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客觀的報告和評估一個新的視覺障礙篩查評估(簽證)工具用於中風使用團隊改善中風幸存者的視覺缺陷的識別。
設計前瞻性隊列比較研究。
設置卒中單元在兩個二級護理醫院和高等教育中心之一。
參與者116年中風幸存者被篩選,62年由天真和54 non-naive安檢人員。
主要結果測量簽證篩選工具和全麵的專業視覺評估測量病曆,視力,眼睛對齊、眼球運動、視野和視覺注意力不集中。
結果全部完成簽證的工具和專業視野評估實現89年中風幸存者。缺失的數據通常為一個或多個部分相關病人無法完整評估。簽證篩查工具的敏感性和特異性分別為90.24%和85.29%,分別;陽性和陰性預測值分別為93.67%和78.36%,分別。整體協議是重要的;k = 0.736。最低協議發現篩查的眼球運動和視覺注意力不集中的赤字。
結論這個簽證的早期驗證篩選工具顯示了臨床醫生參與承諾提高檢測準確性中風保健不是視力問題和缺乏正規的眼科專家培訓,可能導致更多的用更少的假陽性和陰性及時轉診。試驗驗證表明簽證工具的可接受性視力障礙的篩查中風幸存者。敏感性和特異性高表明潛在的準確性簽證篩選目的的工具。結果本研究指導簽證篩查工具的修訂之前,完整的臨床驗證。
- 篩選
- 中風
- 視力損害
- 視軸矯正法
- 檢測
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
迭代開發過程的篩查工具。
前瞻性臨床試驗驗證過程。
對比天真和non-naive安檢人員。
可接受性的篩選評估中風幸存者沒有捕捉到。
的持續時間篩選評估沒有捕捉到。
背景
視力損害後中風是普遍的,估計影響三分之二的中風幸存者。1目前還沒有標準化的協議篩查或轉診,由於貧窮/缺失篩查,相當比例的患者得不到視覺問題,因此接受任何建議或管理。2有各種視覺治療方案可以有一個願景和一般康複有益的影響。3 - 5視力損害可以產生實質性影響生活質量包括喪失信心,受損的流動性,無法判斷距離和增加跌倒的風險。3有一個已知的視力低下之間的聯係,在老年人的生活質量和抑鬱。4 - 6由於這些原因,重要的是,患者視力損害確定中風多學科小組(聯合化療)和適當的推薦專家的視覺評估。也同樣重要,視力損害的影響功能建立了能力和信息提供關於一般使用剩餘視覺促進康複。這些問題已經被認定為研究重點在詹姆斯·林德聯盟眼前損失優先級過程,篩選和評估中風幸存者的視覺問題列為十大優先考慮研究。7
本研究的總體目標是開發和評估一個視覺障礙篩查評估(簽證)工具使用簡單的建立評估視覺函數加上詳細說明。我們的目標是測試專家的簽證屏幕對參考視覺評估來確定敏感性,特異性,預測值和兩分簽證屏幕之間的協議的結果和專業視覺評估。最終目標是評估用戶意見的可接受性使用簽證的篩查工具。
方法
發展
簽證篩查工具開發與組成的一個專家小組磋商:stroke-specialist臨床視軸矯正醫師,中風研究視軸矯正醫師,中風幸存者與視覺障礙,stroke-specialist職業治療師和neuro-ophthalmologists。專家組認為最近中風/視覺研究的研究結果中多個度量的視覺功能。2 8他們確定了一致的願景措施共同視覺障礙發生後stroke-those中央視力受損,眼球運動、視野和視覺注意力不集中(空間忽視的視覺形態)。
中風幸存者提供特定的輸入對潛在這些評估個人的負擔,尤其是在急性期早期中風後發病。這個小組討論後,篩選工具是草案以及詳細說明編譯為每個篩選評估,由一個屏幕的視覺症狀和觀察到的跡象,視力,眼睛校準和運動,視野邊界和視覺注意力不集中。一個迭代過程後的麵板提供書麵反饋的第一和隨後的草稿篩查工具。反饋從臨床醫生和中風幸存者引導的修訂曆史部分減少症狀的問題被要求和完善問題措辭去除潛在的歧義。反饋也專門從臨床醫生指導的修訂自導的指令提供更多的步驟和細節加上刪除潛在的歧義。
