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摘要
客觀的目的:建立上海地區新生兒先天性腎尿路異常(CAKUT)的超聲篩查模型。
設計橫斷麵研究。
設置2010年起在上海市閔行區建立了基於兒童保健體係的新生兒CAKUT三級篩查模型。
參與者在2010-2015年期間，符合早產、低出生體重等標準的新生兒有資格參與研究。腎盂擴張(RPD)和其他腎髒異常發現的病例根據假定的策略進行管理。
主要指標RPD及其他腎尿路異常的比例;經綜合治療的caut確診數，尤其是梗阻性尿路病變。前後腎盆腔直徑(APRPD)為梗阻性尿路病變的可能性和需要手術的分界點。
結果共有8827名嬰兒被連續篩查。APRPD分類的不同程度RPD的絕對發生率和相對發生率分別為:輕度(5 ~ 9.9 mm)， 984例(11.1%);中等(10-14.9毫米)，176 (2.0%);嚴重(≥15mm)， 20(0.2%)。在639例RPD隨訪病例中，11例被診斷為梗阻性尿路病。其中9例患者接受手術，中位年齡為2個月。85.4%的輕度RPD病例、62.5%的中度RPD病例和30.0%的重度RPD病例自行解決。15例(0.2%)患者診斷為其他腎和尿形態異常。嚴重梗阻性尿道病變和需要手術的APRPD分界點分別為9.7 mm和13.5 mm。
結論這種三級篩查模式對於產後早期caut的早期發現和幹預是一種有效可行的策略，特別是對於重度RPD等腎尿畸形患者。這一策略可能對中國和其他醫療資源有限的發展中地區有用。
- 先天性腎尿路異常
- 超聲篩查
- 新生兒
- 三級網絡
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本研究的優勢和局限性
這是中國首個區域性、以社區為基礎的新生兒先天性腎尿路異常(CAKUT)篩查項目。
這是一項大型的、幾乎以人群為基礎的研究，在有組織的篩查和轉診計劃中，強調腎盂擴張(RPD)的分級管理，以早期發現和幹預產後梗阻性尿病。
整合醫療資源，促進了中國中醫藥大學在區級醫院的管理。
我們對RPD結局的特征描述的努力受到了近一半輕度至中度RPD病例的損失的限製，這使我們無法得出客觀的推論。
簡介
先天性腎和尿路異常(CAKUT)是常見的產前異常，約占所有產前異常的20%-30%，每1000例活產中發生3-6例。1CAKUT被認為是兒童慢性腎髒疾病(CKD)的主要原因2並可能導致成人終末期腎病(ESRD)。3.
在發達國家，大多數患有CAKUT的兒童都是在產前診斷出來的，4個5主要是因為胎兒超聲檢查的廣泛使用。最近，有報道稱，產後超聲篩查是早期發現和幹預CAKUT的有效方法，6 - 9由於這項技術可以確認在胎兒中發現的異常，也可以在產前期間發現未發現的異常，5 10這可以最大限度地減少腎損傷，從而提高生活質量。
有報道稱，CAKUT的發生與胎齡小、母體妊娠糖尿病、羊水過少、母體年齡等有關。11 - 13梅洛等14還確定了早產、低出生體重、羊水過少和伴有腎髒受累的CAKUT是CAKUT患者早期死亡的獨立危險因素。
嬰兒健康檢查按照《上海市0-6歲兒童係統健康檢查規定(試行)》執行。“新生兒在大約兩周大的時候就會由當地社區衛生中心的專業護士進行探視，父母也被告知要建立健康記錄。嬰兒在大約1個月大時在當地的健康中心進行第一次健康檢查，然後定期進行係統的健康檢查，直至6歲。社區健康中心和二級醫院(主要是婦幼保健醫院)在這個公共兒童保健網絡中發揮著至關重要的作用。社區健康中心被認為是公共衛生監測和醫療服務的基本網絡，如基本健康檢查和健康教育。然而，健康中心工作人員的醫療培訓有限，導致對慢性肺心病和慢性肺心病的認識不足。二級醫院擁有更充足的設備，致力於保障當地兒童的健康。然而，二級醫院的工作人員缺乏管理特定兒科疾病的經驗，如CAKUT。因此，提出有效的策略來改善這一狀況，合理利用醫療資源是當務之急。
