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摘要
客觀的確定傳統全科醫生(GP)和在英國國家衛生服務體係(NHS)工作的全科醫生(GP)額外接受過結合醫學(IM)或補充和替代醫學(CAM)培訓的全科醫生(GP)之間抗生素處方率的差異。
設計利用2016年NHS數字數據，對每個STAR-PU(特定治療組年齡性別權重相關處方單位)的抗生素處方率進行回顧性研究。使用了相關共病患病率、患者人口統計和剝奪評分的公開數據。
設置初級護理。
參與者英格蘭7283個NHS全科醫生診所。
主要結果測量IM全科醫生和每個STAR-PU的抗生素處方率與抗生素處方數量(合計，分別為呼吸道感染(RTI)和尿路感染(UTI))作為結果之間的關係。
結果IM全科醫生手術(n=9)與傳統全科醫生手術在清單規模、人口統計學、剝奪評分和共病患病率方麵具有可比性。負二項回歸模型顯示，與傳統的NHS全科醫生手術相比，NHS IM全科醫生手術處方的總抗生素(相對風險(RR) 0.78, 95% CI 0.64 ~ 0.97)和RTI抗生素(RR 0.74, 95% CI 0.59 ~ 0.94)有統計學意義。相比之下，兩種做法為UTI開出的抗生素數量是相似的。
結論英國國民醫療服務體係(NHS)的全科醫生診所雇用了經過IM/CAM培訓的全科醫生，抗生素處方率較低。在英國國家醫療服務體係(NHS)的初級保健中，IM/CAM的可獲得性有限。研究的主要局限性是缺乏谘詢數據。未來的研究應該包括患者自我選擇谘詢IM全科醫生或傳統手術的谘詢行為的差異，以及其對抗生素處方的影響。應探索IM全科醫生使用的普通初級保健感染的其他治療策略，看看它們是否可用於協助對抗抗微生物藥物耐藥性。
- 抗菌素耐藥性
- 補充醫學
- 結合醫學
- 抗生素處方率
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
關於每個特定治療組的抗生素處方的數字數據(年齡-性別權重相關處方單元(STAR-PU))提供了對總抗生素的處方實踐的全麵洞察，並分別針對常規全科醫生(GP)手術和聘用綜合醫學培訓全科醫生(GP)的全科醫生(GP)的呼吸道感染和尿路感染的處方。
NHS英格蘭IM全科醫生手術與傳統全科醫生手術在清單規模、人口統計學、剝奪評分和共病患病率方麵具有可比性。
在英國全科醫療體係內，IM/補充和替代醫學(CAM)的可獲得性非常有限。IM/CAM目前在英國幾乎完全是私有的。
結果受到以下數據的限製:(1)谘詢次數，(2)個人全科醫生特征，(3)個人剝奪評分和(4)持續護理。
介紹
抗菌素耐藥性和抗生素的不當使用是對國際公共衛生的嚴重威脅。1抗生素目前在整個衛生保健係統中都是不可或缺的，抗生素耐藥性的後果，不僅是在初級保健中，而且在大型手術和癌症治療中，都是可怕的。幸運的是，抗生素使用的減少已被證明與某些耐藥性的減少有關，2因此，減少抗生素的使用，特別是在初級保健中減少抗生素的使用，以控製抗生素耐藥性的發展是一個緊迫的國家和國際優先事項。1 3
在英國，74%的抗生素是在初級保健中開出的，這是抗生素耐藥性發展的最重要因素之一。4國家卓越衛生和護理研究所(NICE)關於呼吸道感染的指南5(RTI)管理人員建議，患有下列疾病的病人應考慮非抗生素處方策略或延遲抗生素處方策略:急性中耳炎、急性喉痛/急性咽炎/急性扁桃體炎、普通感冒、急性鼻竇炎和急性咳嗽/急性支氣管炎。盡管如此，在初級保健中，抗生素通常被用於治療呼吸道感染的成人和兒童，並且是英國所有抗生素處方中60%的原因。6幾項研究表明，在初級保健中，經常有大量的抗生素過度處方用於病毒性和自限性的呼吸道感染。