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文摘
目標探索和比較的知識、態度和經驗的醫生、牙醫和獸醫(處方)在使用抗生素和抗生素耐藥性(AbR),並考慮的影響這些決策支持一個健康的方法。
設計網上一個橫斷麵調查。
設置醫生、牙醫和獸醫執業在初級,二級或三級護理在澳大利亞。
參與者403 380 547名醫生,牙醫和獸醫完成了調查。
主要結果測量說明知識,態度和觀念上,一係列因素在多大程度上被視為適當的處方行為障礙,和樂於助人的潛在戰略在實踐中改善抗生素處方。
結果有實質性的協議在處方組行動上由多個部門和利益相關者是必需的。然而,處方外部化的責任在某種程度上看到別人比自己的更重要的角色上。有共同的和上下文特定的障礙最優處方開藥者群體。處方醫生組織通常認為限製性政策無益的支持適當的處方在他們的實踐中。
結論這一結果具有廣泛的意義,實現一個健康的方法,包括醫生、牙醫和獸醫上的應對危機的關鍵球員。的發現(1)處方理解並且很可能接受上一個衛生政策的方法,(2)政策發展的障礙應該敏感個人處方組)和(3)的開發和引入幹預可能被視為減少處方自治需要精心設計和實施。
- 微生物學
- 抗生素耐藥性
- 衛生政策
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本研究的優點和局限性
同時測量的醫生、牙醫和獸醫允許直接對比知識,態度和觀念,揭示了差距,機遇和挑戰的一個健康的方法向適當的使用抗生素全球第一。
調查問卷的發展是與關鍵國家決策權威衛生部門確保相關性。
樣本大小是適度的。然而,被調查者特征大體與國家勞動力統計數據,代表一係列實踐類型和位置,多年的經驗、年齡和性別。一些組織在一些澳大利亞州代表性的樣本。
參與招聘的自我選擇的方法可能導致選擇性偏差的人已經感興趣或了解抗生素耐藥性和管理的主題。
介紹
抗菌素耐藥性(AMR)被認為是一個複雜的問題和全球威脅人類和動物健康。1因此,世衛組織及其會員國倡導者一個健康AMR的應對危機的方法。2 3一個健康認識到人類的健康,動物和環境是相互關聯的協作,多學科研究人員的努力,決策者、實踐者和其他利益相關者在本地需要,在全國範圍內和在全球範圍內實現一個有效的回應。4由於AMR的複雜性,那些負責決策的責任(這裏包括發展的法規、方針、計劃、策略和幹預措施)需要更深入地理解關鍵的驅動程序在供給和需求雙方的抗菌藥物使用。5
AMR的一個健康方法的基石和世衛組織的一個優先重點AMR響應策略是減少濫用抗菌素和支持最優處方實踐在人類和動物的健康。2 3策略,旨在提高處方實踐的有效性取決於,在某種程度上,在多大程度上影響因素非最優處方,壁壘變化和處方者對潛在的幹預措施的態度理解和解決。6記住這一點,政策需要敏感處方組之間的相同點和不同點。一係列複雜的因素影響抗菌藥物處方的行為在醫生、牙醫和獸醫。其中包括可用性和接受準則和其他信息源;水平的知識和培訓;AMR的看法的原因,影響和風險;可用性的診斷設備和診斷的不確定性;在病人的壓力/客戶;臨床失敗的恐懼;時間壓力和社會和組織上下文。7 - 12
