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目標有重大分歧無穀蛋白食物是否應該規定在國家衛生服務。我們的目標是描述時間趨勢,變異和在英格蘭與處方無穀蛋白食物相關的因素。
設置英語初級護理。
參與者英語一般實踐。
主要和次要結果的措施我們描述了長期國家趨勢無穀蛋白處方,實踐和臨床調試組(20)級別每月變化的速度無穀蛋白處方(每1000名患者)。我們使用了一個混合效應泊鬆回歸模型來確定無穀蛋白的處方率的相關因素。
結果有130萬無穀蛋白處方2016年7月至2017年6月,從180萬年的2012/2013,與相應的降低成本從£2540萬£1870萬。處方率有大幅度變化實踐(範圍0到148每1000名患者處方,差7.3 - -31.8),部分源於實質性變化在20級,可能是因為不同的政策處方。實踐的最貧困的五分位數不足得分較低比排位最高的處方(發病率比0.89,95%可信區間0.87到0.91)。這可能是診斷腹腔疾病的低利率的反映更多的貧困人口。
結論無穀蛋白的處方是處於變化的狀態,大量臨床實踐和20之間毫無根據的差異。
- 流行病學
- 腹腔疾病
- 配給
- 初級護理
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
我們能夠測量無穀蛋白食物在所有的處方處方在英格蘭,消除偏見。我們也刪除季節性變化通過聚合儲蓄超過12個月。
以及無穀蛋白在實踐和臨床處方變化調試組級別,我們已經描述了長期處方趨勢在國家層麵上,追溯到1998年。
使用可用的數據,我們無法看無穀蛋白處方開藥者水平或調查處方個體患者的相關因素。
介紹
無穀蛋白食物的處方是目前一個有爭議的問題。堅持無穀蛋白飲食是唯一有效的治療腹腔疾病等處方可能與更好的依從性,1但目前廣泛討論是否具有成本效益的幹預,2鑒於無穀蛋白食物越來越容易獲得和負擔得起的。
目前,英國國民健康服務(NHS)患者可以得到證實診斷的質過敏性腸病減少範圍廣泛的無穀蛋白食物在一個NHS處方。這些都是正常的處方費用和豁免。病人沒有證實診斷都沒有資格獲得治療。NHS英格蘭最近谘詢是否限製無穀蛋白處方和州,他們支持限製可用性的無穀蛋白食物處方”。3國家健康研究所和護理機構(NICE)指南開發集團2016年3月建議“腹腔疾病患者和他們的家庭/護理人員應該意識到,和訪問,無穀蛋白食物處方支持堅持無穀蛋白飲食”,4和國家處方指南建議主食的處方,例如麵包和麵粉。5臨床調試組(20),負責委托當地的醫療保健服務,目前有不同的政策處方無穀蛋白食物。6最近,好質量標準,規定“醫療保健專業人士應該強調如果有可用的無穀蛋白食品在處方來幫助人們保持麵筋免費飲食”,7這突顯出不平等的無穀蛋白食物的風險。相比在英格蘭,對處方的無穀蛋白食物的建議在北愛爾蘭,蘇格蘭和威爾士大致符合國家規定的指導方針,在蘇格蘭,無穀蛋白食物處方管理的社區pharmacy-based蘇格蘭的無穀蛋白食品服務。6
我們著手描述趨勢隨著時間的推移和國家處方無穀蛋白的變化,和評估相關的因素的處方率無穀蛋白食物用英語一般實踐。這將允許準確評估和預測的成本,和更好的理解當前規範的範圍在臨床實踐中,處方的選擇和變化的原因的因素可能有助於未來修改處方行為。
方法
研究設計
這是一項回顧性隊列研究,結合英語全科醫生(GP)實踐,測量處方的無穀蛋白食物的變化隨著時間的推移,地理位置和確定因素與體積相關的無穀蛋白的處方。我們使用兩個mixed-effects泊鬆回歸和mixed-effects邏輯回歸來調查相關的無穀蛋白處方與各種實踐的特點。
設置和數據
我們使用年度處方成本分析(PCA)在無穀蛋白的處方數據為了描述長期趨勢(1998年和2016年之間)。這些數據集從NHS下載數字或國家檔案館(https://digital.nhs.uk/article/4214/Prescribing),在個別藥物水平,但聚合在國家層麵上而不是實踐水平。
