條文本
PDF
摘要
客觀的檢查移動醫療(m-Health)短信息服務(SMS)是否能提高醫生對美國糖尿病協會預防保健指南(ADA指南)的認識和實踐建議。
方法準實驗前後研究設計與對照組。
參與者這項研究的參與者是來自巴基斯坦拉合爾兩家醫院的62名醫務官員/醫學研究生學員。根據ADA指南，使用預測試問卷收集關於醫生知識和堅持的基線信息。所有受訪者都參加了為期一天的指導方針研討會。在接下來的5個月裏，幹預小組定期收到關於美國殘疾人協會指南的短信提醒。使用同一份問卷對13個變量的幹預後知識和實踐得分進行再次檢查。統計分析納入χ2分類變量的McNemar檢驗和連續變量的t檢驗。對幹預組知識與練習得分進行Pearson相關分析。P值<0.05為有統計學意義。
結果參與的醫生總數為62名。53名(85.5%)受訪者完成了研究。幹預組的綜合得分在幹預後的知識(p<0.001)和實踐(p<0.001)方麵有顯著的改善。幹預前和幹預後的綜合總分也顯示，非幹預組和幹預組在知識(p=0.002)和實踐(p=0.001)方麵的改善有統計學差異。對個體13 ADA預防護理指南水平的遵守在基線時是次優的。幹預組在以下幾個個體變量上有顯著的統計學改善:複查低血糖和高血糖症狀、眼科檢查、神經係統檢查、血脂檢查、轉介眼科醫生和關於不吸煙的谘詢。
結論移動衛生技術可以成為一種有用的教育工具，幫助改善糖尿病指南的知識和實踐。未來的多中心試驗將有助於擴大這種幹預措施的規模，以便在資源有限的國家更廣泛地使用。
- 糖尿病
- 的指導方針
- 依從性
- 病人
這是一篇根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業的方式發布、重新混音、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是正確引用了原始作品並且使用是非商業的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
這是在巴基斯坦進行的一項開創性的介入性移動衛生技術研究。
受訪者的回複率和使用驗證工具的情況良好。
研究樣本量小，不允許一概而論，但這是一項探索性研究。
該研究隻關注過程變量，而沒有關注患者的結果，由於社會可取性偏差，自我報告可能會高估對指南的實際遵守情況。
介紹/背景
糖尿病(DM)是一種多係統疾病，需要協調護理各亞專科。巴基斯坦是一個糖尿病負擔沉重的國家，發病率和死亡率不斷上升。1根據世界衛生組織的數據，2016年，巴基斯坦1.89億人口中糖尿病患病率為9.8%，預計到2030年將增至1400萬。2
在巴基斯坦，糖尿病治療並不理想。在巴基斯坦卡拉奇進行的一項研究指出，隻有44%的糖尿病患者進行了下肢檢查，隻有30%的患者進行了眼部檢查。44%的患者記錄了糖化血紅蛋白水平，50%的患者檢測了空腹血糖。3.2012年至2013年在巴基斯坦自由克什米爾的米爾普爾進行的另一項研究檢查了醫生提出的糖尿病預防保健建議。結果顯示，39%的患者沒有得到適當的生活方式改變的建議，68%的患者沒有得到預防糖尿病並發症的信息。4
糖尿病指南是提供結構化循證糖尿病護理的重要工具。5糖尿病指南已被證明可以改善糖尿病護理，而醫療專業人員不一致地使用臨床指南與不合格的糖尿病護理有關。6對糖尿病指南的遵守已被了解到受到各種因素的影響，包括工作量、時間限製、保健專業人員的知識和態度。患者因素包括患者識字率，他們的信仰和經濟資源也影響遵守糖尿病指南。各種醫療組織的限製和缺乏國家糖尿病指南也是遵守指南的重要決定因素。7 8巴基斯坦缺乏國家糖尿病指南和標準化的循證護理。3 4在巴基斯坦拉瓦爾品第進行的一項研究中，隻有7%的醫生完全遵循糖尿病指南。9
研究表明，目前的教育方法可能導致醫生在糖尿病管理知識方麵存在重大差距。10 11醫學專業人員需要獲取和吸收大量的醫學信息。這需要努力保留大量信息，並在有新信息時定期更新。研究表明，醫生提醒可以用來改善預防保健服務。12將糖尿病研究轉化為行動的研究(TRIAD)數據表明，當醫生得到定期提醒並接受使用糖尿病指南的培訓時，糖尿病護理得到改善。13缺乏糖尿病指南的定期使用可能是由於糖尿病教育的差距和對醫生使用糖尿病指南的培訓不足。14日15正在建議新的戰略來有效地執行準則，而不是僅僅被動地傳播準則。7
