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摘要
客觀的世衛組織減少非傳染性疾病的全球目標建議每天食鹽攝入量低於5克。2016年，南非成為第一個在加工食品中規定最高鹽含量的國家。南非的食鹽碘強化方案成功地解決了碘缺乏症問題，但有關資料已過時。需要同時監測鈉減少和碘狀況，以確保兩種公共衛生幹預措施的兼容性。
設計/設置/參與者世衛組織2015年全球老齡化和成人健康研究中的嵌套隊列設計(n=2887)，包括來自南非各地家庭的個人。隨機選擇成人(n=875)提供24小時和斑點尿樣進行鈉和碘濃度分析(分別為主要和次要結局指標)。鹽攝入量<5g/天、5-9g /天和> - 9g/天比較中位24小時尿碘排泄(UIE)和現場尿碘濃度(UIC)。
結果平均每日鈉排泄量相當於6.3克鹽/天(範圍1-43克/天);35%的尿鈉排泄值在理想範圍內(<5克鹽/天)，37%的尿鈉排泄值較高(5 - 9克鹽/天)，28%的尿鈉排泄值非常高(>9克鹽/天)。UIC中位數為130µg/L (IQR= 58-202)，表明人群碘充足(≥100µg/L)。UIC和UIE在不同鹽攝入量類別中均存在差異(p<0.001)，且與估計鹽攝入量呈正相關(r分別為0.166和0.552;p < 0.001)。鹽攝入量<5克/天的參與者不符合碘攝入量的估計平均需求(95微克/天)。
結論在南非成年人的全國代表性樣本中，利用24小時尿鈉排泄估計的人口碘狀態指標(UIC和UIE)與鹽攝入量之間的關係表明，在一個強製食鹽加碘的國家，低鹽攝入量可能會影響碘攝入量的充足性。需要密切監測正在實施減鹽戰略的人口的碘狀況，以防止再次出現碘缺乏症。
- 碘
- 鈉
- 飲食
- 政策
- 營養需求
- 立法
- 食物
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究使用當前24小時尿液的金標準來評估鈉的攝入量。
這項研究的時間是在加工食品中最高允許鹽含量立法之前。
大樣本量包括全國各地的沿海和內陸人口。
飲食數據的缺乏妨礙了對碘或鈉來源的評估。
這些數據隻針對成年人，不包括兒童。
簡介
碘缺乏症仍然是全世界腦損傷和精神損傷的最大可預防原因。甲狀腺激素的產生需要從飲食中獲得足夠的碘，它對整個生命周期的代謝和生長至關重要。除了最嚴重的克汀病外，缺碘還可能導致流產、死產以及缺碘母親所生兒童的精神運動發育受損和行為問題。1為了預防碘缺乏症，世界衛生組織已經批準了普遍食鹽碘化(USI)，即所有供人類和動物食用的鹽都經過了碘化處理。2 3USI被譽為公共衛生的成功故事，據估計，2016年全球共有130個國家75%的人口使用碘鹽。4個5根據2002年至2016年對學齡兒童進行的調查，2016年全球碘營養估計數顯示，15個國家的碘攝入量不足，102個國家的碘攝入量充足，10個國家的碘攝入量過量。6 7在15個攝入量不足的國家中，隻有2個被歸為中度不足，13個被歸為輕度不足。這表明碘攝入不足的國家數量從2011年的32個減少了，8到2015年的25個國家92016年到15個國家6這反映了在國家一級提高加碘鹽覆蓋率方麵的持續進展。10
