條文本
PDF
摘要
目標評估整個護理過程中頭部損傷的發生率和並發症的預測因素。
設計采用研究網絡數據的回顧性隊列研究。我們計算了1年間隔(31 369例患者-年)縱向隊列中整體頭部損傷的發生率，以及10年間隔(220 352例患者-耳)縱向隊列中複雜頭部損傷的發生率。使用中- p精確檢驗計算每1000個患者-年的發病率，95% CI。我們計算ORs以評估複雜頭部損傷的潛在危險因素。
設置一個基於實踐的研究網絡，覆蓋了>3萬名患者。
參與者所有在2005-2014年研究網絡實踐中列出的患者。
主要結果測量(複雜)頭部損傷的發生率和臨床並發症的預測因素。
結果全腦損傷發生率為22.1 / 1000人-年，腦損傷後複雜病程發生率為0.16 / 1000人-年。以下決定因素是複雜病程的危險因素:高能創傷、自行車事故、一般交通事故、使用抗凝劑、酒精中毒、年齡在60歲以上和初次就診時格拉斯哥昏迷評分低。當患者第一次接觸醫療保健專業人員是在初級保健時，非常不可能發生複雜的病程(OR 0.03, 95% CI 0.01至0.07)。
結論顱腦損傷後的並發症在全科治療中很少見。出現並發症的患者通常很容易被識別為需要專科治療。對於全科醫生來說，一個更保守的轉診政策可能是可取的，這表明目前的指南過於保守。
- 流行病學
- 神經係統損傷
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
基於強大、全麵的數據集，包括個人患者與初級和二級保健專業人員的所有接觸。
對所有患者進行仔細的人工篩查。
不完整的數據集;使用來自全科的常規數據。
簡介
在初級保健中出現頭部損傷的患者要求全科醫生(gp)區分哪些人可能放心，哪些人有嚴重顱內損傷的風險。如不及時治療，諸如硬膜外和硬膜下血腫或顱骨骨折等顱內損傷可能導致死亡或永久性損傷。1 - 4
高質量的顱腦損傷臨床處理考慮到顱內損傷的小概率。因此，安全且具有成本效益的初級保健實踐指南必須建立在可靠的風險計算的基礎上，這需要準確的數據，包括頭部損傷和嚴重顱內損傷或複雜頭部損傷的發生率。在歐洲，醫院急診科(EDs)每年出現的頭部損傷發生率為每1000人年2.3例。5個6在一般實踐中，這一發生率預計會更高，因為隻有一小部分患者被轉診到醫院。缺乏關於初級保健中發病率的可靠數據。例如，新西蘭一項針對初級保健人群的研究發現，發病率為每1000人年7.5例，7然而，在荷蘭的一項小型試點研究中，我們發現(輕度和重度)頭部損傷的發生率高達每1000人年22.3例。8
頭部受傷後嚴重損傷的發生率也不清楚。在英國，頭部損傷占所有急診科就診人數的3.4%。在醫院中，大約90%的頭部損傷被認為是輕微的。6 7中至重度頭部損傷的發生率為每10萬人中有40人——這一數字實際上可能略高，因為它不包括入院前死亡的患者。9這使得識別有危險的患者具有挑戰性。
目前，腦損傷患者顱內損傷風險的識別、轉診和管理指南是基於二級或三級護理的流行病學研究。10 11目前，荷蘭使用了兩種不同的指南，它們都與英國使用的國家健康和護理卓越研究所指南非常相似。12日13這種腦損傷患者的病例組合很可能與初級保健中的患者有本質的不同。14日15因此，複雜過程的風險可能被誇大，導致當前指南中的頻譜偏差。在14到18歲
在這項研究中，我們的目的是評估整個護理連續體中頭部損傷的發生率，並確定顱內損傷的危險因素。我們的研究問題是:顱腦損傷和複雜顱腦損傷的發生率是多少?是什麼預測了複雜的過程?
