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摘要
目標旨在調查仰光地區城鄉位置與糖尿病(DM)發生之間的關係，並估計已被診斷為糖尿病的城市和農村參與者的比例，以及其中正在接受治療和得到控製的比例。
設計兩項橫斷麵研究，采用世衛組織STEPs方法。
設置緬甸仰光地區，城市和農村地區。
參與者年齡在25-74歲之間的男性和女性，在2013年9月至11月(城市地區)和2014年(農村地區)的研究期間納入(n=1372)。被收容的人、身體和精神有疾病的人、僧侶和尼姑被排除在外。
結果年齡標準化的糖尿病患病率在城市為12.1%，在農村為7.1% (p=0.039)。在城市地區，高學曆人群的糖尿病患病率最低(p<0.001)。糖尿病患病率在性別或收入水平之間沒有差異。在農村地區，那些缺乏體育鍛煉、水果和蔬菜攝入量低、超重/肥胖的人比其他人有更高的糖尿病患病率。在logistic回歸中，經社會人口學變量和行為風險因素調整後，農村地區與城市地區相比DM的OR為0.38(0.22,0.65)。在城市地區，43.1%的參與者曾接受醫生或衛生工作者的血糖測量，所有DM病例中61.5%已被診斷，78.7%正在接受治療，45.8%得到控製。農村地區相應比例分別為26.4%、52.4%、78.1%和32.0%。
結論仰光地區的糖尿病患病率很高，城市的患病率明顯高於農村地區。需要更多的衛生服務來為這一比例很大的未確診糖尿病人群提供服務。迫切需要采取預防措施，遏製和減少糖尿病的流行。
- 糖尿病
- 城市
- 農村
- 風險因素
- 緬甸
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
該研究遵循了國際上推薦的世衛組織STEP方案。
采用國家參考實驗室對空腹血糖進行調查。
城市和農村地區都包括在內。
由於結果僅來自緬甸的一個地區，因此結果可能無法推廣到整個緬甸人口。
簡介
城市化影響生活方式和社會經濟地位，是一個國家健康轉型的驅動因素之一。1 2城市化的優勢包括更好地獲得保健服務、教育和社會服務。2另一方麵，世界各地都報告了不良變化，如隨著飽和脂肪和糖消費的增加而發生的營養轉變，以及久坐不動的生活方式。3.城市化的淨影響是流行病學向肥胖症和非傳染性疾病(包括II型糖尿病)發病率上升的轉變。
根據世界衛生組織的數據，糖尿病是2015年全球第六大死亡原因。42017年，農村地區有1.46億人患有糖尿病，而城市地區有2.74億人患有糖尿病。5據估計，全球糖尿病患病率將從2015年的8.8%增加到2040年的10.4%，相當於6.42億人。5在世衛組織東南亞區域，糖尿病患者人數在1980年至2014年期間從1700萬增加到9600萬。6世界上一半的糖尿病患者現在生活在西太區和西太平洋區域。6
2009年，在緬甸15-64歲公民中，非傳染性疾病的行為和代謝風險因素(如大量飲酒、吸煙、久坐不動的生活方式、肥胖和高血壓)的患病率很高。72012年，非傳染性疾病導致的死亡占緬甸總死亡人數的59%。82004年，仰光地區25歲至64歲居民的糖尿病患病率為8.1%。92014年，同一年齡段的全國糖尿病患病率為10.5%。10盡管非傳染性疾病的患病率有所增加，但在緬甸對非傳染性疾病及其風險因素的研究仍然有限。
如果控製不當，糖尿病可能導致長期並發症，如糖尿病視網膜病變、下肢截肢、腎功能衰竭和心血管疾病。6糖尿病視網膜病變在長期糖尿病和社會經濟地位低下的人群中尤其普遍。11控製糖尿病可顯著降低糖尿病患者患心血管疾病的風險。12此外，如果糖尿病得到適當控製，糖尿病患者的截肢率可降低至40%-60%。13