在本研究中，我們建立了一種新型的三級篩查模型，由CHCs鑒定篩查對象，區婦幼醫院進行超聲篩查，三級醫院複旦大學兒童醫院進行具體診斷和幹預。此外，婦聯還為社區健康中心和地區婦幼保健醫院的工作人員提供培訓。我們基於該模型在中國上海進行了產後泌尿係超聲篩查和CAKUT治療。
研究對象和方法
篩選模型和研究設計
上海閔行區擁有250萬人口，每年約有3萬新生兒，被選為建立這種新型篩查模型的對象。該模型以兒童保健係統為基礎，總結於圖1．該模型包括用於識別篩選參與者的CHCs;在閔行市婦幼保健院區醫院進行尿路超聲篩查CAKUT並隨訪;三級醫院CHFU進行具體診斷和幹預;我們將這種結構稱為三級網絡。
中國上海地區產後早期先天性腎尿路異常(CAKUT)三級篩查模型的程序。其他異常:除腎實質鈣化或腎結石外，其他腎、尿係畸形，包括腎發育不全、腎發育不全/發育不良、多囊性發育不全腎、異位腎、多囊腎、馬蹄腎、雙腎盂、巨量腎等。社區健康中心;複旦大學附屬兒童醫院;閔行市婦幼保健院;RPD，腎盂擴張。
為了提出一種適用於人口較多的中低收入國家的篩查策略，我們在新生兒中開展了基於三級網絡的CAKUT橫斷麵超聲篩查，並有一定的優先篩查標準，見箱1．
優先篩查的標準
標準
出生體重低(出生體重低於2500克)。
巨大兒(出生體重超過4000克)。
早產(孕周少於37周)。
羊水過少。
胎位不正/ cephalopelvic不相稱。
高齡懷孕(35歲以上)。
妊娠期糖尿病。
妊娠高血壓綜合征/蛋白尿。
顱內出血或感染。
新生兒hyperbilirubinaemia。
研究參與者
所有符合標準的新生兒(箱1)理論上有資格參與這項於2010年9月至2015年9月進行的研究。參加者於約1個月時首次登記在本地健康中心。經鑒定的新生兒轉送閔行婦幼保健院進行尿路超聲篩查。考慮到在3個月大時進行超聲波篩查，以確保絕大多數新生兒都得到檢查。
在本研究的所有操作前，均獲得所有家長或監護人的知情同意。
試驗方法及分類
超聲檢查由閔行婦幼保健院超聲診斷儀進行。每年，這些工作人員接受為期一周的培訓，包括實踐和專業講座課程，由CHFU的專業超聲醫師教授。所有研究參與者使用GE Voluson 730掃描儀(GE Healthcare, Little Chalfont, UK)和5-7 MHz凸型傳感器進行篩查。記錄包括6張雙側腎髒圖像，8包括在仰臥位獲得的一幅縱向和兩幅橫向圖像。在腎髒橫向圖像上測量腎盂前後徑(APRPD)，以評估腎盂擴張(RPD)的嚴重程度。在仰臥位也觀察膀胱。發現異常時記錄圖像。
通過超聲測量並獲得以下指標:(1)腎髒數量、大小和位置，(2)RPD和calececasis，(3)回聲強度，(4)其他提示囊腫或腫瘤的陽性結果。記錄膀胱形態、膀胱壁增厚、輸尿管擴張(輸尿管內徑≥5mm)情況。
RPD定義為APRPD≥5mm，並進一步分為三個程度:輕度(5 - 9.9 mm)、中度(10-14.9 mm)和重度(≥15 mm)。15
管理及跟進
當發現異常情況時，會通知受影響嬰兒的監護人。根據嚴重程度，我們解釋了情況，並建議了包括隨訪和進一步檢查在內的方案。
對於孤立性單側APRPD≥15 mm，雙側APRPD≥10 mm伴或不伴膽囊擴張、輸尿管擴張或實質變薄，單側APRPD 5-14.9 mm或雙側APRPD 10 - 14.9 mm伴膽囊擴張和/或輸尿管擴張，或其他腎髒、輸尿管、膀胱異常的患兒，建議監護人立即轉送CHFU進一步檢查，以明確診斷並采取適當的幹預措施。在CHFU進行的其他檢查包括重複超聲、尿液分析、利尿劑負載的二乙三胺五乙酸腎造影、磁共振尿路造影和排尿膀胱尿道造影或二巰基琥珀酸腎顯像(如有必要)。
