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摘要
簡介我們研究了早期康複對預防重症監護後綜合征(PICS)的有效性，其特征是嚴重疾病幸存者的身體、認知或精神健康狀況受損。beplay体育相关新闻
方法我們對幾個數據庫(Medline、Embase和Cochrane中央對照試驗登記冊)進行了係統的文獻檢索，並進行了手動檢索，以確定比較早期康複與不進行早期康複或標準護理對預防PICS的有效性的隨機對照試驗(rct)。主要結果為住院期間評估的短期身體相關、認知相關和精神健康相關結果。beplay体育相关新闻次要結局是標準化的、長期與健康相關的生活質量評分(EuroQol 5維度(EQ5D)和醫療結局研究36項簡短健康調查身體功能量表(sf - 36pf))。我們使用建議分級評估、發展和評估方法來評估證據質量(QoE)。
結果納入了從5105篇篩選摘要中選取的6項rct。與標準治療或不進行早期康複治療相比，早期康複顯著提高了醫學研究委員會量表評分(標準化平均差(SMD): 0.38, 95% CI 0.10 ~ 0.66, p=0.009) (QoE:低)，降低了重症監護病房獲得性虛弱的發生率(OR 0.42, 95% CI 0.22 ~ 0.82, p=0.01, QoE:低)。然而，兩組在認知相關的無譫妄天數(SMD:−0.02,95% CI−0.23至0.20,QoE:低)和精神健康相關的醫院焦慮和抑鬱量表評分(OR: 0.79, 95% CI 0.29至2.12,QoE:低)方麵沒有差異。beplay体育相关新闻早期康複並沒有改善PICS的長期預後，其特征為EQ5D和SF-36 PF。
結論對於危重症患者，早期康複僅能改善短期的身體相關結果。需要額外的大型隨機對照試驗。
- 早期康複
- 重症監護室
- 重症監護後綜合征
- 膿毒症
這是一篇根據創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許其他人出於商業用途分發、混音、改編和構建此作品，前提是正確引用原始作品。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項薈萃分析是第一個基於隨機對照試驗(rct)的綜合重症監護後綜合征(PICS)的薈萃分析，其中研究幹預人群僅限於早期康複。
本薈萃分析主要受到以下因素的限製:(1)納入的rct患者數量較少，(2)缺乏出院後不良反應和PICS域的詳細分析，(3)在6項納入的rct中，有一項無法確認康複開始的確切第一天。
我們在評審過程中使用了建議分級評估、發展和評估方法。
簡介
在過去四十年中，重症監護室(ICUs)使用的技術、儀器和教育係統的巨大發展和改進降低了危重病人的死亡率。1然而，這種拯救生命的幹預措施的演變導致越來越多的存活的重症患者恢複正常生活的身體和精神能力受損。2ICU幸存者經曆的這些持續的身體、認知和精神障礙，嚴重阻礙了他們出院回家，並在回家後恢複正常的日常生活。2 3
重症監護後綜合征(PICS)是一種新的綜合征，包括嚴重疾病後出現的新的或更嚴重的身體、認知或精神健康狀況損害，並持續到急性護理住院治療之後，其目的是在持續的護理中開始改善ICU幸存者及其家人。beplay体育相关新闻4自2010年PICS建立以來，觀察性研究評估了與該綜合征相關的獨立因素5；然而，針對PICS預防的幹預研究很少。
早期康複理療被認為是icu患者多學科管理的一個組成部分。在其他人群中，運動已被證明可以提高力量和功能，減少炎症6 - 8影響氧化應激，9 - 12提示早期物理治療可以預防或逆轉ICU患者的一些身體損傷。然而，目前還沒有係統的文獻研究ICU患者早期康複對預防PICS的有效性。本係統綜述旨在評估早期康複幹預對預防ICU患者PICS的有效性。
