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摘要
客觀的報告在類似妊娠但有活產的情況下經曆死產的婦女與對照組的胎兒運動感知。
設計病例對照研究。
設置在英國有41家產科診所。
參與者病例為晚期死產≥28周妊娠的婦女(n=291)，對照組為訪問時正在妊娠的婦女(n=733)。對照組的頻率與產科單位和孕周相匹配。
方法數據收集采用訪談者發放的問卷，其中包括在訪談前2周母親對胎兒運動(頻率、力量、運動增加和減少以及打嗝)的感知問題/死產。通過結合模式和風險相似的組，結合過去兩周內強度和頻率的變化，確定了五種胎兒運動模式。多變量分析調整了已知的混雜因素。
主要結果測量母方感知胎兒運動與晚期死產的關係。
結果在多變量分析中，報告在過去兩周內運動強度增加的婦女與運動沒有變化的婦女相比，晚期死產的風險降低(校正OR (aOR) 0.18, 95% CI 0.13 - 0.26)。胎兒運動頻率降低(強度未增加)的女性胎兒運動風險增加(aOR 4.51, 95% CI 2.38 - 8.55)。每天對胎兒打嗝的感知具有保護作用(aOR 0.31, 95% CI 0.17 ~ 0.56)。
結論增加胎兒運動強度和胎兒呃逆與死產風險降低相關。胎兒運動頻率的改變對於識別死胎風險增加的妊娠很重要，胎兒活動減少的婦女風險最大。應更新臨床指導，以反映胎兒運動強度和頻率的增加與死產風險的最低相關，而胎兒運動減少與死產相關。
試驗注冊數量NCT02025530．
- 母親的感覺
- 胎兒的運動
- 減少胎兒運動
- 誇張的胎兒運動
- 死胎
- 風險因素
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業的方式發布、重新混音、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是正確引用了原始作品並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
這是最大的病例對照研究，報告了關於母親對死產胎兒運動的感知的詳細信息。
這項研究涉及胎兒活動的不同方麵，包括頻率、強度和打嗝。
研究人員嚐試減少回憶偏差，包括:采用結構化問卷，不向參與者傳達明確的假設。
招募率低於最初預期，病例為44.1%，對照組為25.9%，這可能會導致選擇偏差。
多變量模型包括一個優先變量，該變量部分來源於研究中獲得的數據，這種方法可能會引入偏差，因此，這些觀察需要在進一步的獨立數據集中複製。
簡介
母親對胎兒活動的感知是一個公認的胎兒健康的標誌。相反，母親對活動變化的感知可以表明胎兒的妥協;最常報道的變化是胎兒運動減少。1 2母親對胎兒運動減少的感覺(RFM)與不良妊娠結局相關，包括胎兒生長受限，3.羊水過少4和死胎。3.這些情況與胎盤功能障礙有關，在RFM患者中可以觀察到。5個6盡管已知RFM和死產之間存在關聯，但英國相隔15年進行的兩項關於產前死產的機密調查強調，在母親接受RFM治療時，關於胎兒運動的信息和臨床管理是導致死產的因素。7 8
與胎兒運動頻率的減少相比，我們對母親感知胎兒活動的其他方麵知之甚少，例如:運動強度、劇烈運動和胎兒打嗝，以及這些與死產風險的關係。兩項病例對照研究和一項大型國際隊列研究的數據均表明，任何明顯偏離母親通常胎兒運動模式的行為都是死產的風險因素。9重要的是，現有的數據表明，妊娠晚期胎兒運動強度和頻率的增加明顯少於死產的婦女。9 - 11由於數據的缺乏，更好地了解母親對胎兒活動改變的看法以及這些看法是否可以用於識別產前死產風險高的胎兒是很重要的。此外，婦女報告說，她們收到了關於胎兒運動的重要性和RFM的重要性的混合信息，這表明需要了解關於這些症狀的明確信息。12為了滿足這些需求，我們進行了一項病例對照研究，探討與晚期死胎相關的可改變的危險因素。本手稿的目的是報告最近經曆死產的婦女的母親感知的胎兒運動，並與在類似妊娠期有一個活嬰兒的對照組婦女進行比較。