最後的試點方案簽證工具包含相同的五個部分初稿,組成的一個案例曆史部分視覺症狀,觀察信號的記錄,視力部分屏幕中央視力在附近和距離使用logMAR和係列字母,一個目鏡校準和運動部分屏幕的存在/不斜視眼(位置)和眼球運動問題,視野部分屏幕周邊視野的對抗方法,引導和視覺感知部分屏幕視覺注意力不集中/忽視使用直線二等分的三和弦,取消任務和時鍾畫評估。簽證工具提供詳細說明關於正確使用所需的評估篩選。這種自主設計結合了作為工具的一部分的詳細說明開發基礎上,很多中風臨床醫生眼睛沒有任何正式培訓,不得使用這類培訓。因此,目標是提供內置指令代替正式的培訓。
試驗驗證
未來的情況下隊列比較設計用於臨床研究試驗驗證。人適合包含如果他們18歲以上,患中風的臨床診斷為定義的,9有能力同意視力篩查使用語言或非語言的跡象協議,沒有嚴重的認知障礙預防篩查和視力篩查並沒有下降。我們的務實和靈活的入選標準是為了盡可能多的中風幸存者。臨床研究是按照赫爾辛基的原則進行國民醫療服務製度(NHS)研究倫理批準。
本研究的目的、視力篩查與簽證進行篩查工具,被定義為中風幸存者的評估對預設的存在減少了視覺功能異常的標準。專業視覺評估被定義為視覺評估進行的眼睛醫生(視軸矯正醫師和眼科醫生)檢測視力損害的加上正式的診斷類型的視覺條件。
招聘發生在三個醫院的視軸矯正醫師是核心成員急性卒中單元聯合化療(按照國家指導方針:皇家醫師學院校際中風指南和英國和愛爾蘭直視的社會擴展中風實踐指南)。10 11
每個中風幸存者接受兩個視覺評估:常規直視的專業視覺評估(n = 5視軸矯正醫師/眼科醫生)和簽證檢查評估。簽證屏幕被醫學生和視軸矯正醫師完成。醫學生(n = 2)被選為安檢人員代表完全天真的個體進行視力檢查評估。視軸矯正醫師(n = 4)也被選為安檢人員在這個試點階段的驗證作為篩查工具的質量檢查的能力,準確評估視力損害的各個方麵。
常規視力評估專家組成的詳細診斷評估案例曆史、視力、眼校準和運動,視野和視覺感知。這個評估是在24小時內(通常是同一天)簽證屏幕最小化潛在複蘇的效果。
簽證審查和專家的視覺評估的順序不同,避免疲勞和偏向的影響屏幕或視覺評估。過濾網和視軸矯正醫師對彼此的評估也不清楚,防止偏差的評估。within-assessment順序測試不同的專家評估。然而,測試的順序在簽證之後屏幕上一組的順序(1)病曆,(2)視力,(3)眼睛位置,視野(4)和(5)視覺注意力不集中評估。
統計方法和樣本量
結果在數值格式的推薦形式通過過濾網和視軸矯正醫師完成。專業視覺評估作為參考標準。
主要結果測量指標是視覺缺陷的存在與否(定義為低視力< 0.2,視野喪失、眼球運動異常,視覺感知異常)和記錄作為二進製措施:是的/不/沒有視力損害。主要結果測量指標是評估通過kappa值評估chance-eliminated協議簽證審查和專家之間的視覺評估結果。
二次結果措施的計算敏感性、特異性和預測價值。水平的敏感性估計視力損害患者的比例是正確確定的過濾網,和相應的計算95%置信區間。的特異性水平估計是無視力損害的患者比例正確識別過濾網,和相應的95%置信區間。此外,我們簽證的陽性和陰性預測值計算屏幕。
這是一個試點驗證研究中,我們試圖包括100名受試者的最小樣本量。這個樣本大小通常用於診斷準確性的研究,我們認為是適當的,盡管這是一個研究篩查檢測,而不是診斷準確性。12
過程評價
過程對簽證的可接受性評估工具在臨床研究是通過結合表和一對一的采訪安檢人員的反饋。反饋信息表可以隨時返回在研究與測試報告任何問題與獲得臨床醫生的觀點基於他們簽證的使用工具。反饋信息表要求如下:
各種測試的說明清楚嗎?
