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摘要
背景譫妄在從急診科(ED)出院的老年人中很常見，與死亡風險增加有關。先前的研究涉及了與譫妄患者從急診科出院相關的死亡率，但通常依賴於一個或少數機構和單一時間點的數據。
目標分析全國範圍內因譫妄12個月從急診科出院的老年人的死亡率。
設計回顧性隊列研究。
設置分析了2012-2013年醫療保險和醫療補助服務中心有限數據集的數據。
參與者從急診科出院的65歲或以上的醫療保險收費服務受益人。我們關注的是譫妄的新事件病例，排除了先前任何譫妄索賠、臨終關懷索賠或終末期腎病的患者。樣本量包括26245例譫妄索賠和隨機選擇的262450例對照。
結果測量從急診科出院後12個月內的死亡率，不包括轉院或住院的患者。
結果在所有受益人中，46 508人(16.1%)在12個月內死亡，其中39 404人(15.0%)屬於非譫妄(即對照組)，7104人(27.1%)屬於譫妄隊列。死亡率在30天最強，調整後HR為4.82 (95% CI 4.60 ~ 5.04)。隨著時間的推移，與對照組相比，譫妄在12個月內始終與死亡風險增加相關(HR 2.07;95% CI 2.01 ~ 2.13)。影響死亡率的協變量包括老年、共病和存在癡呆症。
結論我們的研究結果表明，譫妄是急診科老年人死亡率的一個重要標誌，而在急診科就診後的前3個月，死亡風險最為突出。考慮到重要的臨床和財務影響，有必要在急診科增加譫妄篩查和管理，以幫助識別和治療這種潛在的致命疾病。
- 老年病學
- 精神錯亂
- 死亡率
- 索賠數據
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究包括了美國65歲及以上的醫療保險人群，超過580萬名患者。
我們發現譫妄是就診急診科的老年人死亡率的一個重要標誌，並且在急診科就診後的前三個月死亡風險最為突出。
本研究的一個局限性是，我們無法控製譫妄的嚴重程度或疾病的持續時間在診斷事件之前，因為這些信息是不可用的索賠級別數據在我們的分析。
簡介
急診科(ED)通常是老年人進入醫療保健係統的入口，因此在為這一快速增長且往往是弱勢群體的人口設定護理軌跡方麵發揮著獨特的作用。因此，及時篩查如譫妄等危及生命的情況在急診科是至關重要的。
譫妄被廣泛定義為注意力和整體認知功能的急劇下降，1這在老年人中很常見，通常是致命的。2僅在美國，每年在急診科就診的近2000萬老年人中，3.大約有8%-17%的患者出現精神錯亂。4先前的研究表明，譫妄患者12個月的死亡率在10%到26%之間，5這與膿毒症或急性心肌梗死患者相當。6此外，在多個時間點，特別是在3個月、6個月和12個月，已經確定了急診科譫妄患者死亡風險的增加。3 5 7
此外，譫妄也是昂貴的，管理可能是資源密集型的。例如，譫妄通常與住院患者的住院時間增加有關，可能需要使用約束、鎮靜藥物或額外的工作人員(如保姆)，並且通常與更大的功能和認知能力下降有關。8
盡管越來越多的研究表明譫妄是死亡率的獨立預測因素，以及增加的費用，但在急診科對譫妄的管理還沒有得到很好的研究。事實上，一些研究表明，高達80%的急診科醫生沒有診斷出譫妄，8 9強調錯失良機的重要性，以改善對這一潛在致命疾病的認識和管理。
雖然先前的研究已經解決了與譫妄患者從急診科出院相關的死亡風險，但大部分研究都依賴於少數(如果不是單一機構的話)的數據。此外，以前的研究通常隻調查單個時間點的死亡率。我們的工作建立在這一不斷增長的文獻基礎上，利用國家索賠數據分析了在長達12個月的多個時間點因譫妄從急診科出院的老年人的死亡率，這對篩查和治療建議具有意義。
方法
患者和公眾參與
患者或公眾沒有直接參與，因為分析是使用美國索賠級別的數據進行的。
研究設計和數據來源