對於單側APRPD 5-14.9 mm或雙側APRPD 5-9.9 mm的病例，每3-6個月在閔行婦幼醫院進行一次超聲隨訪，並定期進行健康檢查，如出現不明發熱，通知監護人立即帶嬰兒進行尿檢。
在常規隨訪中，如有上述(1)項所列情況的病例RPD惡化，持續單側APRPD 10-14.9 mm達1年，或出現發熱性/複發性尿路感染的病例，如上文所述，將轉院作進一步檢查。
閔行市婦產醫院CAKUT篩查和RPD病例隨訪由兒童保育科負責，而CHFU重症病例由腎科和泌尿科聯合管理，部分由閔行市婦產醫院負責，以確保更多病例隨訪。
數據收集和統計分析
模型中所有人口統計學和臨床資料均來自閔行婦幼保健院和武漢市婦聯醫院。計數數據以中位數(P25P75)和費率。計算研究人群中RPD和其他腎、尿路異常表現的比例，並確定RPD病例各組的手術診斷和治療人數。
在病例與RPD，隨後的診斷和治療措施進行了分析。繪製受試者工作特征(ROC)曲線，使我們能夠確定適當的APRPD分割點，以選擇需要進一步監測的兒童，並發現需要手術治療的患者。使用Prism V.6軟件(GraphPad software, La Jolla, California, USA)進行統計分析。
病人參與
沒有患者參與製定研究或結果測量，也沒有患者參與製定研究的招募、設計或實施。沒有患者被要求對結果的解釋或書寫提出建議。我們將通過學術交流和醫學科普教育等方式傳播研究成果。
結果
總體情況
在2010年9月至2015年9月期間，共有12350名連續新生兒符合標準，約占研究期間所有新生兒的8%。其中，10 858例新生兒按時轉入閔行婦幼保健院，8827例進行尿路超聲篩查(性別比例為1.3:1)。平均篩查率81.3%(8827/10858)，逐年上升，2015年達到96% (圖2)．篩查時的中位年齡為40(33.60)天。有早產和/或低出生體重等假定危險因素的嬰兒占參與者的61.4%，其次是巨大兒(23.7%)。
篩選模型的一般數據。其他異常表現:除腎實質鈣化或腎結石外，其他腎、尿係畸形，包括腎發育不全、腎發育不全/發育不良、多囊性發育不全腎、異位腎、多囊腎、馬蹄腎、雙腎盂、巨量腎等。社區健康中心;複旦大學附屬兒童醫院;閔行市婦幼保健院;RPD，腎盂擴張。
在1180名(13.4%)嬰兒中發現了RPD，其性別比例約為2.2:1。按APRPD分類，各組RPD發病率為:輕度(5 ~ 9.9 mm) 984例(11.1%);中度(10-14.9 mm) 176例(2.0%)，重度(≥15 mm) 20例(0.2%)。
RPD隨訪數據
在RPD病例中，70例符合進一步檢查的轉診標準。其中，36名患者按照之前的程序在CHFU進行了隨訪，另外30名患者仍在接受觀察，主要在閔行婦幼保健院。因此，基於三級網絡，重症患者總病例管理率達94.3%。在閔行婦幼保健院隨訪了575例(約51.8%)單發輕度至中度RPD患者。
綜合所有RPD病例的隨訪資料，轉入CHFU的36例患者中有11例得到了明確的診斷，其中6例為腎盂輸尿管交界處梗阻(UPJO)， 3例為腎重複合並同側RPD, 2例為超重器。9例患者中位年齡為2個月(在線)補充文件1)．至於其他RPD個案(表1，圖3一)， 85.4%的輕度病例、62.5%的中度病例和30.0%的重度病例自行解決，主要在12個月內(圖3 b)．中度和重度患者持續盆腔擴張的時間明顯長於輕度患者(p=0.0134)。
腎盆腔擴張(RPD)的解決。(A)超聲結果歸一化的RPD患者Kaplan-Meier曲線。(B)不同程度RPD的分辨率時間(帶IQR的中位數)。
其他腎、泌尿係統異常