巴基斯坦的資源有限，但移動電話隨處可見，人們注意到，臨床醫生將其醫療設備用於各種目的，包括獲取臨床信息。16移動電話具有廣泛使用、互聯網接入和便攜性的優點，可使移動電話幹預措施融入個人的日常生活，並已用於治療慢性疾病，包括糖尿病。17醫療專業人員越來越多地使用智能手機，因為智能手機可以方便及時地獲取最新的醫療信息，並提供更好的溝通。18移動保健短信息服務技術還專門用於提高對臨床指南的遵守程度。19日20
因此，本研究的基本原理是使用這種新型移動健康技術(SMS)方法來提高醫生對美國糖尿病協會(ADA)糖尿病預防護理指南的認識和實踐。21
方法
研究設計
本研究采用準實驗前-後設計，並設有對照組。22
研究人群
我們在列出巴基斯坦拉合爾所有公立教學醫院後，采用帽子中挑出法，隨機選取兩家位於巴基斯坦拉合爾的醫院。每所醫院有四個醫療單位，門診天數不同，還有功能齊全的病房。我們在每家醫院采用隨機抽取的方法抽取一個醫療單元進行研究，並邀請該單元的所有醫務宿舍主任/研究生(PG)學員(PG學員)參與研究。由於每個科室所需的醫生數量有限，以及為了防止汙染偏差，我們沒有選擇這些組並將他們隨機分配到一家醫院。醫務人員都是剛畢業的學生，他們在進行強製性的醫學實習，而受訓人員在進行醫學研究生培訓。在這項研究中，所有的住院醫師/住院醫師培訓生都有正式的責任和義務，積極參與兩家醫院對糖尿病患者進行適當護理的決策過程。幹預時間為5個月。我們使用美國殘疾人協會的預防保健指南，因為它們使用簡單，並定期更新。這些指導原則概述於表1．
幹預模式
本研究采用平行作業模式。
主要目標
本研究的主要目的是檢驗移動健康教育幹預是否能提高醫生對ADA預防保健指南的知識和實踐得分。
檢查主要過程結果
主要過程結果檢查是幹預5個月後ADA預防保健指南知識和實踐得分的改善。
二次檢查的結果
次要結果是醫生對糖尿病指南的態度和患者對其糖尿病護理的看法(這些數據正在為以後的出版物編輯)。
入選標準
納入標準為在過去一年內每月診治至少10名或以上糖尿病患者的醫生，以及在參與醫院的醫療單位工作的住院醫務人員/住院醫師培訓生。
排除標準
排除標準為不能保證至少6個月參與研究的醫生或沒有可用電話的醫生，以及已經遵循特定糖尿病指南的醫生。
樣本大小的計算
樣本量基於以下假設，使用統計包程序V.3軟件的能力和精度:alpha: 0.05;權力(1測試版):80%。
巴基斯坦6%的醫生遵循糖尿病指南。9我們預計，幹預後遵守ADA糖尿病預防護理指南的患者將增加30%。23日24
計算樣本量為56。調整10%的人員流失率後，計算樣本量為62名醫生，幹預組和對照組各有31名醫生。
圖1給出方法流程圖，顯示招募了62名醫生，53名(85.5%)完成了研究。在幹預組中有5人退出。在非幹預組中，有四人退出。移動健康幹預持續了5個月。研究總時間為6個月。
方法論流程圖。ADA，美國糖尿病協會;短信，短消息服務。
通過對訪談人員的培訓，使用標準化的方案和預先測試的問卷，以防止觀察者偏見和提高研究的內部效度。選擇的兩家醫院有足夠的距離，因此汙染偏差的可能性較小。
患者和公眾參與
這種幹預隻對醫生進行，而不是對患者或公眾進行。研究結果將通過印刷媒體和兩家醫院的醫生聯絡處進行傳播。
研究工具
醫師問卷是一份經預測試的問卷，改編自美國疾病控製和預防中心(CDC)。25格特曼量表檢驗問卷的內部一致性為0.78。調查問卷也由未參與這項研究的糖尿病護理專家審查。最初的試點研究以7名醫生為樣本，在收集數據之前，由兩名糖尿病管理領域的專家和一名統計學家進行了最後的外部審查。初步研究數據不包括在研究中。研究人員每周大約三到四次定期向參與者發送關於13項美國殘疾人協會預防保健變量的短信。短信與送貨通知係統一起發送，以確保短信被應答者收到。
數據分析
數據分析是多維的。通過使用自我報告頻率，我們計算了13個預防保健指南中每一個及時遵守ADA指南的綜合得分和個人得分。分配的正確總分為13分(對於13個變量，每一個正確的分數為1分)。采用SPSS V.23軟件對問卷進行分析。統計分析包括χ2使用Shapiro-Wilk正態性檢驗對數據進行正態性檢驗後，對分類變量進行McNemar檢驗，對連續變量進行獨立樣本t檢驗。對幹預後的知識與實踐得分進行Pearson相關分析。計算p值為雙尾，p值小於或等於0.05被認為具有統計學意義。
結果
基線時參與研究的醫生總數為62名。53名醫生(85.5%)完成了這項研究。大多數為研究生(PG)學員(34,64.1%)，其中33名(62.3%)為女性。大多數(410,77.3%)年齡在20-29歲，大多數(46,86.8%)沒有研究生學位，每天看10-20例患者。
