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摘要
目標特發性顱內高壓(IIH)患者在其疾病過程中通常需要多次腰椎穿刺(LPs)，並經常報告與手術相關的顯著發病率。本研究的目的是評估患者診斷IIH LP的經驗。
設計、方法和參與者我們與英國IIH慈善機構(英國IIH慈善機構)合作，通過匿名在線調查對IIH患者進行了一項橫斷麵研究。我們在2015年4月至5月的2個月時間裏對這些回應進行了整理。患者被要求使用語言評分(VRS)來量化反應，評分0 - 10分，0分為最低分，10分為最高分。
結果502例患者回應了調查，其中463例被分析為本研究。40%的患者描述LP時疼痛嚴重(VRS≥8)，LP時疼痛評分中位數為7 (VRS, IQR 5-7)。大多數患者認為他們的疼痛緩解不足(85%)。對未來LPs的焦慮水平較高(平均VRS 7, IQR 4-10)，其中47%的人極度焦慮(VRS≥8)。與選擇性手術相比，急診行LPs與顯著更高的疼痛評分相關(中位數7,IQR 5-7 vs 6, IQR 4-8, p=0.012)。10.7%的人由於初始LP失敗而繼續接受x線引導的手術，並且該組的體重指數(平均kg/m)顯著高於對照組240.3 vs 35.5, p=0.001)。高LP疼痛評分(VRS)與知情不佳的患者顯著相關(Spearman相關性，r=−0.32,p<0.001)。與初級醫生相比，專科注冊醫師實施LP(中位數7比5,p=0.001)或谘詢醫師實施LP(中位數8比5,p<0.001)時，患者感覺更知情。
結論本研究由IIH患者組委托進行，是第一個記錄診斷IIH LPs的患者經驗的研究。它表明，這些患者中的大多數都經曆了痛苦和焦慮的嚴重發病率。通過改變臨床實踐，包括普遍詳細的術前信息，以及盡可能避免急診LPs，而選擇預約日間病房的LPs，可以改善LP患者的體驗。
- 成人神經學
- neuro-ophthalmology
- 神經病理學
- 眼科學
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本研究的優勢與局限性
英國的這項大樣本調查是已知的第一個直接和具體地記錄了特發性顱內高壓診斷性腰椎穿刺患者的經曆，並證實了這些患者中有相當一部分人因手術相關的疼痛和焦慮而發病。
在線調查問卷的使用確保了匿名性，從而增加了患者誠實報告他們對手術的主觀體驗的可能性。
考慮到本研究的自我報告性質，結果可能容易出現回憶偏差，從而限製了我們研究結果的普遍性。
簡介
特發性顱內高壓(IIH)的特征是顱內壓升高，可導致一些患者出現乳頭水腫並伴有嚴重視力喪失，以及嚴重致殘性頭痛，嚴重影響大多數人的生活質量。1 2IIH的診斷標準是基於正確實施的腰椎穿刺(LP)打開壓力升高(成人腦脊液≥250 mm)。3.
許多患者在病程中有多個LPs，通常用於評估疾病的嚴重程度，在某些情況下用作治療策略。LPs已證實的並發症包括局部不適、低壓性頭痛以及更罕見的感染或局部出血。4我們已經了解到由患者自己發聲的LPs引起的另一個重要並發症。患者描述了一種非常負麵的LPs體驗，在手術期間和之後伴有焦慮、恐懼和疼痛。英國國家慈善機構IIH(英格蘭和威爾士注冊慈善機構no 1143522和蘇格蘭注冊慈善機構SCO43294)向我們谘詢了有IIH經驗的LPs患者。脊柱麻醉和LP的患者經驗以前曾被研究過。5個6然而，IIH患者接受LP的經驗尚未得到評估。在IIH人群中，脂多糖通常在技術上更具挑戰性，因為這些患者中超過90%是肥胖的。3.