方法
協議和注冊
本綜述方案已在PROSPERO(英國國立衛生研究所和約克大學綜述與傳播中心的國際前瞻性係統綜述登記冊)中注冊(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/)(登記號碼CRD42016039759)。13該協議遵循了《係統評價和元分析首選報告項目協議》(PRISMA-P)的規定，14日15並根據PRISMA指南報告係統評價。14 16 17這項係統評價的方案以前發表過。18
搜索策略
我們檢索了Medline(1996年至2016年6月7日通過PubMed)、Embase(至2016年6月7日)和Cochrane中央對照試驗注冊數據庫(至2016年6月7日)，檢索了人類臨床試驗全文，以檢索相關文章進行文獻綜述。我們還手動檢索了2016年6月8日至8月31日期間所有可能相關的文章。用於識別潛在研究的關鍵搜索詞在網上列出補充文件1．最後，我們在Medline(從2016年6月8日到2018年1月15日通過PubMed)上更新了我們的搜索，使用相同的關鍵搜索詞。
研究選擇和納入標準
YK、RF、SI三位作者進行了一線綜合文獻檢索和重複剔除。隨後，兩名隨機選擇的作者獨立篩選了研究標題和摘要的潛在相關性。選擇偏倚的kappa值為0.396。當審稿人之間出現分歧時，會檢索論文全文，並對分歧進行重新考慮和討論，直到達成共識。最終選擇的文章全文由兩位隨機選擇的作者審閱。我們納入了具有以下特征的試驗:
研究類型納入隨機對照試驗(rct);非隨機和觀察性研究被排除在外。
人口:納入ICU收治的成年患者(年齡> ~ 18歲)。我們排除了不符合PICS標準的創傷性腦損傷和中風患者，特別是ICU入院後出現獲得性身體和精神/認知功能障礙的患者。
幹預幹預措施為早期康複，定義為(1)在比常規治療更早的時間點開始或(2)在ICU入院後7天內給藥。“康複”包括所有物理治療、職業治療和姑息治療相關的支持。我們排除了在ICU入院前開始康複的rct，以及將早期康複與其他幹預措施進行比較的rct。
控製對照組接受標準治療或不進行早期康複治療。
結果主要結局(即住院期間評估的短期結局)如下:(1)身體相關結局(icu獲得性虛弱(AW)的發生率，醫學研究委員會(MRC))19(2)認知相關結局(無譫妄天數)和(3)精神狀態相關結局(醫院焦慮和抑鬱量表(HADS))。20.次要結果(出院後評估的長期結果)包括標準化健康相關生活質量與EuroQol 5維度(EQ5D)測試21日2236項簡表健康調查生理功能量表(SF-36 PF)23作為長期身體機能的衡量標準。
偏倚風險評估
為了評估納入研究的質量，我們采用了Cochrane偏倚風險工具。24隨機選擇兩名作者進行偏倚風險評估;意見分歧通過討論解決，必要時還會有第三位審稿人。我們認為，當存在偏倚並可能影響結果時，每個因素的偏倚風險為“高”，當不存在偏倚或存在偏倚但不太可能影響結果時，風險為“低”。25
使用建議分級評估、發展和評價方法對證據質量進行評級
兩名作者(RF和TH)獨立使用推薦評估、發展和評估(GRADE)工具對證據質量(QoE)進行評級。我們使用GRADE方法對早期康複的QoE進行評估。雖然QoE代表一個連續體，但我們使用GRADE pro指南開發工具評估了將每個結果分為高、中、低或極低的證據主體的質量。
數據提取與管理
識別了每篇納入文章的作者、標題、期刊名稱、發表年份、網址和摘要。會議摘要被排除在外。每項研究的數據由兩位綜述作者獨立提取。當遇到數據不充分或不完整時，我們會直接聯係研究的作者。從原始報告中提取與研究人群、樣本量、幹預措施、比較器、試驗進行中的潛在偏差、結果(包括不良事件)、隨訪和統計分析方法相關的信息，並將其輸入到電子表格中。