方法
研究背景
我們在內梅亨大學醫學中心初級和社區護理(ELG)的基於實踐的研究網絡家庭醫學網絡(FaMe-net)中進行了回顧性隊列研究。FaMe-net包括三個地理區域的9個荷蘭全科診所(約31000名被列病人)。FaMe-net醫生係統和前瞻性地登記了關於遭遇原因、診斷程序、診斷、幹預和轉診的數據。該網絡使用國際初級保健分類第二版(ICPC-2)和國際疾病分類第十版(ICD-10)分類係統對程序和診斷進行編碼。所有數據都可以與人口統計信息(年齡、性別、地理位置、家庭組成)相關聯。在荷蘭，所有的病人都被列入一項綜合實踐，所有在二級保健中遇到的情況都被報告。來自其他護理提供者的報告是編碼的，並與新的或現有的發作相關聯。19參與名醫網的醫生定期開會討論注冊問題，提高注冊的統一性。
定義
我們將頭部損傷定義為除麵部表麵損傷外的任何頭部創傷。13複雜顱腦損傷定義為需要二級護理治療和監測的顱腦損傷:需要外科幹預(定義為任何神經外科手術，包括ICD引流和放置)，急性創傷後期癲癇發作，在創傷和死亡後12個月內導致神經功能缺損。神經功能缺損定義為任何神經係統異常，包括麵部骨折相關的神經病變。
研究人口和數據收集
我們分兩個階段選擇患者:首先，我們根據表明頭部損傷的ICPC標簽列表進行敏感的電子搜索(見在線)補充附錄表1)．接下來，我們手動檢查所有檢索到的患者記錄，以便最終納入。通過這種方式，我們創建了兩個(回顧性)隊列:
群1
(所有類型)頭部損傷患者:我們預計所有頭部損傷的發生率都很高，因此將納入期限製為1年(2014年1月1日至2014年12月31日)。通過一項初步研究，我們構建了一個包含23個診斷ICPC標簽的列表，(可能)涉及頭部損傷或創傷性腦損傷。例如，對於頭部損傷，可以選擇代碼“腦震蕩”(N79)，而“瘀傷/挫傷”(S16)指的是損傷的皮膚(見網上)補充附件)．接下來，從這些預選患者中獲得的所有可用臨床數據都被手動篩選，以匹配我們的頭部損傷納入標準。此外，我們篩選了2014年所有死亡患者的死亡原因檔案，以驗證頭部損傷是否發生在死亡前4周。
一群2
病程複雜的患者:我們預計複雜的頭部損傷是罕見的，因此納入了10年時間間隔(2005年1月1日至2014年12月31日)的患者。為了識別複雜的頭部損傷患者，我們使用了不同的ICPC代碼，(可能)指嚴重和複雜的頭部損傷的(後果)。我們還搜索了神經學、神經外科或康複醫學領域的專家信件和住院記錄。所有來自這些預選患者的專家來信都被手動篩選，以匹配我們的頭部損傷納入標準。除了專家信件外，我們還使用全科醫生文件來確定複雜病程的已知風險因素。20
我們回顧了所有可用的臨床資料，包括一般記錄、醫院(包括急診科)通信、放射成像結果、手術記錄和屍檢記錄。我們使用預定義的表單提取數據(參見在線補充附件)並排除了嚴重多重創傷的患者。
統計分析
我們使用中- p精確檢驗(開源計算器OpenEpi, V.3)計算了每1000年頭部損傷和複雜頭部損傷的發生率，95%置信區間。中期人群的年齡和性別結構被用作分母。
腦損傷發生率定義為研究期間任何新的腦損傷病例。一些患者有不止一個單獨的頭部損傷病例，每個病例都被記錄為一個新發現。為了確定複雜顱腦損傷患者的比例，將其發生率與1年研究期間確定的所有顱腦損傷的發生率進行比較。我們評估了所有納入病例的人口統計學和創傷特征。
為了評估複雜顱腦損傷過程的潛在危險因素，我們計算了創傷機製、創傷環境、創傷後接觸類型(醫院/全科醫生/電話)和患者特征的or值。ORs的計算采用SPSS (IBM SPSS Statistics, V.22.0, Armonk, New York, USA)。p值<0.05被認為有統計學意義。將性別、年齡和創傷期間高能轉移(HET)作為最相關的創傷機製進行多元回歸分析。采用logistic回歸模型進行多因素分析，計算複雜顱腦損傷的預測因素。變量包括年齡、性別、創傷機製、骨折症狀和抗凝劑的使用。由於樣本量小，在分析過程中合並了中度和重度頭部損傷。臨床發現和數據使用頻率以及百分比來表示。
結果
所有頭部損傷的發生率
在1年的隨訪中(31 369例患者年)，我們發現694例頭部損傷患者(圖1)，導致總發病率為每1000人年22.1例(95% CI 20.5至23.8)。0-1歲兒童的發病率為123.0 / 1000人年(95% CI 101.1 ~ 148.2)。在所有頭部受傷的患者中，34%的患者年齡在15歲以下。患者特征見表1．
