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摘要
客觀的目的:探討高度近視晚期表麵消融術中影響視質量的相關因素。
設計激光上皮性角膜磨鑲術(LASEK)/視上皮激光原位角膜磨鑲術(Epi-LASIK)治療高度近視眼的橫斷麵研究。
Setting6上海複旦大學眼科耳鼻喉科醫院。
方法138隻高度近視眼(138例)(近視- 6d或以上)在LASEK或Epi-LASIK術後12個多月(使用MEL 80準分子激光(蔡司公司，耶拿，德國)進行了深度表麵消融檢查。評估手術前後的屈光度、高階像差(HOAs)和對比敏感度。分析術前屈光度、年齡、性別、角膜中央厚度、瞳孔大小、光學直徑、消融深度和皮瓣創建方法等因素與術後高階像差、對比和眩光敏感性以及不同分析直徑的關係。
結果術後HOAs顯著升高(p<0.05)，其中Z(球差)變化最為顯著。分析直徑為5 mm時，昏迷增加與年齡有關;球差的增加與年齡、光學區直徑和上皮皮瓣形成方式有關。在3 mm的分析直徑下，沒有任何因素導致HOAs的變化。較高的術前屈光不正與每個空間頻率的對比度和眩光敏感度降低有關。
結論在高度近視的晚期表麵消融矯正術中，建議采用更大的光學區直徑設計，以達到更好的視覺質量。年齡和術前屈光度可能有助於預測術後視力質量。
- 眼科學
- 白內障和屈光手術
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本研究的優勢和局限性
本研究進一步分析了高度近視(−6D及以上)患者的視覺質量，而以往對視覺質量的研究主要集中在低、中度近視。
所有病例均由一名經驗豐富的外科醫生完成，排除了外科醫生之間的差異或培訓水平的任何混雜效應。
本研究的參與者僅從上海招募，這可能導致外部效度有限。
本研究的對比靈敏度測量範圍有限，在未來的研究中應擴大到更大的頻率範圍。
簡介
在過去的30年裏，角膜屈光手術發展迅速。2003年，術語“晚期表麵消融”被創造出來，以反映早期光屈光性角膜切除術(PRK)表麵消融的改進。當今先進的表麵消融術包括多種技術，包括激光上皮性角膜磨鑲術(LASEK)和表皮層激光原位角膜磨鑲術(Epi-LASIK)。
屈光手術後的視覺質量是一個主要問題，特別是高度近視患者。瞳孔大小、初始屈光不正、光學區大小、偏斜和殘留屈光不正是影響角膜消融術後視力質量的主要因素。1 - 3改進的消融方法，如q優化算法可以減少高度近視和遠視患者術後視力質量問題的機會。4個5盡管有大量關於屈光術後視力質量的文獻，6 - 8對高度近視的多變量分析，研究術前患者資料、消融情況和表麵消融前的視覺質量，尚未進行。患者的術前數據和角膜消融測量(光學直徑和消融深度)之前已被報道;然而，這些因素是否也在高度近視患者術後視覺質量中起重要作用?哪些因素與術後視覺質量最顯著相關?此外，尚不清楚上皮皮瓣的創建方法是否對術後視覺質量有影響。因此，本研究旨在探討高度近視眼晚期表麵消融術中影響視覺質量的顯著因素。
材料和方法
研究設計
采用橫斷麵研究評估深度表麵消融術治療高度近視的影響因素，隨訪時間超過1年(平均1.32±0.21年，範圍1~1.6年)。從患者的手術記錄中，我們收集了術前屈光度、瞳孔大小、角膜中央厚度、患者年齡和性別、上皮皮瓣製作方法、光學區直徑和消融深度。所有手術均在複旦大學眼科和耳鼻喉科醫院進行，並在研究前獲得知情同意。這項研究遵循了《赫爾辛基宣言》的原則。
病人涉及
該研究連續納入了138例高度近視(−6 D或以上，散光不超過−3 D)患者，其中女性68例，男性70例;平均年齡:31.1±9.0歲)，均選擇體表消融而非人工晶狀體植入術。參與者在同一手術時段接受了該手術。
測量
術前檢查包括未矯正視力、最佳矯正視力(BCVA)、非睫狀體麻痹性明顯屈光、眼壓、角膜地形圖、角膜厚度測量、對比敏感度(CS)、波前像差、裂隙燈檢查和眼底擴張檢查。術前檢查前，剛性隱形眼鏡佩戴者停用隱形眼鏡至少3周，軟性隱形眼鏡佩戴者停用隱形眼鏡至少1周。
術前和術後的高階像差(HOAs)在暗適應10分鍾後用Hartmann-Shack像差計(WASCA, Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)測量。數據在5mm和3mm分析直徑範圍內計算。CS采用對比眩光測試儀CGT-1000 (Takagi Seiko Corp, Toyama, Japan)進行測量。CGT-1000使用6種環形靶，12級對比度進行測量。目標尺寸分別為6.3°、4°、2.5°、1.6°、1.0°和0.7°視角，空間頻率對應6-12個周期/度。BCVA先在介觀條件下測量，然後在光條件下測量。