本研究旨在調查仰光地區25-74歲男性和女性中城鄉位置與糖尿病發生之間的關係，並估計已被診斷為糖尿病的城市和農村參與者的比例，以及其中正在接受治療和得到控製的比例。
人群與方法
根據世衛組織監測非傳染性疾病風險因素的逐步方法，14這項研究是一項基於家庭的橫斷麵研究，分別於2013年9月至2014年11月在仰光地區選定鄉鎮的城市和農村地區進行。該調查有三個步驟:(1)與社會人口學特征、飲食和久坐生活習慣和糖尿病史相關的問卷調查，(2)身高和體重的物理測量，(3)空腹血糖(FPG)的實驗室調查。
抽樣
年齡在25歲到74歲之間的男性和女性參與了這項研究。佛教僧侶和尼姑，機構人員和軍人不被邀請，而那些被認為身體或精神疾病嚴重的人不符合參加資格。根據世衛組織STEP調查的樣本量計算器，14在邊際誤差水平為0.05、設計效應為1.5和預期響應率為80%的情況下，我們在每項研究(城市和農村)中需要500個樣本，用於流行率約為10%的風險因素，如低體育活動，以及約為90%的風險因素，如低水果和蔬菜消費量。15對於患病率為20%-25%的風險因素，如男性吸煙和超重，我們需要1000個樣本量。15考慮到風險因素的普遍性和實際情況，我們認為每項研究的樣本量為800個是足夠的。城市和農村調查的樣本量計算是分開進行的，並能夠按性別進行亞組分析。
采用多級整群抽樣。首先，在仰光地區的45個鄉鎮中隨機選擇了6個城鎮鄉鎮和6個農村鄉鎮。在第二階段，我們列出了選定的6個城鎮鄉鎮中的所有病房(城鎮鄉鎮單位)和選定的6個農村鄉鎮中的所有村莊(農村鄉鎮單位)。以病區和村為單位，從每個選定的城鎮鄉鎮中隨機選取5個病區，從每個選定的農村鄉鎮中隨機選取5個村。病區村共60個。從每個選定的病房和村莊中，隨機選擇26-27戶。在選擇家庭後，我們列出了符合條件的家庭成員，並隨機邀請其中一人參加這項研究。數據采集在第一天白天進行，血樣采集在第二天早上進行。如果所選的受訪者在數據收集期間不在家，我們會在第二天與他/她預約，通常是在血液樣本采集完成後。本研究共邀請1608人參加，性別分布均勻(804人來自城市，804人來自農村)。 The total number of participants who accomplished STEPs 1 and 2 were 1486, with 755 (94%) from urban areas and 731 (91%) from rural areas. For all three STEPs, 693 (86%) from urban areas and 679 (83%) from rural areas were accomplished. The primary reasons given for not participating in STEPs 1 and 2 were ‘not willing’ and ‘not having time’, while ‘afraid to be involved in the blood sampling procedure’ was the primary reason for STEP 3. Thirteen pregnant women (3 urban and 10 rural) were excluded because maternal physiological changes in pregnancy might impact on the estimates. There were no differences between those who completed STEPs 1 and 2 only and all 3 STEPS, in terms of age, location and educational level.
