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目標分析之間的關係再堅持降脂藥物,和心血管疾病(CVD)的風險,在2型糖尿病患者死亡率。
設計隊列研究。
設置瑞典國家人口基數的2型糖尿病患者。
參與者86年568例年齡≥18年,注冊與瑞典國家糖尿病2型糖尿病登記,至少填一個降脂藥物治療的處方來使用2007 - 2010年期間,87%的初級預防。
接觸和結果的措施再堅持實施評估使用藥物持有率(MPR),代表天的比例與藥物接觸18個月期間。MPR講五個層次(≤20%,21%,-40%,41%,-60%,61%,-80%和> 80%)。如果手頭沒有藥物治療的病人被定義為非持久性≥180天。患心血管疾病(心肌梗死、缺血性心髒病、中風和不穩定心絞痛)水平和死亡率的MPR和持久性進行了分析後,使用Cox比例風險回歸和kaplan meier曝光時間,調整人口結構,社會經濟地位,並發藥物和臨床特點。
結果心血管疾病的危害比初級預防病人範圍1.33 - -2.36和1.19 - -1.58在二級預防患者中,對於那些MPR≤80% (p < 0.0001)。MPR的死亡風險的水平。初級預防患者的心血管疾病的風險高74%和33%更高的二級預防患者,對於那些非持久性(p < 0.0001)。初級預防患者的死亡風險高出6%和18%更高的二級預防患者,非持久性患者(p < 0.0001)。
結論高加堅持降脂藥物與降低心血管疾病的風險在初級和二級預防2型糖尿病患者。
- 2型糖尿病
- 心血管疾病
- 降脂藥物
- 再堅持
- 藥物治療的持久性
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優點和局限性
之間的關係再堅持降脂藥物,心血管疾病(CVD)和死亡率的風險評估為86 568瑞典2型糖尿病患者。
我們評估心血管疾病和死亡率的風險五個不同層次的實現降脂藥物。
隻有病人幸存下來的曝光時間18個月都有資格列入分析,這意味著我們可能排除最脆弱的病人。
介紹
心血管疾病(CVD)是主要的死亡原因在2型糖尿病患者。1 2瑞典最近的一項研究表明,心血管疾病的死亡率降低2型糖尿病患者中1998 - 2014;然而,減少大不如沒有2型糖尿病患者。糖尿病患者的心血管疾病的風險是多因子的和相關的高血糖症,並存病(高血壓,dyslipidaemia,肥胖,等等)和生活方式因素(例如,缺乏運動、飲食、吸煙、等等)。由於這些原因,推薦糖尿病治療包括降糖藥物結合降壓和降脂藥物,以及生活方式的改變。3 4降脂藥物治療已被證明會降低2型糖尿病患者的心血管疾病風險。5 - 7
堅持建立藥物的長期效應是至關重要的。5 - 7依從性,規定的程度患者服用藥物,包括啟動、實施和停藥的藥物使用。8啟動顯示當第一劑量和中止定義最後的劑量。實現比例衡量通常是和代表的程度病人的實際劑量對應的推薦方案。9日10持久性代表的時間從啟動到停止治療和反映了連續性。8 11使用降脂藥物調劑數據,先前的研究已經報道實現不同在66%和87%之間11 - 14號糖尿病患者和/或先前的心血管疾病;實現高(> 80%)他汀類藥物與降低心血管疾病的風險5個6和死亡率。15
研究分布分類實現在分析與心血管疾病和死亡的風險。因此,他們不提供任何信息關於心血管疾病和死亡率的風險水平的實現。從臨床的角度來看,激勵患者,重要的是要知道是否有任何重大的好處完全依從性和是否每隔一天服用的藥物提供了優勢。出於這個原因,本研究分析了不同級別的實現之間的關係和堅持單一療法的降脂藥物和心血管疾病的風險和死亡率在瑞典的2型糖尿病患者。此外,我們評估的結果作為初級和二級預防患者降脂藥物。
方法
數據源