其他異常19例，診斷為CAKUT 15例(0.2%)，單側腎再生障礙性病變(URA) 7例，腎重複2例，腎發育不良2例(1例為雙側)，多囊性發育不良腎1例，腎異位1例，輸尿管擴張1例(診斷為輸尿管膀胱連接處梗阻)，腎囊腫1例。1例URA合並同側膀胱輸尿管反流(VUR) V期患者發生腎損害，並在11個月時接受手術，從而防止了腎髒進一步惡化。雙側腎發育不良患者在6歲時出現ESRD並進行監測。其餘4例1個月內經CHFU反複超聲檢查均正常;2例腎皮質和髓質邊界不清，1例輸尿管膨出，1例輸尿管擴張。
ROC曲線數據
繪製產後超聲篩查的ROC曲線，曲線下麵積(AUC)計算出AUC=0.901, 95% CI 0.813 ~ 0.990) (圖4)．
以前後腎盆腔直徑(APRPD)指數為梗阻性尿路病變指標的ROC曲線。AUC，曲線下麵積;ROC，受試者工作特征。
基於ROC, APRPD檢測顯著梗阻性尿路病變的理想分界點為9.7 mm或更大，敏感性81.8% (95% CI 48.2% ~ 97.7%)，特異性80.3% (95% CI 77.0% ~ 83.3%)，陽性似然比(+LR) 4.13，陰性似然比(-LR) 0.23。
當需要手術幹預時，AUC為0.9334 (95% CI 0.850 ~ 1.017) (圖5)．理想的APRPD分界點為13.5 mm或更大，敏感性77.8% (95% CI 40.0%至97.2%)，特異性96.5% (95% CI 94.8%至97.8%)，+LR 22.3和-LR 0.2。
ROC曲線基於前後腎盆腔直徑(APRPD)指數作為是否需要手術幹預的指標。AUC，曲線下麵積;ROC，受試者工作特征。
討論
我們進行caut篩查的基本原理是在腎損害發生之前進行篩查，並在盡可能多的新生兒中進行篩查。在日本，1個月的健康檢查很受歡迎，因為公共健康計劃包括費用。吉田等8建議在1個月的健康檢查中進行大規模CAKUT篩查是及時和技術上合適的;在研究期間，在他們醫院出生的嬰兒中，超過90%的人接受了腎髒超聲篩查，這是他們常規健康檢查的一部分。土屋等9在日本也倡導建立了超聲篩查CAKUT的係統。同樣,Caiulo等62個月大時在意大利進行超聲篩查，並進行常規健康檢查。根據“上海市高危嬰兒(低出生體重)管理”(試行)，出生後1個月在社區健康中心進行常規健康檢查，由區婦幼保健院監督。此外，地區婦幼保健醫院監測所有新生兒的數據，特別是那些假定有早產、低出生體重等危險因素的新生兒的數據。在本研究中，我們結合上海市公共兒童醫療保健係統進行篩查，在研究期間將泌尿超聲篩查作為常規健康檢查的一部分。80%以上的候選新生兒在出生後3個月內接受了檢查。值得注意的是，篩查率逐漸上升，2015年達到96%，說明CHCs、婦幼保健醫院和監護人對早期發現CAKUT的重要性的認識有所提高。此外，區級醫院閔行婦幼保健院實際上是篩查模式的中心樞紐，在社區醫院確定篩查對象，由婦幼保健院對輕中度RPD患者進行隨訪，重症患者轉三級醫院。同時，閔行婦幼保健院在醫學和社會教育方麵發揮了重要作用，這反映在研究期間篩查率的增加上。CHFU負責CAKUT病例的診斷和治療，並用於設計、培訓和質量監督。這種篩查模式是與現有兒童保健服務體係和三級兒童醫院相結合，形成行之有效的分級管理模式，使醫療資源得到更合理的利用。 Regarding follow-up, nearly all severe cases met the criteria for referral and were transferred or followed up with in cooperation with CHFU and Minhang MCH hospitals. Ours is the first community-based screening programme of CAKUT in China.