實證研究支持的目標,需要有效的政策處方改變做法。到目前為止,調查的知識、態度、認知和行為在從業者通常隻涉及單一的職業。這限製了範圍和可比性的信息需要支持的政策目標多個處方醫生組的發展。13此外,沒有調查相比,說明理解互相關聯的性質AMR在人類,動物和環境領域。鑒於健康是一個主要國際和國家努力管理AMR,開處方者的反應對這種新方法的影響是否會被接受。為了解決這些差距,並發在澳大利亞三個關鍵處方醫生團體開展的調查:醫生、牙醫和獸醫。目的是:(1)確定共性和差異說明知識、態度和看法AMR的因素和障礙影響處方和感知可能的幹預策略來提高抗生素處方和(2)考慮對決策結果的影響,支持一個健康的方法。本研究的目的,抗生素耐藥性(AbR)重點而不是AMR,因為抗生素是最常用的抗菌劑。本研究使用定義的“抗生素”這是一種用於預防和治療細菌感染的藥物。14
方法
研究設計
自行調查目標醫生、牙醫和獸醫在澳大利亞,遊說人口統計信息,實踐特征,知識,態度和信仰對抗生素使用和有效性,障礙影響處方,態度可能的幹預措施。人口和實踐問題是profession-specific。否則問題是相同的。
調查問卷設計與經驗豐富的醫生、牙醫和獸醫,他也協助數據分析(見合著者)。有些問題項目改編自現有研究針對醫生15 - 17日和獸醫,18 19和定性研究探索知識和觀念之間的醫生,20.牙醫8 21和獸醫。9收到反饋辦公室的衛生防護,衛生部,澳大利亞政府,誰是coleading澳大利亞的AMR 2015−2019戰略和實施計劃,確保數據生成相關的國家政策發展。3大多數問題是封閉式Likert-type響應測量規模在4或5。“不確定”、“中立”和“不適用(N / A)的選項也在適當的地方提供。調查問卷在所有三個預先測試過的職業和反饋是用來指導最終設計。
招聘和數據收集
調查被托管在調查猴子和分布式在線2016年10月和12月之間。受訪者達到通過研究人員的網絡、專業協會、專業學院和從業者寄存器通過簡報、公告、郵件列表、論壇公告和網站(見在線upplementary材料)。牙醫,營銷郵件列表也使用。
數據和統計分析
使用IBM SPSS統計V.22進行了統計分析。受訪者完成人口問題和至少另一個問題是包括在分析中。在缺失數據在一個項目的情況下,被申請人被排除在各自的分析(listwise刪除)。中位數和位差計算和報告問題順序響應規模。克魯斯卡爾-沃利斯H進行了統計檢驗,以確定是否有顯著(p < 0.05)差異值之間的反應和平均排名醫生、牙醫和/或獸醫(指在筆記的底部圖1 - 3分別);事後分析成對比較進行使用鄧恩(1964)程序,與Bonferroni調整為多個比較,估計調整p值。22“N / A”和“不確定的反應被排除在所有的統計分析。
(A, B)受訪者知識和對抗生素的看法上的有效性和原因。(A)的知識和信仰對AbR和(B)的認知因素上的問題。上,抗生素耐藥性。
(a - c)受訪者對司機的看法,這個問題的嚴重程度和利益相關者的重要性的問題上。對目前的抗生素使用水平(A)信仰上的司機,(B) AbR問題的嚴重程度和(C)認為利益相關者管理的重要性/預防上的問題。上,抗生素耐藥性。
(a - c)處方決策影響因素和感知的策略來提高抗生素處方。(一)影響因素決定是否開抗生素,(B)壁壘開出抗生素處方適當和(C)認為樂於助人的措施旨在支持適當的抗生素處方。
結果
樣本特征
總的來說,1549年的專業人士參與了這一調查。然而,219被排除在外,因為他們應對人口問題是不完整的,離開1330反應包括547名醫生,380年403年牙醫和獸醫,占0.6%,2.3%和3.9%,分別對每個國家的勞動力(表1)。受訪者普遍與全國勞動力的特點三個處方醫生組澳大利亞州和地區雖然有一些異常(例如,維多利亞醫生不足,西澳大利亞牙醫是優等生和昆士蘭獸醫不足(表1))。