這是一個全國性的研究有關個人來自五個國家的數據寄存器使用國家個人身份號碼:(1)規定的瑞典藥品注冊(SPDR)包含的信息2005年7月1日之後的所有在藥房藥物分發。16數據包括患者和處方信息以及分發藥物(日期、藥物類型,包大小,劑量指示,等等);(2)全國糖尿病病人數據不斷報道注冊(NDR)醫生和護士在醫院和初級保健診所的電子圖表或進入在線NDR。所有患者知情同意包含在寄存器。寄存器提供了信息風險因素和潛在的糖尿病並發症17;(3)國家病人注冊包含住院和門診服務的招生信息18;(4)死因登記信息包含自1960年代以來的死因;和(5)縱向集成數據庫健康保險和勞動力市場研究(LISA)提供個人信息在年度基礎上的社會經濟特征。19SPDR、NDR,國家病人登記和死因登記都是由瑞典國家健康和福利委員會和LISA數據庫由瑞典的統計數據。全國個人身份號碼是分配在出生的時候或者移民,使數據鏈接幾乎完成。
研究人口和期
本研究包括新的瑞典用戶降脂藥物(解剖學治療化學(ATC): C10)與2型糖尿病。患者18歲或以上進入2型糖尿病NDR中充滿了至少一個處方降脂藥物2007年1月1日至2010年12月31日(指數期)SPDR被確定。2型糖尿病患者被定義為那些隻接受飲食和/或非胰島素降糖藥物,或糖尿病的發病年齡為40歲或以上,與胰島素的和/或其他降糖藥物治療。20 21新用戶被定義為沒有了降脂藥物處方患者1年之前第一個索引期間(索引日期)。研究期間被分解成兩個間隔(接觸和結果)堅持填滿,為了避免混淆,結果(心血管事件和死亡)。
在曝光期間,加藥依從性評估時,所有患者隨訪18個月的指數。患者經曆了CV事件、遷移或死亡期間被排除在外。此外,患者被排除在外,如果他們填補處方:(1)使用分發藥物(即劑量分配一係列單袋),自動分發沒有收集;(2)即席的準備,缺乏信息包大小;(3)膽汁酸螯合劑,通常規定hyperlipidaemia以外的跡象;或(4)聯合治療多種物質和/或優勢,因為它們超出了本研究的範圍。聯合療法被定義為擁有充滿處方(1)多個降脂物質或多個優勢相同的物質在同一日期,或(2)另一種物質的力量少於45天兩個填充/強度相同的物質。準備包含的固定劑量組合降脂藥物在同一平板電腦被認為是單一療法。
結果期間,每個病人隨後從曝光時間後的第一天到遷移,CV事件,死亡或2013年12月31日,哪個先發生。
曝光:再堅持
對於每一個病人,再堅持18個月曝光期間估計SPDR的數據。曝光時間的長度定義,以確保穩定的依從性估計在瑞典製藥計劃中獲益。22所有患者認為啟動降脂藥物索引日期。實現測量從開始到最後一天的曝光時間使用藥物持有率(MPR),代表天的比例與藥物接觸期間。的詳細描述評估MPR被描述。23每個處方的供應估計的數量除以平板電腦由每日劑量。重疊的供應了處方為同一物質和力量被添加到後續的持續時間的處方。如果重疊供應包含不同的物質或優勢,他們刪除了。供應過去最後觀測日期也被刪除。MPR分為五類(≤20%,21%,-40%,41%,-60%,61% -80%和> 80%)和MPR > 80%被認為是統計分析的參考。病人被定義為非持久暴露期間如果他們停止降脂治療。中止被定義為至少180天的差距在兩個填充降脂藥物處方。
結果:心血管疾病和死亡率
主要結果是心血管疾病發生風險和死亡風險識別從國家病人注冊和死因登記使用國際疾病分類(ICD)代碼和相關的健康問題。心血管疾病被定義為住院治療不穩定心絞痛,心肌梗死(包括經皮冠狀動脈介入和冠狀動脈旁路移植術),缺血性心髒病或中風(icd -和外科手術代碼,請參閱表1)。之前造成的死亡或CVD在28天內被定義為簡曆死亡率。的風險不穩定心絞痛,心肌梗死、缺血性心髒病和中風,以及全因死亡率和簡曆,分別進行了研究。
基線反是;