這說明應該修改?
什麼額外的指令信息/重新確立你建議嗎?
這說明需要更少的信息?
任何測試不是有用的或很難做嗎?(指定)。
任何其他測試應該添加到嗎?
需要多長時間你的屏幕嗎?
其他意見嗎?
這些問題也被要求在個人麵試。采訪是由第一作者(FJR)。
采訪和反饋表轉錄逐字識別所有功能刪除。定性數據分析是作為一個正在進行的迭代過程。所有記錄都是手動係統編碼。一個主題采用定性數據的分析方法。成績單是由句子或部分編碼和描述符的代碼直接源自文本。一個主題采用定性數據的分析方法。代碼被分組相似的內容和這些組定義關鍵新興主題。紮根理論方法進行修改,主題是迭代修正進一步訪談和分析進展。
結果
完成率
一百一十六名中風患者收到簽證篩查評估和參考視覺評估/ 4個月(2015年12月至2016年3月)。兩個醫學生進行了62簽證的屏幕和54所篩選的一組四個視軸矯正醫師。獨立的專業視覺評估是由一組四個視軸矯正醫師和一個眼科醫生。
簽證屏幕完全完成89例,其餘28缺失一個或多個元素(視覺n = 4,附近距離視覺n = 6,收斂n = 3,視覺領域n = 9,視覺注意力不集中n = 28)。專業視覺評估全部完成77例,其餘40個缺失一個或多個元素(視覺n = 3,附近距離視覺n = 9,收斂n = 18日視覺領域n = 9,視覺注意力不集中n = 23)。原因丟失的數據被抓獲,通常患者無法完成相關部分的視覺評估因為認知能力受損或疲勞。所有患者中即使有失蹤data-missing數據不會自動導致失敗的部分,因此需要轉診。原因未能完成部分總是考慮。
轉診協議
的協議是否推薦專家眼服務根據簽證的結果檢測工具和從視覺專家評估了kappa值為0.736 (95% CI 0.602 - 0.870)。
在這個試點評估簽證篩查工具,敏感性為90.24%,特異性85.29%被發現。陽性和陰性預測值分別為93.67%和78.36%,分別。這些計算中概述表1。
被發現的103年協議參與者(74年沒有視力損害,29日需要安排因為失敗的篩選),概述了圖1。簽證屏幕產生八個五假陰性和假陽性結果。假陰性的結果,三個有眼能動性問題,三個距離減少了視覺,一個降低了願景和附近一個沒有視覺領域在篩選測試。假陽性的結果,兩個視覺注意力不集中,兩個視野損失和視覺注意力不集中和視野損失被篩查檢測,發現視力不在場的專家評估。
流程圖的篩查和全麵評估參與者的結果。
測試組件的協議
各個組件之間的協議簽證屏幕和專業視野評估中概述表2。協議生產的最高水平距離視力(0.785)(0.741)和視覺字段。得出了本篇的協議的最低水平(0.120)和視覺注意力不集中(0.361)。低相關協議眼部能動性高假陰性,21例與多個條件(3)沒有檢測到了一些這樣的組成:九垂直運動的缺陷(包括四個年齡限製,一個四世th顱神經麻痹和一個V模式),8例眼球震顫(包括四個端點眼球震顫),五個平行眼部運動的限製和4例減少收斂。低協議與假陽性有關的視覺注意力不集中推薦,因為病人未能完成本節由於認知能力受損或fatigue-rather比真正的視覺注意力不集中。
天真與non-naive安檢人員
協議是否推薦專家眼服務基於簽證結果篩選工具和從視覺專家評估強時由non-naive過濾網(表3)。更高的假陽性和假陰性率被發現過濾網時天真的視力測試(11虛假推薦為天真vs 2 non-naive安檢人員)。協議是否推薦專家眼服務簽證篩選工具和專家之間的視覺評估kappa值為0.736 (95% CI 0.602 - 0.870)。
使用時由一個天真的過濾網簽證屏幕的敏感性為82.93%,特異性為80.95%。當使用non-naive安檢人員簽證屏幕的敏感性為97.56%,特異性為92.31%。
過程評價
從麵試反饋信息表和詳細的筆記被編譯和分組類型的反饋。組的主題包括指令反饋,部分反饋和推薦的反饋。
教學反饋
安檢人員要求簡短指令提醒簽證的頂部篩選評估,例如,從病人位置測試圖3 m,反過來,涵蓋每隻眼睛等等。這服務作為一個快速提示正確的程序的特定部分的篩查工具。澄清要求等主要教學訓練部分,潛在歧義被移除。
