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文摘
客觀的本研究的目的是使用sampling-based方法獲得的估計保留在艾滋病毒治療開始抗逆轉錄病毒治療(ART),糾正患者的結果失去了根據診所登記。
設計回顧性隊列研究hiv陽性的人沒有資格獲得藝術(CD4 > 500)。
設置三個城市和農村在烏幹達艾滋病保健診所;信息提取所有患者的診所登記注冊1月和2015年8月間與照顧。
參與者隨機樣本的患者失去了根據診所寄存器訪問(> 3個月晚)追溯到確定他們的結果。
結果測量病人失去了從護理的比例估計使用競爭風險方法,首先基於信息僅在診所記錄,然後利用逆概率權重將結果跟蹤。Cox回歸分析是用來確定從保健因素與損失有關。
結果登記的1153名患者的與保健(68%女性,平均年齡29歲,中位數CD4細胞計數645個細胞/µL), 307(27%)根據臨床記錄。其中,195人(63%)選擇跟蹤;結果被確定在118年(61%)。7例(6%)死亡,照顧其他地區40(34%)和71年(60%)的護理。損失在9個月是30.2% (95% CI 27.3%到33.5%)。從跟蹤融合結果後,損失保健下降到18.5% (95% CI 13.8%到23.6%)。
結論艾滋病毒治療可能過高的估計損失如果僅根據常規臨床數據。sampling-based的方法是一種可行的方式獲得更準確的估計的瀦留,占轉移到其他診所。
- 保留
- 輸給跟進
- dd4
- 與
- 非洲
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本研究的優點和局限性
大多數研究使用跟蹤估計保留在保健關注hiv陽性個體在抗逆轉錄病毒治療(ART);這是一些研究應用這些方法在藝術開始之前的時期。
sampling-based方法是可行的,並提供了一個機會來獲得更準確的估計保留在艾滋病毒治療項目在資源有限的環境中。
結果並不確定在所有患者追蹤,所以個人成功追蹤可能並不代表所有人都輸了。
隨訪時間相對較短,所以一些病人被認為失去了根據寄存器可能回到診所在稍後的日期。
介紹
獲得抗逆轉錄病毒治療(ART)大幅擴大在撒哈拉以南的非洲(SSA),有1200萬人在該地區在2016年接受抗逆轉錄病毒治療。1聯合國艾滋病規劃署90-90-90目標(90%的hiv陽性的人知道自己的地位,90%的診斷在藝術和90%的人對藝術2020年病毒抑製),更多的艾滋病病毒感染者將藝術和達到病毒抑製。2 - 4然而,盡管治療覆蓋率在撒哈拉以南非洲地區在2010年至2015年間翻了一番,估計覆蓋率仍隻有47%,2015年和艾滋病毒相關的死亡率仍然很高,部分原因是由於損失保健。1 2
主要差距在艾滋病治療項目包括連接測試艾滋病毒陽性的個人護理和提示初始化的藝術。以前的治療指南是基於CD4細胞計數閾值,與抗逆保健關注免疫監測直到個人成為合格的藝術。2012年艾滋病毒治療的係統性評價保留非洲沙哈拉地區發現的平均57%的個人返回CD4細胞計數結果HIV陽性的測試後,和那些收到了他們的研究結果,45%留在護理,直到他們成為合格的藝術。5即使在那些藝術的資格,隻有66%的平均發起的藝術。5