在南非，1995年12月，使用碘酸鉀作為強化劑，對食鹽進行40-60 ppm水平的強製碘化取代了自願碘化11由於它在溫暖氣候中的穩定性，12而不是北美和歐洲使用的碘化鉀。隨後在2007年修訂了強化水平，允許更大的範圍，即35-65 ppm。13碘化計劃有效地解決了我國的碘缺乏症問題，但該計劃存在一些漏洞，例如一些地區在國內使用非碘化農用鹽。13日142005年，全美78%的家庭從典型的食品店購買家庭使用的鹽。與此同時，南非所有省份8%-37%的家庭從“非常規”渠道獲得家庭使用的鹽，如農業和其他非碘鹽來源。根據這項立法，用於製造加工食品的鹽和袋裝在20公斤以上的鹽也不受強製碘化的限製。112005年，該國77%的家庭使用足量的碘鹽，即含碘量超過15ppm的鹽。13然而，關於南非人口碘狀況的數據已經過時，上一次全國調查是在2005年。14當時，南非6-9歲的婦女和兒童被發現具有最佳的碘狀態(即中位尿碘濃度(MUIC) 100-199 mg/L， <20%， UIC水平<50 mg/L)15這表明鹽碘化程序運行良好。6日16
與此同時，全世界都在慶祝食鹽碘化的努力，全球都在關注減少食鹽以降低人口血壓(BP)的努力。世衛組織和世界衛生大會減少非傳染性疾病的目標包括到2025年將人口鹽攝入量減少30%。17 182016年7月，南非成為第一個實施強製性立法，規定各種加工食品中允許的最高鹽含量的國家19這些都是影響人們鈉攝入量的重要因素。20這項立法預計將使人口鹽攝入量減少0.85克/天24將心血管疾病的年死亡率降低11%。據估計，這一公共衛生戰略每年可節省5125萬美元的保健費用;每年為家庭節省400多萬美元的自付醫療費用。25
由於鹽是碘強化的載體，成功的減少鹽攝入量的運動也可能導致碘攝入量的減少。26在荷蘭進行的膳食模型估計，從加工食品和食鹽中減少12%、25%和50%的鹽的影響。26隻有在鹽攝入量減少50%時，一小部分人口的碘攝入量才會不足，這在當時證實了全民減鹽戰略與確保足夠的碘鹽消費以預防碘缺乏症之間缺乏衝突。我們之前報道過，在2004年開普敦262名成年男性和女性的便利樣本中，不同類別的鈉排泄(相當於鹽攝入量<5g/天、5-9g /天和>9g/天)的MUIC沒有差異。27得出的結論是，這是因為飲食中攝入的鹽大部分來自非碘來源，可能是添加到加工食品中的鹽。鑒於食鹽減少立法的出台，現在是時候根據食鹽攝入量來評估南非人口的碘狀況了。
目前這項研究的目的是同時測量24小時內鈉(Na)和碘，並在成人隊列中收集尿液，以確定低鹽攝入量是否與碘狀態不佳有關。
方法
作為世衛組織全球老齡化和成人健康研究(世衛組織- sage)第二波的一部分，開展了一項嵌套觀察研究。世衛組織sage是一項多國隊列研究，研究成年人口的健康和福祉以及老齡化進程。這兩波縱向研究已經在中國、加納、印度、墨西哥、俄羅斯和南非完成。28第一波調查共在六個國家招募了42 464名受訪者(2007-2010年)，包括南非的4223名受訪者(9%年齡在18-49歲;40% 50-59歲;51% 60歲以上)。受訪者采用多階段整群抽樣策略，從選定的概率抽樣枚舉區域(EA)中招募，並按省份、居住地和種族分層。尿液采集是SAGE南非第二波數據收集的一部分。抽樣策略的設計是為了考慮減員，其中家庭被分為以下相互排斥的類別:(1)SAGE第1波隨訪家庭，其中有一名或多名成員年齡在50歲或以上;(二)有一名或多名50歲或以上成員的新住戶;(3) SAGE第一波隨訪住戶，其中包括18-49歲的居民;或(4)新住戶，住戶年齡介乎18-49歲。關於抽樣和招募策略的進一步細節可以在研究方案論文中找到。29
在2015年的第二波數據收集中，20個調查小組(每個小組一名護士和三名采訪者)在5個月的時間內同時收集了全國所有省份受訪者的數據和樣本。招募來提供尿液收集的受訪者(n=1200)來自每個EA內第一批訪問的家庭，作為簡化物流和減少樣本運送到德班中央實驗室的時間的一種手段。
尿液收集的納入標準為:受訪者必須是WHO-SAGE隊列的一部分，無尿失禁或其他可能阻礙24小時尿液收集的症狀;如果是女性，未經期，懷孕或哺乳當天收集。
研究措施