方法
英格蘭中部和北部死產研究(MiNESS)在英國的41個產科單位進行。這項研究被登記在案www.clinicaltrials.gov（NCT02025530)，並公布研究方案。13參與者是在2014年4月至2016年3月之間招募的。研究方法在其他地方有詳細描述。14如果死產發生在妊娠28周或28周後，胎兒沒有先天性異常，則納入病例。死產原因使用ReCoDe分類係統進行分配。15對照組為正在懷孕的女性。為了確保對照組與病例妊娠期相似，根據該單元過去4年的數據，訪談時妊娠的頻率與預期的死產分布相匹配。從預定名單中隨機選擇潛在的控製組，並從預期交貨日期計算妊娠期進行訪談。多胎妊娠、產婦年齡小於16歲和無法給予同意的婦女被排除在研究之外。
這裏報道的主要結果是母親對胎兒運動的感知與晚期死產的關聯。母親對胎兒運動的感知分為增加、減少或保持不變。本分析的特定數據涉及關於胎兒運動的問題，更具體地說，是關於最後兩周內胎兒力量和頻率的變化(病例為嬰兒死亡前和對照組訪談前兩周)。收集了胎兒打嗝的其他信息。子宮收縮的數據也被收集，因為它在其他地方爭論說，女性可能把子宮收縮解釋為胎兒運動。16所有的問題都報告在表1(問卷是包括在網上補充文件1)．
統計方法
單變量分析采用邏輯回歸估計每個變量的影響。由於變量之間可能的關係，雙變量模型在每對運動變量之間擬合，以評估(通過效應大小的變化)哪些變量能夠放在多變量分析一起。妊娠26周後運動減少與最後2周運動強度和頻率變量之間存在很強的相關性，這意味著這些變量不能包含在同一個多變量模型中。此外，26周以來的RFM問題由於與該問題相關的時間範圍因受試者而異而變得複雜，即妊娠28周的婦女為2周，妊娠41周的婦女為15周。
雖然強度和頻率變量也相互關聯，但它們測量的是運動的不同方麵。然而，由於單獨使用16種潛在組合(來自強度和頻率的4種不同水平)會大大降低統計效力，因此開發了一個強度/頻率組合變量來描述訪談/死產前最後2周內強度和運動頻率的變化之間的關係。根據控製組的普遍認知和相關風險的大小對變量進行優先排序。然後將具有相似模式和風險的組進行組合補充表1)．因此，優先級強度/頻率變量使用以下規則:
增加動作的力度。
增加運動的頻率，但不增加運動強度。
運動頻率降低。
不確定強度或頻率的變化。
強度或頻率沒有變化(參考類別基於目前的指南)。
通過將未顯示顯著共線性的變量(優先強度/頻率變量、胎動增加的頻率和感覺打嗝的頻率)添加到本研究中先前建立的與死胎風險相關的模型(母親:年齡、種族、胎次、教育程度、懷孕期間吸煙、婚姻狀況、定製出生體重百分比、14死產前最後一晚的睡眠因素/訪談(入睡姿勢、睡眠時長、上廁所次數)、白天小睡、妊娠和學習中心)。所有分析均采用SAS V.9.4 (SAS Institute)的後勤程序進行。
患者和公眾參與
MiNESS是根據James Lind聯盟製定的方法，針對死產優先設置夥伴關係中優先考慮的研究問題而開發的。17這些問題包括:“可改變的生活方式”因素(如飲食、維生素缺乏、肥胖、睡姿、睡眠呼吸暫停、舉物和彎腰)是否會導致或促成死產?以及“增強婦女的權能，讓她們了解相關循證體征和症狀，並與醫療專業人員一起撫養，會減少死產嗎?”“研究設計和參與材料是與母嬰健康研究中心患者和公眾參與小組共同設計的。參與者沒有參與本研究的招募或進行。
結果
