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客觀的引起通知視圖從澳大利亞70 - 74歲的女性關於停止邀請女性年齡的可接受性(BreastScreen)參與政府資助的檢查。
設計兩個社區陪審團在2017年舉行。
設置悉尼,一個擁有450萬人口的大都市在新南威爾士,澳大利亞。
參與者34 70 - 74歲的女性沒有個人曆史的乳腺癌,先前被隨機數字撥號和隨機招募基於列表的樣本。
主要結果和措施陪審團判決和原理針對結構化問題。我們轉錄audio-recorded陪審團程序和確定中央陪審團的決定的理由。
結果女性的平均年齡是71.5歲。參與者被不同的社會文化背景,與樣品設計包括受教育程度較低的女性為伴。通過多數判決陪審團得出結論(10 - 6)取得BreastScreen應當繼續發送邀請和促進篩查年齡群。多數地位的原因包括:(1)發送邀請函顯示社會仍然關心老年婦女,使他們獲得預防性衛生服務和承認增加多樣的壽命;(2)篩選為婦女提供信息,使選擇,(3)如果專家不能同意,保守的方法是保持現狀直到證據是清楚的。少數民族地位的原因是潛在的危害通過過度診斷和稀缺的醫療資源的分配不當。
結論預防項目如乳房x光檢查篩選可能會有重大的象征價值一旦社會嵌入。理由計劃de-implementation強調效益下降,因為有限的壽命和過度診斷的風險似乎不太可能產生共鳴的健康老年婦女。在沒有專家共識的情況下建立篩查項目的價值,人們可能會強烈喜歡接收他們的健康信息和有機會做出自己的選擇。
- 衛生政策
- 公共衛生
- 乳房x光檢查篩查
- 過度診斷
- 協商的方法
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本研究的優點和局限性
社區陪審團商議法,涉及到一個迭代的過程之間的雙向信息交換的公眾和專家。從一係列的專家,通過提供廣泛的信息,確保合理的條件和擴展辯論,社區陪審團認為判斷引起比其他社會研究方法調查或焦點小組等。
70 - 74歲的女性被要求故意在一個定義明確的問題:是否應被邀請參與檢查。
共識是鼓勵但不需要;陪審員的原因給了他們的決定,不同意見,同時也記錄了少數人的立場。
樣本量很小,但這是不可避免的特點社區應急方法和對於高質量的考慮是必要的。
結果很清楚和持續的在兩個陪審團,因此,似乎發現複製在這個年齡的女人參加篩查幾十年。
介紹
適當的年齡停止乳房x光檢查篩查仍有爭議。1 2篩查老年女性乳腺癌的吸引力,這種疾病的發病率隨著年齡的增加。但檢測早期乳腺癌並不總是有益的。在老年婦女更有可能發現癌症生長緩慢,3和乳腺癌死亡率占全因死亡率的比例隨年齡而減小。4同時,乳腺癌的影響和副作用治療老年婦女往往加劇了並發疾病負擔。5盡管乳腺癌篩查可能是有益的對於70歲以上的女性預期壽命至少另一個十年,這是由於誤報的風險危害,過度診斷和治療的副作用的情況下不會導致乳腺癌的臨床危害。2相關的科學數據為70 - 74歲的女性乳房x光檢查篩查和和有限,專家們開始分裂的益處和害處平衡繼續屏幕年齡更大的年齡組。6 - 8
澳大利亞乳腺癌篩查項目(BreastScreen澳大利亞)提供免費的兩年一次的檢查,40歲以上的女性。自1991年以來,50 - 69歲的女性特別有針對性的通過個人信件的邀請。直到2013年,69歲以上的女性能夠獲得免費篩查服務如果他們選擇,但他們沒有收到兩年一次的邀請和乳房x光檢查篩查並不是積極推動。2013年7月,澳大利亞BreastScreen擴展的目標年齡組乳腺癌篩查的乳房x光檢查50 - 69年的50 - 74年。支持促銷和營銷活動實施鼓勵女性參與。9參與超過70歲的女性的乳腺癌篩查增加了超過220 000每年幾乎270 000這些更改的結果。10在澳大利亞已經有明顯的緊張局勢在擴展的目標年齡BreastScreen計劃,11 - 14號尚未解決的益處和害處的證據。通常提出的解決方案是給女性機會做一個知情的選擇是否接受乳房檢查,由平衡,客觀的信息,6日15但的複雜性和相對缺乏證據篩選的效果在這個老年人群使得這個任務困難。