醫生和牙醫,大約相同數量的男性和女性的反應。在獸醫,女性比例(表1)。被調查者年齡資料在所有三個職業樣本大致符合國家每個職業的年齡。
一半的醫生(52.8%)和大多數牙醫(62.4%)和獸醫(77.2%;主要是小伴侶動物66.5%)在私人診所(表2)。在醫生中,比例的受訪者,在每個特定設置(如私人診所和醫院)相當與國家勞動力數據(表2)。牙醫在公共資金資助的服務工作在混合比例和獸醫工作實踐不足(表2)。
知識和看法上
以下結果報告的平均響應類別(引號)每個處方醫生組。統計測試結果,共性和統計上顯著的差異(p < 0.05)的處方組之間的反應所示圖1 - 3。在網上看到的補充材料完整的數據表。
有異同醫生、牙醫和獸醫對他們的知識和意識水平上(圖1一個)。牙醫不太可能比醫生和獸醫同意一個療程的抗生素會導致AbR (圖1一個)。醫生更有可能比牙醫和獸醫同意AbR細菌可能會持續一年一個病人後單個使用抗生素(圖1一個)。
每個醫生都組通常認為太多的抗生素處方,處方為輕微或自限性疾病重大貢獻者AbR (圖1 b)。有一些差異:獸醫不太可能比其他不必要的速度使用廣譜特工,開與不確定的好處和延長抗生素課程‘重大’,但更容易率低劑量的抗生素的重要貢獻者ABR;牙醫比其他人更有可能對未能消除感染源為“重要”;和醫生不太可能比其他人要考慮病人沒有一個完整的課程或使用剩下的抗生素作為“重要”(圖1 b)。所有組額定轉移耐藥細菌之間的人類,動物和環境,環境汙染與抗生素浪費和衛生“溫和”貢獻者(圖1 b)。
每組額定電流水平的不受監管的全球使用抗生素和抗生素的使用在人類醫院,做重大貢獻AbR (圖2一個)。牙醫額定電流水平的抗生素的使用在療養院/老年護理設施和一般醫療實踐“重要”而獸醫和醫生認為這些“溫和”的貢獻。
許多受訪者的“不確定”的貢獻在其它行業中使用抗生素AbR(見在線補充表4)。有效回複,醫生和牙醫更有可能認為抗生素用於家畜和寵物的“重要”和“溫和”,分別,而獸醫認為這些“溫和”和“最小”的貢獻上,分別是(圖2一個)。
醫生通常額定電流的抗生素使用“我的主要的實踐”上做出一個“溫和”的貢獻,而牙醫和獸醫的處方我的主要地方實踐的“最小”貢獻AbR (圖2一個)。
所有的處方組額定AbR作為一個重要的問題在人類醫院和患者的健康療養院的居民/老年護理設施(圖2 b)。獸醫通常額定AbR作為健康的“溫和”問題的牲畜和糧食畜牧業和獸醫的一個“小”問題患者,包括馬、狗和貓(圖2 b)。
大多數受訪者在每個處方醫生組發現醫院醫生、全科醫生和全球組織、世界衛生組織等“非常”“極其”預防和管理上的重要作用(圖2 c)。醫生和牙醫和獸醫相比,更有可能對他們自己的(自己)角色“非常重要”在預防或管理上(圖2 c)。然而,許多醫生和獸醫不理解自己的角色是一樣重要的人在各自的處方組(例如,醫院醫生、全科醫生和獸醫)(圖2 c)。牙醫的評級的作用和角色的直接的同事和牙醫一般是相等的(非常的重要)。
感知的影響因素和障礙幹預處方決策和樂於助人
在所有組都說病人的臨床症狀/體征強烈影響他們的處方決策。病人的病情危重或免疫力低下被評為“強烈影響”在所有團體,尤其是醫生(圖3一)。細菌培養和磁化率測試結果被評為“強大的影響力”醫生和獸醫決定開抗生素,當施加“沒有影響”或“不適用”牙醫(圖3一;在線補充表7)。獸醫更有可能直接病人比醫生和牙醫優惠率作為影響處方決策。