所有調查小組都在世衛組織日內瓦辦事處的支持下接受了培訓。作為更大調查的一部分，如SAGE第1波之前所述，完成了人體測量學、家庭和個人問卷、血液采樣、血壓和身體功能測試。28采訪者說受訪者的母語，並提供每個地區使用最廣泛的語言的同意書。所有受訪者在參與之前都給予了自由和知情的同意。這項研究符合倫理原則30.所有涉及人體受試者的程序都得到了世衛組織倫理審查委員會(RPC149)以及南非西北大學和威特沃特斯蘭德大學研究倫理委員會的批準。
尿液收集
24小時尿液樣本采集方案遵循世衛組織/泛美衛生組織準則。31受訪者被要求收集24小時內產生的所有尿液，不包括第一天的第一次尿液，但包括第二天早上(第2天)的第一次尿液，裝在一個5升塑料容器中，容器中含有1克百裏香酚作為防腐劑。從第1天排出的第二份尿液中收集不含防腐劑的現場樣品(標誌著24小時收集的開始)，並將樣品潷入3支15 mL Porvair試管(Porvair Sciences, Leatherhead, UK)，然後保存在由野外工作車輛供電的冷卻箱中。第二天早上，記錄24小時的樣品量，並生成等分(4× Porvair管)，然後將所有樣品運往實驗室，保持冷鏈。百裏酚是百裏香植物的結晶性天然衍生物，被用作防腐劑。百裏酚已被證明可以防止尿肌酐、鈉和鉀濃度的變化長達5天。3224小時尿液收集不完全假設:總容量≤300ml;或肌酐排泄≤4 mmol/天(女性)或≤6 mmol/天(男性)。33
尿液分析
用間接離子選擇電極法測定鈉，用標準化尿Jaffe動力學法(Beckman Coulter Synchron DXC600/800 System)分析肌酐。世界衛生組織的人口鹽攝入量目標是每天5克鹽(NaCl)，相當於尿鈉排泄為1950毫克(或85毫摩爾)/24小時。24小時尿樣中鈉(mmol/L)換算為鹽(g/天)，計算公式為:鈉mmol/L * 24小時體積(L) * 23.1(鈉的分子量)/390 (390mg鈉/ 1g氯化鈉(鹽))。除碘外，所有南非樣本都在南非德班的一個實驗室(全球臨床和病毒實驗室)進行分析。用於碘分析的尿液樣本儲存在- 20°C，使用Sandell-Kolthoff方法進行過硫酸銨消解和微孔板讀數批量分析34西北大學營養卓越中心實驗室成功參與了確保尿碘程序質量的計劃(美國疾病控製和預防中心，亞特蘭大，佐治亞州，美國)。35為了將尿排泄值轉換為估計的每日碘攝入量(μg/天)，尿碘排泄(UIE;μg/24小時)值除以0.92，假設約92%的膳食碘通過尿液排出。中位數<100µg碘/L表示人群水平缺乏症(個體沒有參考範圍)。36
數據捕獲、分析和統計能力
所有數據都使用電子數據捕獲係統捕獲，並上傳到安全的中央服務器進行數據清理和分析。24小時尿鈉主要指標的嵌套隊列樣本量的計算如前所述。29在這項複雜的現場研究中，考慮到24小時樣本收集(不完整或缺失樣本)的誤差，從SAGE Wave 2主隊列中隨機選擇1200個目標子樣本量，不完整或缺失樣本的子樣本量排除在分析之外。根據世衛組織(2007年)的建議，用於本分析的樣本量被認為是足夠的，該建議指出，樣本量在600至900之間足以在UIC的覆蓋率估計值附近具有合理的CI。2最近，是卡爾米肖爾特等建議400份尿液樣本以5%的精度確定一組的MUIC。37
對3類24小時尿鈉值(相當於鹽攝入量<5g/天、5-9g /天和>9 g/天)的現場UIC和24小時UIE分析進行了比較。通過直方圖目視檢查和Kolmogorov-Smirnov檢驗評估數據的正態性。所有非參數數據報告為中位數和IQR(第25、75百分位)，連續變量比較采用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗或獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗。使用皮爾遜(Pearson)的Χ對各組的分類變量進行比較2和費雪精確檢驗。數據還根據尿鈉排泄值和碘類別進行分析(次優:UIC<100 μg/L;含碘量:100-299 μg/L;過量:>300 μg/L)。為了評估鹽攝入量、體型、UIC和UIE之間的關係，進行了Spearman排序和部分相關。