我們報告兩個社區召集陪審團考慮困境提出邀請70 - 74歲女性參與檢查。我們的目的是引出通知視圖的澳大利亞70 - 74歲的女性接受和感知的合法性繼續邀請澳大利亞這個年齡段的女性乳房x光檢查篩查項目。社區陪審團是一個建立適當的方法來實現這一目標。16與調查和焦點小組,過程包括廣泛的信息,提供建設性的、結構化的公眾和專家之間的對話,和足夠的時間考慮。17該方法假定人們能夠理性思考和改變他們的觀點應該保證它的證據。18這個過程就像一個法律程序,而是輸出並不具有法律約束力的:他們提供的證據公共價值和可能的可接受性和感知不同的政策選擇來幫助決策的合法性。16日19
我們與主要利益相關者谘詢(消費者組織、流行病學家、女性健康的醫生和澳大利亞的癌症委員會)來確定最合適的社區陪審團考慮問題(圖1)。因為持續的不確定性的平衡在老年婦女乳腺癌篩查的好處和壞處,一致認為,要考慮的最重要的問題是所有利益相關者BreastScreen澳大利亞是否應該繼續邀請70 - 74歲女性參與的項目。盡管進一步改變政策並非目前正在考慮,這項研究的結果可以用來通知討論和提供信息過度診斷和治療方案的屏幕檢測老年女性乳腺癌和告知未來的健康傳播研究。此外,該結果可能幫助發展中政策在其他司法管轄區的目標年齡組乳腺癌篩查的變化正在考慮,如英國。這項工作是由一個獎項的澳大利亞國家健康與醫學研究理事會(CRE 1104136)。資金組織沒有參與設計,行為,本研究分析或報告。
陪審團的電荷/問題。
方法
設計和研究
社區陪審團(類似於專有方法公民陪審團)是一組公民一起接受詳細的證據和故意在一個特定的問題。19社區陪審團已經使用在澳大利亞和其他地方考慮問題周圍的癌症篩查。20 - 22社區陪審團商議法,這些一般特征:
一群公民召開1 - 3天。
他們被要求考慮一個特定的問題。
他們聽到的證據(通常是反對)專家,和問問題的專家。
他們有時間考慮,得出一個結論,這是記錄。
有兩種主要的方法來社區陪審團。在第一個實驗中,參與者的工作作為一個群體起草開放組推薦一個問題;第二,研究人員提出的陪審團成員投票選項。23我們使用一個綜合的方法(圖1)。陪審團都舉辦為期2天2017年5月在悉尼大學。
參與者和招聘
我們承包一個獨立專業研究服務招聘兩個陪審團70 - 74歲的女性生活在悉尼,澳大利亞從隨機生成基於列表的樣本和隨機數字撥號。我們選擇女性基於社會人口特征,以及他們的資格和可用性。因為在1940年代末出生的女性可能比後代有更多的教育機會有限,因為他們中許多人長期居民最近聲名鵲起的郊區,我們選擇優先考慮參與者的分層教育水平在我們的招聘策略。乳腺癌的潛在參與者個人曆史(自己或親密的家庭成員)通過篩選麵試被排除在外,是衛生專業人員和那些在乳腺癌宣傳工作。34婦女在招募(表1)。陪審團在社會和文化多樣性,取樣是偏向更高水平的社會經濟優勢和較低的受教育程度比一般為澳大利亞人口(表1)。所有陪審員接受適度謝禮承認他們的參與和貢獻陪審團的過程和結果。
程序
每個陪審團開始一個會議簡報介紹問題和過程,在書麵同意也獲得。陪審團第一天專注於詢問流行病學證據和理解基本的癌症生物學和常見的臨床和實踐問題(表2)。四位專家的證詞是提前錄製陪審員和視頻演示。專家選擇的基礎上他們的機構的角色,經驗和專業知識,提供平衡和事實信息和最好的情況下的”和“反對”繼續邀請女性自己的年齡。專家介紹了:(1)不同性質和乳腺癌的發病率,在澳大利亞和常見的臨床護理路徑和治療結果;(2)過度診斷的概念和評估的困難乳房x光檢查篩查的價值為個人和人口和(3)反對觀點的功效和潛在影響包括婦女年齡在乳房x光檢查篩查項目(表2)。每個演講持續了大約20分鍾。事先錄音確保證據的格式標準化在陪審團。每個專家的biosketch和陪審團是網上顯示的視頻演示。24