數據和治療效果總結
由於多個試驗的數據可用，我們使用Review Manager軟件(RevMan V.5.3，哥本哈根，丹麥:北歐Cochrane中心，Cochrane協作2014)根據《Cochrane幹預措施係統評價手冊》和PRISMA指南進行了薈萃分析。我們使用通用的方差逆方法總結了這項薈萃分析的結果，以促進治療效果估計的彙總。我們將95% ci的or用於二分結果，並在適當時將95% ci的平均差異或標準化平均差異(SMDs)用於連續結果。如果定量綜合不適用於某一特定結果，我們就設計了該結果的定性總結。
異質性評估
對於每個結果，我們使用I2對不一致進行量化的統計。當異質性的原因無法解釋時，我們認為存在顯著的異質性2≥50%。在決定進行定量數據綜合或敏感性分析時，考慮了強烈的臨床異質性。26
數據合成
估計使用隨機效應模型。我們基於所有已發表或可用的數據進行了分析。
結果
納入研究的特征
本研究的特點總結在表1．在五項研究中，ICU入院後3天內(中位數或平均值)開始早期康複。27 29-32盡管文獻中描述了早期康複，但在三項研究中康複的第一天沒有得到證實，我們聯係了作者以獲取更多信息。28對每個幹預組實施的康複策略因方案而異。
納入試驗的偏倚風險
每個納入RCT的偏倚風險評估在pics相關結果的偏倚風險總結中顯示圖2．關於盲法，6項試驗涉及開放標簽隨機對照試驗。所有rct均描述了結果評估的盲化。在所有rct中，由於按方案進行分析，包括許多退出研究的患者和死亡，因此觀察到磨損偏倚。然而，由於盲法不影響死亡率，因此死亡率作為結果指標的表現偏倚很低。
風險偏倚總結。
結果
質量評估和每個結果測量的摘要顯示在表2．
GRADE工作組分級證據:高質量-進一步的研究不太可能改變我們對效應估計的信心。中等質量-進一步的研究很可能對我們估計效果的信心產生重要影響，並可能改變估計。低質量-進一步的研究很可能對我們估計效果的信心產生重要影響，並有可能改變估計。質量很低——我們對估計非常不確定。
主要結果(短期結果)
生理健康結果
ICU-AW發生率: 2項rct報告了ICU-AW的發生率(圖3)．根據隨機效應模型，早期康複組的ICU-AW發生率顯著降低(兩項試驗，n=154;OR 0.42, 95% CI 0.22 ~ 0.82, p=0.01;我2= 0%)。
早期康複對重症監護室(ICU)患者重症監護綜合征(PICS)短期預後的影響。(1)身體相關結局(A) icu獲得性虛弱(AW)發生率。(B)醫學研究委員會(MRC)總成績。(2)認知相關結局，以無譫妄天數為特征。(3)精神狀態相關結果，以醫院焦慮和抑鬱量表(HAS/HADS)評分為特征。
由於所有rct均包含中度偏倚風險，因此確定偏倚風險為嚴重。根據最佳信息大小(OIS)標準，由於納入的患者數量較少，因此不精確性也被確定為嚴重。因此，由於這些嚴重的風險，QoE被從高降級為低。
MRC: 3個rct報告了MRC評分(圖3)．我們觀察到早期康複組有顯著改善(MRC(三次試驗，n=196;SMD 0.38, 95% CI 0.10 ~ 0.66, p=0.009;我2= 0%))。
Cognitive-related結果
Delirium-free天:兩項隨機對照試驗報告了無譫妄天數的發生率(圖3)．根據隨機效應模型，早期康複組該參數無顯著增加(2項試驗，n=326;SMD−0.02,95% CI−0.23 ~ 0.20,p=0.62;我2= 0%)。由於所有rct均包含中度偏倚風險，因此確定偏倚風險嚴重，並且由於根據OIS標準納入的患者數量較少，因此確定不精確性也嚴重。這些嚴重風險導致QoE評級由高下調至低。