2015年世衛組織公布了新的艾滋病毒治療指南,建議藝術提供所有HIV陽性個體無論CD4細胞計數。6如果廣泛實施,對所有的方法將大大有助於達到90-90-90的目標。截至2016年年底,非洲沙哈拉地區許多國家已經開始實施新準則。然而,一些國家已經介紹了隻在選擇治療指南網站,和其他人還沒有采用新政策。1擴大的藝術治療艾滋病病毒試驗呈陽性的人在資源有限的環境中需要加強衛生係統,在實踐中可能意味著,預算或其他實際的原因,一些診所可能仍然使用CD4計數優先開始治療。烏幹達官方推出的檢測和治療指南2016年11月。2017年年底,幾乎所有的政府診所實施檢測和治療。然而,在實踐中,對藝術的啟蒙是優先考慮現有患者與治療。此外,藝術“停工待料”仍然是常見的,所以人是新診斷可能會有一段與護理。2017年3月,估計有6%的HIV陽性的人登記在艾滋病毒治療沒有藝術。7此外,48%的男性HIV陽性的測試尚未開始的藝術。7
對待所有的指導方針下,許多人正在進入艾滋病護理將有很高的CD4計數和無症狀,因此藝術開始麵臨不同的障礙。損失測試艾滋病毒陽性和藝術之間啟動仍可能會繼續。獲得準確的估計損失從保健和對評估結果在這個階段將重要的影響對所有的指導方針,和設計幹預措施提高保留和增加數字藝術開始。8
標準的估計保留考慮那些失去了代表脫離護理。然而,許多的損失可能包括轉移到其他保健中心。9日10在烏幹達農村,估計病人保留3年之後開始藝術從60%上升到85%,當糾正結果在那些被丟失。9 11因此,保留的估計考慮患者失去了從護理有脫離護理是有偏見的,並可能導致錯誤的資源在診所和國家的水平。
我們使用sampling-based方法來獲得更準確的估計損失與抗逆保健艾滋病毒陽性的個體參加診所在烏幹達人沒有資格獲得藝術。這種方法涉及到跟蹤樣品丟失的病人和使用正確加權分析,保留在整個診所的估計人口,與假設的追蹤病人代表所有人都輸了。12 - 14我們也探討這種方法對估計的影響與損失有關的死亡率和因素護理之前藝術啟蒙。
方法
研究背景
這是一個回顧性隊列研究的患者在與艾滋病毒注冊護理六個在烏幹達政府診所:三個城市坎帕拉城市市政診所(Kisenyi, Kawala和Kitebi),坎帕拉市議會機關管理(KCCA),和三個農村衛生中心Hoima Kibaale地區在烏幹達西部,由烏幹達衛生部。三個城市診所IV級醫療中心,目標流域100人口000。Kisenyi是最大的,是一個特別經濟貧困的地區。農村設施包括一個等級IV (Kiogorobya)和一層III (Dwoli) Hoima地區醫療中心,和Kagadi Kibaale地區地區醫院。Hoima地區有大約574人口000 2014年的人口普查,和Kibaale 000年估計有789人口。
所有六個設施支持的傳染病研究所(伊迪),Makerere大學和提供集成的艾滋病毒檢測和保健設施,提供藝術和實驗室支持。大多數人參加艾滋病谘詢和檢測設施的勝利。個人測試正被稱為保健診所內,或首選替代設備,立即CD4檢測。個人注冊在診所的時候啟動CD4檢測。他們隨後要求兩周內返回診所的CD4的結果。當時的研究(2015),人是沒有資格獲得藝術進入一般與艾滋病毒治療計劃,並參觀了診所每3個月常規臨床檢查和複方磺胺甲惡唑預防治療。2015年,藝術啟蒙的CD4細胞計數閾值≤500個細胞/µL;然而,在實踐中,首要任務是給患者的CD4細胞計數< 350。三個坎帕拉診所是在七KCCA診所由伊迪;2015年6月,有33 514艾滋病毒HIV陽性的人接受護理服務在這些設施,其中87%的人對藝術。15
研究設計
所有個人測試的列表之間的HIV陽性1月和2015年5月(坎帕拉診所)和1月和2015年8月(鄉村診所),沒有資格獲得藝術從常規診所獲得記錄。社會人口和常規臨床數據提取坎帕拉診所求診的患者使用患者電子病曆係統(OpenMRS)。對於參加鄉村診所的病人,紙質的信息手動提取診所記錄和進入一個訪問數據庫。病人被分為(1)仍在護理,(2)轉移到另一個診所,(3)死亡或(4)失訪,基於診所的信息記錄。病人被算作失訪如果他們三個或更多個月遲到去年在診所的訪問,而不是已知或轉移到已經死亡。