共測量基線包括人口和社會經濟地位(性別、年齡、出生地、婚姻狀況、教育程度、就業狀況、職業和個人收入),否則(癌症診斷指數日期前,糖尿病處方藥物(ATC: A10),抗凝血劑(ATC: B01)和/或降壓藥(ATC:二氧化碳、C03 C04, C05, C07, C08, C09))和臨床特征(糖尿病持續時間、糖化血紅蛋白(HbA1c),估計腎小球濾過率,身體質量指數(BMI)、血脂水平、血壓、微蛋白尿macroalbuminuria、體育活動和吸煙)。患者心血管疾病的曆史索引日期前被定義為使用降脂藥物二級預防;所有其他病人被定義為接收一級預防。協變量選擇基線之前已經被證明是重要的因素在分析依從性以及心血管疾病發生風險和死亡風險。20 23日24
社會經濟特征從LISA數據庫收集了12個月個人的索引日期之前或之後。了糖尿病藥物、處方抗凝血藥和降壓藥收集SPDR的18個月前索引日期。使用ICD編碼、癌症診斷(診斷結果:c00 - 97)指數收集日期前5年國家病人登記。數據常常報道NDR回顧,從而收集血液中脂質含量為24個月之前和索引日期後14天。所有其他臨床變量收集NDR的24個月之前和索引日期後12個月。分析血脂是否改變了畢業典禮後的降脂藥物,和MPR之間是否可能改變不同水平,收集後續水平至少索引日期後30天,直到最後一天的曝光時間。血液中脂質含量差異基線和患者隨訪分析值兩個時期(即多個罪名)。
總共有20.0%的基線數據缺失;社會經濟變量的3.0%和36.5%的臨床特點。沒有缺失數據變量之間的障礙。多個罪名由鏈方程被用來取代缺失的數據在基線變量。25十估算數據集生成通過10迭代/汙名。
敏感性分析
估計的影響多個罪名,完整的原始數據進行了案例分析和敘述地與估算的結果數據。
結果
研究人群
總共有105 841新用戶的降脂藥物,86年人口568人包括在最終的研究(圖1)。共有86.5%的人收到降脂藥物為一級預防(n = 74 909)。最後研究人口的近80%出生在瑞典,超過一半的已婚或同居的情侶(表2)。大約一半的人口有了糖尿病藥物處方。平均BMI大約30。初級預防患者(男性55.4%),平均年齡是近62年,糖尿病的平均持續時間是將近5年。二級預防的患者(65.8%的男性)平均69歲和糖尿病近6年的時間。平均糖化血紅蛋白是53.6更易與摩爾初級預防患者(7.1%)和52.7更易與摩爾(7.0%)二級預防患者。總共有21%的初級預防患者和24%的二級預防患者從事體力活動少於一周一次。在一級預防的患者中,25%處方抗凝血藥和降壓藥為59%。二級預防患者57%處方抗凝血劑和67%的降壓藥。
排除標準為研究人口。簡曆,心血管疾病;NDR、國家糖尿病登記。
再堅持和心血管疾病發生風險和死亡風險
MPR更高水平隨著年齡的增加,有關退休,處方降壓藥和無煙的初級預防病人(在線補充附錄1)。二級預防患者低MPR級別與失業增加(在線有關補充附錄2)。在病人組,較低的MPR出生以外的歐洲。否則,MPR水平之間的基線特征是相似的患者團體。
百分之六(n = 4350)的初級預防患者和5% (n = 545)的二級預防患者隻有一個處方降脂藥物。MPR均值為77.4% (SD = 26.6)在一級預防患者和82.7%患者二級預防(SD = 24.7)。總共78%的初級預防患者和83%的二級預防患者持續了18個月。共有6.7%的(n = 5009)的初級預防患者和32.4% (n = 3783)的二級預防患者經曆了簡曆事件結果期間。總共有5%的初級預防患者和13%的二級預防患者結果期間去世。初級預防患者,平均隨訪時間3.5年不穩定心絞痛、心肌梗死、缺血性心髒病和中風和死亡率3.6年。二級預防患者,平均隨訪時間3.4年的不穩定心絞痛,缺血性心髒病3.1年,3.5年心肌梗死和中風和3.6年的死亡率。