幹預組輟學者5人(16%)，其中house officer 4人(80%)，PG練習生1人(20%)。其中4名女性(80%)和1名男性(20%)。他們都沒有研究生學曆。4人(80%)工作時間<2年，1人(20%)工作2 - 4年。
在非幹預組中有4人(13%)退出。所有患者均為20-29歲女性，無研究生學曆。他們在人口統計學上與完成研究的受訪者相似。所有失去隨訪的受訪者都是在培訓結束後，由於他們的搬遷，雖然經過多次電話和郵件的努力，但仍然缺乏聯係。
討論
世界各地的研究表明，糖尿病護理並不理想26還有來自巴基斯坦的。5個6醫學教育要求終身學習，傳統的繼續醫學教育方案不能有效地改變醫生的表現或患者的健康結果。27在巴基斯坦進行的一項研究表明，隻有不到50%的家庭醫生正確回答了有關糖尿病預防和管理的問題。28醫療服務提供者缺乏知識已被發現是DM管理的主要障礙之一。29在我們的研究中，大多數醫生在基線時對糖尿病護理的最佳認識和實踐不足。這與其他幾項研究相似，這些研究表明醫療保健提供者沒有遵循推薦的臨床指南。30 31與完全遵守臨床指南的其他研究相比，我們的結果是醫生在基線時遵守預防保健指南相對較少，其他研究的臨床指南完全遵守率為54%32到56%。33
基於循證指南的糖尿病護理質量會得到改善。7移動電話的普及和普及正在改變衛生領域。人們注意到移動衛生幹預措施在低收入和中等收入國家是有效的，特別是在改善患者管理、數據收集和發展衛生保健支持係統方麵。34在巴基斯坦，手機教育幹預已被用於改善2型糖尿病的管理。35在我們的研究中，我們使用定期的短信提醒來為幹預組的醫生提供美國殘疾人協會指南中關於預防保健建議的信息。我們觀察了幹預前和幹預後的13個預防性護理變量。正如表2，在幹預組中，綜合得分顯示知識得分(p=0.001)和實踐得分(p<0.001)有顯著改善。組間幹預前與幹預後比較，知識改善得分差異有統計學意義(p=0.002)，實踐得分差異有統計學意義(p=0.001)。這與其他地方所做的研究類似，在這些研究中，SMS被注意到在改善遵守兒童疾病指南和瘧疾管理方麵有用。22日23日36正如圖2相關分析顯示，幹預後知識得分與實踐得分存在較強的相關性，r值為0.843。對混雜因素(受訪者畢業後工作時間)的偏相關調整仍然顯示出0.799的相關性，p值<0.001。在非幹預組中，沒有發現任何個體變量在統計上的顯著改善，如表3．幹預組幹預後複查低血糖和高血糖症狀體征(p=0.030)、眼科檢查知識(p=0.039)和實踐知識(p=0.012)、神經係統檢查知識(p=0.002)、血脂檢查知識(p=0.039)和實踐知識(p=0.039)、推薦眼科醫生知識(p=0.001)和實踐(p=0.002)，以及關於非吸煙知識的谘詢(p=0.016)，如上所述表4．其他變量在幹預後沒有顯示統計學上的顯著改善。可以看出表5，隻有被調查者自醫學院畢業以來的工作時長在兩組之間有統計學差異。兩組的其他人口統計變量相似。在基線，除了三個變量，包括體征和症狀複查、血壓檢查和吸煙谘詢外，所有其他變量的知識和實踐在非幹預組和幹預組都堅持低於50%。
相關分析。
在其他研究中，當移動衛生技術(SMS)被用於不同的保健幹預措施時，也注意到類似的改善變化。短信教育幹預改善了避孕措施的使用;然而，使用SMS進行登革熱教育在幹預組中沒有統計上的顯著改善。37 38準則已被注意到對國際上的質量改進非常重要。然而，他們對臨床實踐的影響是可變的。39人們注意到阻礙指南實際實施的許多障礙，包括缺乏足夠的臨床/技術技能和由於資源有限而造成的體製障礙。40缺乏認識、缺乏對個別患者的適用性、不同意建議以及上下文約束也會影響指南建議對個別患者的應用。11那些忙於既定工作的醫生也不一定知道新的糖尿病治療指南。28在我們的研究中，所有變量的依從性改善的缺乏可能是由於幾個原因。其中一個原因是，糖尿病是一個多係統的複雜疾病，需要全麵更新的信息，以充分的管理。在巴基斯坦，我們沒有對執業醫生進行適當的再認證的製度。簡單地傳播有關指南的信息並不能保證這些知識將被充分地獲得並用於臨床決策。需要積極主動地鼓勵使用準則。41在一項係統評估中發現，移動健康工具的留存率很低，除非提供反饋和金錢福利等激勵措施。42在我們的研究中，缺乏激勵可能有助於不同糖尿病指南變量的變量改善。另一個原因可能是巴基斯坦缺乏國家糖尿病指南。已經看到，當指南的最終用戶在指南的製定和實施中積極參與和投入時，就會導致實踐模式的重大變化。43另一個可能影響使用短信提醒有效性的因素是，醫生在最初的短信後停止對他們作出反應的可能性。44我們對SMS的幹預也很簡單，隻是表麵上覆蓋了不同的變量。這可能限製了所有變量的預期改進。我們希望手機短信能夠促進自學，除非這種橫向學習能夠補充手機短信的幹預，否則手機短信的全麵影響通常是看不到的。45此外，我們的研究是在公立醫院進行的，這些醫院主要服務於經濟資源有限的患者，因此，患者的社會經濟條件和組織約束也可能導致醫生缺乏所有預防保健指南的建議。10
