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摘要
目標納入患者偏好和概率估計的決策分析研究，以調查婦女在麵臨可能由乳腺癌引起的症狀時對轉診或觀察等待的替代策略的偏好的影響。
設置以社區為基礎的研究。
參與者無症狀女性，年齡30 ~ 60歲。
幹預措施向參與者介紹了11種健康情景，這些情景代表了症狀性乳房問題可能造成的後果。參與者被問及為了避免健康狀況，他們願意承擔的死亡風險，使用標準的賭博效用方法。對所有11種健康情況都重複了這一過程。然後對每個參與者偏好的個人決策進行形式化決策分析。
主要結果測量首選的診斷策略是觀察等待或轉介到乳腺診所。敏感性分析用於檢查每種情況如何根據健康情景的概率變化而變化。
結果共有35名參與者完成了訪談，平均年齡41歲(IQR 35 - 47歲)。大部分研究樣本被聘用(n= 32,91.4%)，具有三級(大學)教育(n= 32,91.4%)和了解乳腺癌患者(n= 30,85.7%)。當個體偏好被考慮在內時，25例(71.4%)患者更喜歡觀察等待而不是轉診三重評估作為他們首選的初始診斷策略。敏感性分析顯示，在社區乳腺癌的高概率估計(18%)中，轉診三重評估成為主要策略。
結論對於大多數向全科醫生(GP)報告乳房症狀的婦女來說，觀察等待是可以接受的策略。這些發現表明，目前的轉診指南應該更明確地考慮到婦女的偏好，在他們的全科醫生初始管理策略。
- 流行病學
- 腫瘤學
- 保健質量
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本研究的優勢與局限性
這項研究的優勢在於，它解釋了女性在麵臨可能由乳腺癌引起的症狀時，對觀察等待或立即轉診策略的偏好。
缺點是這些偏好是在無症狀的婦女中引起的。有症狀的女性可能表現出不同的偏好。
誘導偏好的影響應該在一項決策輔助的隨機試驗的背景下進行，該試驗將決策分析作為一種共享決策的形式，用於可能因乳腺癌而出現症狀的婦女。
考慮到女性的偏好可能意味著更少的女性會被轉診到有症狀的乳房診所，從而節省了調查和成本，並減少了患有良性乳房疾病的女性的“醫療化”負擔。
簡介
據報道，2009年至2011年期間，愛爾蘭女性中31%的癌症是由於乳腺癌，使其成為愛爾蘭女性中最常見的癌症。1為此，引入了國家癌症控製方案臨床指南，以簡化有症狀的乳腺單位的轉診過程。目前，全科醫生充當有乳房症狀的婦女轉診的把關人。轉診到有症狀的乳腺診所需要三步評估:細針穿刺後的三步檢查包括臨床、放射學和組織學檢查。2在過去10年裏，盡管乳腺癌發病率沒有上升，但愛爾蘭有症狀的乳房診所的婦女人數顯著增加。22006年，共有23 575例新轉診，2137例乳腺癌確診;2009年，共轉診32 249例，確診1879例乳腺癌;2010年，有37631個新病例被轉診，2012個新病例被診斷出乳腺癌。3 4因此，惡性與良性的比率從2006年的1:10，到2009年的1:16，再到2010年的1:18。4轉診三重評估而乳腺癌診斷卻沒有增加的病例增多，意味著更多的女性接受侵入性診斷檢查。
臨床預測規則(CPRs)是一種臨床工具，量化來自患者病史、身體檢查和診斷測試的獨立影響因素，並根據有目標障礙的概率對患者進行分層。5最近，cpr被導出並驗證，用於計算患者患乳腺癌的風險，6 7並被建議作為區分乳腺癌高危患者和低危患者的方法。這種方法可能有助於減少向有症狀的乳腺診所轉診的低概率乳腺癌婦女的不必要數量。被認為是低風險的患者，作為一種替代方案，可以與他們的全科醫生進行觀察等待策略(長達6-8周)。然而，目前的文獻還不清楚被認為是低風險的患者是否會認為這是可以接受的。
決策分析是一種輔助決策的技術，當利益和風險之間的平衡存在不確定性的治療。8決策樹已被用於評估患者的偏好如何影響診斷和治療條件，如卵巢癌9和心房纖維性顫動。10到目前為止，對於有症狀的乳房問題的女性如何看待立即轉診或等待轉診到有症狀的乳房診所的選擇，我們知之甚少。本研究的目的是評估患者選擇立即轉診到專科乳腺診所或在初級保健中觀察等待的偏好的影響。我們開發了一個決策樹，並通過決策分析結合個人偏好和乳腺癌概率估計來引出患者對這些替代診斷策略的偏好。