本研究的目的是評估診斷IIH的LPs的患者經驗。我們的目的是向醫療專業人員傳播這些證據，以提高對IIH患者LP潛在發病率的認識。此外，我們的目標是使用來自這項研究的證據作為催化劑，以推動改善患者護理。
材料和方法
公眾和患者參與
這項研究是由英國IIH發起、設計和實施的，這是一個支持IIH患者和護理人員的慈善機構。該慈善機構在一次理事會議上同意設計一項調查，以調查在收到患者鋪天蓋地的信息後，lp相關焦慮的程度。當進行第一次調查時，受托人意識到他們需要在分析數據和提出額外問題方麵得到幫助。因此進行了進一步的調查。伯明翰大學醫院的臨床研究人員通過統計分析和對數據的批判性審查提供了支持。
研究結果的傳播計劃通過醫生和患者會議、醫療和患者主導的社交媒體以及IIH英國患者慈善網站進行。
研究設計
這項橫斷麵研究是通過在線調查進行的。IIHUK通過社交媒體(Facebook, Twitter (@IIHUK)和IIHUK慈善網站(www.iih.org.uk)，並給予2個月的時間(2015年4月1日至2015年5月31日)進行答複。如果受訪者年齡在16歲以下或調查不完整(缺少關鍵數據字段)或無法解釋，則排除問卷。臨床研究小組在臨床研究機構統計學家(Peter Nightingale)的輸入下對匿名數據進行分析。由於慈善委員會事先已經與他們的成員達成了協議，而且兩項調查都指示受訪者，這些信息將用於在醫學文獻中發表，因此不需要進一步的倫理批準。
調查問卷(見在線補充文件)詳細的基線人口統計信息(年齡、體重和身高)，以及LP的詳細情況(急診與計劃手術、醫院設置、嚐試次數、是否繼續進行x光引導手術和醫生的資曆)。研究人員還收集了焦慮(針對LP和未來的LP)、疼痛經曆和對手術的理解程度的數據。患者被要求使用語言評分(VRS)來量化反應，評分0 - 10分，0分為最低分，10分為最高分。
統計分析
使用SPSS V.24和GraphPad Prism V.7 for Windows (GraphPad Software, La Jolla, California, USA)進行統計分析。每項分析都進行了數據正態性評估。正態分布數據采用均值和標準差報告，非正態分布數據采用中位數和IQR報告。對於所有連續變量的比較，由於數據分布的非正態性，采用非參數檢驗。兩個中位數的比較采用Mann-Whitney U檢驗，而多個中位數的比較采用Kruskall-Wallis H檢驗。斯皮爾曼的等級-順序相關性分析了患者知情程度和疼痛程度之間的相關性，以及身體質量指數(BMI)與患者之前的恐懼程度、疼痛程度和對未來LPs的焦慮程度之間的相關性。比較分類變量X2測試使用。當p值小於0.05時，認為值有統計學意義。
結果
人口統計資料
共有502名應答者參與研究，其中463人符合分析條件。18名應答者沒有完成調查，11名16歲以下，10名回答不完整或信息含糊，無法客觀解釋(圖1)．平均年齡33歲(SD 8.9)， 98.5%為女性(n=456)，平均體重97.4 kg (SD 22.3)，平均BMI為36 kg/m28.3 (SD)。自診斷以來發生LPs的中位數為4 (IQR 1-11)，盡管3.1%的患者(n=15)報告超過50個LPs。當調整LPs的數量以反映疾病的長度時，自診斷以來每年LPs的中位數為1.3 (IQR 0.3-3.6) (表1)．
合格應答者的基線特征。
LP和預處理信息設置
LPs主要是在緊急情況下進行的(72%)，而不是在日病例單元進行的選擇性計劃程序。重要的是，與選擇性手術相比，緊急情況下執行的LPs與顯著更高的疼痛評分相關(VRS中位數為7,IQR 5-7 vs 6, IQR 4-8，分別，p=0.012)。
隻有37%的患者對LP術前知情(VRS≥8);27%的患者感覺信息不充分(VRS 0 - 3)， 7%的患者感覺自己完全沒有被告知(VRS 0)。高LP疼痛評分(VRS)與信息不充分顯著相關(斯皮爾曼相關，r=−0.32,p<0.001) (圖3一)．與急診手術相比，有選擇性LP的患者感覺更好(中位7,IQR 5-10 vs中位6,IQR 5-10, p=0.011)。