我們也使用數據從我們的OpenPrescribing.net項目進口的處方數據月度數據文件由NHS數字出版。8這些規定包含在成本和體積的數據對於每個藥物,劑量和準備,每個月,每一個英語慣例。我們提取數據的最近一年(2017年6月包容)。這允許我們定義無穀蛋白處方並生成複合處方測量下麵描述。我們還與公開數據匹配的處方數據來自英格蘭公共衛生實踐。9這允許我們分層分析原因無穀蛋白處方在實踐層麵的變化。所有標準英語實踐標簽內的數據作為一個“全科醫師”包括在分析;這個排除處方等非標準設置的監獄。此外,為了進一步排除實踐不再活躍,那些沒有2015/2016質量結果框架(QOF)評分和那些列表大小(例如,數量的病人登記實踐)在1000年被排除在外。使用這樣的包容性的標準降低的可能性得到一個帶有偏見的例子。
長期處方趨勢
我們使用了主成分分析數據來描述無穀蛋白處方項目每1000名患者的長期趨勢(見在線補充附錄A代碼列表)在國家層麵上每年在1998和2016之間。這些被類型的無穀蛋白聚合產品類別:麵包、餅幹、混合/顆粒/麵粉、麵條、穀物和其他。無穀蛋白處方總數的決心,然後轉換為每1000人,使用年中國家人口估計為英格蘭。10我們創建了一個疊線圖來表示這些數據。
在20級別的地理變異
我們確定無穀蛋白的處方,定義為無穀蛋白項目規定的數量(見在線補充附錄A代碼列表)除以平均實踐規模在最近的一年。這些利率是由分組聚合每個實踐使用彙總統計,其母在20和描述柱狀圖和地圖,每一個20的處方是代表使用彩色光譜。
月度趨勢和變化在實踐
我們生成的描述性統計描述無穀蛋白的速度開每月在隊列中,包括中位數和差。然後描述了月度趨勢2012年7月至2017年6月通過計算十分位數在實踐層麵為每個月和策劃這些十分位數。我們也使用直方圖來描述無穀蛋白處方量的分布在實踐。
無穀蛋白處方的相關因素
我們使用的無穀蛋白每1000名患者處方,比上年聚合作為結果變量,和其他一些解釋性定義變量的目的是確定哪些因素與穀蛋白的處方,如下。
我們之前已經開發出了一個複合測量分數來描述整體的處方質量。36當前標準處方措施在OpenPrescribing.net上11開發解決問題的成本,安全性或有效性的醫生和藥劑師在協作與數據分析師工作。每個月,OpenPrescribing計算每個實踐的百分位數,為每一個措施。措施的這樣一個更高的百分比對應什麼被認為是“糟糕”處方(除了那些沒有做出價值判斷,即直接的口服抗凝血劑12和普瑞巴林13被排除在這一分析)。對於本研究的目的,我們計算的平均百分比,每個實踐措施,所有最新的6個月的數據,作為綜合措施的處方質量。
我們還使用許多練習人口指標(可以從英國公共衛生)9:QOF得分,這是一個績效管理指標用於GPs在英國國民健康保險製度,由NHS數字;實踐列表大小(計算指的是在最近的一年);多個剝奪指數(IMD)分數;患者長期健康狀況(%);患者超過65(%),每個實踐是否與內部藥房配藥實踐的服務(是或否)。
我們分層的無穀蛋白處方根據上麵定義的因素。這些因素也進入了泊鬆回歸模型,然後mixed-effects泊鬆回歸模型與無穀蛋白的處方率作為因變量,上述變量作為固定效果獨立變量和每個實踐的20一個隨機效應變量。處方和其他實踐先驗分為昆泰質量措施進行分析,除了現有的二進製變量(即分配實踐)。實踐與特定變量缺失的數據並不包括在模型包含該變量。從生成的模型中,發病率比率計算,獨聯體與相應的95%。缺失數據的水平確定為每個變量和報告。
軟件和再現性
數據管理是使用Python執行,分析使用占據V.13.1。數據和網上可以找到所有代碼(https://figshare.com/s/79d6ada8b8ecb4cfdce9)。
結果
摘要人口特征