beplay体育相关新闻心理健康相關結果
HAS/HADS發病率:兩項隨機對照試驗報告了HAS/HADS的發生率(圖3)．根據隨機效應模型，這些組沒有顯著差異(2個試驗，n=92;OR 0.79, 95% CI 0.29 ~ 2.12, p=0.64;我2= 0%)。由於所有rct均包含中度偏倚風險，因此確定偏倚風險嚴重，並且由於納入的患者數量較少，因此確定不精確性也嚴重。這些嚴重風險導致QoE評級由高下調至低。
次要結果(長期結果)
EQ5D: 2個rct報告了EQ5D評分(圖4)．根據隨機效應模型，兩組間無顯著差異(2次試驗，n=63;SMD 0.11, 95% CI−0.86 ~ 1.09,p=0.82;我2= 72%)。由於所有rct均顯示中度偏倚風險，因此認為存在嚴重偏倚風險;由於存在嚴重異質性，因此認為存在嚴重不一致性(p=0.06, I2= 72%)。由於納入的患者數量較少，不精確也被認為是嚴重的。這些嚴重風險導致QoE評級從高降至極低。
早期康複對重症監護室(ICU)患者重症監護綜合征(PICS)長期預後的影響。早期康複對ICU患者健康相關生活質量(QOL)評分的影響(1)根據EuroQol 5維度(EQ5D)計算的健康相關生活質量(QOL)評分。(2)醫學結局研究36項簡表健康調查生理功能量表(sf - 36pf)。
SF-36 PF: 2個rct報告SF-36 PF量表得分(圖4)．然而，這些分數是在幾個月後評估的。此外，SF-36 PF評估的時間在各個研究中差異很大(即出院時，以及入組後2、4和6個月，32或出院後6個月)。29我們觀察到早期康複組有顯著改善(SF-36 PF(兩項試驗，n=191;SMD 2.41, 95% CI−0.75 ~ 5.58,p=0.14;我2= 98%))。但各研究SF-36 PF量表評價時間的不同導致異質性顯著。不精確也被認為是嚴重的，因為根據OIS標準納入的患者數量較少。因此，這些嚴重的風險導致QoE評級從高下調至極低。
討論
主要成果總結
這項薈萃分析顯示，早期康複顯著改善了危重症患者的短期身體功能，通過MRC評分係統和ICU-AW發生率進行評估。然而，它並沒有顯著改善患者的認知和精神狀態相關的結果。這些結果表明，早期康複對重症患者PICS的預防作用有限，僅反映了短期身體功能的改善。
評審的優勢
據我們所知，目前的工作是第一個基於rct的綜合PICS的元分析，其中研究幹預人群僅限於早期康複。此外，我們在評審過程中使用了GRADE方法，使我們能夠以係統和透明的方式對QoE和建議的強度作出判斷。因此，本薈萃分析使我們能夠確定危重症醫生是否應該為危重症患者啟動早期康複，並為旨在早期活動的物理治療幹預措施的有效性提供了新的證據。33
與其他研究或評論的一致或不一致
四項係統的綜述研究了康複的效果到三十五或早期康複36在重症監護室的時候通過元分析，Kayambu等發現ICU物理治療可改善肌力、身體功能、生活質量、無呼吸機天數、ICU住院日和住院天數;然而，作者納入了一項涉及剖腹手術患者的RCT(共10項RCT)，另一項研究在臥床休息30天後開始物理治療。34因此，由於研究人群的異質性，結果不能直接應用於我們的臨床實踐。本薈萃分析顯示，早期康複並不能改善患者的生活質量。這些結果的不一致可能歸因於用於評估生活質量的方法的差異。Kayambu等采用醫療結局研究36項簡表調查評分，而本綜述采用EQ5D評分。