數據收集和測量
調查表從世衛組織STEPs文書V.2.1翻譯成緬甸文。14數據由首席研究員和四名研究助理(醫生)收集。研究助理是通過緬甸醫學協會招聘的，他們接受了為期兩天的培訓，並得到了醫學研究部(下緬甸)的技術投入。第一天的培訓重點是如何與受訪者溝通，如何獲得知情同意以及如何進行問卷調查。在第二天，根據世衛組織指南的標準化方法，重點討論了所有三個步驟的正確測量方法。在訓練前和訓練中對儀器進行了標準化。與研究助理一起對第1步和第2步進行了預測試，並澄清了問題。城市調查(2013年)和農村調查(2014年)采用了同樣的程序，隻是農村調查中有了新的研究助理。
在完成第1步和第2步後，我們要求參與者禁食一晚，以便第二天早上在附近的醫療機構或會麵點抽血。在含氟葡萄糖管中收集了靜脈血樣本，並儲存在加冰的冷箱中，然後運往衛生部的一個參考實驗室——國家衛生實驗室。使用美國印第安納波利斯羅氏診斷公司的COBAS試劑，采用己糖激酶酶標法測定全血血漿中的FPG水平。取血樣後3小時內進行生化分析。
變量
年齡定義為完成年齡。教育水平由在校總年數和最高教育水平定義，並分為:未接受正規教育(0年)，初等教育(1-5年)，中等教育(6-11年)和高等教育(≥12年)。日收入是用家庭總收入除以家庭成員總數計算出來的。收入從緬甸元兌換成美元。2013年11月5日，1美元兌953.8緬元。世界銀行定義的貧困臨界值為:極端貧困和中度貧困分別為1.90美元/天和3.10美元/天。16
每日吸煙者被定義為那些目前每天吸煙的人，而當前飲酒者被定義為那些在過去30天內至少喝過一次酒的人。根據世界衛生組織的指南，水果和蔬菜攝入量低的定義是每天少於5份。14大約80克的水果或蔬菜被定義為一份標準的食物。顯示卡被用於近似的份量。身體活動的計算是基於工作、交通、娛樂時間和家庭活動的活動。展示卡片被用來對所涉及的體育活動類型進行分類。根據世衛組織指南，低體力活動定義為每周至少20分鍾的高強度活動<3天，或使用標準METs每周<5天中等水平活動(至少600代謝當量任務(MET)分鍾)。14
身體質量指數(BMI)由體重和身高(kg/m)計算2)，超重定義為BMI在25-29.9 kg/m之間2BMI≥30 kg/m為肥胖2．14糖尿病定義為FPG水平≥7 mmol/L和/或自述糖尿病。17自我報告的糖尿病是指由醫生或其他保健人員診斷的糖尿病。治療中的糖尿病定義為口服降糖藥或胰島素治療糖尿病，糖尿病控製下定義為糖尿病治療期間FPG水平<7 mmol/L, FPG受損定義為FPG在6.1 ~ 6.9 mmol/L之間。17
統計方法
數據輸入使用Epidata V.3.1，我們做了雙重數據輸入。數據分析采用STATA/IC V.14.0。采用多元logistic回歸探討城鄉位置與糖尿病之間的關係。基於有向無環圖(DAG)，年齡、教育程度、收入和性別被發現是混淆因素，因此應進行調整，以獲得城鄉位置對糖尿病的總體影響。體育活動少、水果和蔬菜攝入量、飲酒、吸煙、BMI和腰圍都被發現是中介因素。並進行調整，以發現位置對DM的直接影響。BMI和水果蔬菜攝入量作為連續變量，其他變量按類別分類。基於使用2014年緬甸人口普查數據的研究人群的不同階段抽樣單位，我們使用“svyset”聲明了複雜設計，並分析了前綴“svy”之後的數據。采用基於研究人群的直接標準化方法，我們計算了本研究中主要危險因素的年齡標準化患病率。我們用x2測試和nptrend命令，以評估社會人口統計和行為變量的城鄉差異(表1)和糖尿病患病率(表2)， p值<0.05為有統計學意義。我們還使用了Wald檢驗(表2)，以了解城市和鄉村地區的比例差異。