我們的研究是對2012年至2013年所有可用的國家索賠數據的回顧性分析。我們分析了來自醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)研究數據援助中心的數據集，其中包括大約98%的65歲及以上美國人口的數據。10CMS數據是全國最豐富的利用信息來源之一，有相當大的樣本、記錄在案的程序和診斷、經核實的死亡人數、受益人人口信息和收入中心詳細信息。在我們的研究中，我們使用了每種機構和非機構索賠類型的數據，每個記錄代表一個受益人索賠。
包含/排除標準
與ED相關的索賠，如果是受益人在研究期間的初次ED門診患者索賠，並且索賠在指數遭遇之前3個月和之後12個月的後續索賠級別數據可用(總共15個月的可用數據)，則有資格作為指數遭遇。在指數ED發生前的3個月對照期被用來排除有任何譫妄索賠、臨終關懷索賠或終末期腎病(ESRD)的受益人，以減少這些因素的潛在混淆性質，並主要關注新的譫妄事件病例。我們從樣本人群中排除了ESRD患者，因為先前的文獻表明，ESRD的索賠數據通常記錄不完整，或者在醫療保險數據係統中沒有像一般醫療保險人群那樣嚴格跟蹤。11導致觀察或住院的指數遭遇也被排除在外，因為這些病例可能代表更高的急性狀況。一旦應用排除標準，我們總共刪除了3 808 806個索賠(90 758個譫妄索賠，223 292個臨終關懷索賠和3 494 756個ESRD索賠)，總共留下5 477 626個索賠供我們分析。看到圖1用於顯示納入/排除標準應用的流程圖。
納入/排除標準流程圖。急診科;終末期腎病
群體選擇
在5 477 626例索賠中，我們集中分析了兩個隊列:譫妄隊列和無譫妄受益人的對照組。分組結構如下:
譫妄隊列
在5 477 626例符合資格的索賠中，譫妄是基於符合資格的門診診斷索賠的存在而確定的，其中包括國際疾病分類第九版(ICD-9)代碼(293.0、290.41、293.89、780.09、292.81、300.11、290.11、290.3、293.1以及類別308和584-586)(見在線)補充附錄1有關代碼的更詳細描述)。我們將譫妄診斷限製在在任何診斷中至少記錄了一次這些ICD-9代碼中的至少一個，此時該索賠被標記為譫妄遭遇的索賠。我們共確定了25 980名符合合格指數的受益人和26 245例譫妄索賠。
控製隊列
對照組由無譫妄診斷的受益者組成。在我們分析的符合條件的5 477 626項索賠中，從符合條件的索賠中選擇譫妄隊列後，5 451 381項符合條件的指數ED索賠符合對照組。考慮到我們的對照組的規模，我們從5 451 381名潛在的對照組受益者中隨機選擇，采用10:1的比例，之前的研究是基於每個變量至少10個事件的模擬研究的推薦統計實踐。12經過隨機選擇，我們的對照組共包括251 971名受益人和262 450名索賠人。
死亡率
所有在接觸指數後12個月內死亡的個體的死亡率都被標記出來，隻有在死亡日期為30天、90天、6個月和12個月時才被標記出來。譫妄組和對照組12個月時記錄的死亡總人數分別為7104人(27.1%)和39404人(15.0%)。看到表1按死亡日期分列的死亡率。
統計分析
我們的分析主要集中在兩個方麵:(1)譫妄作為死亡率的獨立預測因子的作用;(2)確定協變量(年齡、性別、癡呆和Charlson共病指數(CCI))對死亡率的影響。
我們首先用獨立組t檢驗和χ對兩個隊列進行比較2對定量和分類變量進行測試，發現隊列之間在人口統計學和臨床測量方麵存在顯著差異。譫妄隊列的成員比對照組更有可能年齡更大(平均年齡:79歲vs 77歲)，更有可能具有較低的疾病水平和嚴重負擔(平均CCI: 4 vs 6)。13更有可能有精神/神經臨床分類的初步診斷。隊列在性別或種族方麵沒有差異，因為兩個隊列的成員更有可能是白人女性(見表1)．
將時間0定義為指數遭遇的日期，並計算死亡日期與指數遭遇之間的天數。此外，在12個月隨訪期結束時，如果沒有發生死亡或沒有後續索賠，則對受益人進行審查，以較早發生的為準。然後，我們使用生存時間分布的指數模型，使用未經調整的Kaplan-Meier生存曲線來估計譫妄組和對照組的年死亡率。此外，使用評分檢驗(單變量Cox比例風險模型)與未調整的Kaplan-Meier生存曲線進行比較。14