手術技術
LASEK治療從20%酒精輔助的上皮去除開始，然後用Mel-80準分子激光進行標準準分子激光消融(軟件版本:3.6，卡爾蔡司Meditec AG;tissue-saving消融概要;標準列線圖)。當患者聚焦於固定光時，準分子激光能量被傳輸到以光軸為中心的角膜。激光消融後重新定位上皮，使用繃帶接觸鏡。
Epi-LASIK過程中，使用旋轉Epi-LASIK微角膜切片機(KM-5000D，無錫康明醫療器械公司，無錫，中國)創建上皮片。9其餘的手術與LASEK手術非常相似。
在LASEK或Epi-LASIK病例中均未使用絲裂黴素C。當上皮化完成時(通常在術後3 - 7天之間)取出繃帶隱形眼鏡。
統計分析
每個患者隨機抽取一隻眼睛進行分析。采用SAS軟件(V.9.2)進行統計分析。連續變量用平均值±標準差表示。分析前進行正態性檢驗和方差齊性檢驗。對數變換用於具有偏分布的變量。影響因素分析采用t檢驗、重複測度方差分析、多元線性回歸和多元logistic回歸。的χ2定性資料分析采用檢驗和行均分差異檢驗。的χ2以頻率表示的定性數據采用平均差檢驗和單向序數數據。95% ci顯示為上下限。P值小於0.05被認為有統計學意義。
患者和公眾的參與
在這項研究中，患者的角色是參與者。他們沒有參與研究問題和結果測量的製定，受試者的招募和研究的進行。他們沒有參與這項研究的設計。研究結果將以電郵方式發給所有參加者。沒有特定的患者顧問參與該研究的設計或實施。
結果
病人的特點
納入連續138例高度近視患者的138隻眼(女68例，男70例)。屈光手術時患者年齡為31.1±9.0歲(範圍19-52歲)。球等效折射屈光誤差為−11.78±1.89 D(範圍:−8.25 ~−17.00)。術前角膜中央厚度為513.1±24.1 μ m(452 ~ 613)。術前中觀瞳孔大小為6.04±0.83 mm(範圍:5.2-7.0)。消融區為5.72±0.23 mm(範圍5.0-6.25)。消融深度為139.9±15.6 μ m(範圍108 ~ 177)。
波前像差
術後平均均方根(RMS)波前像差值均顯著大於術前5 mm和3 mm分析直徑下的波前像差值(均p<0.05)。5 mm和3 mm分析直徑下的彗差、球差和球差均顯著增加(p均<0.05)，5 mm分析直徑下的彗差、球差和球差顯著增加(p均<0.05)。表1）.
分析直徑為5mm的波前像差的多變量分析結果見表2．更小的光學區(β(係數值)=−1.17,p=0.037)和更小的年齡(β=−0.07,p<0.001)與較高的HOAs均方差值相關。年齡(β=−0.06,p=0.002)和性別(β=−0.08,p= 0.028)與較高的昏迷樣像差相關。更小的光學區(β=−0.38,p<0.001)、上皮皮瓣形成方法(β=−0.07,p=0.01)和更小的年齡(β=−0.06,p<0.001)與球樣像差增加相關。雖然小的光學區和小的年齡分別與球樣像差的增加和球樣像差的減少有關，在3 mm的分析直徑下，測定值的係數非常小r2< 0.1)。
對比敏感度
研究結果總結於表3．術後1年隨訪時，除光視條件下6.3°和4.0°視目標外，所有空間頻率下的CS均顯著降低。
術前屈光度、年齡和光學直徑3個因素與CS的改變有關。在視目標為4.0°、2.5°、1.6°和1.0°時，術前屈光不正與CS降低相關(均p<0.05)。在中觀條件下，6.3°視點處的光學區越小，視點處的CS越低(β=−0.02,p=0.018)，年齡越小，在0.7°視點處的CS越低(β=−0.03,p=0.044);然而，決定係數的值太小，無法確認這兩種情況下的這些關係(r2< 0.1)。光條件下CS的多變量分析(表4)，較高的術前屈光不正與4.0°(β=−0.003,p=0.001)、2.5°(β=−0.005,p<0.001)、1.6°(β=−0.007,p<0.001)和1.0°(β=−0.01,p=0.011)視目標CS值降低相關。
裂隙燈檢查
術後1年隨訪，96.38%(133/138)眼清，3.62%(5/138)有微量霧霾。研究中沒有一隻眼睛出現了比1級更嚴重的角膜霧霾，並且霧霾沒有影響任何被手術的眼睛的視力。
討論
激光屈光手術增加了輕度、中度和高度近視患者的眼像差。7 10 - 13激光消融後HOA的變化是影響屈光術後視力質量的主要因素之一。12日13
