 97.8和98.5%、95% CI: 97.5 ~ 99.1) (表2)．尿葡萄糖測試條未能識別出201名糖尿病患者(假陰性)，錯誤地識別出7名沒有糖尿病的參與者(假陽性)。與正確診斷的患者相比，未通過尿檢確診的201例糖尿病患者靜脈FBG、2小時OGTT和HbA1c明顯降低，但其他特征相似(表3)．7名假陽性患者的糖化血紅蛋白、收縮壓和接受高血壓治療的比例均高於真陰性患者(表3)．
50歲及以上人群糖尿病患病率(綜合參考標準診斷)明顯高於50歲以下人群(24% vs 9.6%);身體質量指數高的人與身體質量指數正常的人相比(22% vs 17%)，腰圍較大的人與腰圍正常的人相比(24% vs 13%)，但男性和女性的情況相同(表4)．尿葡萄糖試紙條的診斷準確性在具有各種輔助因素的患者亞組中相似，具有重疊的ci (表4)．此外，多變量和單變量邏輯回歸分析也表明，指標檢驗的診斷準確性不受這些輔助因素的顯著影響。
討論
尿葡萄糖試紙的敏感性遠低於cFBG或HbA1c，但這三種檢測均具有較高的特異性。與假陰性組(糖尿病患者尿檢陰性)相比，尿葡萄糖檢測陽性且參照標準確診為糖尿病的患者(真陽性)空腹血糖(FBG)、OGTT (OGTT)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平較高，提示尿葡萄糖檢測可能識別出血糖控製不良的個體。這表明糖尿病患者的一個子集正在被確定，他們可能有更高的發展並發症或共病的風險，他們可能從進一步的治療中獲益最多。20.此外，尿葡萄糖檢測的特異性很高(99%)，在20秒內LRs呈陽性，表明當陽性時，該檢測高度指示糖尿病。
柬埔寨MoPoTsyo人口的糖尿病患病率為18%。這遠遠高於柬埔寨全國流行率3.0%。1這可能是由於在我們的研究人群中，50歲以上的人的比例很高，這可以解釋為對那些能夠翹一天班去診所就診的人的參與偏見。此外，我們的研究是在快速變化的城市人口中進行的，從2010年STEP調查國家報告來看，城市人口的糖尿病患病率是城市人口的2.4倍。21
尿葡萄糖試紙條有廣泛的敏感性報道，其使用仍有爭議。2000年的一項回顧發現，有六項設計充分的研究報告了葡萄糖尿試紙的性能。8其中，兩份禁食患者報告的敏感性分別為16%和35%;兩項使用隨機樣本的研究發現敏感性為18%和64%，三項使用餐後和負荷後測量的研究報告敏感性在39%和48%之間。這篇綜述的結論是，血糖測量優於尿葡萄糖或糖化血紅蛋白，特別是餐後測量優於空腹測量。另一項綜述發現，五項研究報告了尿葡萄糖試紙的敏感性範圍從18%到74%。7該綜述的結論是，尿葡萄糖試紙不足以篩查糖尿病。
這是確定柬埔寨糖尿病流行率的首批研究之一，並報告了尿葡萄糖試紙的篩查準確性，尿葡萄糖試紙通常用作這種情況下的篩查試驗。我們采用前瞻性社區設計，樣本量大，參與率高。這項研究有幾個局限性。首先，我們使用了一個複合參考試驗，那些cFBG >200 mg/dL的患者沒有通過OGTT進行評估。在評價cFBG的指標檢驗時，指標檢驗包含在參考檢驗中，但在不同的閾值處。這可能會導致合並偏差，導致膨脹的測試精度。這裏包含了三種不同的指數測試進行比較;然而，cFBG的診斷準確性可能被高估，這一點必須牢記在心。雖然OGTT被認為是評估診斷準確性的金標準參考測試，但它的性能一直存在一些問題。在中國進行的兩項研究，每項研究的參與者超過200人，發現OGTT的重現性為56%22和66%。23雖然我們選擇的參考標準，特別是OGTT，可能會影響我們的研究結果，但它的使用允許我們的結果與其他一些研究的結果進行比較。其次，尿液葡萄糖測試是自我實施和自我報告的。雖然這是務實的，符合moopotyso和柬埔寨其他臨床機構的做法，但解釋檢測結果的錯誤可能會影響準確性。當患者在門診就診時禁食時，我們無法重複該檢測，因此他們的尿液不可能是在家中獲得的隨機非禁食尿液檢測。第三，我們無法獲得血紅蛋白水平(或檢測血紅蛋白變異)，因為這些檢測在這種情況下無法使用，因此無法評估貧血或血紅蛋白病對檢測性能的影響。24第四，葡萄糖試紙的準確性可能受到溫度和濕度的影響，我們無法探索它們對我們的結果可能的影響。