x線引導下LP，以及術前信息和實施LP的醫生等級與患者經驗的關係。(A)對於所有接受調查的患者，LP前患者知情程度與LP疼痛程度之間的關係(中位VRS, IQR，最小-最大)。(B) BMI(中位，IQR)和患者是否有x線引導下LP的相關性。(C)實施LP的醫生級別和LP後頭痛持續時間(天，中位數，IQR)。(D)實施LP的醫生等級和LP後頭痛的嚴重程度。ns不顯著，p>0.05， *p≤0.05，**p≤0.01，***p≤0.001，****p≤0.0001 (VRS 0=最小，10=最大值)。BMI，身體質量指數;LP,腰椎穿刺;VRS，語言評分。
LP困難，需要x線引導
47%的患者有兩個或兩個以上的醫生嚐試過他們的LP(中位數為1,IQR 1 - 2)，而45%的患者在成功前嚐試過3次以上(針插入次數)。10.7%的人由於初始LP失敗而繼續進行x線引導手術，並且該組的BMI顯著高於對照組(平均kg/m2Vs 440.3 Vs 35.5, p=0.001 (圖3 b)．BMI與患者之前的恐懼程度、疼痛程度以及對未來LPs的焦慮程度之間隻有微弱的相關性(斯皮爾曼的r分別為0.17、0.17、0.17,p均<0.001)。與正常LPs患者相比，接受x線引導手術的患者感覺更不知情(VRS中位數3 vs 6, p=0.002)，更痛苦(VRS中位數8 vs 7, p=0.004)，對未來的LPs更焦慮(VRS中位數9 vs 7, p=0.003)。
實施LP的醫生級別
表2顯示按醫生等級劃分的LP嚐試次數。與初級醫生(中位數VRS 7 vs 5, p=0.001)或顧問醫生與初級醫生(中位數VRS 8 vs 5, p<0.001)相比，由專科注冊醫師(SpR)實施LP時，患者感覺更知情，盡管報告的疼痛評分沒有顯著差異。他們還遭受較輕程度的lp後頭痛(SpR vs青少年中位VRS 7 vs 8, p<0.001，谘詢師vs青少年中位VRS 6.5 vs 8, p=0.003) (圖3 c)以及lp後頭痛的持續時間(SpR vs初級頭痛中位數第3天vs第6天，p=0.02，谘詢師vs初級頭痛中位數第4天vs第6天，p=0.9) (圖3 d)．
討論
據我們所知，這是第一項記錄診斷IIH LP患者經驗的研究。研究表明，許多病人回憶起了明顯的疼痛和焦慮。這種發病率與手術前信息不充分、行LP的環境(緊急情況下疼痛增加)以及行LP的醫生資曆有關。
麻醉師早就認識到病人的經驗的重要性脊柱麻醉的結果衡量和指標的護理質量。5 - 7這反映在患者對手術的高滿意度(96%-97%)，這與這裏的反饋形成了鮮明的對比。麻醉組和IIH組患者之間的差異可能與手術在技術上更具挑戰性有關，因為患者的BMI較高，手術是緊急情況，一些人在IIH過程中有多個LPs。這也可能是由於在緊急情況下進行LPs手術的麻醉師比進行LPs手術的醫生(通常是非神經科醫生)更經常，加上更嚴密的監督和嚴格的訓練，麻醉師擁有更好的技術技能。
這是一項大樣本研究(463名應答者)，患者可以匿名回複，從而增加了誠實報告他們對手術的主觀體驗的可能性。該隊列報告的LP體驗為陰性，其中40%的患者在手術過程中經曆了嚴重的疼痛(VRS≥8)，85%的患者表示他們沒有得到足夠的鎮痛，47%的患者表示他們對未來的LP非常焦慮(VRS≥8)。
大多數人認為他們沒有獲得足夠的手術前信息，63%的人感覺沒有得到充分的信息(VRS <8)， 7%的人說他們根本沒有被告知(VRS=0)。在手術過程中，知情較少的患者會感受到更多的疼痛。盡管在英國所有的患者都將經曆一個同意過程，但這些數據凸顯了醫生向患者傳播的信息質量的差異。在英國，目前告知LP患者的做法可能存在很大差異。本研究強調了一個關鍵領域，即在臨床實踐中進行簡單的改變，以確保所有患者都能獲得詳細的術前信息，從而有助於改善患者護理。
環境也對患者的經驗有影響，72%的LPs是在緊急情況下進行的;這與患者感覺更不知情有關，與在日間病房進行的選擇性手術相比，患者報告的疼痛評分明顯更高。在這項研究中，高比例的受訪者在急診入院時進行了LP治療，這可能反映了英國的醫療服務和臨床實踐，在IIH症狀突然發作的患者通常最初在急診科進行初步評估，通常在這裏或急診科進行評估時也會有LP。由於本研究的目的不是確定每個病例的LP的臨床指征，因此在此不能做進一步的推斷。通常情況下，在緊急情況下實施LPs的醫生可能是資曆較淺的醫生，他們在實施LPs方麵的經驗不如受過專業訓練的神經科醫生或麻醉師。這可能是導致在緊急情況下執行LPs的結果較差的一個因素。