抽樣框架的所有患者分為丟失,選擇一個隨機樣本,分別為城市農村診所,診所和密集的跟蹤。樣本的大小是根據實際考慮的如何追蹤許多病人在每個診所用可用的資源,而不是正式的樣本大小的計算。
跟蹤了2015年11月至2016年3月在城市和農村的診所。示蹤劑試圖接觸病人通過電話、家訪,使用包含二次電話號碼,地址和定位器形式的住宅和一個映射到住宅的麵積。的患者無法通過電話聯係,家訪使用定位器形式使用;至少有三個訪問之前試圖宣布病人不可到達。
患者成功地追蹤被要求提供他們的艾滋病毒治療現狀的信息:他們是否被注冊在其他地方和參加另一個診所,他們是否已經開始藝術其他地方和原因退出艾滋病毒治療如果沒有參加任何艾滋病保健設施。病人死亡是確定通過采訪線人。
個人被認為脫離如果他們沒有注冊任何其他治療診所,沒有回到診所最初注冊超過三個月後,他們最後一次訪問。人說,他們直接從藥店購買複方磺胺甲惡唑(即,不是在臨床醫生的護理)或者他們獲得藥物通過親戚/朋友也認為脫離護理。人報道注冊另一個診所被要求其他診所的名字,他們的下一個約會的日期和注冊的證據如病人卡當前預約日期。那些當前病人卡,或給一個有效名稱的艾滋病毒治療診所經常約會日期,被認為是在照顧。
采訪是由訓練有素的護士顧問,所有死者的先前的研究經驗。使用標準的結構化問卷收集的信息。護士顧問試圖通過電話聯係,追蹤城市患者在家裏如果定位器上的信息形式是充分的。許多的農村患者通過電話無法聯係,和定位器的信息形式是不夠的。因此,在鄉村診所,“專家”來自每個診所的病人配合護士麵試官在社區幫助跟蹤病人。專家患者也幫助跟蹤城市診所,患者無法找到通過定位器形式。專家患者作為社區誌願者在診所,在艾滋病毒治療的患者提供支持。他們熟悉周圍的社區,通常被稱為診所幫助跟蹤人藝術錯過了他們的訪問。
統計分析
描述性統計(比例,意味著,中位數和位差)被用來概括基線特征。特點與護理的患者保留和那些失去的列表並使用χ相比2測試,Rao-Scott校正在診所占相關。此外,患者選擇的特征跟蹤和追蹤成功比較與那些被選中,但無法找到。
首先,隻使用診所的信息記錄,患者失去的比例與保健使用累積發病率估計方法,在已知死亡診所被視為競爭的風險。觀察時間開始日期登記在診所(即呈現的日期後CD4檢測艾滋病毒診斷)和最早結束之日起轉移,死亡,損失治療3個月後(定義為最後錯過了約會)或診所的評審記錄(個人還在保健)。病人開始之日起被審查藝術啟蒙。然後,糾正分析進行了使用相同的方法,但是將從跟蹤獲得的結果。患者成功地追蹤的結果使用逆概率權重,加權計算的比例患者成功地追蹤所有患者中丟失。患者無法找到,或者沒有選擇跟蹤,有重量的0。病人仍在根據治療診所登記有重量的1。權重計算分別為每個診所。例如,假設在一個診所,其中100名患者30了,10人成功地追蹤和6被發現仍在護理,患者的體重追蹤是30/10 = 3。修正的比例估計保健將計算為:(70×1 + 6(發現仍在保健)×3)/(70×1 + 6×3 + 4(發現護理)×3)= 88/100。 For individuals who were traced and found to still be in care, observation time was considered to end at the date of interview. Individuals who were traced and found to be alive but not in care were considered to have been lost 3 months after their last missed appointment at the original clinic.