7號到9號因此，通過使用其他不增加抗生素耐藥性的發展或傳播的治療策略，減少RTIs的抗生素處方具有很大的潛力。尿路感染(UTIs)是最常見的被證實的細菌感染，大約一半的女性在一生中經曆過一種或多種UTIs。10大多數患有尿路感染的婦女目前都使用抗生素治療，療程更長，療程多，抗生素耐藥性高。11日12例如，NICE關於女性無並發症尿路感染的指南建議，對所有疑似尿路感染的女性提供症狀緩解和抗生素治療。它指出，對於具有正常免疫力、正常腎功能和正常腎道的輕微症狀的婦女，如果患者希望看看症狀是否不治療就會消失，可以推遲治療。對於所有其他婦女，必須立即開始治療。13因此，對尿路感染的過度開藥似乎比對呼吸道感染的少得多。14因此，在初級保健中，減少對呼吸道感染的抗生素處方可能比減少對尿路感染的抗生素處方更容易。
各國抗菌藥物的使用存在很大的差異，北歐國家的處方率最低，南歐和美國的處方率較高。15 - 17日國家內部和國家之間抗生素處方的差異可能表明不良做法18不恰當的使用抗生素會增加病人發生不良事件的風險，12浪費醫療資源19這也導致了抗生素耐藥性的上升。16以前的研究表明，影響抗生素處方的因素非常複雜，這可能解釋了在臨床醫生層麵和世界範圍內抗生素使用的多樣性。兩位醫生的態度20 - 22和病人第23 - 25在製定決策時具有重要意義。
全科醫生作為一個專業群體，應遵循循證醫學的原則，在國家和地方資助和行政指導的框架內，將現有的最佳證據應用於患者的個人情況。處方風格(以每個全科醫生的處方流行率來衡量)被發現是抗生素處方行為變化的一個重要因素。18這一發現的潛在因素可能是對醫療化的不同觀點、國家之間和專家之間、補充和替代醫學(CAM)/綜合醫學(IM)的知識和使用之間的指南的差異。代謝途徑全科醫生對IM/CAM的了解/使用與抗生素處方之間的聯係迄今尚未得到廣泛的研究。
本研究的目的是確定“傳統全科醫生(GP)手術和雇用額外接受過IM/CAM培訓的全科醫生(以下稱為綜合醫學(IM)全科醫生)的全科醫生在抗生素處方率方麵的差異，以及擁有額外接受過IM/CAM培訓的工作人員與抗生素處方(以總抗生素量衡量)之間的聯係，在英國國家衛生服務體係(NHS)內使用rti特異性抗生素和utii特異性抗生素)。
方法
我的醫生手術
為了確定2016年聘用IM全科醫生的NHS全科醫生，需要完成兩個連續任務。首先，確定IM全科醫生，然後與NHS全科醫生建立當前工作鏈接。
具有額外CAM資格注冊的NHS全科醫生的身份證明
我們在2000年上議院的一份報告中定義了“五大”CAM療法29(捏脊、整骨、針灸、草藥、順勢療法);以及人智醫學(AM)。AM是傳統醫學的延伸，結合了對人與自然、疾病和治療的整體方法，在80個國家建立，其中大部分在中歐。30.包括AM，以便將來與其他歐洲國家的數據進行比較。
在英國，這六種療法要麼是國家監管的(整骨療法和脊椎指壓療法)，要麼是自願監管的(包括針灸和順勢療法的主流醫療保健從業者自願監管機構)。因此，監管機構最初通過電子郵件聯係，以確定其注冊表中哪些執業人員接受過常規全科醫生培訓，以及IM/CAM培訓的最佳途徑。有關確定國際醫療服務全科醫生的機構和方法的詳情載於表1．如果組織無法提供這些信息，則搜索在線登記冊(2017年5月至6月期間)進行以下搜索:
位置:該登記冊使我們能夠在全國(英格蘭/英國)基礎上或按郡搜索從業者(在後一種情況下，所有英國郡都被檢查，包括最近的邊界變化)。
資格:在一些數據庫中，隻包括保健專業人員(例如，具有生物醫學資格的從業人員)，並指定了全科醫生身份。如果情況並非如此，則會給出職稱，而不使用“博士”職稱是為了將從業人員排除在我們的研究之外。在資格也被確定的情況下，擁有博士學位但不是全科醫生的從業人員可能被排除在外。如果注冊表上沒有提供額外的信息，就會通過在線搜索來確定從業人員的專業資格。在所有的案例中，對公認的IM全科醫生進行了對照總醫學理事會(GMC)注冊的檢查，以確認他們目前是否被允許在英國從事醫療實踐工作。