家庭醫學網絡中人口的研究流程圖。全科醫生、全科醫生;ICPC-2，國際初級保健分類，第二版。
694例患者中有2例(0.3%)在研究期間死亡;1例為>90歲，從床上摔下頭部受傷，28 d後死亡;1例為>90歲，摔在散熱器上，1 d後死亡。在這兩個病例中，由於年齡和共病，全科醫生在患者和家屬知情同意的情況下決定放棄轉診。
在90.0%的病例中(n=546)，向全科醫生就診的患者在沒有轉診的情況下得到了管理;在所有頭部損傷患者中，有21.3% (n=148)前往醫院急診科就診。隻有39.2% (n=58)由全科醫生轉診，其餘則直接乘救護車或自己的交通工具前往。到急診科就診的患者中，50.6% (n=75)的患者接受了CT掃描，29.7% (n=44)的患者至少住院24小時。CT掃描顯示腦內病變的患者占6.8% (n=10);其中4例患者接受了神經外科幹預。
複雜顱腦損傷發生率
在10年的觀察期間，我們發現36例複雜的頭部損傷患者(220 352例患者年)，導致發生率為0.16 / 1000人年(95% CI 0.12 ~ 0.22)。發病率顯示在表2．
在97.2%的病例中，可以通過專家通信來評估創傷性腦損傷的嚴重程度。25% (n=9)的患者，年齡均大於60歲，在頭部損傷時接受抗凝治療。沒有患者有凝血功能障礙或其他出血障礙史。大多數複雜的頭部損傷患者(72.2% (n=26))在沒有全科醫生參與的情況下直接轉診到醫院。如果最初接觸複雜的過程是在初級保健(22.2% (n=8))，患者表現為嚴重的症狀，如神經功能障礙、意識喪失和癲癇。研究期間共有8例(1.7%)患者死亡;兩名患者沒有被送往醫院，在沒有屍檢的情況下死亡，這些患者與第1隊列中發現的患者相同。我們發現兩名患者院外延遲，導致神經外科幹預延遲。一名患者因頭痛谘詢了他的全科醫生，但沒有報告他在2周前頭部受傷:當頭痛惡化時，全科醫生將患者轉到醫院，診斷為硬腦膜下血腫。第二名患者住在療養院，患有癡呆症。 Following a fall from bed and non-response to pain medication he was referred to hospital, where a subarachnoid haemorrhage was diagnosed.
複雜過程的預測器
單因素回歸分析顯示，HET與發生複雜頭部損傷的風險顯著升高相關(OR 3.93, 95% CI 1.97 ~ 7.84) (表3)．
交通事故和單獨的自行車事故也與複雜頭部損傷的較高風險相關(OR 2.88, 95% CI 1.04 ~ 7.02) (OR 2.70, 95% CI 1.24 ~ 5.61)。如果首次接觸是在初級保健中，發生複雜頭部損傷的風險顯著降低(OR 0.03, 95% CI 0.01至0.07)，相反，當救護車是第一反應者時，發生複雜頭部損傷的風險要高得多(OR 22.14, 95% CI 10.6至48.05)。既往未與全科醫生接觸的住院患者發生複雜頭部損傷的風險較高(OR 18.04, 95% CI 8.54 ~ 40.41)。口服抗凝劑(OAC) (OR 4.10, 95% CI 1.75 ~ 9.03)、酒精中毒(OR 4.30, 95% CI 1.38 ~ 11.53)、格拉斯哥昏迷評分降低(OR 41.2, 95% CI 16.43 ~ 105.00)和年齡大於60歲(OR 6.60, 95% CI 3.30 ~ 13.36)也更常出現複雜的病程。
將性別、年齡、創傷機製攻擊和抗凝藥物使用納入多因素分析(由於樣本量有限，無法進一步納入變量)。我們發現，60歲及以上患者入院的風險顯著更高，且頭部損傷後病程複雜(OR 12.6, 95% CI 5.0至31.9)，且存在可能提示骨折(鎖骨以上)的症狀(OR 2.4, 95% CI 1.4至4.1)。與創傷機製“跌倒”相比，高能創傷的住院風險更高;入院(OR 2.8, 95% CI 1.5 ~ 5.2)。未發現男性性別是複雜病程的預測因子(p=0.233)。
討論
這是第一個在初級和二級護理中調查創傷性頭部損傷全譜的研究。我們發現的發病率比之前報道的要高得多:每年每1000名患者中有22人，其中0-1歲嬰兒的發病率最高為123/1000。另一方麵，複雜頭部損傷的發生率很低(0.16 / 1000人-年)，更符合以往的研究。絕大多數頭部損傷患者(78.7%)在初級保健中接受治療，沒有轉診，而大多數複雜的頭部損傷患者(72%)直接進入二級保健，沒有初級保健專業人員的參與。最初出現在初級保健的複雜損傷患者似乎很容易識別並轉到二級保健，除了兩名年齡均為>90歲的患者選擇了姑息治療方法。已知的複雜病程的危險因素如口服抗凝劑和年齡大於60歲在本研究中得到確認。研討會