敏感性分析也做了:首先,我們假設所有人追蹤,沒有發現還活著,照顧其他地區;第二,我們假設所有的病人都沒有發現還活著但不是在照顧。獨聯體的加權估計是通過引導使用引導分布的百分位數2000複製。
Cox比例風險模型安裝檢查與損失保健相關的因素,單獨使用診所的數據寄存器和加權分析後將結果跟蹤。健壯的SEs被用來占診所內的相關性。由於小數量的可用,反是所有變量都包含在最終的多變量模型。協變量在鄉村診所,臨床數據經常丟失的病人記錄;因此,分析臨床反是僅限於來自城市診所的患者。適當的功能形式的協變量連續使用低階多項式進行了探討(二次和三次形式)。所有的分析都使用占據V.14.2(占據集團,大學城,德克薩斯州,美國)。
道德
給病人知情同意的時候登記在艾滋病毒治療診所,要跟蹤,以防他們錯過約會。患者追蹤成功給額外的書麵或口頭(電話麵試)知情同意參與當前的研究。
結果
之間的周期1月和2015年8月,1153人在與護理注冊6個診所:925(80.2%)在228年城市診所和鄉村診所(19.8%)。總共有307(26.6%)人歸類為失去了從護理(表1);207城市診所城市患者(22.4%)和100年的鄉村診所(43.9%的農村患者)。損失的隨機抽取的195名(63.5%)患者選擇跟蹤從城市診所(116和79年從鄉村診所)和118年(60.5%)成功地追蹤。七十名患者在診所,麵對麵的訪談20電話采訪,28日家訪。
年齡中位數(差)的注冊與護理的患者是29年(巢族);絕大多數(68.2%)是女性,和(差)CD4細胞計數中值為645(529 - 834)細胞/µL。15%的病人的CD4計數失蹤(10%的人仍然在保健和那些失去了的27%);所有丟失的數據來自農村診所。特點,患者仍在保健通常是類似於那些丟失,但有一些證據表明那些失去了最有可能從農村診所和CD4計數比較高(表1)。跟蹤195名患者中選擇,沒有證據表明那些之間的差異特征成功地追蹤和那些沒有發現。那些成功地追蹤,40(33.9%)被發現是積極護理(即注冊時在另一個診所,跟上他們的診所預約)和71年(60.2%)的護理。七個人(5.9%)被發現死亡後離開。
在9個月,損失的累積發病率根據治療診所登記為30.2%(95%可信區間27.3%到33.5%;圖1)。後將結果從那些成功地追蹤,從護理減少損失18.5% (95% CI 13.8%到23.6%)。從敏感性分析,假設人追蹤,但沒有發現都在照顧,然後損失為14.9% (95% CI 10.8%到19.6%)。假設這些患者都關心,然後從保健損失增加到38.5% (95% CI 31.5%到45.7%)。損失從關心農村高於城市診所(分別為46.1%和25.8%,基於診所寄存器)。當糾正那些跟蹤的結果,損失保險是28.8% (95% CI 19.9%到37.5%)在農村診所和15.3%(95%可信區間9.9%到21.5%)在城市診所。
未調整的損失和糾正累積發病率從500年護理患者CD4 >注冊六點艾滋病毒治療診所。
根據可獲得的信息僅從診所登記,沒有已知的病人已經死亡。跟蹤後,七個病人被發現已經死亡。將通過跟蹤被發現死亡後,在9個月的累積發病率死亡率估計為1.6% (95% CI 0.5%到3.0%)。
未修正的和糾正與損失保健相關的因素的分析,有強有力的證據表明,來自鄉村診所的病人更有可能會丟失從護理比城市診所(調整(a)人力資源(未修正的)= 1.95,95%可信區間1.68到2.27,p < 0.001;aHR(糾正)= 2.02,95%可信區間1.49到2.73,p < 0.001;表2)。有一些證據表明,老年患者不太可能導致比年輕病人護理(aHR(未修正的)= 0.79每增加10年年齡,95%可信區間0.66到0.94,p = 0.007;aHR(糾正)= 0.71;95%可信區間0.54到0.93,p = 0.01)。糾正分析中,但不是在未修正的,也有弱的證據表明,男性更有可能會丟失從護理。
從城市診所,患者在未修正的分析、體重在登記是唯一從護理臨床特點與損失有關。從護理減少損失增加體重60公斤左右,然後增加。從成功地追蹤病人合並的結果後,體重在登記仍與損失相關的護理,但協會的方向改變了,小心損失的風險略有增加,增加的體重60公斤左右,然後減少(表2)。