結果
研究中的性別分布在城市和農村環境中大致相同，一半的參與者是女性。研究人群的平均年齡為42.8歲，農村參與者略小於城市參與者。城市受訪者受教育程度高於農村(26.6% vs 5.5%，受教育程度較高)，生活在<1.9美元/天的比例在農村最高(65.8% vs 42.7%) (表1)．
年齡標準化糖尿病患病率在城市地區(12.1%)高於農村地區(7.1%)(p=0.039)，沒有性別差異(數據未列於表中)。糖尿病患病率隨年齡增加而增加，但居於鄉郊的最高年齡組別除外(表2)．在城市地區，糖尿病患病率在受教育程度較低的人群中最高。當前吸煙者和當前飲酒者的糖尿病患病率低於其他人。在農村地區，那些缺乏體育鍛煉、水果和蔬菜攝入量低、超重或肥胖的人比其他人有更高的糖尿病患病率。年齡分布標準的城市和農村平均FPG水平分別為5.7和5.4 mmol/L (p=0.010)(數據未列於表中)。FPG受損參與者的年齡標準化患病率在城市為14.3%，在農村地區為6.9% (p=0.018)(數據未顯示在表中)。
在參與者中，43.1%的城市參與者和26.4%的農村參與者之前曾接受過醫生或衛生工作者的血糖測量(圖1 a, B)．在所有糖尿病參與者中，城市地區的61.5%和農村地區的52.4%已經確診。女性身份和中等教育水平與糖尿病意識相關。不同年齡、收入群體對糖尿病的意識沒有差異，也與是否超重沒有差異。在已知的糖尿病病例中，大約四分之三的參與者正在接受治療，城鄉之間沒有差異。然而，城市控製率(45.8%)高於農村控製率(32.0%)(圖1 a, B)．
(A)在我們的研究之前進行過血糖測量的參與者的患病率(n， %)，患有糖尿病的參與者，已經意識到患有糖尿病的參與者，正在接受治療和得到控製的糖尿病參與者(城市(A)和農村(B)參與者(矩形的大小與實際樣本量不成比例)。DM，糖尿病;FPG，空腹血糖。
表3為農村居民與城市居民DM的比值比(OR)。在粗模型中，農村居民的DM OR低於城市居民(OR=0.41 (95% CI 0.22 ~ 0.79))。調整後的位置對DM的總影響基本上與粗影響相似(OR=0.39(0.20至0.76))，而對介質(直接影響)的額外調整沒有改變估計值(OR=0.38(0.22至0.65))。
討論
城市地區的糖尿病患病率為12.1%，農村地區為7.1%，這種差異不能用社會經濟和行為風險因素來解釋。城市參與者檢查血糖水平的比例高於農村地區，確診病例得到控製的比例也高於農村地區。
我們在城市和農村研究中都遵循了國際上推薦的世衛組織STEPS方案。數據收集是在這兩個地區每年的同一時間進行的，以避免任何季節變化，兩項研究的應答率都很高。我們使用國家參考實驗室對FPG進行調查。血液被采集，送往國家實驗室並在同一天進行分析。被收容的人、僧侶和尼姑以及精神疾病患者被排除在研究之外，因為他們的生活方式可能與一般人群不同，例如在體育活動和飲食習慣方麵。排除這些人可能導致對結果的過高估計或過低估計。
根據2014年緬甸人口和住房普查報告，18仰光城市和農村地區的識字人口比例分別為97.2%和95.2%。盡管這些數字不能直接與我們的數據進行比較，差異也不大，但這反映了城市地區的教育水平較高。