部分的反饋
在第一個版本,每個篩選部分耦合的詳細評估說明。安檢人員要求所有詳細說明被合並成一個培訓手冊的篩選評估的部分分開。作為安檢人員更加熟悉工具,他們用自己簽證的屏幕,使其他地方的詳細說明(主要是供參考)這意味著有更少的文書工作帶到床邊評估。
推薦的反饋
大多數反饋有關病人邊緣是否為專業視覺評估參考。例如,病人邊緣視力反應也許因為眼鏡沒有可用,但所有其他屏幕視覺功能評估通過了簽證。在其他情況下,患者缺乏足夠的認知或溝通能力呈現一些簽證屏幕不確定或不完整。詳細推薦指南編製指導轉診過程與最低指導被重複簽證屏幕邊緣案例1 - 2天後。這旨在減少虛假推薦的水平。
討論
在這項研究中,我們提出簽證篩查工具,包括關鍵的視覺功能影響中風;即中央視力,周邊視野,眼睛的位置/運動和視覺注意力,與眼的曆史。總的來說,推薦有敏感性和特異性的約90%和80%,分別陽性和陰性預測值的94%和78%,分別與協議簽證0.7 kappa上方的檢查和全麵的專家評估。協議是最低的眼球運動檢查和視覺注意力不集中而所有其他個人部分顯示協議的0.5 kappa上方。低協議在這些部分假陽性高推薦相關簽證屏幕顯示失敗本篇或視覺注意力不集中。專業視覺評估發現本篇變化被劃分為“正常”生理眼動模式V模式和端點眼球震顫等,並就不會需要轉診。檢測這些生理上的眼動模式被認為是一個積極的尋找在眼球運動部分表明本篇部分已被證明對這些不太明顯的眼球運動的問題。然而,這部分需要密切監測在進一步的研究完善相關培訓和推薦指南。假陽性推薦為視覺注意力不集中發生在病人未能完成部分由於疲勞或認知障礙。不完整的結果被安檢人員解釋為邊緣型失敗。 Visual inattention was the last section to be completed in the VISA screen so, as a result, was likely to be most susceptible to the effects of fatigue and impaired cognition. Guidance on completing the VISA screen was therefore amended such that the more interactive components of the VISA screen (ie, visual field and visual inattention sections) were advised to be completed first in cases where cognition or fatigue could impact on screen complete; plus a repeat second screen was advised where indicated.
過程評價輔助簽證篩查工具的進一步細化,特別是訓練元素和轉診指導添加快速提示和提醒,以及消除歧義。視力篩查中風幸存者的視軸矯正醫師使用驗證評估已被證明提供準確識別的視覺障礙,很容易在卒中單元進行進一步的後續安排在眼科診所。13這樣直視的輸入已經報道可以幫助防止誤診,提供快速訪問治療的視覺問題,提高應對一般的康複。4 14視軸矯正醫師是核心成員急性中風聯合化療。10盡管一致的視覺發現包含服務在聯合化療是非常有益的,這樣的視覺評估是不常見的,服務是不一致的在英國。一項調查顯示,45%的中風患者服務沒有提供正式的視覺評估中風。15進一步實踐的調查發現,隻有7%的卒中單元有一個視覺相關的政策評估和管理。16兩項調查顯示,缺乏標準化視覺評估和治療中風的幸存者。國家中風戰略認為,視覺和視覺感知困難是組件需要多方麵stroke-specific康複和支持。17皇家醫師學院建議每個中風患者都應該有一個實際的評估視力和視野檢查。10