在71名患者成功地跟蹤,發現不求醫,在其他地方,停止治療的主要原因是他們缺乏資金用於運輸(37%),他們沒有感到不適(27%)或他們搬到地方沒有艾滋病毒治療設施(27%)(表3)。病人還報告說,他們缺少時間(15%),從其他來源購買複方磺胺甲惡唑(14%)或不相信他們是HIV陽性(11%)。阻止城市患者護理的主要原因是不感覺不適(41%)或移動(39%)。農村患者,主要原因是缺錢運輸(50%)或診所是太遠(43%)。
40個病人中被報道在照顧另一個診所,診所變化的主要原因是,新的診所離工作或家庭(45%),他們缺少錢運輸(25%)或新診所減少了等待時間(17%)。新診所被進一步被列為主要原因改變城鄉患者(分別為52%和35%)。
討論
大部分的研究已經完成關於校正估計保留的艾滋病毒治療集中在艾滋病病毒感染者在藝術。本研究觀察的人最近收到一個艾滋病毒診斷但尚未符合藝術。基於信息從診所登記,僅損失保健高出近65%個體之間的校正後的結果追蹤。我們發現,三分之一的病人被認為失去了繼續訪問在另一個治療診所(沉默的轉移)。我們還發現死亡,沒有報診所。其他研究用sampling-based方法正確估計保留艾滋病毒陽性個人對藝術有類似的結果。12 16 17
研究艾滋病病毒試驗呈陽性的人在與護理兩大診所在2008 - 2011年在烏幹達發現損失護理後2.5年是30.5%,但修正後的結果下降到11.8%的樣本失去病人。18這些數字遠遠低於2015年我們在研究中發現,特別是在鄉村診所,糾正的估計損失護理後9個月仍有28.8%。跟蹤時間在我們的研究中是短和損失的定義保健限製性更強(3個月晚約會與6個月)。此外,一些診所在我們的研究中是小農村,所以等因素缺乏運輸或距離診所可能提出保留更大的障礙。在農村地區,患者往往超過10公裏步行或自行車旅行到診所。最後,CD4閾值對藝術資格的研究是≤350年早些時候,與≤500 2015年,更大比例的病人在我們的研究可能是無症狀,因此不情願留在護理。
我們保留的估計,即使調整,符合以前的研究顯示,SSA與貧困保留患者護理。最近發現的平均53%的患者與護理有關的保留,直到研究端點。19即使在患者被確認為藝術的資格,一個不太重要的比例可能會丟失之前的藝術。ART-eligible病人在烏幹達的一個診所的研究發現,20%才開始藝術在一年之內,8%的死亡等待發起的藝術。11兩個獨立的評論保留在SSA的艾滋病毒治療發現,三分之一的患者符合藝術在開始治療之前。5 20保健因素與損失在這個階段包括設施水平的障礙,如要求多個診所訪問,僵化的診所小時,漫長的等待時間和護理質量差,和個體層麵的障礙,如害怕艾滋病披露,或限製對艾滋病的認識。21
用新的世衛組織對所有的指南,所有人都將有資格立即開始藝術,但在實踐中可能會有一個延遲之間的鏈接檢測呈陽性,開始治療後護理。移除CD4資格閾值的數量可能會增加病人參加診所,可以給已經不堪重負的醫療係統帶來壓力。許多相同的藝術啟蒙壁壘仍將在對待所有的除非開始藝術的過程更有效率。成功實現的新的指導方針,它將需要準確估計的比例的人脫離護理周期開始前的藝術。
在我們的研究中,大多數的報道原因留下照顧被經濟(缺錢的交通,距離診所)或衛生係統因素(移動位置沒有艾滋病毒治療設施)。這些因素已經被普遍引用在其他的研究中,是一個挑戰在資源有限的設置提供終生的艾滋病毒治療。鏈接的係統回顧和保留在艾滋病毒治療發現,運輸成本和距離的兩個主要障礙保留與保健。21相當數量的患者從其他來源獲得報道複方磺胺甲惡唑,大概是為了應對他們麵臨的挑戰參加診所。心理因素如感覺良好,或者不相信,一個是HIV陽性,也被認為是離開的原因,特別是在城市的病人。據報道在其他的研究中,我們發現,年輕患者更可能導致護理。21這些發現表明,幹預措施的組合可能需要改善保健的保留。
我們用務實的態度正確的估計損失護理,用算術方法upweighting患者跟蹤成功的結果代表患者的丟失。其他方法已經提出了合並這些結果,包括使用回歸模型來估計逆概率權重,和多個歸罪與確定的結果。模擬實驗表明,這些策略都有偏見的結果提供低於標準未修正的方法,是用在許多流行病學研究。22