我們的研究的一個特別優勢是它的背景設置在荷蘭的醫療保健係統中，在該係統中，所有患者都在一個特定的初級保健提供者注冊，所有與醫療保健專業人員的接觸都要報告。這意味著初級保健醫生掌握與特定病人的所有保健接觸的概況。19我們使用了FaMe-net數據庫，該數據庫與電子病曆相連接，所有的病曆都被登記和編碼。在這個係統中，如果沒有連接到新的或現有的診斷代碼，就不能輸入新的數據(遭遇、信件、報告)，因此即使是最簡單的頭部損傷病例也很難遺漏。此外，不可能錯過從初級保健開始但在其他地方跟進的病例，因為這些遭遇將被報告回來，登記和編碼在同一個文件中。由於注冊網絡的重點是診斷和醫療過程(例如，轉診、處方)，頭部損傷的體征和症狀以與其他任何實踐相同的方式注冊。全科醫生診治的大多數患者都是簡單的頭部損傷，不需要詳細報告。
我們發現與現有的報道相比，頭部損傷的發生率明顯更高。最近一項關於所有類型創傷性腦損傷發生率的係統綜述發現，每年的總發生率僅為每1000名患者3.49例，而我們的發現是每年每1000名患者22例。5與這篇綜述相反，我們得出的結論是，大多數頭部損傷發生在幼兒中——確定兒童的發生率高出100多倍。這種差異可能可以用變量分類來解釋，特別是因為係統綜述的作者指出了神經流行病學研究(尤其是輕微)頭部損傷發生率的不標準化報告的問題。一項特別的研究聲稱通過包括全科醫生的數據來評估全譜的頭部損傷，結果是每年每1000名患者中有7.90例發生。不幸的是，這項研究限製了對頭部損傷和“腦功能生理紊亂”患者的納入。7
顱腦損傷定義的差異是當前文獻中一個持續存在的問題，導致外傷性顱腦損傷的發生率差異很大。5 - 26一項審查指出，可以用"無聲流行病"一詞來描述頭部受傷的發生率，因為許多病例沒有得到確認，因此被排除在官方統計之外。26我們的研究捕獲了整個醫療係統(醫院內外)中出現的全譜頭部損傷，包括基於任何頭部創傷(不包括麵部損傷)的損傷。這與現行的初級保健指南是一致的，該指南對頭部創傷應用了類似的寬泛定義。我們完全讚同這一寬泛的定義，用於未來針對初級保健人群的診斷和預後研究。初級保健的性質是，每個病人都可以輕鬆、迅速地獲得初級保健，沒有預選或其他門檻。即使在初級保健，也很難排除複雜的過程。畢竟，根據定義，這種情況足夠嚴重，患者、父母或旁觀者需要尋求專業幫助。此外，神經指征可能不會在這個早期階段形成，因此基於“腦功能中斷”跡象的定義是不可行的——就像以前提倡的那樣。26我們進一步相信，確定輕度創傷患者(包括那些未在醫院就診的患者)是相關的，因為(非)複雜的頭部損傷可能仍然與殘疾、失業或神經精神並發症方麵的重大成本相關。27 28
雖然現有的指南是基於頭部損傷的廣泛定義，但潛在的證據幾乎完全基於臨床人群。在臨床人群中，複雜的頭部損傷已經發生了(自我)選擇，並且使用了一個狹窄的頭部損傷定義，10 11 13 29 30導致腦損傷患者發生並發症和過度治療的估計風險較高。30 31
我們的結論是，與二級保健相比，初級保健中的頭部損傷構成了本質上不同的病例組合。此外，複雜的病例似乎很容易識別和容易提交二級保健。我們的研究需要在其他環境中使用其他數據庫進行確認，但我們確信，目前的指南是基於真實發病率的有限證據。這使得他們容易產生頻譜偏差。應考慮在初級保健中對頭部損傷采取更為保留的處理，從而更有效地利用昂貴的醫院診斷資源。這項研究還呼籲對頭部損傷和(輕度)創傷性腦損傷進行國際公認的定義(加上通用的診斷算法)。
參考文獻
腳注
貢獻者HG、MS、HP、HS、FvdL參與了研究的設計、數據的采集、分析和解釋，並做出了貢獻。GH:起草工作，並對重要的知識內容進行批判性修改。MS、HP、HS、FvdL:對重要的知識內容進行批判性修改。HG, MS, HP, HS, FvdL:最終批準發布的版本，並同意對工作的所有方麵負責，以確保與工作的任何部分的準確性或完整性相關的問題得到適當的調查和解決。
資金Hein Hogerzeil基金會以贈款的形式資助文章發行費。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明除本報告外，本研究的其他數據均不可用。