此外，為了調整譫妄對死亡率的可能預後因素，我們使用了一個多變量Cox比例風險模型，其中包括以下協變量:年齡、性別、癡呆和共病(由CCI定義)。為了探討譫妄與死亡率的潛在相互作用，我們在多變量Cox模型中評估了所有協變量，然後選擇有統計學意義的相互作用進行進一步檢驗。此外，為了確認結果，我們從對照組中隨機選擇多個樣本重新進行了這些分析，並沒有發現統計學上的顯著差異。
結果
在12個月的研究期間，288695例索賠被納入我們的分析樣本，其中26245例為譫妄隊列索賠，26450例為對照索賠。受益人在性別和主要診斷分布方麵基本相似，然而，在評估共病評分時，對照組的受益人得分較高，表明死亡風險較高(見表1)．在所有受益人中，46 508人(16.1%)在12個月內死亡，其中39 404人(15.0%)屬於非譫妄(即對照組)，7104人(27.1%)屬於譫妄隊列。在譫妄隊列中，Kaplan-Meier生存曲線在指數訪問後的前30天內迅速下降，此後與對照組相比繼續以較慢的速度下降。在索引訪問後30天，譫妄患者的生存率為88.2%，而對照組的生存率為97.6%。
報告了30天、90天、6個月和12個月的單變量和多變量Cox比例危險模型的結果表2．如Kaplan-Meier生存曲線所示，譫妄和死亡率的未經調整結果在30天最強(HR 4.35;95% CI 4.17至4.54)(見圖2)．即使在調整協變量後，譫妄仍然與30天隨訪期間死亡率增加約5倍獨立相關(HR 4.82;95% CI 4.60 ~ 5.04)。隨著時間的推移，與對照組相比，譫妄仍然與死亡風險的增加有關。然而，死亡風險(雖然仍然顯著)隨著時間的推移而降低，直到12個月(HR 2.07;95% ci 2.01-2.13)。
Kaplan-Meier生存曲線。與對照組(無譫妄)相比，評估譫妄對死亡率的未調整影響隨時間的變化。虛線代表譫妄患者，與對照組相比，在指數訪問後的前30天生存率迅速下降，並繼續緩慢下降。
影響死亡率的其他協變量包括年齡較大和共病評分較高。然而，與男性相比，女性譫妄患者的死亡風險降低(HR 0.73;95% CI 0.71 - 0.74)表2)．
另一方麵，癡呆症的存在在單變量模型中具有更強的相關性，但我們調整後的多變量模型表明，癡呆症不是死亡率的顯著預測因子，而是與死亡率的顯著保護作用相關。在調整協變量(HR 0.60;95% CI 0.56 ~ 0.64)。
討論
我們的研究發現，與沒有譫妄的ED患者相比，譫妄是診斷為譫妄的ED患者死亡率的獨立預測因素，即使在調整了諸如年齡、性別、共病和癡呆等混雜因素後也是如此。雖然在整個12個月的隨訪期間，譫妄對死亡率有很強的影響，但最強的關聯是在指數急診科就診後30天。
一般來說，我們的發現與先前關於譫妄和死亡風險的研究一致。比如井上等我們發現，從急診科出院的譫妄患者在3個月時的死亡風險明顯高於對照組(14% vs 8%)，我們在3個月時發現了類似的未經調整的結果(16% vs 6%)。同樣，我們的研究結果報告了譫妄患者在急診後12個月的死亡風險為2倍(HR 2.07;95% CI 2.01 ~ 2.13)與McCusker一致等(HR 2.11;95% CI 1.18至3.77)，調整協變量後。然而，我們的結果表明，與之前的研究相比，6個月的死亡風險更高，如Han等發現老年人的死亡風險是正常人的1.7倍(HR 1.72;95% CI 1.04至2.86)，而我們的研究發現6個月的風險超過2.5倍(HR 2.55;95% CI 2.47 ~ 2.64)。此外，我們的發現也與先前關於譫妄作為住院患者死亡率獨立指標的研究一致。3.例如，過去的研究報告譫妄患者的死亡風險增加了一倍，而我們的結果指出，在12個月的隨訪中，死亡率也增加了一倍。