根據調整後的模型中,初級和二級預防患者MPR≤80%的風險更大不穩定心絞痛,心肌梗死、缺血性心髒病和中風的風險比MPR > 80%,患者依從性較低的風險逐漸增加(表3)。與MPR > 80%的患者相比,心血管疾病的風險是一級預防中雙MPR≤40%, 33%至52%的患者在初級預防MPR 41% - -80%的患者(p < 0.0001)。相同的比較為二級預防患者顯示19% - -58%之間的任何心血管疾病的風險增加MPR水平(p < 0.0001)。與MPR > 80%的患者相比,CV風險的初級預防患者死亡率為18% - -26%(除了MPR 41% - -60%,無顯著差別)和二級預防患者的19% - -48% (p < 0.0001)。
此外,18個月的持久性與風險較低的一級預防和二級預防心血管疾病和死亡率都患者(表4)。在非持久性病人、心血管疾病的風險和心血管死亡率高出64%和15%,分別為一級預防病人,和高33%和29%,分別為二級預防患者(p < 0.0001)而持久的病人。
考慮所有基線,kaplan meier生存曲線顯示更高的生存任何心血管疾病一級預防和二級預防和MPR水平較高患者(圖2)。全因死亡率,MPR之間的生存曲線顯示出類似的利率水平。
生存概率的藥物持有率(MPR)級別調整的潛在的混雜因素。生存概率從85%到100%不等任何心血管事件(A)和一級預防患者的全因死亡率(B)和二級預防患者的全因死亡率(D)。生存概率從50%到100%不等的二級預防患者的心血管事件(C)。
血液中脂質含量的變化
大約30%的一級預防的患者和20%的二級預防患者注冊血脂值基線和隨訪。意味著低密度脂蛋白(LDL)膽固醇在基線3.5 - -3.6更易為一級預防患者/ L和3.2 -3.4對二級預防病人更易/ L。總之,在後續的低密度脂蛋白膽固醇明顯低於基線,異常的患者二級預防MPR的21% - -40%,為誰沒有變化(p < 0.05)。平均水平的低密度脂蛋白膽固醇逐漸減少MPR水平較高的初級和二級預防病人。很少或沒有統計上顯著的變化被發現在高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。血脂水平變化之間的基線和隨訪的補充在實現降脂藥物的依從性表5。
討論
這個全國性的研究涉及86 568名2型糖尿病患者顯示不穩定心絞痛的風險更高,心肌梗死,中風和缺血性心髒病,以及全因死亡率和CV、水平較低的加藥期間堅持實施初級和二級預防患者的降脂藥物。此外,non-persistence治療與心血管疾病和死亡率的風險更高。據我們所知,這是最大的隊列研究的心血管疾病發生風險和死亡風險之間的關聯程度的補充在實現期間堅持和毅力,在2型糖尿病患者降脂藥物。
目前的研究發現,患者MPR的80%或更少的風險增加心血管疾病和心血管死亡率。這些結果與以前的研究一致表明,糖尿病患者依從性在實現80%以下主要冠狀動脈事件的風險增加,5缺血性中風6和死亡率,15相比之下,患者的實現至少80%。然而,這些研究提供任何信息關於風險不同患者之間在實現期間依從性低於80%的水平。目前的研究表明所有心血管疾病結果逐漸增加的風險水平較低的再堅持在實現。這一發現強調依從性最大化的好處。結果表明,減少堅持似乎仍然有益而缺乏依從性。然而,好處是明顯低於患者高堅持降脂藥物。