確定雇用IM全科醫生的NHS一般做法
為每個在CAM注冊表中確定的全科醫生注冊者指明了執業地點表1．然後，他們將這些工作場所與執業網站和NHS網站(www.nhs.uk)，列出了NHS的所有做法，並提供了員工名單等信息。這是為了確認全科醫生的工作地點，以及這種做法是否在英國國民保健服務體係內提供服務。
數據
每月的處方數據來自NHS Digital。NHS數字為許多不同的組織和目的收集關於全科醫生(GP)服務的廣泛的數據和信息。它還整理所有初級保健處方數據。這些數據每月可從NHS數字網站(http://digital.nhs.uk/searchcatalogue)．數據在特定的醫療保健提供者級別發布，數量由完整的英國國家配方代碼(BNF代碼)提供。為了確定平均抗生素處方率，我們使用了最近曆年(2016年1月至2016年12月)通過NHS數字網站公開抗生素處方的每個全科醫生口服抗生素處方總數。
特定治療組年齡性別權重相關處方單位
特定治療組年齡性別權重相關處方單位(STAR-PUs)被用作分母，而不是注冊患者數量，因為STAR-PUs考慮到將接受該治療的人群類型，可以在特定治療組內進行更準確和有意義的比較。通過乘以每個年齡-性別類別的患者數量來估計每次執業STAR-PU的數量。31
並發症
根據有資格參加免費季節性流感疫苗接種方案的高危患者的情況，確定可能對感染結果產生不利影響的各種合並症的流行情況;32還測量了可能解釋不同抗生素處方率的潛在病例組合差異。通過NHS數字網站上的質量結果框架指標，可獲得以下高危共病的全科具體患病率:哮喘、癌症、慢性腎病、慢性阻塞性肺病、心力衰竭和糖尿病。我們提取了2015-2016財年的共病患病率。
多重剝奪指數
以前的研究表明，多重剝奪指數是人口健康狀況不佳的指標。土佐Auguet等33例如，研究發現，越是貧困地區，對甲氧西林耐藥的風險就越高金黃色葡萄球菌感染。最近的多重剝奪指數是在2015年計算的，可從社區和地方政府部門獲得。34剝奪得分可在較低的層超級輸出區(LSOA)獲得，每個區約由1500個居民組成。使用NHS Digital的查找表對來自NHS Digital的數據進行鏈接。如果一個實踐服務於多個LSOA，則計算該實踐的平均剝奪得分，並根據每個LSOA中的患者數量進行加權。
最後的數據集隻包括在共病和剝奪和抗生素處方文件中存在的實踐。由於對這些數據的有效性存在一些懷疑(例如，一個注冊了157名患者的診所)，我們根據診所規模刪除了離群值。根據實踐規模，我們去掉了外部2%的數據。
統計分析
所有的分析都是在全科醫生水平(以下簡稱為全科醫生)進行的。評估了IM和傳統全科醫生在每個STAR-PU上抗生素處方率的潛在差異。NHS數字係統將處方項目定義為:“處方項目是寫在處方表格上的單一藥物、敷料或器具供應”。如果一張處方單包含三種藥物，則算作三種處方項目。我們使用比例隨機效應元分析模型(R包' meta ')來測試組間的差異。對於連續變量，如每次實踐STAR-PU的數量，采用Mann-Whitney U檢驗來檢驗統計顯著性差異。
采用負二項回歸模型，以抗生素處方數量為結果，以每次實踐的STAR-PU數量的自然對數為偏移量，評估IM gp和每STAR-PU處方率之間的相關性。使用負二項回歸模型，因為這種類型的回歸模型可以處理計數數據(抗生素處方的數量)，解釋純粹由實踐規模引起的抗生素數量的差異(通過包括偏移)，並且當抗生素使用的方差不等於抗生素使用的平均值時，仍然可以提供有效的結果。35給出了粗略的結果和對附加變量進行調整以糾正潛在混雜的結果。