結果
在n=874名參與者中有完整的尿鈉和碘數據。子樣本的社會人口學特征和健康指標與SAGE第二波總隊列(n=2887)進行比較表1參與者年齡在18歲到102歲之間，身體質量指數(BMI)在13.5-69.9之間。子樣本中女性和黑人/有色人種的比例高於主隊列，這可能解釋了吸煙、教育程度和血壓的差異。
在提供尿液收集的子樣本中，24小時尿量中位數為1385 (IQR 900, 2278) mL/天，範圍為500 - 4900 mL/天。尿肌酐排泄中位值為1097 (IQR 790,1682) mg/24小時，範圍為460 - 6441 mg/24小時。中位24小時鈉排泄量(n=874)相當於中位鹽攝入量6.3克/天(範圍1-43克/天);35%的值在理想範圍內(<5克鹽/天)，37%的值較高(5 - 9克鹽/天)，28%的值非常高(>9克鹽/天)。我們之前報道過，在該隊列中，年輕人的鹽攝入量中位數高於老年人(50歲以上)(8.6克/天vs 6.1克/天;P <0.001)，以及城市居民與農村居民(7.0 g/天vs 6.0 g/天;p = 0.033)38但進一步分析Na與碘排泄，人口細分，超出了目前的分析範圍。不同年齡組UIE中位數無顯著性差異(18-49歲;50歲以上)或性別;然而，城市居民的UIE中位數明顯高於農村居民(128 (IQR 147) vs 115 (IQR 119);p = 0.041)。MUIC沒有發現人口統計學差異。在整個樣品中，MUIC (n=875)為130µg/L (IQR= 58-202)，表明碘充足(≥100µg/L)，而中位24小時UIE (n=866)為117 μg/天(IQR 138)。
UIC和24小時碘排泄在鹽攝入類別中都存在差異，並與24小時鹽攝入量呈正相關，由尿鈉排泄估計(r=0.166和0.552;p均<0.001)(表2)．在最低鹽<5 g/d的類別中，MUIC顯示臨界缺乏102µg/L (表3)．根據24小時UIE值的中位數，鹽攝入量<5克/天的參與者組沒有達到他們95微克/天的飲食估計平均需求(EAR)(醫學研究所2003年)，3958.4%的人的攝入量低於這個值(表3)．即使在鹽攝入量適度提高的5-9克/天的人群中，也有相當一部分(34.7%)的攝入量低於EAR。不同MUIC類別的參與者對鹽行為問題的回答沒有差異(數據未顯示)，根據UIE (圖1)．
通過24小時尿碘排泄自我報告鹽知識、態度和行為(UIE;n = 539)。
討論
我們的研究發現，在南非成年人的樣本中，那些鹽攝入量在世衛組織推薦範圍內低於5克/天的人的碘攝入量低於最佳水平，而那些鹽攝入量較高的人則有足夠的攝入量，使用24小時UIE作為攝入量的生物標誌物。因此，減少鈉攝入量的策略可能會對碘攝入產生不利影響，並導致人們麵臨碘攝入不足的風險，除非相應調整食鹽中強化碘的水平。