本研究的局限性包括可能存在的信息偏見。例如，在回答有關酒精消費的問題時，由於傳統觀點，參與者可能會少報自己的消費量或報告不準確。在我們的研究中，DM僅通過FPG進行評估，由於時間和人力資源等資源有限，沒有進行口服糖耐量試驗(OGTT)或測量A1c血紅蛋白。世衛組織建議在使用FPG的同時使用OGTT，因為僅使用FPG可能仍有高達30%的糖尿病病例未被發現。17因此，在我們的研究中，一些糖尿病病例可能沒有被診斷出來，這可能削弱了結果。此外，盡管所有血液樣本都是在3小時內分析的，但FPG可能在運輸過程中發生了一些減少，從而減少了我們樣本中DM病例的數量。在我們的樣本中，糖尿病病例相對較少。雖然我們有關於糖尿病治療的問題，如胰島素或口服降糖藥，但關於其他控製糖尿病的方法的問題沒有包括在內。這些結果來自緬甸的一個地區，因此可能無法推廣到緬甸的所有人口。然而，也許在緬甸的其他大城市和周邊地區，調查結果也會類似。
2015年，仰光地區糖尿病患病率與全球(8.8%)和東南亞地區(8.5%)估計相當，5在農村地區患病率稍低，在城市地區略高。據報道，世界上大多數國家的城市患病率高於農村地區。5城市化還與飲食習慣、體育活動、吸煙和飲酒的改變有關，並與肥胖和糖尿病等非傳染性疾病有關。2非傳染性疾病之前生活方式的改變正在影響城市和農村地區的人們，但在城市地區往往影響更早，影響更大。此外，本文報道的糖尿病患病率低於先前同一研究報道的糖尿病患病率。19這是因為本研究的結果是根據2014年緬甸人口普查數據根據仰光地區人口年齡調整的，而之前的研究報告的結果是根據國內(緬甸)標準人口年齡調整的。由於年輕人移民到仰光尋求教育和就業機會，仰光地區的人口相對年輕。仰光地區的糖尿病患病率普遍隨著年齡的增長而增加，這與之前對亞裔印度人和中國人的研究一致。20.其他地方也一樣。5在仰光地區的城市地區，糖尿病在沒有受過正規教育和低水平教育的人群中比在受過高等教育的人群中更為普遍。值得注意的是，較高的教育水平在城市地區普遍存在，這可能解釋了為什麼這種趨勢在農村地區沒有出現。據報道，在低收入、中等收入和高收入國家，糖尿病存在教育梯度。21低教育程度可能與較少獲得醫療服務和糖尿病信息、過健康生活的機會和個人生活方式選擇有關。21
低體力活動是糖尿病的主要危險因素之一6在我們的研究中，這與農村地區的糖尿病有關。在城市地區，隻有10%的參與者缺乏體育鍛煉。這種低比例可能解釋了為什麼缺乏體育活動與城市地區的糖尿病無關。在整個樣本中，我們發現吸煙者的糖尿病患病率低於非吸煙者。這得到了一項針對中國男性的研究結果的支持，該研究報告了吸煙與新診斷的糖尿病之間的負相關。22然而，其他研究報告了吸煙和代謝綜合征之間的正相關。23在我們的研究中，不飲酒與糖尿病的患病率較高相關。這與薈萃分析的結果一致，薈萃分析顯示，適度飲酒的人與不飲酒的人相比，糖尿病的風險降低了30%。24在緬甸，農村地區飲酒者的患病率高於城市地區，其中大多數是適度飲酒者。19我們的研究結果與中國中老年人的研究一致，表明適度飲酒的人比不飲酒的人患糖尿病的風險更低。25吸煙和飲酒的明顯保護作用可以有幾個解釋。操作定義，如當前吸煙者和當前飲酒者，沒有考慮到參與者的吸煙或飲酒史。有些人在患糖尿病等慢性疾病時可能已經停止了不健康的行為，而健康的同齡人可能會繼續吸煙和飲酒的習慣。此外，橫斷麵研究不能告訴我們因果關係，本研究可能沒有考慮到這些關聯的混淆因素。