方法
研究設計
本研究采用效用評估和折疊決策樹的形式進行決策分析。遵循《加強流行病學觀察性研究報告的標準化報告指南》，以確保研究的規範化進行和報告。
開發決策樹和健康狀況場景
在PubMed、Cochrane圖書館和Web of Science等醫學數據庫中進行文獻檢索，以幫助開發決策樹和健康場景。在這一發展階段，還谘詢了一名在有症狀的乳腺診所有臨床經驗的專科注冊醫師。在這些谘詢之後，我們構建了決策樹來描述兩種診斷選項的時間進程(圖1)．決策樹有1個決策節點和2個診斷分支(在觀察等待和立即轉診之間進行選擇)，9個概率或機會節點和11個健康結果節點。根據文獻，樹被設計為每個機會節點隻發出兩個分支。11結果節點的數量在樹的兩個分支之間有所不同，這是為了適應樹的觀察等待分支中的額外步驟(對返回GP的患者進行乳腺癌評估之前的觀察期)。決策樹的每個分支並不總是具有相同數量的結果節點，因為這將取決於該分支中事件的性質和時間順序。12決策樹是“平衡的”，因為每個分支都有優點和缺點，因此不可能輕易地確定一個在所有方麵都是理想的治療路徑。11
乳腺癌治療中的健康狀態決策樹，每個狀態的效用值(中位數(IQR))。全科醫生、全科醫生。
共構建了11個健康情景;每個結果節點對應一個。本研究采用標準賭博(SG)的效用評估方法。13日14簡單地說，研究人員向參與者展示了每種健康狀態的描述，以及它對身體和情緒造成的影響，並給參與者提供了保持健康狀態的機會，或者為獲得完美的健康而賭一場，但賭一場就有死亡的風險。研究人員向參與者展示了不同的概率，表明每種健康狀態下完美健康和死亡的幾率是如何變化的(即“乒乓球法”)。效用值為1減去他們為避免所描述的健康狀態而願意承擔的死亡風險。11種健康狀況是隨機排列的。參與者看到的健康狀態和SG場景的詳細信息在聯機中提供補充材料．
從醫學文獻中獲得每個機會節點的概率估計。6 7投在可能的情況下，使用隨機效應元分析(表1)．對每個參與者使用相同的概率。從文獻中無法估計經過一段時間的觀察等待後回到醫生那裏的患者被診斷為乳腺癌的概率。臨床經驗表明，從絕對意義上講，這將比轉診和三重評估(RTA)後診斷出乳腺癌的概率高出幾個百分點，並使用了10%的估計。
參與者和設置
從2014年10月到2015年4月，在都柏林進行了為期6個月的訪談。邀請30 ~ 60歲無症狀女性參與研究。參與者是通過大學教職員工公告板、社交媒體和滾雪球抽樣招募的。大部分的采訪都是在研究大樓的會議室裏進行的。有些采訪是在人們工作的地方進行的，因為這樣對他們更方便。所有參與者在參與前均獲得書麵知情同意。采訪與在場的研究人員進行，他可以回答任何問題，並獲得關於采訪的反饋。在訪談之前，參與者獲得了一份基線人口統計問卷和一份多項選擇問卷，以評估他們對乳腺癌的了解。由於這是一項擬議的隨機對照試驗的可行性研究，因此沒有計算正式的樣本量。我們排除了目前或以前有乳腺癌病史的女性。
效用評估
設計了一個以計算機為基礎的評估程序，展示和記錄參與者的回答。本方案采用效用評估的SG方法，以隨機順序對每個臨床場景進行介紹、訪談過程的解釋和介紹。其中包括一個研究組的例子以供介紹，並對所使用的任何醫學術語提供了定義。使用計算機程序的目的是允許麵試官限製他/她與每個參與者的互動，標準化的效用評估和最小化麵試官的偏見。進行了一項試點研究，並修改了計算機程序和效用評估程序。在網上看到的補充表健康的場景。
倫理批準和數據保護
電腦程式的資料隻以參加者的身分儲存，並儲存在有密碼保護的加密電腦內。為了保護患者身份，微軟創建了一個Excel電子表格;隻包含患者姓名和身份證號，這些信息被存儲在服務器上一個有密碼保護的安全文件夾中，並與麵談數據分開。
決策分析