這些數據是在南非強製減鹽立法出台之前立即收集的，該立法要求食品製造商在廣泛的加工食品中遵守最高鹽的目標。減鹽政策對碘鹽攝入量的影響尚不清楚。自2005年以來，南非有一個運行良好的食鹽碘化計劃，但食品加工中使用的鹽不受強製碘化的限製。一項研究表明，盡管法律沒有規定碘鹽必須作為加工食品的原料402002年對麵包、人造黃油和鹹味小吃調味料中鹽的碘含量進行了調查，得出了令人驚訝的結果。盡管當時接受調查的12家製造商中有11家報告說，他們在加工食品中使用了非碘鹽，但在這些製造商的產品中，有三分之一的產品使用的鹽中發現了大量的碘，平均含量為39-69 ppm，而這些產品大多分布在全國各地。相當大比例的食品公司在生產經常食用的加工食品時不知情地使用了碘鹽，這可能對消費者每天的碘攝入量產生了相當大的影響。據我們所知，沒有關於食品製造商在食品加工中使用碘鹽的最新資料。因此，以減少加工食品中的鹽為目標的減鹽立法可能也會影響膳食碘攝入量的貢獻，這是可行的。
除了改變食品供應，南非衛生部和非政府組織開展的營養教育活動旨在改變與食用食鹽有關的消費者行為。41 42世衛組織- sage在南非開展鹽與煙草子研究的時間安排旨在提供人群鹽攝入量基線38強製性鹽立法前1年，以便在立法出台後1年的同一隊列中進行比較29在SAGE Wave 3。本文報告的數據涉及鹽下減少立法基線時間點。2018年將碘分析納入第三波，將進一步評估碘強化和減鹽政策的兼容性。
許多國家正在齊心協力降低鹽的消耗量。18由於補充碘的主要食物載體是鹽，人們擔心減少鹽的消費會增加缺碘的風險。我們的研究結果表明，這是一個潛在的公共衛生問題。我們的發現與2004年在開普敦調查的成年男性和女性樣本報告的結果相反，當時UIC在鹽攝入量類別之間沒有差異。21造成這種情況的原因尚不清楚，但可能反映了在過去十年中，加工食品中來自非碘源的鹽的消費量同時增加，同時可自由選擇的碘鹽攝入量減少。然而，在這方麵還沒有進一步假設的數據。
南非減少心血管疾病戰略計劃包括將人口鹽攝入量減少到每天5克以下的目標。目前，鹽的攝入量高於這一水平，21世紀初的舊報告估計，40%的鹽來自於隨意攝入的鹽。22目前研究中的鹽攝入量估計包括添加(任意)鹽攝入量和非任意鹽攝入量，但缺乏參與者飲食攝入量的數據，阻礙了對鹽來源的進一步調查。
我們假設，在研究期間(2015年)，食品製造商可能已經降低了加工食品的含鹽量，其中一些產品可能是用碘鹽生產的。如果是這樣的話，就會在降低鹽攝入量的同時降低碘攝入量，隨意使用鹽的情況也會減少。考慮到後者，已經有許多針對減少鹽行為的健康教育戰略，以及加工食品中的鹽立法。422015年，南非開展了一場大眾媒體運動(Saltwatch)，利用電視、廣播廣告和其他平台進行信息傳播，以提高公眾對高鹽攝入、血壓和心血管疾病之間關係的認識。這項運動由南非心髒和中風基金會在衛生部的資助下開展，重點關注減少隨意鹽攝入量的必要性。對三個省的550名18-55歲黑人婦女進行的評估發現，在宣傳活動之後，在考慮和開始減少鹽攝入量方麵的知識、態度和行為變化的大多數指標都有所提高。41與高鹽攝入及其健康後果相關的知識項目顯著增加。參與者還報告說，他們在烹飪時和餐桌上添加的鹽更少了。在目前的研究中，不同MUIC類別的參與者對鹽行為問題的回答沒有差異，也沒有根據24小時UIE。這可能意味著這些問題不夠敏感，無法區分不同的鹽攝入行為，或者酌量鹽對碘總攝入量的貢獻受到其他加碘鹽食物來源的影響。
目前研究的一個優勢是使用了評估鹽攝入量的金標準方法，即24小時尿液收集。局限性與大量缺少或不完整尿樣的受訪者有關。獲得完整的24小時尿液樣本的難度是眾所周知的，在主要研究隊列和提供完整樣本的隊列之間的比較表明，男性和那些受過高等教育的人提供完整的24小時尿液的頻率較低。這也可能反映了調查的性質，因為實地工作人員訪問了受訪者的家，而那些外出工作的人不太可能參與，或者在尿液收集方麵可能會遇到更多困難，從而在數據中對就業水平較低的人群產生了選擇偏差。未來的研究可能會考慮基於工作場所的數據收集。假設尿量< 300ml /天或肌酐排泄≤4mmol /天(女性)或≤6mmol /天(男性)時，24小時尿液收集完整性的截止值。33標準是否用於排除目的。在蛋白質攝入量低的人群中，每日肌酐排泄比營養良好的人群更不穩定，通常低於1克(8.84 mmol)/天。43該研究的一個局限性是，既沒有評估膳食蛋白質攝入量，也沒有評估瘦體重，這使得在決定如何解釋低尿肌酐濃度時，很難解釋這兩個混雜變量。有可能使用較高的肌酐排泄截止參考值作為尿液收集完整性的衡量，可能導致被認為存在碘營養不足風險的受試者數量有所減少，以及估計鹽攝入量較高。