由醫生或衛生工作者檢查血糖的參與者比例在城市地區高於農村地區。這表明，城市人比農村人更容易獲得醫療保健設施，並且可能更清楚糖尿病篩查的好處。此外，在已確診糖尿病的患者中，城市地區糖尿病控製的比例高於農村地區。這也可能與更好地獲得高質量的護理，以及較高的教育水平和關於糖尿病的可用信息以及健康的生活方式有關。21日26日結果表明，緬甸有相當多的人患有未被發現的右美沙芬。保健助理和助產士是農村糖尿病患者的初級保健提供者，沒有農村保健中心一級的專家，27而城市居民至少可以谘詢全科醫生。28在緬甸，醫療保險製度尚未建立，因此糖尿病患者需要自掏腰包進行治療。因此，他們可能麵臨災難性的經濟狀況，因此無法參加定期隨訪和治療。28農村居民每日生活費低於1.9美元的比例高於城市居民。因此，他們可能很少有機會進行健康檢查，因此更經常患有不受控製的糖尿病。
在我們的研究中，即使在對可能的混雜因素進行調整後，城市居民的糖尿病發病率也高於農村居民。一種可能的解釋是城市壓力與DM之間的聯係。城市居民每天麵臨過度擁擠、失業、住房條件差、貧困、競爭和文化錯位，從而導致焦慮和抑鬱等壓力狀況。29長期的壓力已被證明與糖尿病有關30-33由於皮質醇水平升高，性激素水平下降，擾亂了胰島素功能。34-36一項研究表明，在控製了糖尿病家族史、飲酒、缺乏運動和低教育水平後，壓力與未被發現的糖尿病有關。37另一種解釋與人們食用的食物有關。緬甸城市居民吃快餐、喝高熱量軟飲料和酒精的頻率高於農村居民。28這可能與DM有關，超出了水果和蔬菜攝入的影響，因為我們在本研究中沒有調查食物模式。因此，有必要進一步研究，包括飲食和壓力，以幫助區分城鄉糖尿病患病率的差異。對城鄉糖尿病患病率差異的另一種可能解釋是空氣汙染。在仰光的城市地區，很大一部分居民使用公共汽車出行，而在農村地區，這種公共交通服務是不存在的。38此外，仰光市區有20個工業區。39平均24小時PM102012-2013年仰光地區濃度為128 μg/m3.(WHO標準50 μg/m3.)．40一些研究報告了空氣汙染因素，如PM10也沒有2與II型糖尿病有顯著相關性41-43然而，在這項研究中，我們的城市人口中DM的過度流行不能用仰光相對較小的過量汙染物來解釋。建議進一步研究空氣汙染與II型糖尿病之間的關係。
結論
緬甸仰光地區的糖尿病患病率在城市地區較高。結果表明，該地區有大量未被發現的糖尿病病例，特別是在農村地區。緬甸需要更多的衛生服務來為這一比例很高的未確診糖尿病人群提供服務。迫切需要采取預防措施來遏製和減少糖尿病及其危險因素的流行。
致謝
作者感謝所有受訪者、采訪者、鄉鎮衛生官員、基本衛生工作人員和研究鄉鎮的地方當局以及緬甸公共衛生部仰光地區衛生局的負責人。我們感謝奧斯陸大學和挪威發展合作署(Norad)通過NORHED-方案資助"緬甸健康與可持續發展——公共衛生和醫學研究與教育能力建設，MY-NORTH "項目:Norad: 1300650, MMR-13/0049 NORHED, UiO: 211782。
參考文獻
腳注
貢獻者WPA:設計文章，進行統計分析，並為本文撰寫初稿。MKRK:文章的思想和設計，文章的數據和內容的解釋。ASH:主要研究者，負責研究的概念和設計，收集數據並協助數據分析。EB:研究和文章的概念和設計，對數據和文章內容的解釋。HS:數據分析和數據解釋。VC:對數據的解讀和對文章內容的解讀。所有作者:論文的科學內容，並閱讀並批準最終版本。
資金該研究由Norad/NORHED資助，項目:MMY-13/0049 (MY-NORTH-1300650)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準這項研究獲得了挪威醫學和衛生研究倫理區域委員會(2013/1088)和緬甸聯邦共和國衛生部衛生部的倫理批準。
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