吉田等8表明RPD≥5 mm足以發現所有擴張係統。然而，根據最近泌尿道擴張分類係統的多學科共識，通過增加特異性，將異常RPD的標準設定為APRPD≥10 mm，評估將變得更容易，該係統提出，產後APRPD <10 mm的腎盂被認為是正常的。16本研究以APRPD≥5 mm作為RPD的標準，1180例(13.4%)嬰兒被歸類為RPD。一些研究使用APRPD≥10 mm作為閾值，頻率範圍為1.1%至2.8%6 17 18；其他研究選擇了2級或更高級別的胎兒泌尿學學會，如土屋等9他們篩查了5700個月大的嬰兒，產生114例RPD病例(2.0%)。此外，這些研究在RPD病例中的診斷率相似(12%-13%)，主要包括UPJO(20%-70%)、VUR(30%-60%)和其他梗阻性尿路疾病(20%-30%)。在我們的研究中，如果將標準改為APRPD≥10 mm, RPD的發病率下降到2.2%，與之前的研究結果相似。然而，我們隻有9例(4.6%)有明確診斷。與土屋的研究相比較等，9據報道，15例患者中有8例(53.3%)需要手術治療嚴重的泌尿係統疾病，而我們的研究中這一比例為88.9%。較低的診斷率可能與我們嚴格的進一步檢查指征和家長依從性較低有關。此外，與其他研究相似，我們共檢測出0.2%的病例為其他類型的caut。7 9對於輕中度RPD患者的隨訪數據，18我們發現APRPD為5-9.9 mm的患者(85%的病例)在12個月前通過腎超聲檢查顯示已自發恢複正常。即使在APRPD≥10 mm的患者中，約60%的患者獲得了緩解。
根據ROC曲線，我們計算出APRPD檢測嚴重梗阻性尿路病變和手術幹預指征的理想分界點分別為9.7 mm和13.5 mm，這與一些研究的分析相矛盾。7日19在篩選試驗的情況下，最重要的參數是它的敏感性。事實上，我們診斷出2例CAKUT患者APRPD為5-9.9 mm;1例診斷為腎重複伴輕度同側RPD和輸尿管口異位，另1例隨訪超聲發現明顯輸尿管擴張。因此，我們建議以APRPD≥10 mm作為判斷是否有RPD需要隨訪和進一步檢查的標準，APRPD 5-9.9 mm作為發現輸尿管擴張等異常表現的標準。對於APRPD≥5-9.9 mm的孤立病例，對於病理異常的病例，如VUR，尿路感染的教育更為重要。
Sheih等20.據估計，小學和初中兒童腎髒超聲篩查的費用為每個兒童0.36美元，成本效益比接近8.0;基於類似的計算方法，我們的比率約為3。此外，日本超聲篩查CAKUT研究組的問卷數據表明，每個兒童的篩查成本為1200日元(15美元)，每55000名兒童將發現3名潛在的透析患者。如果這三名患者的透析可以推遲3.7年，篩查就可以收回成本。9這些發現表明，如果我們能夠降低成本，標準化標準，檢查大綱並提高依從性，我們的篩查將獲得更好的成本效益。
這項研究有幾個必須解決的局限性。我們在假定有早產、低出生體重等危險因素的新生兒中進行研究;因此，這不是一個實際的基於人群的研究。我們的目標是在未來的研究中推廣所有新生兒CAKUT的超聲篩查。由於近一半的輕度至中度RPD患者缺乏隨訪數據，我們無法預測所有新生兒中caut的確切發病率。此外，在今後的研究中還應詳細計算成本效益。
結論
基於上海市現有三級網絡的新生兒CAKUT篩查模型，整合了社區健康院、區婦幼保健院和三級兒童醫院的醫療資源。該模型對CAKUT的早期發現、隨訪和幹預是有效的，特別是對產後早期高級別RPD和其他腎尿異常的病例。這種可複製和可靠的方法適用於其他發展中地區的CAKUT篩選項目。
致謝
感謝閔行區各健康院兒童健康科的所有醫生和閔行市婦幼保健院的貢獻。
參考文獻
腳注
貢獻者HX:概念化和設計研究，嚴格審查和修改手稿，批準提交的最終手稿。YG:進行篩選管理、數據收集、初步分析，起草初稿，審定最終稿提交。YZ:進行篩選管理、數據收集和初步分析工作，最終稿件提交後審核通過。QS和LX:協調和監督數據收集，嚴格審核和修改稿件，並批準提交的最終稿件。YZ、YB、JS、HC:進行管理工作，協調數據收集，審定提交的最終稿件。YL:進行篩選和管理工作，協調數據收集，審定最終稿件提交。所有作者都同意提交的最終手稿，並同意對所有方麵的工作負責。
資金本工作得到中國衛生部專項科研基金(批準號:201002006)、上海市政府《上海市公共衛生三年行動計劃(2015-2017)》(批準號:GWIV14.2)、上海市醫院發展中心慢性疾病防治項目(批準號:SHDC12015301)的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得父母/監護人同意。
倫理批準本研究獲複旦大學兒童醫院研究倫理委員會批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。