每個專家的視頻播放後,我們開了一次電話會議上,專家和陪審員之間問話。研究員推波助瀾,這些問答會話允許陪審員澄清或挑戰參數,進一步提問,提高並討論實用和重要的臨床問題。參與者通過電話直接問專家個人問題,在短暫籌備小組之間的討論。的交互與每個專家證人,陪審員被問及他們是否滿意或有進一步的問題。陪審員因為新的問題會出現,並獲得重要的過程中一個公民陪審團,專家證人仍可以通過電子郵件來回答任何進一步的問題,出現在隨後的訴訟。便利化專注於發展建設性的對話和公正的陪審員之間的交互。
第一個半小時陪審團的第二天,陪審員反映,討論和辯論的證據,輔助研究人員扮演著協調者的角色。然後陪審團審議一個小時現在沒有人員來多數判決的問題和一組建議。支撐推理和不同意見的判決,據報道,該研究小組在最後促進反饋會議。
數據收集和分析
單位的分析研究審議組(陪審團)。所有陪審團審議(促進和unfacilitated)和專家問答會議音頻記錄和轉錄。先前的研究表明,澳大利亞女性通常熱衷於篩查,但很少對過度診斷的認識。25日26日在我們之前報道的審判決定援助是否繼續或停止篩選在70歲的婦女中,78%報告正打算繼續在基線篩選。27跟蹤位置的改變由單個陪審員,參與者完成一個匿名投票在三個時間點在陪審團麵前(他們已經提交所有證據後第一天的結論;之後有時間考慮這些證據在一夜之間開始審議和交付後的第二天,一天的最後判決2)。陪審員也完成了退出調查過程評價的目的最後的最後陪審團會話。每個陪審團的最終會議期間,判決結果和原因被研究者在白板紙上記錄。每個點被陪審團審查以確保準確性。陪審團記錄隨後被審查,以進一步探討和澄清的關鍵原因陪審員提出或拒絕支持選項。下麵我們總結陪審員的描述和推理的基本原理,支撐著他們的反應的問題。在分析收集的所有數據,躺的觀點之間的差異和流行病學家來到銳聚焦和顯示改變的挑戰篩查服務針對性和有組織,溝通關於篩查風險,包括過度診斷。出於空間在本文中,我們將報告隻對陪審員的響應部分(圖1)。陪審員的反應B部分,詳細分析和優先級的值顯示在他們商議將報道。
病人和公眾參與
研究問題的發展被告知我們之前的工作與澳大利亞女性探索他們的態度篩查和過度診斷的概念的理解。25日- 27日患者或公眾沒有參與研究設計或招聘。研究結果將傳播到公眾的參與成員通過向他們提供一頁總結和發表報告的副本。
結果
陪審團多數判決報道,BreastScreen澳大利亞應該繼續邀請女性70 - 74年參與政府資助的乳腺癌篩查項目,促進參與這個年齡段。表3表明這個職位更強烈的陪審團由陪審團1比2。即使選票仍相當穩定的整體平衡過程中陪審團,分析的三個時間點投票表明,幾位與會者在陪審團麵前改變了立場(3在陪審團1和5在陪審團2)。盡管有些人改變了他們的位置,整個團體的大多數位置沒有改變。這是因為個人的directions-towards和轉移支持篩選(表3)。退出調查結果支持我們的印象,所有的陪審員有信心在彼此互動和專家。訴訟期間成績單的問題和討論表明,在陪審團的訴訟絕大多數陪審員理解概念的討論,所有人理解權衡隱含在我們要求他們解決的問題在他們的討論。雖然我們避免正式測試的參與者,以免恐嚇他們,陪審團的退出調查顯示,所有的參與者認為這個過程是公正的,他們有足夠的證據討論的重要問題的理解,來最終決定。表4說明了陪審員的方式合理的倉位。的關鍵原因陪審員給他們的決定如下:
繼續邀請的原因
被邀請參加有象征意義的篩選
許多陪審員說,擴展邀請參加篩查老年婦女顯示,社會仍然關心他們。邀請了正在進行的投資維持老年婦女的健康。這依賴於參數乳腺癌仍在這組(老年婦女仍然可以得到一個致命的乳腺癌),爭論預期壽命和爭論的邀請的功能。
衛生專業人員謹慎篩選在這個年齡段辯稱,這些女性的平均壽命太短讓他們受益於篩選。女人說篩查是重要的象征意義拒絕了預期壽命參數,有兩個原因:(1)平均壽命增加;(2)一些女性比普通人活得長得多。使用平均壽命限製資源用於早期乳腺癌檢測因此被視為不公平的歧視性。作為一個參與者在陪審團1中指出:
今天70歲仍然有很大貢獻社會,需要完整的和健康的生活的機會和其他公民。