有8185個實踐的處方數據集內貼上“全科醫師”。共有558個實踐被排除在外,因為他們沒有QOF分數或有一個列表大小在1000。因此,7627標準當前實踐中包括研究(表1)。今年全國有130萬無穀蛋白處方在2016年7月至2017年6月,總開支的£1870萬(平均每處方-£14.41項)。這減少了來自180萬個處方和£2540萬在2012年7月到2013年6月。如果無穀蛋白處方支出繼續在最近一個月(2017年6月),這將導致每年£1560萬的支出。缺失數據的水平很低,99.5%的實踐有完整的數據對所有變量(見在線補充附錄B)。
長期國家無穀蛋白處方的趨勢
從主成分分析數據,廣泛提高觀察無穀蛋白分配在1998年到2010年之間,其次是大多數類別在2010年和2016年之間下降(圖1)。然而,增加穀物產品在2011年到2015年之間,除了谘詢委員會的指導後臨界物質。
疊線圖顯示無穀蛋白食物分發在英國每1000人口,分為類別。“其他”包括蛋糕、糕點、食物和烹飪艾滋病。
差異在20
20、無穀蛋白的變化處方率從0.1變化到55.5每1000名患者在過去的一年,中位數為20.0(差12.5—-30.9)。分布在最近一年由柱狀圖表示圖2作為一個地圖圖3(與交互式版本可用的URL在這裏)。
分布在臨床調試組(20)的無穀蛋白的數量每1000名患者處方在2016年7月和2017年6月之間。
無穀蛋白的變化處方臨床調試組之間在英國,每1000個病人的處方數量,2017年6月。
月度趨勢和變化在實踐
我們進一步研究了處方的下降觀察結束時國家數據(圖1)通過測量變化在實踐使用更詳細的月度數據集(圖4)。在這裏,每月平均處方仍穩定在2個左右每1000名患者每月2012年7月至2015年中期,然後拒絕每2017年6月1000例1.04。第十百分位數的實踐保持在零在這個時期,超過20%的實踐有從2017年2月開始零處方。
實踐十分位數的無穀蛋白(GF)處方‰病人,每個月從2012年7月到2017年6月。
聚合的處方數據的最近一年的數據顯示,幾乎所有的實踐(92.7%)至少有一個無穀蛋白處方在去年(圖5)。處方項目的平均數量是115 (IQR 40 - 240),平均速度為17.8每1000例患者年(IQR 7.3 - -31.8)。開任何實踐的最大速率為148.1每年每1000名患者。
分配實踐無穀蛋白每1000名患者處方總數的2016年7月至2017年6月(值超過100聚合到最後一列)。
無穀蛋白的處方率的相關因素
使用效果好壞參半的泊鬆回歸模型,我們發現的無穀蛋白處方與每個顯著相關因素調查,除了患者的比例長期健康狀況(表2)。實踐(更好的)得分較低的複合處方測量無穀蛋白的處方率低於實踐在更高的類別。QOF分數和實踐列表大小,四大昆泰似乎有類似的處方,但最低者(即實踐QOF得分最低的或最小列表大小)的處方率顯著低於高昆泰(更好的執行)。IMD得分有劑量反應關係無穀蛋白處方率,最貧困的五分位數的實踐處方率低於11%的最貧困地區(發病率比(IRR) 0.89, 95%可信區間0.87到0.91)。分配實踐有一個處方率高於non-dispensing實踐(IRR 1.7, 95%可信區間1.06到1.09)。最強的尺度效應觀察隨著年齡的增長,實踐的最大比例患者超過65規定以高出46%的速度比最低的比例(IRR 1.46, 95%可信區間1.42到1.50)。我們發現在20(作為隨機效應)與穀蛋白的處方率顯著相關(似然比和泊鬆回歸測試,P < 0.0001)。
討論
總結調查結果
我們確定總體處方無穀蛋白食物的增長從1998年到2010年,但是這個峰值以來已出現大幅下降。我們發現高水平的變化之間的處方率實踐,其中一些是在20層,那裏也是一個很大的變化。隨著時間的推移這種變化仍大體相似。也可以進一步探索通過造型這種變化的原因。在這裏,我們發現,實踐最貧困地區無穀蛋白的處方率明顯低於那些在貧困地區,而實踐表現欠佳的複合測量處方質量更有可能開出無穀蛋白食物。我們還發現年齡分布和實踐大小是變化無穀蛋白的處方率的重要因素,其他因素。