另一個限製是缺乏除碘鹽以外的食物中碘來源的膳食數據。富含碘的食物來源包括魚類、海鮮和乳製品，其中一些食物可能也含有大量鹽，例如有色人種常吃的鹹魚幹(稱為“bokkems”)。然而，通常這些食物並不是南非飲食中鈉的主要來源。22有趣的是，在女性中，UIC和UIE都與BMI呈正相關，與鹽攝入量無關。縱觀南非長期以來食品消費模式的變化，加工食品和其他食品(如魚、蛋、海鮮和奶製品)似乎有所增加，這些食品可能會獨立於加碘鹽而增加碘的攝入量。44在評價南非的強製性食鹽碘化方案時，有必要進一步調查除碘鹽以外的食物來源對碘攝入總量的貢獻。此外，本研究對育齡婦女的數據有限，對兒童沒有數據。需要進一步的工作來確定減鈉立法對這些特別對碘敏感的群體是否有影響。
結論
這項研究強調，在實施強製性食鹽碘化的國家，隨著人口鹽攝入量的減少，有必要密切監測人口的碘狀況。即使目前鹽攝入量高於世衛組織5克/天的目標，碘攝入量低於EAR的比例也相當大。這表明可能需要增加強化食鹽中的碘含量。另外，可以考慮在生產麵包等一些主食時強製使用碘化鹽。在一個某些部分人口可能接觸過量碘攝入的國家，這一戰略在實施之前需要仔細的飲食模型。建議測量尿鈉排泄的調查同時測量UIC，並確定從家庭收集的食鹽中的碘含量。
致謝
作者感謝所有受訪者的貢獻，也感謝外包洞察的Stephen Rule博士、Robin Richards博士和Godfrey Dlulane先生，他們被轉包在南非進行調查和協調數據收集。
參考文獻
腳注
貢獻者KC, PK和NN設計了研究。LJW實施了這項研究。JB分析了碘樣品。MC, LJW和KC分析了數據。KC, LJW, JB, AES, MC和PK撰寫了論文。KC對本文內容負責。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金這項工作得到了與CDC基金會的協議支持，由彭博慈善基金會提供財政支持，並由澳大利亞非洲大學網絡提供合作夥伴關係與研究發展基金(PRDF)資助。SAGE由世衛組織和美國國立衛生研究院國家老齡化研究所行為和社會研究部(BSR)通過與世衛組織達成的機構間協議(OGHA 04034785;YA13239089CN90020;Y19AG91005901)和研究項目資助(R01AG034479)。
免責聲明本手稿的內容僅由作者負責，並不代表世界衛生組織或資助機構的官方觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準世衛組織倫理審查委員會(RPC149)以及南非西北大學和威特沃特斯蘭德大學研究倫理委員會。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明該數據集可應要求提供，並將構成世衛組織全球老齡化和成人健康研究數據目錄的一部分(http://apps.who.int/healthinfo/systems/surveydata/index.php/catalog/sage/about)．
請求的權限
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