每個結果的效用，"一個分配給患者生活質量的數字將在一個特定的量表上附加到一個特定的結果上"12計算為參與者為了避免所描述的健康狀況而願意承擔的1-死亡風險(以分數形式表示)。對於每個參與者，每個診斷選項的期望效用得分是通過將相關概率和效用相乘並相加得到的。期望效用得分最高的分支被確定為首選的診斷策略-觀察等待或轉診三重評估。
敏感性分析用於確定決策樹得出的結論的穩健性。28在我們的研究中，從文獻中得出的每一個概率估計都允許在估計的95% CI的上下限之間變化，以便評估首選診斷策略改變的程度。對於每個概率估計(擺動)，使用95% CI的上限來選擇觀察等待的患者數量和使用95% CI的下限來選擇觀察等待的患者數量之間的差異是平方和總和;改變每一個概率估計的影響被測量為總擺動平方的百分比。敏感性分析解釋了這樣一個事實，即通過將條件作用事件納入考慮中的變量的定義中，一些概率估計被多次使用。29另一項雙向敏感性分析探討了當觀察等待後的診斷概率相對於RTA後的診斷概率變化時，女性首選的診斷選擇如何改變。
采用標準描述性統計方法對樣本進行總結。結果被認為是顯著的，如果他們指的統計顯著性的雙邊測試評估在5%的水平。所有分析均使用STATA V.13進行(StataCorp, 2013)。
結果
共有36名女性參與了調查，其中35次訪談全部完成。參與者的中位年齡為41歲(IQR 35-47歲)。參與者的人口統計細節被描述在表2．大多數參與者有工作(32,91.4%)，有三級教育(32,91.4%)，認識乳腺癌患者(30,85.7%)。不到一半的研究樣本(15.42.9%)報告曾做過乳房x光檢查。有邊緣性證據表明，參與者自我報告的乳腺癌知識與他們基於多項選擇問卷回答的實際知識之間存在負相關(p=0.06)。
當考慮到患者的偏好時，25名患者(71.4%，95% CI 19% - 30%)傾向於將觀察等待轉診作為初始診斷策略。敏感性分析顯示，當觀察等待一段時間後乳腺癌發生的概率增加時，總體首選的診斷策略改變為轉診;隻有10名女性喜歡觀察等待，在觀察等待一段時間後，她們患乳腺癌的幾率上升到18% (表3)．相比之下，根據乳腺癌各階段相關概率的變化而產生的群體偏好的波動很小(表3)．
在雙向敏感性分析方麵，當觀察等待一段時間後乳腺癌診斷的概率是RTA後乳腺癌診斷的概率的2.25倍時，超過一半的參與女性仍然偏好觀察等待(圖2)．無論RTA術後乳腺癌的概率如何，這一模式保持一致，估計水平為4%、6%、8%和10%。
在WW的增量概率水平上，根據RTA(4個水平)下的概率進行雙向靈敏度分析。公關/概率,概率。
討論
主要發現摘要
這項研究表明，在初級保健中對有乳房症狀的婦女進行觀察等待的策略可以被認為是一種可接受的替代方案，而不是直接轉診到有症狀的乳房診所，但這種使用決策分析進行共享決策的策略應該在一項隨機對照試驗中進行測試。我們的觀察結果表明，女性自身的偏好應該成為決定是否求助於有症狀的乳腺診所的一個重要因素，這些偏好應該被視為共享決策過程的一部分。敏感性分析顯示，隨著乳腺癌發生概率的增加，轉診三聯評估的診斷策略占主導地位。雙向敏感性分析表明，在觀察-等待策略下乳腺癌發生的可能概率範圍內，一旦乳腺癌發生的可能性比觀察-等待策略高出2.5倍，轉診三重評估就成為了主要策略。
結果在當前文獻的背景下
雖然效用評估已被用於評估乳腺癌文獻中各種臨床狀態和治療方案的可接受性，30 -它還沒有被用於檢查出現可能乳腺癌的症狀和體征的低風險患者觀察等待的可接受性。先前的一項評估導管原位癌替代術語影響的研究發現，如果研究表明觀察等待是一種安全有效的選擇，那麼觀察等待對患者是可以接受的。33我們研究的初步結果表明，當患乳腺癌的概率較低時，女性可能會準備接受保守的、非侵入性的觀察等待策略。