因素評為“有點”障礙,常見的專業包括:缺乏病人/客戶了解抗生素、害怕失敗歸咎於開出抗生素如果後來被證明是必要的,難以作出準確的診斷,缺乏明確的指導方針,對一些條件和擔心失蹤的感染(圖3 b)。處方者三個組一般認為以下“不是一個障礙”:與患者交流時語言/文化/客戶(和他們的護理人員),來自同事或上司的壓力,恐懼的病人/客戶移動到一個不同的實踐和自己的缺乏了解(圖3 b)。
處方類屬特異性的障礙包括:獸醫更有可能比醫生和牙醫認為時間壓力至少“有點”的障礙,文化和敏感性測試的成本和一些抗生素的成本至少是“溫和”的障礙。醫生和牙醫通常認為這些成本較小的障礙,也就是說,“有點”或“非障礙”(圖3 b)。獸醫更有可能比醫生意識到缺乏快速診斷測試作為一個重要的障礙(圖3 b)。醫生更有可能比牙醫感知壓力從病人至少有所障礙(圖3 b)。
所有的處方組一般認為更好的公眾對AbR,及時獲得抗生素敏感性模式,快速診斷測試,更多的教育/培訓在處方中,計算機/電子輔助處方和抗菌管理計劃將“幫助”或“非常有用”支持更合適的處方(圖3 c)。獸醫處方實踐一般認為定期審核和反饋會有所幫助的,而醫生和牙醫認為這些將至少“有用的”(圖3 c)。醫生更有可能比牙醫和獸醫認為限製處方的抗生素會“幫助”支持更合適的處方而所有要求所有抗生素處方組一般認為由專家或政府授權的權威將“沒有幫助”(圖3 c)。
討論
主要研究結果與其他研究和比較
結果顯示相似和不同的知識,態度和觀念,處方醫生組之間,重要性,風險上的原因,在多大程度上驅動抗生素處方決策因素和障礙。結果也顯示出傾向於外化負責貧困處方“他人”,還有常見的最優處方和上下文特定的障礙。
說明在所有團體展示高水平的意識,AbR在未來將是一個更大的問題,及其原因和影響的程度。受訪者高水平的認知之間的轉移耐藥細菌的人類,動物和環境作用的問題上,司機和的影響上存在多個上下文表明,他們有一個意識上的一個健康問題和理解需要的政策目標在人類,動物和環境領域,符合當前的焦點的活動。此外,所有的處方組同意,一係列利益相關者,包括政府、衛生和醫療從業者和其他專家和病人/客戶在全球各地地方尺度上人類和動物的設置應該扮演著重要角色,在預防和管理上。大多數受訪者表明共同責任的理解通過承認他們自己的(個人)和自己的職業責任的減輕和管理上。
結果還顯示一些團體之間的差異;醫生們通常更清楚比牙醫和獸醫,一個療程的抗生素可能導致抗藥細菌耐藥性,患者可能會持續長達年之後一個使用抗生素。這些反應可能反映了說明上下文,醫生經常遇到AbR感染和他們的直接後果,和強有力的證據表明,AbR細菌和長期的腸道菌群的變化可以持續一年之後一個課程。23幾乎沒有類似的證據的持久性AbR在動物身上的細菌。其他interprofessional對司機的ABR的感知的差異歸因於他們的臨床實踐和經驗上的差異。例如,發現幾乎所有的牙醫認為未能消除感染源是一個主要貢獻者AbR符合口腔感染的比例非常高,容易排水或牙切除。24獸醫可能更意識到風險的ABR開始引起抗生素劑量,因為普遍擔憂他們的使用作為生長促進劑,基於證據表明接觸低濃度抗生素的細菌在體外促進誘變和水平基因轉移。25獸醫而言,比其他人,影響ABR,廣譜抗生素或不必要的長時間的課程,也許是因為指南關於選擇和治療持續時間,不同條件下的動物提供低於供人類使用。9醫生不太關心病人沒有完成一個完整療程的抗生素,這是符合最近的醫學文獻中對它有助於ABR缺乏證據。26日27日