在“象征意義”視圖中,邀請有某種功能:他們表示尊重/識別,老年婦女很重要,確保婦女想繼續參與篩查知道他們還是合格的。邀請允許婦女自己決定如果他們仍然希望乳腺癌信息狀態,並得到保證,他們仍免費癌症。
篩查與治療是不同的
如上所示,大多數參與者認為,接受更多的知識對他們的健康是有益的,並看到篩查隻是作為這些知識的來源,使選擇。這是對一個女人知道她得了乳腺癌,即使潛在後果是非常不確定的。陪審團過程精心製作,確保陪審員理解這種不確定性的程度和意義。盡管如此,許多陪審員堅持認為問題不是信息篩選,但乳腺癌治療後的副作用,不會造成傷害。代表大多數人的位置,一個陪審員從陪審團2說:
…過度診斷、錯誤的表達。在錯誤的方向傾斜研究…收集知識不是有害的,是你用它來做什麼,可以造成傷害。
陪審員承認潛在的篩選造成不必要的損害是一個非常重要的問題,但卻不相信這應該限製個人接收信息和做出選擇的機會。相反,醫務人員應該提高指導他們提供給女性通過篩查診斷,而且應該定製一個女人的治療,如果有的話,根據他們的喜好,並發症和特定的環境。
有太多不確定性得出一個明確的答案
最後,參與者在陪審團發現到達決策困難,因為證據的類型和程度的不確定性。陪審員的關鍵問題包括:
沒有保證一個明顯懶惰癌症後期將不會成為威脅生命。
截止年齡篩查的目標群體是基於過時的人口數據,不能反映最近轉向預期壽命更長。
環境越來越致癌,因此我們不能知道未來風險是現在住的人。
,一旦失靈了,很難恢複計劃的資金將分配到其他地方。
由於這些原因,陪審員認為,決策者應該謹慎限製早期檢測的機會。這是因為他們認為篩選邀請更多的好處比普遍認可流行病學家和參與。邀請女性在這個年齡段,他們認為,應該停止隻有當損害的不良資產收益的證據是固體,而不是專家。
理由停止邀請
醫源性傷害
少數民族地位的關鍵理由是潛在的不必要的醫源性傷害,特別是過度的風險。參與者在陪審團給這個職位具有重要意義證據表明,諸如心髒病和已經存在的疾病臨床認知障礙(可能是未知的個人影響)都可以交互和複合標準的乳腺癌治療的危害。
腫瘤異質性的衝擊
幾乎所有的陪審員都驚奇地發現,並不是所有的乳腺癌不可避免地導致發病率和死亡率如果不及時治療。這與之前的研究一致的公眾意識過度診斷癌症。28 29陪審員投票反對繼續邀請女性許多癌症的可能性被篩查是無害的破壞了早期診斷的價值,尤其是在現代治療意味著那些更高級的疾病現在可以更有效地治療。
機會成本
一些女性,因此,認為錢花在提供組織篩選70 - 74歲的女性可以更好地用在乳腺癌的研究。這些女性也傾向於支持專家提出的建議4,臨床檢查在老年婦女更可靠的檢測手段。
討論
經過2天的信息和審議,陪審團的多數投票繼續發送邀請和促進參與乳腺癌篩選70 - 74歲的女性。無論是陪審團一致投票,與先前的研究一致表明女性的反應信息乳房x光檢查篩查和過度診斷之間的關係是不同的。25 30參與者的反應反映了中央對篩選概念推理的問題。死亡率的好處和危害的過度診斷和overtreatment-at至少在乳房癌症隻能在種群水平,所以總是有不確定性,因為個體受益的參與和傷害。然而,大多數的參與者在陪審團認為檢測可能致命的早期乳腺癌的機會非常重要。他們經過深思熟慮,幾個陪審員認為,即使不完全信息可以幫助女性作出自己的選擇。值得注意的是,然而,在判決的報道陪審員也試圖強調,支持這一立場會改變。現在許多陪審員投票繼續邀請女性表示如果當前英國年齡擴展試驗發現確鑿的證據,證明顯著的危害從篩選參與他們可能會改變他們的立場。7
可能的本研究的局限性包括:(1)小尺寸的團體和(2)相對較高的社會經濟地位的參與者的居民區。對集團規模,然而,我們注意到這是一個不可避免的陪審團的特征研究。社區陪審團組成的小群體的“參與公民”。社區陪審團旨在促進參與者包容性和協商參與而不是實現統計表示。陪審團通常由一個可控的人數(12 - 15),以確保質量的參與和思考:在較大的組織很難保證質量的過程。這些陪審團的憲法實際上是一種力量。雖然大多數的參與者都生活在社會經濟中的相對優勢的領域,一些地區的快速中產階級化悉尼使這個社會人口的區別很難解釋對老年群體。我們密切關注,通過參與者的篩選,獲得社會和文化多樣化的樣本。因為兩個陪審團得出了類似的結論支撐類似的推理,似乎我們的發現是可複製的。