對於在類似環境下工作的臨床醫生來說，問題是尿葡萄糖測試作為篩查或診斷測試有多有用，它是否“聊勝於無”?低敏感性當然降低了該檢測作為篩查工具的價值，但高特異性意味著陽性檢測可用於診斷糖尿病患者，這表明尿葡萄糖在這種情況下可能具有一定的診斷價值。假陽性率極低，僅有7例無病患者尿葡萄糖試紙檢出陽性。從人群的角度來看，一種低成本、低靈敏度但高特異性的糖尿病檢測方法的價值尚不明確，因為它既能識別出控製較差的糖尿病患者，又有高假陰性率的缺點。25
不足為奇的是，可用性參數和成本使得尿葡萄糖試紙在這種和其他低資源設置中是非常可取的測試。9產品屬性，如低複雜性和基礎設施要求，短時間獲得結果和低參與者負擔，極大地促進了篩選工具的可接受性和可取性。巨大的患者負擔和經常無法遵守禁食要求降低了使用OGTT或FBG檢測的可行性。雖然HbA1c檢測不需要禁食，但目前的檢測對於大多數低收入國家來說過於昂貴。在柬埔寨等資源匱乏的國家，尿葡萄糖等敏感性較差的檢測的作用是有爭議的;一方麵，該測試將發現一些以前未被診斷的患者，並假設可以開始治療將減少該疾病並發症的嚴重程度。另一方麵，檢測將錯過大多數糖尿病患者，從而有可能產生錯誤的保證，進一步推遲診斷，並有可能損害患者對醫療係統的尊重。
可能有策略來提高尿葡萄糖試紙的性能(特別是靈敏度)。首先，利用高腰圍或BMI等風險因素可能會增加糖尿病的預測概率，從而提高表現。在我們的研究中，高腰圍超重男性尿葡萄糖測試條的敏感性是總體敏感性的兩倍(分別為29%和14%)。其次，使用隨機、餐後或葡萄糖負荷測量可能比空腹更好，因為腎髒葡萄糖閾值往往在非空腹狀態下達到。8第三，可以通過修改測試條本身或改進手動(使用訓練有素的用戶)或自動(使用電子閱讀設備)讀取測試條的方式來提高檢測極限。最後，如果尿葡萄糖試紙確實能鑒別出一小部分糖尿病患者，那麼在資源匱乏的環境下，增加篩查頻率可能是可行的。
結論
低成本、易於使用的糖尿病篩查、診斷和監測工具對於缺乏基礎設施的資源社區至關重要。雖然尿葡萄糖測試條在這些設置中作為篩選測試有一定的價值，但其性能遠遠不是最佳的。迫切需要在改善糖尿病基本檢測技術的性能、可獲得性和可獲得性方麵取得進展。
致謝
我們要感謝柬埔寨Borey Santepheap社區(金邊市，唐高區，Chom Chao公社)參與這項研究。我們還感謝來自華盛頓大學的Annette Fitzpatrick博士和Jim LoGerfo博士的貢獻。
參考文獻
腳注
貢獻者MHvP、SB、TN、HM、BHW設計了研究;MHvP、SB、TN和BHW進行了研究;HLS、MT、HM和BHW對數據進行了分析和解釋;HLS, MHvP, FD, MT, HM和BHW都參與了寫作。所有作者閱讀並批準了最終稿件。
資金這項工作得到了美敦力基金會的資助，並獲得了適宜衛生技術組織和華盛頓大學家庭醫學係的額外支持。資金來源不參與研究設計、數據收集、數據分析、數據解釋、稿件撰寫或發表結果的決定。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意為確保匿名性，該案件描述/這些案件描述中的細節已被刪除。編輯和審稿人已經看到了可用的詳細信息，並且對這些信息支持作者的觀點感到滿意。
倫理批準該議定書得到適宜衛生技術方案研究倫理委員會和國家衛生研究倫理委員會(柬埔寨機構審查委員會)的批準。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明本研究中使用的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。