觀察等待也被認為是更有效地治療前列腺癌等其他癌症的關鍵技術。34在前列腺癌中，前列腺特異性抗原(PSA)檢測的使用增加了前列腺癌的發病率，但沒有降低死亡率，這表明PSA檢測通常能識別低風險的癌症。35考慮到與前列腺癌治療相關的嚴重而常見的副作用，一些研究表明，一些男性更喜歡觀察等待而不是治療方案。36在我們的研究中，進一步的診斷測試(三重評估)的副作用比局部前列腺癌的治療要少，但許多女性在轉診到有症狀的乳腺診所時，會經曆高度的焦慮和壓力。這項研究表明，許多女性會發現，在她們患乳腺癌的風險較低的時候，接受觀察等待一段時間比參加診斷測試更容易接受。
一項關於女性對乳腺癌篩查中過度診斷的看法的定性研究顯示，50%的研究人群認為，她們需要對篩查做出更謹慎的個人決定，如果她們被發現患有低風險癌症，會考慮將觀察等待作為替代途徑。37與我們的研究一樣，觀察等待被發現是一種可接受的策略，當涉及的風險較低，健康結果是積極的。
優勢和局限性
這項研究有幾個優點。我們使用了一種基於證據的方法，從文獻和發展中的健康狀態中量化概率，這些健康狀態包含了乳腺癌的共同特征。我們在試驗組參與者中測試並修改了健康狀態和計算機程序的措辭，並根據這些參與者的反饋改進了我們的方案。我們試圖通過使用計算機程序來限製麵試官造成的任何偏見，並為參與者提供書麵定義和信息。在訪談前給參與者提供了SG的例子，以便參與者有機會熟悉這種方法。雖然樣本相對較小，但參與者的年齡和對乳腺癌的了解各不相同。我們承認，參與者的樣本不能代表整個人群，女性沒有症狀，當麵臨乳腺癌的可能症狀(乳房腫塊或乳頭變化)時，偏好可能會改變或不同。然而，我們的研究結果表明，當觀察等待策略的偏好被激發時，許多女性都樂於采用這種方法。基於這些臨時結果，我們希望為有症狀的乳房問題的女性開發一種決策輔助工具，並在隨機對照試驗中測試其價值。
對臨床及政策的影響
目前的轉診過程導致許多乳腺癌風險較低的患者被轉診到繁忙的有症狀的乳腺診所，有醫源性傷害的風險，增加了患者的焦慮，並將一種自限性疾病過度醫療化。隨著cpr的進一步發展，將有可能確定和量化每個婦女患乳腺癌的風險。最近的一項研究得出了一種心肺複蘇術，用於預測有乳房症狀的女性去看醫生時患乳腺癌的風險。7衍生研究共納入6590例患者，4.9%的患者被診斷為乳腺癌。乳腺癌的獨立臨床預測因素是:年齡逐年增長(校正後OR 1.08, 95% CI 1.07至1.09)，存在腫塊(5.63,95% CI 4.2至7.56)，乳頭改變(2.77,95% CI 1.68至4.58)和乳頭溢液(2.09,95% CI 1.1至3.97)。對規則(n=911)的驗證也表明，隨著這些獨立臨床變量的增加，乳腺癌發生的概率也會更高。通過將患者的偏好與CPR中個人患乳腺癌的概率相結合，觀察等待策略是可接受的，具有成本效益，並可能避免相當大的醫源性傷害。臨床實踐指南應納入基於cpr的乳腺癌概率估計，並敦促誘導患者對替代診斷方案(觀察等待或轉診)的偏好;更正式地說，決策輔助可以與有症狀的乳房cpr相結合，使觀察等待或根據個人偏好轉診成為可能。
結論
這項研究表明，對於出現乳房症狀的女性來說，觀察等待可能是一種可接受的診斷策略。這些發現應該在一項更大、更全麵的隨機對照試驗中，對有乳房症狀的女性患者的偏好進行驗證。臨床實踐指南應反映出吸引女性對觀察等待的偏好的重要性，這是轉診到有症狀的乳腺診所的替代方案，特別是對具有低風險臨床特征的女性。
致謝
沒有一個
參考文獻
腳注
貢獻者所有作者(AQ、KKOB、RG、CH、RMcD、DJ、RDMcD、EA、CK、KO’s和TF)參與研究的構思和設計。AQ, RG和KKOB獲得了用於分析的數據。RMcD設計了基於計算機的效用分析程序。CH和RDMcD進行統計分析。AQ解釋了這些數據並起草了這份報告。KKOB, RG, RDMcD和TF對草稿進行了嚴格的修改。所有作者閱讀並批準最終稿。
資金愛爾蘭衛生研究委員會撥款號HRC-2007-1。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準愛爾蘭皇家外科醫生學院製度倫理委員會。
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