本研究以效用評估的形式采用決策分析，並折回決策樹。加強流行病學觀察性研究的報告遵循了標準化報告指南，以確保研究的規範行為和報告。

在PubMed、Cochrane圖書館和Web of Science等醫學數據庫中進行文獻搜索，以幫助開發決策樹和健康場景。在這一發展階段還谘詢了一位在有症狀的乳腺診所具有臨床經驗的專科注冊醫師。在這些谘詢之後，構建了決策樹來描述兩種診斷方案的時間進程( 圖1)．該決策樹有1個決策節點和2個診斷分支(在觀察等待和立即轉診之間進行選擇)、9個概率或機會節點和11個健康結果節點。根據文獻，樹被設計成每個機會節點隻產生兩個分支。 11結果節點的數量在樹的兩個分支之間有所不同，以適應樹的觀察等待分支中的額外步驟(在返回到全科醫生的患者中進行乳腺癌評估前的觀察期)。決策樹的每個分支具有相同數量的結果節點並不總是可能或適當的，因為這將取決於該分支中事件的性質和時間順序。 12決策樹是“平衡的”，因為每個分支都有優點和缺點，因此不可能輕易確定一個在所有方麵都理想的治療路徑。 11

共構建了11個健康情景;每個結果節點都有一個。本研究采用標準賭博法(SG)進行效用評估。 13日14簡單地說，研究人員向參與者展示了每種健康狀態的描述及其對身體和情感的影響，並讓他們有機會保持健康狀態，或者賭一把以獲得完美健康，但如果他們賭一把，就有死亡的風險。研究人員向參與者展示了不同的概率，顯示在不同的健康狀態下，完美健康和死亡的幾率是如何變化的(“乒乓法”)。效用值等於1減去他們為避免所描述的健康狀態而願意承擔的死亡風險。11個健康狀態以隨機順序呈現。在線資料中提供了參與者看到的運行狀況狀態和SG場景的詳細信息 補充材料．

每個機會節點的概率估計來自醫學文獻。 6 7投在可能的情況下，使用隨機效應元分析( 表1)．每個參與者都使用了相同的概率。在經過一段時間的觀察等待後，從文獻中無法估計患者被診斷為乳腺癌的概率。臨床經驗表明，這將比轉診和三重評估(RTA)後診斷為乳腺癌的絕對概率高幾個百分點，並且使用了10%的估計。

訪談於2014年10月至2015年4月在都柏林進行，曆時6個月。邀請30-60歲無症狀的女性參與研究。參與者是通過大學教職員工公告欄、社交媒體和滾雪球抽樣法招募的。大多數采訪都是在研究大樓的會議室裏進行的。有些麵試是在人們工作的地方進行的，因為這對他們來說更方便。在參與前獲得所有參與者的書麵知情同意。訪談進行時，有一名研究員在場，他可以回答任何問題，並獲得對訪談的反饋。在訪談之前，參與者被給予了一份基線人口統計問卷和一份多項選擇問卷，以評估他們對乳腺癌的知識。由於這是一項擬議的隨機對照試驗的可行性研究，因此沒有計算正式的樣本量。我們排除了目前或以前有乳腺癌病史的女性。

設計了一個以計算機為基礎的評估方案，展示並記錄參與者的回答。本課程包含了介紹、對訪談過程的解釋和使用SG效用評估方法隨機順序介紹每個臨床場景。其中包括一個SG的例子以供介紹，並為所使用的任何醫學術語提供了定義。使用電腦程序的目的，是讓麵試官減少與每名受訪者的互動，統一評估麵試官的效用，並盡量減少麵試官的偏見。進行了一項初步研究，並對計算機程序和效用評估過程進行了修改。在網上看到的 補充表健康的場景。

電腦程式的資料隻以參加者的身分儲存，並儲存於加密的有密碼保護的台式電腦內。為了保護患者身份，創建了一個Microsoft Excel電子表格;隻包含患者姓名和身份證號，這些信息被存儲在服務器上一個安全的、有密碼保護的文件夾中，與訪談數據分開。

每個結果的效用，“一個分配給患者的生活質量的數字，將在一個定義的範圍內與特定的結果聯係起來”， 12計算參與者為避免上述健康狀況而願意承受的死亡風險(以分數表示)為1。對於每個參與者，每個診斷選項的預期效用得分是通過相關概率和效用的相乘和相加得到的。預期效用得分最高的分支被確定為首選的診斷策略-觀察等待或轉診進行三重評估。

靈敏度分析用於確定從決策樹中得出的結論的魯棒性。 28在我們的研究中，每一個來自文獻的概率估計被允許在該估計的95% CI的下限和上限之間變化，以評估首選診斷策略的變化程度。對於每個概率估計(波動)，偏好使用95% CI的上限進行觀察等待的患者數量與偏好使用95% CI的下限進行觀察等待的患者數量之間的差值進行平方和相加;改變每種概率估計值的影響以總平方擺動的百分比來衡量。敏感性分析解釋了一些概率估計被多次使用的事實，將條件作用事件納入考慮的變量的定義。 29另一項雙向敏感性分析探討了隨著觀察等待後的診斷概率與RTA後的診斷概率的變化，女性首選的診斷選項如何發生變化。