可能的限製是沒有專家證詞從乳腺癌患者或幸存者。然而,因為所有的專家證人曾占領或繼續占領相關臨床角色,他們能夠反映了更多的個人和評論方麵的診斷和治療乳腺癌陪審員的提問和討論。力量本研究的質量和聲譽的專家證詞,和他們緩和彼此的演講的過程,直到所有專家可以接受,所有視圖可以主張的證據。
乳腺癌是一個讓人動情的話題成為公眾矚目的焦點和大多數人所愛的人受到疾病的直接經驗。符合最新發現來自美國和英國,大多數陪審員,仍熱衷於篩查和拒絕使用平均壽命決定篩查項目退出點。28日31日32他們沒有發現關於過度診斷對篩查有說服力的或重要的決策參與。32 33對於許多陪審員來說,被邀請參加篩查項目驗證他們繼續對社會價值;他們應該得到同樣的機會來維持自己的健康的年輕人。刪除服務預期壽命的基礎上被視為從根本上又和完全不公平的。
重要的是,由陪審員分化的原因從那些經常在流行病學和臨床文獻討論乳腺癌篩查的利弊。陪審員不太關心後果,和功利的計算之間的平衡的好處和危害,或淨效益的估計。他們更關注其他屬性的道德好,如保護個人的權利選擇和識別個體生命的價值。34此外,我們的研究結果站與公民組成的陪審團在新西蘭舉行的女性尚未開始檢查,切斷後項目進入降至45年。21陪審團40至49歲的女性被要求:新西蘭政府提供免費篩查性乳房x光檢查所有女人40至49歲嗎?在陪審團前參與者一致讚成,但賠率投票反對。危害的平衡和利益是不同的女性40至49和70 - 74年之間。然而,我們推測結果之間的差異可能出現兩個研究部分從強烈的個人投資價值的乳腺癌篩查,因為過去的參與。25 33
我們的研究有著重要的意義對於那些提倡或de-implementing篩查服務擴展到老的目標群體。的平衡從篩查通常是平衡利益和危害,從的角度指導委員會(或個人)采用循證方法效用評估。我們的結果顯示,一旦篩查計劃成為社會和文化嵌入可能發展重要的象征價值。流行病學證據,基於信息的潛在益處和危害與許多婦女參與似乎並不足夠產生共鳴,使他們重新評估象征性和個人價值和意義賦予篩查。33 34因此,任何更改在乳房x光檢查的組織篩選需要強烈成立於證據,但也可能需要大透明和參與與其他相關社會價值觀。35
結論
麵對專家分歧,公眾可能會有強烈的偏好繼續接受幹預給他們關於他們的健康信息(但是不確定)。老年婦女,甚至那些被告知詳細的潛在好處和壞處篩選參與,可能高度重視早期檢測項目,看到邀請篩查作為選擇的機會和展示社會繼續承認,投資其中。目前乳腺癌篩查的理由退出,因為與過度診斷相關的危害降低預期壽命的人似乎不可能產生共鳴的老年婦女。這項研究表明,廣泛的文化價值觀將需要解決如果癌症篩查de-intensified或de-implemented因為傷害的流行病學證據。
確認
我們承認的貢獻34歲的女性參與了社區陪審團,和我們的同事Les Irwig,傑西·詹森和吉瑪由誰提供反饋的組成“充電”或陪審團過程的核心問題。
引用
腳注
貢獻者CD設計研究,數據收集和分析流程,起草和修訂手稿。他是擔保人。AB設計研究中,參與數據分析和作出了重大貢獻的起草和修訂手稿。SA和RB參與數據收集和促成了起草和修訂手稿。JD,在北半球,JH和RS設計研究中,參與數據收集和促成了起草和修訂手稿。已經設計的研究和起草和修訂手稿。SMC設計研究,收集數據,導致數據分析,作出了重大貢獻的起草和修訂手稿。我們也承認的貢獻34婦女參加了社區的陪審團。
資金這項工作是由一個中心研究卓越格蘭特(# 1104136)的澳大利亞國家健康與醫學研究委員會。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準本研究是人類研究倫理委員會批準的悉尼大學。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有數據可供分享。