我們的研究也有一些局限性。我們隻追蹤患者的樣本,能夠找到61%的人選擇跟蹤。我們可能沒有被發現的個人,代表所有患者丟失。盡管沒有證據表明那些成功跟蹤的特點不同於那些沒有被發現,我們的小樣本大小意味著我們可能沒有能力檢測真正的差異,如果他們存在,和殘餘選擇性偏差可能仍然存在。此外,樣本容量是基於實際的考慮,而不是權力來檢測特定的效果。從關心我們的分析預測的損失是動力不足的檢測除了大效果,特別是在我們的分析的臨床因素,限製城市診所。同樣,我們估計保留在保健、精確和死亡率低於他們會是一個更大的樣本。此外,有相對較少的死亡所以我們的樣本量可能沒有足夠的獲得一個準確的估計的死亡率。我們看著損失從保健相當短時間內(9個月);可能一些人定義為失去了基於寄存器會回到診所在稍後的日期。 For the individuals who were successfully traced, we relied on self-report to define whether an individual was still in care at another clinic, which may have led to over-reporting of care. Our analysis of factors associated with loss from care was limited by the small number of covariates and the large amount of missing data in the clinic databases particularly from the rural areas. Our findings from government clinics in Uganda may not be generalisable across all HIV treatment programmes in SSA, where reasons for disengagement from care, and outcomes after disengagement, may differ.
總之,我們發現的估計損失與保健使用sampling-based方法大大低於基於診所單獨注冊。保留在農村診所遠遠低於在城市診所和符合之前的報道在SSA與保留。結構性因素被保留的一個關鍵障礙。這些發現可能產生影響的成功實現對所有的指導方針和保留在護理患者高CD4計數在類似的資源有限的設置。
確認
我們承認坎帕拉市議會機關診所工作人員和官員,傳染病研究所外展團隊和艾滋病毒在Hoima護理中心和Kabaale (Dwoli健康中心三世,Kigorobya健康中心靜脈和Kagadi醫院)的支持和協作。我們感謝研究參與者的參與和項目人員的工作。我們承認的協助統計單位傳染病研究所。
引用
腳注
JB和KB聯合高級作者在這工作
貢獻者⊙用途製造PN, JB和KB的構思和設計研究。⊙用途製造PN,和正義與發展黨進行了研究。PN分析數據,並開發出初稿。ANK、JB、KB數據分析建議。所有作者貢獻的解釋數據,修改後的文章批判和批準最終的版本。
資金這項工作是支持的歐洲和發展中國家臨床試驗夥伴關係(EDCTP)通過項目MF.2013.40205.020;然而,EDCTP不能接受任何責任信息或觀點。JB和KB收到支持來自英國醫學研究委員會和DFID-MRC格蘭特/ K012126/1先生參考。這個獎項共同由英國醫學研究理事會(MRC)和英國國際發展部(DFID)根據MRC / DFID協定、協議,也是EDCTP2計劃的一部分得到了歐盟的支持。
相互競爭的利益PN和JB從EDCTP研究撥款支持提交工作;來自英國MRC KB和JB獲得研究資助和英國國際發展部;沒有金融關係可能有興趣的任何組織提交的工作在前3年。
病人的同意不是必需的。
倫理批準倫敦衛生和熱帶醫學院倫理委員會(Ref 10334), Makerere大學公共衛生學院的高等學位的研究和倫理委員會(Ref 353),傳染病的科學審查委員會和烏幹達國家科學技術理事會(Ref 3998)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。