標準描述性統計數據用於總結樣本。如果他們提及在5%水平評估的雙側檢驗的統計顯著性，結果被認為是顯著的。所有分析均采用STATA V.13 (StataCorp, 2013)進行。

這項研究表明，在初級保健中對有乳房症狀的婦女的觀察等待策略可以被認為是一種可接受的替代方案，而不是立即轉診到有症狀的乳房診所，但這種使用決策分析的共享決策策略應該在隨機對照試驗中進行測試。我們的觀察結果表明，女性自身的偏好應該成為就診於有症狀的乳腺診所的一個重要因素，這些偏好應該被視為共同決策過程的一部分。敏感性分析顯示，隨著乳腺癌發生概率的增加，轉介進行三重評估的診斷策略占主導地位。雙向敏感性分析顯示，在觀察等待策略下的乳腺癌可能發生的概率範圍內，一旦乳腺癌發生的概率是觀察等待策略下的2.5倍，轉診進行三重評估就成為了主要策略。

雖然在乳腺癌文獻中，效用評估被用於評估各種臨床狀態和治療方案的可接受性， 30 -它還沒有被用於檢查在出現可能的乳腺癌體征和症狀的低風險患者中觀察等待的可接受性。之前的一項評估導管原位癌替代術語的效果的研究發現，如果研究表明觀察等待是一種安全有效的選擇，那麼觀察等待對患者來說是可以接受的。 33我們研究的初步結果表明，當乳腺癌發生的概率較低時，女性可能會準備接受保守的、非侵入性的觀察等待策略。

觀察等待也被描述為更有效管理其他癌症(如前列腺癌)的關鍵技術。 34在前列腺癌中，前列腺特異性抗原(PSA)檢測的使用導致了前列腺癌發病率的增加，但沒有降低死亡率，這表明PSA檢測通常能識別出低風險癌症。 35考慮到與前列腺癌治療相關的嚴重和常見的副作用，一些研究表明，一些男性更喜歡觀察等待，而不是治療方案。 36在我們的研究中，進一步診斷測試(三重評估)的副作用比局部前列腺癌治療更輕，但許多女性在轉診到有症狀的乳腺診所時會經曆高度的焦慮和壓力。這項研究表明，許多女性在患乳腺癌的風險較低時，更願意接受接受的做法是接受觀察等待一段時間，而不是參與診斷測試。

一項定性研究調查了女性對乳腺癌篩查中過度診斷的看法，結果顯示，50%的研究對象認為，他們需要對篩查做出更謹慎的個人決定，如果被發現患的是低風險癌症，他們會考慮將觀察等待作為替代途徑。 37與我們的研究一樣，當相關風險較低、健康結果良好時，觀察等待被發現是一種可接受的策略。

這項研究有幾個優點。我們采用了循證方法，從文獻和發展中的健康狀態中量化了乳腺癌的共同特征的概率。我們在試驗組參與者中測試和修改了健康狀態和計算機程序的措辭，並根據這些參與者的反饋改進了我們的方案。我們試圖通過使用計算機程序和為參與者提供書麵定義和信息來限製麵試官造成的任何偏見。在訪談之前，研究小組向參與者提供了研究小組的例子，使參與者有機會熟悉該方法。盡管樣本相對較小，但它包含了不同年齡和乳腺癌知識的參與者。我們承認，參與者的樣本不能代表整個人群，女性沒有症狀，當麵對可能的乳腺癌症狀時，乳房腫塊或乳頭變化，偏好可能會改變或不同。然而，我們的研究結果表明，當對觀察等待策略的偏好被激發出來時，許多女性很樂意采用這種方法。基於這些臨時的結果，我們希望為有症狀的乳房問題的女性開發一種決策輔助工具，並在隨機對照試驗中測試其價值。

目前的轉診過程導致許多患乳腺癌風險較低的患者被轉診到繁忙的有症狀的乳腺診所，有醫源性傷害的風險，增加了患者的焦慮和對自我限製條件的過度醫療化。隨著越來越重視CPRs的發展，將有可能確定和量化每個女性罹患乳腺癌的風險。最近的一項研究得出了一種CPR來預測有乳房症狀的婦女去看全科醫生患乳腺癌的風險。 7衍生研究共納入6590例患者，其中4.9%被診斷為乳腺癌。乳腺癌的獨立臨床預測因素為:年齡逐年增加(校正後OR 1.08, 95% CI 1.07 ~ 1.09)、有無腫塊(5.63,95% CI 4.2 ~ 7.56)、乳頭改變(2.77,95% CI 1.68 ~ 4.58)和乳頭溢液(2.09,95% CI 1.1 ~ 3.97)。對規則(n=911)的驗證也表明，隨著這些獨立臨床變量的數量的增加，乳腺癌的概率也更高。通過將患者的偏好與個人在心肺複蘇中發生乳腺癌的概率相結合，觀察等待的策略是可以接受的，具有成本效益，並可能避免相當大的醫源性傷害。臨床實踐指南應該包括基於CPRs的乳腺癌概率估計，並敦促誘導患者對其他診斷選擇的偏好——觀察等待或轉診;更正式地說，可以與有症狀的乳腺CPRs一起開發決策輔助工具，以實現基於個人偏好的觀察等待或轉診的替代選擇。