盡管大多數醫生和獸醫認為抗生素處方的職業作出了顯著貢獻的問題上,他們不太可能相信自己的處方(個人)實踐貢獻相同的程度。許多醫生和牙醫,與人類健康從業者在先前的研究中,發現在家畜抗生素使用上的重要推動力。21日28日另一方麵,與一些現有的研究一致,許多獸醫沒有。29日這種緊張關係可能反映了有限的證據,不確定性和地理變異的貢獻農業抗生素使用和環境汙染上。25 30因為大多數獸醫受訪者小動物獸醫,他們可能不認為他們的工作是在食物鏈造成阻力。31日責任歸因或外在化責任的行為變化是一個重大的障礙,必須理解,占,和管理在發展中政策。32啟用行為變化將需要開處方者認為自己的角色和行為有效和重要的關係上。33我們的研究結果揭示了強確認尤其是醫生的角色,幫助管理上。
缺乏病人/客戶對抗生素的理解,難以作出準確診斷,害怕失蹤感染或被歸咎於糟糕的結果通常被認為是阻礙適當的處方,至少在某種程度上,在所有組。從政策製定的角度來看,重要的是認識到這些常見的障礙,因為他們在個人職業或設置顯示更大的挑戰,如需要更大的公眾意識上,需要減少診斷的不確定性通過發展更快,更容易診斷測試限製需要開不必要的風險規避策略或“以防”。34共享的資源、經驗、方法或跨學科知識應有助於識別和影響可能的解決方案。抗菌藥物使用一致的集成需求的增加和AbR在人類和動物健康監測,35我們的研究結果表明,改變處方行為可以通過交換信息在不同的處方組。
同時,具體工作將需要解決profession-specific問題,確保有效的資源分配。36例如,結構和商業壓力大對獸醫牙醫和醫生在示例中,突顯出潛在的需要有針對性的方法。而解決方案對於減少這些障礙的醫生和牙醫,例如,細菌培養和敏感性測試在澳大利亞經常公開補貼對於人類患者,沒有這樣的補貼在獸醫部門。比較在這些處方組資源揭示重要的差距和差異,知識水平和能力承諾最佳實踐。這些差異表明,可能存在共享資源的空間,如診斷工具和知識,政策機製和方法,各部門。
與現有文獻相反,受訪者沒有考慮常見的障礙,如病人/客戶端壓力和期望對處方有重大的影響,盡管表明更好的公眾對這個問題的是“非常有用”。37這揭示了一個受訪者認為之間的矛盾和實際經驗。一方麵,開處方者承認他們在惡化中發揮作用的問題,沒有一般認為任何最優處方的主要障礙。另一方麵,有大量的證據不佳在人類和動物抗生素處方。35 38這些觀察結果可能反映調查問敏感話題的限製或不受歡迎的行為,但需要更複雜的理解司機的處方行為可能操作。
開處方者可能支持幹預,鼓勵最優處方,包括定期審計和個人反饋。然而,他們通常認為限製性更強的幹預措施是“沒有幫助”。這意味著侵犯個人決策和職業自治的感知更為嚴格的決策是一個潛在的障礙。39這樣的觀點是與全球運動對正式AbR管理規劃和日益嚴格的政策。40然而,在人類健康與醫院抗菌藥物管理項目經驗表明,響應處方醫師審核,反饋和基準測試策略,支持改進處方盡管診斷的不確定性,而他們不太支持直接限製。這是政策製定和實施的一個挑戰,需要考慮行為的處方,他們的角色是前線的決策者,他們如何看待他們的權利和責任專家。努力將需要確保任何提出的指導方針,規定,定期審計周期和審查處方實踐並不視為懲罰性。決策者可能會在同源衛生領域的管理方法如結核病和艾滋病化療的工作的例子。
優點和局限性的研究
研究的關鍵優勢在於同時測量的醫生、牙醫和獸醫允許直接對比知識,態度和觀念,揭示了差距,機遇和挑戰的一個健康的方法對合理使用抗生素。據我們所知,這是一個全球第一。