總共有3490名女性被確定為潛在的合格參與者(660例和2830例對照組，圖1)．760名女性(77名病例和683名對照組)和1700名女性(287名病例和1413名對照組)沒有同意參與研究。收集數據後排除了6例(5例死產生前在死後發現了未查明的先天性異常，1例對照組參與者有死產)。病例參與的可能性高於對照組(p<0.0001)， 291例(44.1%)和733例對照組(25.9%)被納入分析(圖1)．
流程圖報告了符合研究條件的女性人數，未參與研究的女性人數和納入最終分析的女性人數。
研究人群的人口統計學特征以前已經詳細介紹過。14簡單地說，大多數參與者來自白人種族背景(80.4%的病例和81.0%的對照)，有很大比例的參與者來自南亞(13.4%的病例和13.0%的對照)和黑人種族(4.1%的病例和4.0%的對照)。參與者的年齡分布在整個生殖生命周期中，兩組中最大的一組在30至34歲之間(29.6%的病例，36.6%的對照組)。兩組平均體重指數(26.9 kg/m)無顯著差異2，控製26.0公斤/米2)．隨訪時，對照組的中位妊娠為36周3天(IQR為32周6天至38周5天)。在病例中，診斷為死產的中位妊娠為37周4天(IQR為33周4天至39周5天，與對照組相比p=0.003)。推定宮內死亡日期至診斷的中位間隔時間為0天(IQR 0 - 1)，診斷死產至就診的中位間隔時間為25天(IQR 17-35)。與死產相關的最常見因素為胎兒生長受限(45.2%)、胎盤功能不全(16.4%)、胎盤早破(6.5%)和急性感染(4.5%)。
與胎兒運動相關的每個變量的流行率及其與死產相關的單變量ORs在表1．在妊娠26周後任何時間報告有RFM的婦女發生死產的風險都在增加，隨著她們報告的運動減少次數的增加，其風險從一次發作的OR為2.36 (95% CI 1.69 - 3.30)到三次或三次以上發作的OR為5.11 (95% CI 3.22 - 8.10)。同樣，報告在過去兩周內胎兒運動強度(OR 1.61, 95% CI 1.05 - 2.42)或頻率(OR 3.54, 95% CI 2.44 - 5.15)下降的婦女與報告沒有變化的婦女相比，發生死產的風險增加。
相反，增加胎兒運動的強度(OR 0.15, 95% CI 0.11至0.22)或頻率(OR 0.38, 95% CI 0.26至0.56)與報告無變化的胎兒相比，與死產風險降低相關。報告一次以上劇烈運動的婦女死產風險顯著降低(OR 0.34, 95% CI 0.25 - 0.47)，而感覺一次劇烈運動的婦女死產風險(OR 1.47, 95% CI 0.94 - 2.31)與從未感覺運動比平時更劇烈的婦女相比有增加的趨勢。來自強度和頻率變量的組合變量顯示，與運動頻率或強度沒有變化相比，在過去兩周內報告強度增加的患者死胎風險降低(or 0.18, 95% CI 0.13 - 0.26)，這是對照組中最常見的報告情況(62%)，而報告運動頻率降低的患者死胎風險增加(or 3.45, 95% CI 2.20 - 5.43)。
母親在過去2周內對胎兒打嗝的感知與死產風險的降低相關(OR 0.41, 95% CI 0.30 - 0.54)。隨著感覺打嗝頻率的增加，這種風險降低的程度也隨之增加，其中日常感覺打嗝的風險最低(OR 0.32, 95% CI 0.21 - 0.48)。最近2周感覺宮縮與死產之間沒有相關性(OR 0.97, 95% CI 0.72 - 1.29)。