球形像差可以描述為視網膜圖像質量下降與中視瞳直徑。當光從周圍進入瞳孔而不是在瞳孔中心時，它會更大。對於大瞳孔，像差的影響增加了大約10-20倍。10 11日14在之前的研究中，Alarcón和同事1發現隻有當瞳孔尺寸大於光學區時，視網膜成像質量才會受到瞳孔大小的影響。Seo的研究等8和Endl等15同時，與常規消融區相比，較大消融區屈光術後的波前像差不太明顯，更接近生理水平。與之前的研究一致，10 15我們還發現，較小的光學區與較大的HOAs變化相關。對這些相似結果的一種解釋是，光在較小的光學區和較大的瞳孔直徑下通過連接消融區和過渡區的區域，這增加了像差，降低了視網膜圖像的對比度。以上可能是消融區較小、瞳孔直徑較大的患者在夜間出現眩光和暈的原因。很明顯，較大的光學區設計防止了hoa的顯著增加，這反過來會降低視覺質量。
在本研究中，較年輕的高度近視患者術後HOAs更有可能增加。這種相關性在以往的研究中從未報道過，可能與術後角膜傷口愈合過程有關。以往的研究表明，角膜傷口的愈合對地形圖引導或波前導準分子激光消融優化視覺性能的成功至關重要。16日17Moreno-Barriuso等的研究12報道屈光手術後角膜傷口愈合過程中出現基質不透明，導致角膜透明度下降，角膜散射增加。此外，組織學研究表明，傷口愈合過程中的個體差異是影響屈光手術結果的主要因素。年輕人角膜基質細胞的增殖可能更為活躍，從而導致組織修複程度的提高。因此，接受表麵消融術的年輕患者應被告知術後視力障礙的可能性，並應接受密切的術後隨訪。
CS是視覺質量的另一個重要指標。以前的研究表明，在接受PRK的眼睛，CS在術後早期降低，但在大約6-12個月後逐漸恢複到術前水平。18 19蓋斯和同事的一項研究20.顯示PRK在術後1個月顯著降低了CS和誘導眩光的所有空間頻率。這些影響似乎在較低的空間頻率下持續，但在6個月時在較高的空間頻率下有恢複的趨勢。與他們的報告相反，我們的調查顯示，在長期觀察中，在光照和昏暗條件下的CS都較差，術前屈光不正較高。特別是中觀條件下CS的下降幅度大於光觀條件下的下降幅度。有趣的是，術前屈光不正與光視和中視條件下CS值下降顯著相關。一種解釋可能是，在高度近視患者中，術後角膜非球形的改變導致光線從放射狀疤痕尖端散射，以及在中央清晰區或附近不規則散光，可能導致中高空間頻率下CS功能的顯著下降。2本研究還顯示，在兩種光照條件下，手術因素，包括上皮皮瓣創建的方法、光學區域和消融深度，都不影響術後CS。這可能是因為所有入選病例的近視度數都在- 6.00 D以上;高度近視矯正對CS的影響可能是完全不同的關係。因此，需要進一步的研究來驗證這些手術因素與不同程度屈光不正患者的CS之間的關係。
高度近視患者視質量差與HOAs增加和CS降低有關。在我們的研究中，上皮皮瓣的創建方法對中觀和光視條件下的HOAs或CS沒有影響。最重要的因素是消融過程。年齡與HOAs之間的關係有待進一步研究和確認。盡管如此，我們的結果確定了手術和患者因素對術後視覺質量的重要性;這些發現對醫生和患者在選擇最佳手術和預測視覺質量結果方麵都具有重要的臨床意義。
本研究的一個局限性是參與者僅為方便患者而從上海招募，這可能會導致外部效度有限。此外，角膜屈光手術對高度近視患者術後CS的影響雖然多集中在中頻段，但未來還需評估更大範圍的目標頻率，以進行更全麵的評估。
綜上所述，對於高度近視患者，建議在晚期表麵消融術中采用更大的視區直徑設計，以獲得更好的術後視覺質量。患者的年齡和術前屈光度也可以預測術後的視覺質量。
致謝
作者感謝所有參與本研究的患者的合作和支持。感謝Katherine Ni(紐約大學醫學院，New York, New York)在語法錯誤和提高文章可讀性方麵的幫助。
參考文獻
腳注
貢獻者概念和設計:JZ和YX;分析解讀:JZ、ML;撰寫文章:JZ和YX;關鍵修訂的文章:MCK和XZ;文章最終審定:所有作者;數據采集:JZ和YX;材料、患者或資源的提供:YX;統計專業知識:毫升;文獻研究:YX。所有作者都審閱了手稿。
資金國家自然科學基金項目(批準號:81500753)的資助。
免責聲明資助組織在這項研究的設計或實施中沒有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準本研究獲得複旦大學眼科耳鼻喉科醫院倫理委員會批準。YYJG2007-03)。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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