研究的優勢和局限性
優勢包括我們的研究是在巴基斯坦進行的先鋒性移動醫療技術研究之一。我們使用來自美國疾病控製與預防中心的預測試有效問卷。我們有一個良好的回複率從受訪者。我們在兩家醫院的研究樣本量小，不允許一概而論，但這是一項探索性研究。我們的研究不是為了檢查使用糖尿病指南對改善患者臨床結果的影響;我們隻看了過程變量。幹預組知識與練習得分的相關性分析(如圖2，幹預後知識得分與實踐得分之間存在較強的相關性，r值為0.843。兩組之間對混雜因素(受訪者畢業後工作時間)的部分調整仍顯示出0.799的相關性，p值<0.001。存在記憶偏差的風險;然而，短期的研究有望解決這一問題。通過對訪談人員的培訓，使用標準化的方案和預先測試的問卷，以防止觀察者偏見和提高研究的內部效度。選擇的兩家醫院有足夠的距離，因此汙染偏差的可能性較小。從他們的知識和實踐模式來看，兩組在基線上是相似的，因此選擇偏差的風險較小。我們在幹預前和幹預後使用相同的問卷，以減少可能的測試效果偏差。幹預前和幹預後之間足夠長的時間也會降低潛在的測試效果。由於自我報告被用於檢查過程結果，由於社會可取性偏見，它可能會高估對指導方針的實際遵守情況。 However the responses were anonymous and the questions had no single right or wrong response to decrease the effect of this bias on the validity of our study. Due to the small mobile phone screen, we could only send concise information by SMS. The study was not designed to obtain feedback from the physicians, which could have helped us to determine physicians’ views about the intervention. Our study’s intervention duration was less than a year, which could limit assessment of the long-term effects from our study.
結論
兩組患者的糖尿病預防護理在基線時均為次優。移動健康(SMS)提醒幹預在統計上顯示幹預組內和組間的綜合知識和實踐得分有顯著提高。移動健康(SMS)提醒還改善了幹預組中某些ADA糖尿病個體推薦的預防護理變量。
未來的意義
移動醫療(SMS)技術可以幫助改善像巴基斯坦這樣一個資源有限的國家的結構性糖尿病護理，而且它可以很容易地擴展，因為它除了一部可用的電話外，隻需要最少的額外資源。我們需要根據我們的背景限製來製定我們自己的當地糖尿病指南;然而，如果由於缺乏足夠的資源而無法做到這一點，那麼在當地采用國際糖尿病指南是一個可行的選擇。未來的研究應該關注短信幹預對客觀臨床措施的長期有效性。在學術界和醫療機構的多個利益相關者必須確保其融入當前的醫學教育係統。
致謝
作者想要感謝博士導師Shahzad Ali Khan博士一直以來的支持和指導，Muhammad Aasim先生，衛生服務學院(伊斯蘭堡)的教師們的鼓勵和指導，以及參與醫院的醫生們。
參考文獻
腳注
資金作者還沒有宣布任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究提供了特定的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準獲得了伊斯蘭堡衛生服務學院機構倫理審查委員會的倫理批準。還獲得了收集數據的拉合爾真納醫院行政部門的許可。拉合爾總醫院的管理部門說，由於我們的研究是一種教育幹預，它不需要正式的倫理批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明這些數據不是免費提供的;但是，具體的查詢可以提交到drnoreen2@gmail.com。