我們還評估了IM gp與RTI常用抗生素(阿莫西林、阿莫西林和酶抑製劑、氨苄西林、克拉黴素、多西環素、紅黴素和苯氧甲基青黴素)和UTI常用抗生素(頭孢氨苄、頭孢克肟、環丙沙星、硝基呋喃妥因、匹維西林和甲氧苄啶)之間的相關性。36
結果
英格蘭國家醫療服務體係IM全科醫生的身份證明
我們將八百五十名輔助醫療服務從業員的記錄與不同的輔助醫療服務名冊(表1)確定21名全科醫生，這些全科醫生在英國19家NHS全科醫生診所接受過常規培訓，也接受過CAM培訓(表2)．應當指出的是，850名登記人並不是登記冊上CAM從業人員的總數，因為(如前所述)一些登記冊允許將搜索範圍限定為醫務從業人員，或更具體地說，限定為具有醫療資格的醫生。
雖然一些診所在IM結構中公開工作，但在另一些診所中，不知道被識別的全科醫生是否在使用IM/CAM，或者實際上是否允許這樣做，因為網站上沒有提及(包括沒有提及私人可用的CAM診所)。一般做法因此被分為兩個子集，如表2．還有一些注冊的IM全科醫生不是在執業(或者至少不是在英國)，就是在私人診所工作。由於無法確定子集2實踐中IM/CAM活動的任何水平，因此決定從進一步分析中排除這些全科醫生手術。9個NHS IM全科醫生手術(城市(n=6)，半城市(n=2)和半農村(n=1))納入分析。表2還顯示了我們後續分析中每個IM GP注冊的CAM療法。每個實踐包括至少一個IM GP，作為GP合作夥伴或受薪。每次實習的IM全科醫生人數不等，從最少1名IM全科醫生(12名全科醫生，其中6名兼職)，到最多3名IM全科醫生(所有全科醫生合作夥伴)，一個實習的7名全科醫生(2名全職全科醫生和5名兼職全科醫生)。
抗生素處方率
共有7283例NHS英格蘭全科實踐(N_conventional=7274/N_IMGPs=9)納入分析。表3在英格蘭，NHS IM全科醫生手術的基線特征與NHS傳統全科醫生的特征相比較。它還顯示了各種合並症的流行，這些合並症可能對感染的結果產生不利影響，並可能因此影響抗生素處方。兩種治療方法的患者群體對於所列的大多數共病具有可比性。IM GP-與傳統GP手術患者人群冠心病、癌症和糖尿病患者比例差異有統計學意義(P<0.05)，但絕對差異相對較小。IM全科手術與常規全科手術剝奪評分差異無統計學意義(P<0.05)。
IM全科醫生手術和抗生素處方率
總體而言，在英格蘭的NHS中，與2016年傳統全科醫生手術相比，IM全科醫生手術“任何抗生素”和“rti特異性抗生素”的處方率中位數較低，而每STAR-PU“uti特異性抗生素”的處方率中位數在兩組中是相似的(表4)．
相對風險(RRs)表4采用負二項回歸模型，以抗生素處方數量作為結果，並考慮到實踐規模的差異。我們的分析顯示，IM全科醫生手術與較低的“任何抗生素”處方(RR 0.78, 95% CI 0.64 ~ 0.97)和較低的“rti特異性抗生素”處方(RR 0.74, 95% CI 0.59 ~ 0.94*)相關。谘詢IM全科醫生手術的患者與谘詢傳統全科醫生手術的患者相比，獲得“任何抗生素”處方的可能性要低22%。與谘詢傳統全科醫生手術的人相比，谘詢IM全科醫生手術的人接受rti特異性抗生素處方的可能性要低26%。在英國NHS內IM全科醫生與傳統全科醫生之間，每個STAR-PU的utii特異性抗生素處方數量差異無統計學意義(P<0.05)。
對剝奪評分或糖尿病的調整得到了幾乎相同的結果。對於“任何抗生素”，如果根據剝奪評分進行調整，IM全科醫生手術的RR幾乎相同(RR 0.78, 95% CI 0.64至0.97)，糖尿病(RR 0.80, 95% CI 0.65至0.99)。無論在模型中添加哪種混雜因素，情況都是如此，但由於病例數量較少，無法對多個潛在混雜因素進行調整。
討論