的優點和缺點
我們包括所有典型的實踐在英格蘭,從而最小化潛在的獲得一個帶有偏見的例子。我們也可以使用真正的處方和支出數據,這是直接從藥房采購索賠,因此不需要依靠替代措施的使用。我們也使用前瞻性收集處方數據而不是調查數據,消除回憶偏倚的可能性。我們排除了少量的實踐沒有QOF分數,盡可能多的這些做法不再活躍,我們認為,任何實踐不參與QOF將不再代表一個“典型的”醫生實踐。這可能排除少量的實踐,打開自2015/2016 QOF分數計算;然而,沒有理由相信這種行為會被係統不同的人口對穀蛋白處方或與之相關的因素。由於大樣本大小和大尺度效應,我們獲得了高水平的統計學意義在許多我們所觀察到的關聯。
發現在上下文中
在無穀蛋白處方變化的其他可能的原因,無法測量,一個重要的因素是腹腔疾病的發病率。西等14描述全國腹腔疾病患病率的變化在區域層麵上,但這是太寬我們的分析水平有意義的調整。此外,似乎腹腔疾病患病率的變化的原因是有些類似於無穀蛋白的變異處方。例如,IMD是與腹腔疾病發病率和患病率有關。14 - 16我們還發現,患者的比例超過65與穀蛋白處方密切相關,這不足為奇,因為腹腔疾病患病率隨著年齡的增加。14
我們發現在20是一個變異的重要推動力,有一個很大的變化無穀蛋白處方在20級,20標識符和一個顯著的影響在我們的混合效應模型。這可能是由於20政策的變化,因此強烈表明,實踐是對20處方指導,至少在這個問題上的無穀蛋白食品。20政策包括以下國家指導方針(建議主食的處方)5部分或完全撤軍的藥方。
政策含義和解釋
無穀蛋白處方顯然是處於變化的狀態,帶有明顯的處方在全國範圍內迅速減少。這可能被視為一個積極的改變,例如,英國國民健康保險製度17釋放資源更有效地使用。然而,組織代表腹腔疾病患者,如腹腔英國,18強烈呼籲繼續開的無穀蛋白食品。雖然無穀蛋白食物被認為是變得更便宜和更廣泛應用,他們仍然比預算貴含選項(平均5倍),19並認為,弱勢群體,他們可能也難以適當的食物來源條件沒有處方。任何潛在的未來減少處方因此頗具爭議。然而,很明顯,無穀蛋白處方的變化水平非常高,這變化似乎存在很大程度上沒有很好的理由,被等因素在很大程度上決定20。
總結
無穀蛋白食物的處方是迅速下降,鑒於最近的政策變化可能會繼續這樣做。處方的變化在不同的實踐和在不同的地區似乎很大程度上取決於醫生的決策和偏好和當地的衛生服務。
補充材料
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新聞稿
在這個數據補充文件:
腳注
貢獻者AJW和BG的構思和設計研究。AJW HJC收集和分析數據方法和解釋輸入RC,某人和BG。AJW起草了手稿。所有作者的貢獻和批準最終的手稿。某人是首席工程師在相關網站上資源輸入的RC AJW, BG和HJC。BG監督項目和擔保人。原首席工程師OpenPrescribing工具是安娜Powell-Smith。
資金這項工作是支持的NIHR生物醫學研究中心,牛津;健康基金會(獨特獎參考號碼7599);和由國家衛生研究所(NIHR)初級保健研究學院(SPCR)授予(ref。327)。沒有具體的資金尋求分析報告。
免責聲明投資者沒有參與研究設計、收集、分析和解釋數據;在報告的寫作;在決定提交出版的文章。
相互競爭的利益BG已收到從勞拉和約翰·阿諾德基礎研究經費,威康信托基金會,牛津大學生物醫學研究中心,NHS國立衛生研究所學院初級保健研究、衛生基金會和世衛組織;他還獲得個人收入從口語和寫作把觀眾放在科學的濫用。AJW HJC,某人和RC BG的OpenPrescribing贈款項目。RC受雇於一個20優化處方,並收到(超過3年前)收入為馬丁代爾製藥公司支付顧問委員會成員,Menarini Farmaceutica國米SRL和斯特林盎格魯製藥有限公司
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