問題存在的推薦精度聯合化療有疑似視覺困難。據報道,在推薦的聯合化療是基於眼部症狀的識別隻有,減少敏感性(42%)和特異性(52%)。3推薦精度改善視覺症狀考慮時。時產生的疑慮可能未能建議這些病人無法報告他們的視覺症狀由於溝通和認知障礙。3識別之間的不一致性的眼部體征評估聯合化療和最終眼中風的診斷也被記錄在審計為視覺評估推薦。18前百分之五十六的視覺診斷了正規的眼科評估與修正錯誤的診斷被視覺評估後由直視的/眼科團隊。18我們簽證屏幕在早期試驗階段似乎增加篩查的準確性通過增加的能力檢測眼部體征分開報告視覺症狀。
在上述的研究中,他們指定的聯合化療使用一種篩查是否注意到任何明顯的視覺眼球震顫等跡象,斜視或上瞼下垂和視覺症狀的病人抱怨是否如複視或閱讀困難。然而,他們並沒有進行任何測量的視覺功能。進一步研究評估卡迪夫卡作為篩查措施來識別低水平的視覺。19定性方法的比較研究視野評估報告的難度篩查視野障礙在急性中風的後續階段。20.然而,作者承認對抗被廣泛認為是最可行的床邊視野評估篩選選項。19視覺注意力不集中是最常見的視覺知覺障礙和有各種各樣的篩查評估使用的檢測,但不擴展到其他方麵的視覺障礙。21在這些研究中,個人評價視功能的一個方麵。然而,整體視覺篩查評估中風幸存者目前不使用聯合化療在缺乏眼保健專業人員進行評估。21
限製
簽證檢查所使用的工具是內側的結合學生和視軸矯正醫師在視覺評估專家提供的一組視軸矯正醫師和眼科醫生。可以說,結果荒原是更有意義如果所有簽證屏幕被工作人員完成天真到任何視覺評估。因為這是一個試點驗證研究中,我們選擇包括簽證屏幕沒有視覺評估經驗的醫學生在視覺和視軸矯正醫師經驗的評估。醫學生代表完全天真的個體進行視力檢查評估。然而,視軸矯正醫師被選為安檢人員在這個試點階段的驗證作為篩查工具的質量檢查準確評估視力損害的各個方麵的能力。我們的流程的可接受性評價簽證屏幕隻涉及與安檢人員反饋和麵試官。我們承認這種限製和一個重要的下一步是獲取視圖的屏幕上簽證的可接受性中風幸存者及其感知價值。另一個限製是簽證屏幕沒有時間持續時間。完成簽證屏幕大約是10分鍾的小數量,可以評估,但這不能作為一個代表屏幕持續時間。篩選時間是一個重要的考慮當添加忙急性中風服務和將被完全的下一階段驗證。
我們下一個發展階段是一個完整的簽證的臨床驗證工具,所有篩查評估完成的天真的安檢人員與參考綜合視覺評估。
結論
這個簽證的早期驗證篩選工具顯示了臨床醫生參與承諾提高檢測準確性中風保健不是視力問題和缺乏正規的眼科專家培訓,可能導致更多的用更少的假陽性和陰性及時轉診。臨床可接受性的報道簽證篩查工具用於篩查存在中風幸存者的視力問題。轉診的敏感性90%,特異性80%被發現為強的簽證審查兩分之間的轉診協議簽證篩選和專業視覺評估。
簽證篩選工具的好處是可以支持增加的速度獲得適當治療視力損害和潛在的保護和充分利用剩餘的視覺功能對病人。視覺缺陷的識別和實施早期幹預和補償選項影響整體康複,生活質量和日常生活活動與潛在的成本節約NHS提高康複早期放電和支持。建立一個有效的視力篩查工具可能是高度轉移到其他弱勢群體在其他醫院住院地區,住宅保健機構或社區聯合化療的評估。
確認
作者表達感謝員工和病人在索爾福德皇家醫院和沃爾頓中心。
引用
腳注
貢獻者所有作者(LRH FJR, KLH和CH)參與研究設置和數據收集。LRH FJR進行數據分析和最初的手稿草案寫道。手稿被KLH批判性的回顧和CH。所有作者閱讀和批準最後的手稿。
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或完善,非利潤行業。FJR和CH部分是由美國國家衛生研究所資助獎學金獎項。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準研究倫理委員會辦公室北愛爾蘭(參考16 / NI / 0125)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。