在我們的分析中包括7283例英國國民醫療服務體係的一般做法。盡管IM全科醫生的比例非常小，但我們的數據顯示，與2016年英國國民保健製度(NHS)的傳統全科醫生相比，IM全科醫生在每個STAR-PU中開出的“總抗生素”和“rti特異性抗生素”明顯更少。在兩種NHS全科醫生手術中，每STAR-PU的“utit特異性抗生素”處方率的中位數沒有發現統計學上的顯著差異。
這是英國第一個比較IM全科醫生和傳統全科醫生之間抗生素處方率的(回顧性)研究。然而，在英格蘭的一小部分NHS IM全科醫生要求仔細解釋結果。考慮到其他一個變量(例如，貧困或糖尿病)並沒有改變我們的結果，但是，由於病例數量較少，不可能同樣考慮更多的變量。
缺乏關於谘詢次數的信息是本研究的主要局限性。會診率可以解釋抗生素處方的大部分差異，根據本研究使用的數據，尚不清楚在IM全科醫生診所谘詢的患者是否總體上更少。如果是這樣的話，當他們去看全科醫生時，他們接受抗生素的可能性是一樣的。此外，以前的研究表明，會診率也取決於以前接受抗生素治療呼吸道感染的可能性。37-39因此，未來的研究應將谘詢行為/谘詢次數作為混雜因素。
在解釋結果時，需要考慮的其他研究局限性是缺乏(1)個體剝奪評分，(2)個體GP特征和(3)持續護理的信息。第一，實踐水平上的剝奪得分差異無統計學意義。然而，這可能部分是因為剝奪評分是基於地區的，而不是基於在不同實踐中注冊的個人。其次，我們的分析是全科醫生層麵的，包括全科醫生特征的信息，如名單規模和人口。個人層麵的全科醫生特征數據不是NHS數字數據的一部分，因此不包括在我們的分析中。然而，這些GP特征可能部分解釋了抗生素處方的差異。40-42最後，用於我們分析的數據是基於抗生素“處方”的數量，這可能與抗生素“消費”的數量不同，並且不包括關於患者連續護理的信息(例如，住院/再會診)。未來的研究使用臨床實踐數據，考慮到連續護理是有保證的。
IM全科醫生較低的抗生素處方率符合當前旨在減少抗生素使用和抗生素耐藥性的國家指導方針。1IM全科醫生可能更嚴格地遵守這一指導。然而，發現的差異也可以部分解釋為，向IM全科醫生谘詢的患者可能對抗生素的需求更少，以及IM手術中的全科醫生有除了抗生素以外的其他途徑向患者提供，或者他們更有信心推遲開處方，並堅持自己反對那些似乎想要抗生素的患者的意願。我們的結果與荷蘭一項尚未發表的試點研究一致，該研究將23個未選擇的人智性全科醫生手術中全身使用的抗菌素處方與2012-2014年全國平均全科醫生數據進行了比較。平均是GPs在荷蘭規定少抗菌素:−13%(2012),-10%(2013)和−7%(2014)(未發表的數據)。
盡管我們在RTI抗生素方麵發現了差異，但在兩種NHS全科醫生手術中UTI抗生素處方率沒有發現統計學上的顯著差異。盡管應該記住，使用處方數據來推斷感染類型可能容易出錯，但我們的發現反映了當前英國全科醫生的臨床指南。
對於大多數呼吸道感染，建議應避免或推遲使用抗生素，以便在這一領域可以減少所需的處方。在尿路感染的情況下，更容易建議使用抗生素。36對於幾種呼吸道感染，包括普通感冒、喉嚨痛、鼻竇炎和急性支氣管炎，隨機對照試驗(rct)表明，與安慰劑相比，抗生素沒有或可以忽略不計。43-46因此，使用撲熱息痛、布洛芬或使用被證明對RTIs有效和安全的CAM療法可以安全地減少肺炎風險較低的患者的抗生素處方。最近一項比較布洛芬和磷黴素治療尿路感染的隨機對照試驗表明，使用類似的方法可能更難安全地減少對尿路感染的抗生素處方。47