我們的發現也與先前的研究一致，強調癡呆疊加譫妄的作用及其對死亡率的保護作用。3.其他人已經從理論上解釋了為什麼會出現這種情況，但是還需要進一步的研究來區分譫妄的急性行為變化與與癡呆症相關的長期變化，以正確評估其影響。一個原因可能是譫妄在癡呆症患者中可能更難區分，導致索賠數據的錯誤分類。需要進一步的研究來區分譫妄的急性行為變化與與癡呆症相關的長期變化，並進行適當的篩查和測量。
考慮到臨床和成本的影響，我們的研究結果要求在急診科增加譫妄的篩查和管理。切實可行的第一步是將經過驗證的譫妄篩查工具應用到急診科的臨床工作流程中。由於大多數譫妄患者在臨床上表現不明顯，經常被醫務人員遺漏，這很可能是繁忙的急診科的情況。雖然譫妄篩查有多種資源，但在住院環境中使用最廣泛的是混淆評估法(CAM)。簡要CAM (b-CAM)是一種經過修改和驗證的譫妄篩查工具，是一種，如果不是唯一的儀器驗證用於ED設置。15日16b-CAM操作時間不到2分鍾，可靠性高，易於使用，隻需最少的培訓，所有這些都使其成為急診科的理想儀器。17雖然有其他有效的篩查工具，如譫妄評定量表、護士譫妄篩查檢查表或4As測試，但許多這些工具不是為在急診科使用而設計的，要麼需要專門的培訓，要麼需要比急診科通常可用的更多時間來完成。18
越來越多專門從事老年護理的急診科(即老年急診科)已經將譫妄方案和篩查儀器納入他們的急診科工作流程。事實上，由急診醫學、護理和老年病專業協會認可的老年急診科ED指南，確定了譫妄篩查，特別是b-CAM作為在急診科使用的推薦篩查工具。學術急診醫學學會甚至推薦譫妄篩查作為老年急診護理的關鍵質量指標，強調了在急診科發現和管理譫妄的重要性。2 15
雖然譫妄篩查是重要的第一步，但僅篩查是不夠的，必須隨後進行臨床幹預才能有效。基於篩查結果，減少使用精神活性藥物或其他非藥理學方法，如增加活動(即減少物理約束，膀胱導管)，以及通過認知刺激重新定位患者是住院環境中使用的幹預措施的例子，這可能也適用於急診科。7雖然目前尚不清楚在住院環境中使用的b-CAM或後續幹預等儀器是否與降低急診科的死亡風險相關，但將譫妄儀器納入急診科工作流程是在急診科更可靠地檢測譫妄的重要的第一步。未來的研究將需要解決最有效的篩查和治療方案。
限製
我們的研究使用了國家索賠級別的數據，這有幾個局限性。提出索賠的日期不一定反映服務日期，但這些差異往往被認為是微不足道的。此外，索賠數據缺乏診斷事件之前疾病嚴重程度和持續時間的信息。雖然我們試圖通過在合格指數遭遇之前加入3個月的對照期來解決這個問題，並隻關注門診索賠，但這仍然沒有解決譫妄的嚴重程度，這可能會影響死亡風險。
此外，我們確定了26 245例(0.35%)≥65歲的譫妄患者，這與文獻中廣泛報道的急診科譫妄率相比較低，其範圍為3.6%至35%，平均為17.5%。4 5 9基於現有的聲明，我們譫妄的較低發生率可能反映了診斷失敗，編碼失敗或急診科譫妄患者的較低發生率。國家索賠數據庫中譫妄診斷的潛在缺失可能會限製我們的發現在幫助捕捉譫妄對死亡率的真實影響方麵的普遍性。
結論
我們對國家索賠級別數據的研究表明，譫妄是訪問急診科的老年人死亡率的一個重要標誌，死亡風險在急診科訪問後的前3個月最為突出。考慮到與譫妄患者從急診科出院相關的重大臨床和財務影響，有必要在急診科內增加譫妄篩查和管理，以幫助識別和治療潛在疾病。具體來說，未來的研究需要集中於實施和傳播現有的譫妄方案(即篩查和隨訪幹預)，以及這樣做是否有助於降低患有這種致命和潛在可避免疾病的老年人從急診科出院的死亡風險。
參考文獻
腳注
貢獻者JI, TK, AL和KK對研究設計有貢獻。JI和TK進行數據分析。JI主導了手稿的起草，AL和KK進行了額外的手稿寫作。所有作者都可以完全訪問研究中的所有數據，包括統計報告和表格，並可以對數據的完整性和數據分析的準確性負全部責任。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得特定的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。