某些處方比例和其他未被充分代表的國家和地區,他們練習的主要字段,因此樣本並不完全代表每個職業。樣本調查,它可能導致選擇性偏差的人已經感興趣的話題上和/或那些更強的觀點。問敏感問題關於處方行為的結果可能導致報告他們所認為的“適當”或社會的反應是可取的,尤其是在與他們的處方決策影響的因素,而不是代表他們實際的觀點或經驗。問卷要求參與者以簡單明了的方式來反映和提供通用的答案關於知識、態度和行為,但是這些維度是在現實中,位於和依賴於上下文。自我報告的限製因素和障礙影響處方的決定,這取決於這些驅動程序的意識和顯著水平,可能在不同的受訪者。應進行進一步的定性研究,確定因素和障礙操作和處方是否看到任何其他方麵一樣操作障礙最優處方的做法。然而,這項研究提供了一個廣泛的基線比較經驗和識別的一個關鍵部分的需要澳大利亞人類和動物衛生專業人員。
結論和影響健康決策
一個協調健康提高抗生素的使用和減少AbR反應需要共享意識,所有利益相關者的支持和承諾。大多數調查對象在所有處方組意識到當前的和增加的問題上,這是一個令人鼓舞的基礎上實現一個健康的方法。然而,特征的AbR作為人類健康問題比一個動物衛生問題和外在化的責任AbR(由所有處方組)代表一個挑戰實現一個健康的方法,作為個體可能不批評自己的行為與他人。我們建議決策者和實踐者應該成功的幹預措施,增加了醫生的個人責任意識和適應和審判這些方法在設計類似的幹預牙醫和獸醫。41組間比較顯示,不同的處方有特定的知識缺口和實踐的不確定性和受到不同的影響因素和障礙開出抗生素處方時,表明決策包括策略來提高抗生素的使用應該敏感和根據這些經驗。開處方者也有不同的偏好和經驗與策略旨在支持適當的處方。然而,一些障礙和認知策略相似的處方這意味著有機會實現一個健康的方法來改善抗生素處方和解決差距通過分享知識和資源在設置和字段。此外,更嚴格的政策設計應考慮感知影響處方自治的範圍內最優處方的做法。雖然該研究關注在澳大利亞開處方者,我們相信全球相關性的結果。
確認
我們感謝理學院和瑪麗·巴希爾傳染病和生物安全研究所的悉尼大學內部贈款支持這項工作。我們感謝辦公室的衛生防護,澳大利亞政府衛生部門提供反饋問卷設計和協助循環在線調查。我們也感謝專業協會,組織和個人的協助循環在線調查,以及醫生、牙醫和獸醫參與調查。
引用
腳注
毫升和DD-H同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者DD-H和ML構思。AZ, DD-H ML, GLG、JMN”, BVB, K-AN, MG, CD, GAH-C, TCS, JRI AMK和廣告導致了研究設計,包括問卷設計和開發和文獻檢索。BVB, AZ, JMN MG,”TCS和KA-N導致數據收集。阿茲,”和BVB導致統計數據分析。所有作者參與的解釋數據,回顧和評論的手稿。DD-H和ML寫的手稿。
資金本研究資助從理學院和瑪麗·巴希爾傳染病研究所,在悉尼大學的生物安全。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準倫理批準獲得悉尼大學的人類研究倫理委員會(項目沒有:2016/675)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明進一步研究產生的數據和手稿中提到可以通過請求相應的作者。