我們的研究表明，在全科醫療體係內，IM/CAM的可獲得性非常有限，這限製了納入我們分析的IM全科醫生的數量。目前在英國，IM/CAM的提供幾乎完全由私人提供，這可能至少部分與英國目前實施的緊縮措施有關，可能導致近年來地方層麵的NHS IM/CAM的提供被撤銷(即將在全國範圍內撤銷)。在執業網站上可以看到，在一些非全科醫生執業的NHS手術中有大量的“私人”輔助醫療服務，例如在每周的診所中。然而，這些手術沒有包括在我們的分析中，因為這項研究專門旨在確定傳統的全科醫生手術和配備有IM/CAM額外培訓的全科醫生的全科醫生手術在抗生素處方方麵的差異。
全科醫生對IM/CAM的態度對於它在NHS中保持可用性是極其重要的。2015年英國一項關於這些態度的研究表明，盡管普通公眾對輔助醫學有需求，但全科醫生仍然擔心其證據基礎有限，以及缺乏對輔助醫學從業者的監管。盡管如此，那些被質疑的人仍然看到了CAM在臨床實踐中的作用。48
在我們的研究中，每個NHS IM全科醫生執業包括至少一個IM全科醫生。然而，由於在這些實踐中(IM)全科醫生合作夥伴和受薪(IM)全科醫生(全職和兼職)的數量各不相同，很難確定每個包括NHS IM全科醫生手術的IM全科醫生數量的比例，此外，不會提供有意義的信息，因為它們沒有考慮到這些實踐中不同全科醫生的權力平衡。
任何一個IM全科醫生在抗生素處方方麵的影響可能在不同的實踐中存在巨大差異，這部分取決於他們在實踐中的地位——例如，作為合夥人或受薪雇員，或作為全職或兼職工作者。在提出的分析中，我們沒有包括由“非全科醫生NHS CAM從業者”或私人IM/CAM從業者提供NHS IM/CAM服務的NHS全科醫生。然而，即使是在手術中有一個CAM聯係人，也可能給其他人提供正式或非正式地從他們那裏體驗CAM視角的可能性，並可能改變長期持有的態度。此外，探索患者是否可以獨立地在私營部門獲得IM全科醫生，然後從NHS的非IM全科醫生那裏尋求抗生素將是有趣的。
和霍克一樣等49我們的研究結果表明，在傳統手術中進一步減少處方是可能的。也許應該從這少數的手術中尋求建議，以確定他們的日常臨床實踐是否可能不同於其他手術，以及這是否可以用來幫助其他人對抗抗生素耐藥性。
盡管這項研究隻發現了一小部分在英國NHS全科診所工作的CAM從業者，但在IM全科醫生診所中看到的抗生素處方率差異值得進一步研究。由於醫療係統(NHS)和NHS IM全科醫生和外科醫生數量的相似性，我們的發現很可能適用於蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭。然而，醫療係統的差異和IM實踐的一般水平可能會導致其他(歐洲)國家的其他結果。因此，通過與其他(歐洲)國家的比較分析，可以證明在普通IM中，全科醫生(外科)是否傾向於少開抗生素，或者是否其他(社會經濟)因素主導了特定感染的處方率。
由於絕大多數的CAM從業者(主要是非全科醫生)在英格蘭私人工作，也有潛力研究私人診所的非抗生素策略，並分析這些從業者在這方麵如何與患者的NHS全科醫生合作。然而，由於自行選擇谘詢IM全科醫生的患者可能不太可能需要抗生素，因此在未來的研究設計中也需要考慮到生活方式的差異和“生活方式技能的可轉移性”。
致謝
作者感謝Koen Pouwels博士(高級數學/經濟建模師)的統計支持。
參考文獻
腳注
貢獻者對工作的概念和設計有重大貢獻:ETvdW/LJD/PvF/EWB。工作數據的采集、分析或解釋:ETvdW/LJD。起草工作，並對重要的知識內容:ETvdW/LJD/PvF/EWB進行批判性修改。待發布版本的最終批準:ETvdW/LJD/PvF/EWB。同意對工作的所有方麵負責，以確保與工作任何部分的準確性或完整性有關的問題得到適當調查和解決:ETvdW/LJD/PvF/EWB。
資金該研究部分得到了德國WALA Heilmittel GmbH公司的無限製資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明數據可通過NHS數字係統獲取。