Castro-Avila等對ICU住院期間早期康複對功能狀態的影響進行了係統回顧和薈萃分析34並包括Denehy報告的研究等．37然而，我們沒有將這項研究納入我們的係統綜述，因為它在對照組中實施了早期積極康複。這是作者得出早期康複與改善步行距離和ICU-AW發生率無關的結論的主要原因。此外,引爆等報告了一項關於ICU積極活動和康複對死亡率和功能影響的係統綜述，35其中包括莫斯的一項研究等．38然而，該研究沒有在早期階段啟動康複，因此也沒有包括在當前的係統綜述中。
臨床實現
在本係統綜述中，早期康複的開始改善了短期結果，如身體功能評分和ICU-AW發生率;然而，它並沒有改善。在機械通氣期間傾向於早期康複，這表明早期康複有可能改善短期生存，維持和增加肌肉力量。
然而，急性期開始康複可能會給ICU患者帶來巨大的身體壓力和疲憊，從而增加ICU死亡率。39雖然本薈萃分析中包括的幾項研究描述了ICU早期物理治療的安全性，27 29-32 40隻有兩項結果與早期康複的安全性相關，即血乳酸水平29早期物理治療終止率，31兩組比較。因此，研究結論應謹慎對待。
綜述的局限性
當前的薈萃分析有幾個限製。首先，每種結果的分析隻包括少量患者。盡管Schweickert等關於譫妄的報告數據，我們無法提取與認知相關的結果，因為沒有關於無譫妄天數的數據沒有直接處理。30.其次，目前係統綜述中納入的研究沒有測量出院以外的PICS領域。第三，納入的研究中有兩項是試點/可行性試驗，無法確定身體或認知結果的差異。27日31日然而，在可行性研究的背景下啟動隨機對照試驗是合理的，因為在Brummel進行的研究之前，還沒有關於ICU早期動員效果的大型多中心試驗發表等在霍奇森進行這項研究之前，幾乎沒有證據支持使用複雜幹預措施(即早期動員)在多個地點隨機分配單個患者的可行性等．此外，根據本薈萃分析中進行的偏倚風險總結，這兩項rct顯示出與其他rct相同的風險水平(圖2)．
第四，雖然文中描述了“早期康複”，但我們無法確定三項研究中開始康複的確切第一天，我們聯係了作者以獲取更多信息。28 40第五，我們在所選的論文中沒有找到任何關於直接認知評估的數據。盡管出院時的認知障礙不能預測長期認知障礙，41Pandharipande等報告稱，入院時譫妄持續時間較長與手術ICU患者在3個月和12個月時整體認知和執行功能評分較差相關。42因此，我們認為ICU和醫院譫妄的評估是出院後長期認知障礙的一個非常重要的預測指標。第六，由於本薈萃分析包括了實施了各種“早期康複”方案的研究，因此進一步的分析應包括采用嚴格和可比的康複算法的大型試驗，這些算法根據啟動時間、類型和強度進行了調整。盡管存在這些局限性，我們的薈萃分析澄清了早期康複對預防危重疾病幸存者PICS的有效性。
結論
早期康複對預防PICS的作用有限，盡管它能顯著改善短期的身體相關結果，包括MRC評分和ICU-AW的發生率。然而，早期康複對危重症患者的認知功能、精神健康相關結果或死亡率沒有顯著影響。beplay体育相关新闻還需要更多的大規模、嚴格的隨機對照試驗來證實我們的結果。
參考文獻
腳注
RF和TH的貢獻相同。
貢獻者YK, RF, TH, JH, TT和SI提出了這個係統綜述的想法。YK、RF、TH、JH、TT和SI製定了係統評價的方法學，KY和ON監督方法學過程。手稿由YK和SI起草。RF, TH, JH, TT, KY，並經ON修正。所有作者都嚴格審查並批準了最終的手稿。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得特定的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明額外的數據可以通過Dryad數據存儲庫訪問http://datadryad.org/與doi:10.5061/dryad.12q6c78