總是有原因的依從性差和衛生保健專業人士應該考慮它作為治療失敗的可能原因。首先,人們需要注意病人未能啟動治療。第二,過早停藥需要預防的。在目前的研究中,大約5%的人口研究了隻有一個處方降脂藥物,和總體在16%和22%之間被認為非持久性。他汀類藥物(降脂藥物的最常見處方類)已經提出造成不必要的負麵影響的風險,尤其是肌肉疼痛或弱點。28然而,一些研究已經表明,這些說法被誇大了,他汀類藥物的不良反應的風險往往是由於劑量或與其他藥物聯合使用時。最近的一項研究顯示,報道的不良反應率之間沒有顯著差異,由於他汀類藥物治療和安慰劑在使用雙盲法。29日隻有當病人和他們的醫生意識到他汀類藥物是使用較高的肌肉不良反應觀察。負麵媒體報道可以與他汀類藥物處方的減少,以及停藥的患者。28結果治療不足的病人在患心血管疾病的風險,從而增加了嚴重的發病率和提高公共衛生風險成本。醫生和患者一定要注意,他汀類藥物可以有不利影響。然而,劑量調整或改變藥物可以消除很多人,而不是心肌梗塞或中風,這可能是不可逆轉的後果。通知2型糖尿病患者他汀類藥物的優點和缺點,並討論可行的治療方法已被證明改善病人的心血管疾病風險感知和增加他們參與臨床決策。30 31
減少心血管疾病風險的患者2型糖尿病不僅與堅持降脂藥物;高的堅持降糖藥物32和/或降壓藥33也是降低心血管疾病的風險。然而,我們的研究結果表明,降脂藥物發揮重要作用在2型糖尿病患者的治療。是否適度的減少風險的幾個風險因素更有效地降低總體心血管疾病風險的減少主要風險因素還有待進一步研究。
的優勢
本研究的最大的優點是人口眾多,國家範圍和能力分析心血管疾病發生風險和死亡風險之間的關係在五個不同水平的再堅持實現。此外,我們評估再堅持一段18個月,很長時間才能從國際視角。先前的研究的補充堅持曾建議研究期間對應的長度至少6個處方。34瑞典藥品福利計劃允許不超過3個月後不能一次分配供應消費之前填的三分之二。22這是最常見的量降脂藥物。曝光時間設置為18個月,推薦的他汀類藥物為廣大瑞典人口的先前的研究。35
限製
為了確保暴露和結果之間的時間序列,我們估計依從性在不同的時期比可能發生心血管疾病和死亡率。曝光時間後,每個病人之後,評估結果至少18個月的時期。這種策略的一個潛在缺點是,隻有病人幸存的曝光時間都有資格列入分析。換句話說,我們可能已經引入了一個選擇性偏差,排除高度脆弱的病人。
研究人口限製在2型糖尿病患者降脂藥物處方作為單一療法。因此,我們無法評估主要缺乏依從性的程度,也就是說,病人沒有填補最初的處方。此外,患者降脂聯合治療(2.7%的新用戶)不包括在內。隻有一些心血管疾病的危險因素患者不達到目標低密度脂蛋白膽固醇值與單一療法聯合治療的建議。我們也排除患者使用的藥物,通常對於那些年齡在65歲及以上。因此,我們的研究人群可能會比一般的年輕、合並症少了瑞典的2型糖尿病患者開始使用降脂藥物治療。
這項研究的另一個局限性源於缺失數據的基線調整反是統計分析。然而,估算數據之間的敏感性分析和完整的案例分析原始數據顯示出類似的結果。因此,影響我們最後的結論似乎是有限的。
結論
這項研究表明,更高水平的加藥依從性與較低的2型糖尿病患者的心血管疾病風險,為小學或中學開始降脂藥物預防。新知識獲得了關於逐步降低風險水平的依從性差,從而加強先前的證據的優勢高堅持降脂藥物預防心血管疾病。醫療專業可以利用這些信息來更好地激勵遵循他們的建議治療的糖尿病患者。
確認
作者感謝肯•舒伯特21世紀翻譯和編輯,編輯語言。
引用
腳注
貢獻者SAK, CH, AMS,科幻,毫米,SG, KEO,以及內造成了研究設計和實現的研究,分析和實現的結果,和寫作的手稿。AMS和MM和編譯的數據有關。SAK和科幻小說進行了統計分析。SAK和ka起草了手稿。內研究的擔保人。
資金這項研究是由來自瑞典研究理事會資助健康,工作生活和福利(號碼:2013 - 0521)。
免責聲明這個提交的手稿的觀點是內和阿斯利康的不是這些。
相互競爭的利益內由阿斯利康工作。從雅培KEO報告個人費用,在提交工作。
病人的同意細節已被刪除從這種情況下描述/這些案例描述,以確保匿名性。編輯和審稿人的詳細信息和滿意的信息備份的情況下,作者。
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