因此，為接受LP的患者優化環境可能對其預後產生積極影響。白天的環境可以讓醫生接觸到經過充分訓練的LPs，以及時間壓力較小的環境。花點時間反思一下程序，閱讀程序前信息可能有助於改善整體體驗。雖然將IIH患者從緊急情況下轉移可能對大多數患者有利，但對於少數累進性或快速喪失視覺功能的乳頭水腫病例可能不實用，需要進行急性診斷。
該研究還表明，我們在LP方麵的技術技巧還有提高的空間，因為我們的隊列中有85%的人表示他們沒有得到足夠的鎮痛，45%的人接受了超過三次的嚐試(定義為兩次嚐試之間針頭被完全收回)，47%的人有兩名或更多的醫生嚐試LP。當LP手術由資曆比注冊醫師低的醫生進行時(30%的幾率)，患者感覺不太知情，並且報告了更嚴重、持續時間更長的LP術後頭痛。我們承認，實施LP的醫生的級別可能不會被患者準確地回憶起來，這可能更多地反映了患者對醫生的信任。然而，將LPs應用到日常病例中可以為初級醫生提供一個適當的監督和培訓的機會，這已被證明可以提高他們執行該程序的能力。8
在該隊列中，10.7%的患者報告稱由於初始LP失敗而進行了x線引導手術，該組患者的BMI明顯更高(平均40.3 kg/m)2vs 35.5公斤/米2, p = 0.001)。這一發現與最近的一項研究一致，該研究顯示BMI和手術失敗之間存在很強的相關性，半數失敗的LPs發生在BMI大於35 kg/m的患者中2．9肥胖患者無法觸診標誌可能是這種相關性的一個重要驅動因素。10x光引導下的LP組感覺更不知情，報告更痛，更可能對未來的LP感到焦慮;結果很可能是由於在x射線引導下的手術之前失敗的次數。使用超聲引導的證據基礎越來越多，特別是在BMI較高和缺乏標誌物的患者中，11提示在IIH患者隊列中使用它可以提高初始LP的成功率，並減少需要x線引導手術的數量。
對於臨床護理而言，診斷性LP的積極體驗將對患者未來參與醫療保健服務產生積極影響，而在IIH研究中，LP體驗將影響臨床試驗的招募12；因此，臨床醫生優化患者護理是至關重要的。
限製
考慮到這項研究的自我報告性質，結果可能容易受到回憶偏差的影響。對一些研究問題的解釋是有問題的，例如，對於LP的嚐試次數和執行該程序的醫生的資曆等問題，受訪者可能不準確地知道答案。
結論
近年來，越來越多的人認為，如果醫療保健服務要更好地提供以患者為中心的護理，那麼研究就需要更多地反映患者的需求和關切。13日14本研究由IIH患者組委托進行，是第一個記錄診斷IIH LPs的患者經驗的研究。它記錄了明顯的疼痛和焦慮的經曆，這與手術前信息不足和行LP的環境有關。這項研究提出了一些可行的步驟，可以改善LPs患者的體驗箱1．
提高特發性顱內高壓診斷性腰椎穿刺(LP)患者體驗的建議
提供增強的程序前信息。
在可能的情況下，將急診科的LPs轉移到專門的日間病例單元進行選擇性手術。
對醫生和專科護士進行模擬培訓，以發展適當的技術(包括超聲引導)和人為因素技能(如溝通、同理心和領導力)，以便在技術困難的患者隊列中執行LPs。
為LPs實施廣泛的患者報告結果措施，以指導服務改進和培訓需求。
致謝
感謝Peter Nightingale (PN)(伯明翰大學高級統計學家)，感謝他對定量分析回答的問題框架提出的建議，以及對統計分析的規劃和解釋，感謝英國IIH慈善機構，以及IIH患者群體，如果沒有他們，本研究將無法進行。
參考文獻
腳注
29SW和AJS是共同的高級作者。
貢獻者WJS:調查結果的彙編、統計分析、結果的解讀和稿件的起草。SPM:概念和設計的調查，手稿的批評審查。TW:整理調查結果並進行統計分析。SD和SW:調查的概念和設計。HB:統計分析和解釋結果。解釋結果和起草稿件。AY:結果的解釋和稿件的起草。AJS:調查的概念和設計，結果的解釋和稿件的審查。
資金AJS由NIHR臨床醫生科學家獎學金(NIHR- cs -011-028)和英國醫學研究理事會(MR/K015184/1)資助。這項工作得到了中部神經科學教學和研究基金的支持。
免責聲明所表達的觀點是作者的觀點，而不一定是NHS、NIHR或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
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