多變量模型(表2)顯示，與過去兩周內胎兒運動頻率或運動強度感知沒有變化相比，胎兒運動頻率的降低仍與死產風險的增加相關(調整後OR 4.51, 95% CI 2.38 - 8.55)，而胎兒運動強度的增加仍與死產風險的降低相關(aOR 0.14, 95% CI 0.08 - 0.24)。在過去兩周內，與感覺劇烈運動相關的風險降低在統計學上仍然顯著(aOR 0.59, 95% CI 0.37 - 0.96)，但在前兩周內的一次劇烈運動與死產之間的關聯在統計學上顯著(aOR 2.10, 95% CI 1.06 - 4.17)。與過去兩周內沒有打嗝感相比，每天都有打嗝感的風險顯著降低(aOR 0.31, 95% CI 0.17 - 0.56)。
當嬰兒在前兩周內的運動比平時少時，病例的母親與保健專業人員進行交談的可能性顯著增加(79% vs 70%， p=0.02)，而且與對照組相比，她們更傾向於因RFM就診，盡管這沒有達到統計學意義(68% vs 60%， p=0.07)。
討論
主要發現
這項研究表明，大多數懷孕28周後分娩的婦女感覺到胎兒運動強度增加，並在前2周感到胎兒打嗝;對這些胎動模式的感知與晚期死產風險的大幅降低相關(aORs分別為0.14和0.31)。相反，胎兒運動強度或頻率的降低與晚期死產風險的增加相關，特別是如果這是複發性現象(or 2.36上升到5.11)。一次劇烈的胎兒活動也與死產風險增加有關。
優勢和局限性
這項研究是迄今為止最大的病例對照研究，它詳細報道了母親對胎兒運動與晚期死產風險之間關係的看法。這項研究的一個相對新穎的特點是，對胎兒活動分析的評估不局限於胎兒活動的頻率，還涉及到胎兒活動強度的變化以及胎兒打嗝。除了奧克蘭死產研究(TASS)，9最近評價胎兒運動意義的出版物包括在可以采取幹預措施防止死產的中心對胎兒運動頻率降低的婦女進行的小隊列研究。18 19通過對胎兒活動更廣泛的描述，該研究已經能夠報告正在進行的妊娠中胎兒運動的頻率和強度，並描述與晚期死產相關的變化。
病例對照設計被認為是識別晚期死產最實用的方法，因為前瞻性隊列研究不可行，需要近10.8萬名婦女識別291例晚期死產(在英國，目前的頻率為每1000例分娩2.9例)。然而，重要的是要考慮回憶偏差的潛在影響，這是病例對照研究的一個局限性。這項研究試圖從幾個方麵來減少記憶偏差。首先，所有參與者都被問及一係列關於胎兒運動的問題，這些問題包含在一份關於許多不同因素的問卷中(例如，吸煙、飲食、壓力、社交環境、睡姿和胎兒運動)。其次，對經曆過死產的婦女進行訪談的時間中位數為25天，在這段時間內，圍繞嬰兒死亡的事件可能會被清楚地回憶起來。20.由於對照組的女性在完成調查時已經懷孕，她們的經曆或擔憂不會因為知道懷孕結果而產生偏見。最後，這項研究描述了在以前的研究中很少涉及到的胎兒劇烈運動和胎兒打嗝的新發現，降低了受訪者在問卷調查前了解到這些症狀的可能性。雖然回憶偏差不能完全排除，但死產的參與者的反應並非都與對照組有偏差，例如，兩組孕婦對子宮收縮的感知沒有差異。
通過招募在研究期間與病例頻率匹配的對照組，使兩組的年齡和種族相似，從而將選擇偏差的可能性降至最低。MiNESS的招募率低於TASS病例對照研究(病例45.3% vs 72%;對照組分別為26.2%和72%)。21這可能部分是由於從預訂名單中隨機選擇了對照，這意味著無法聯係到這些婦女中的一些人，而接觸到其他一些人之前並不了解這項研究，考慮到敏感的主題，這可能降低了參與率。進行了一項定性亞研究，以進一步了解病例和對照組參與本研究的障礙和促進因素，這將分別報告。
多變量模型的另一個潛在偏差是包含了一個優先變量，該變量部分來源於研究中獲得的數據。采用這種方法是為了減少強度和頻率組合的數量，將他們放在類似的組中(例如，強度增加，頻率增加)，有類似的風險估計。這種方法可能會產生偏差，因此需要在進一步的獨立數據集中進行複製，目前正在使用來自新西蘭多中心死產研究的數據。22
解釋
關於妊娠晚期胎兒運動模式的數據是有限的。以前的文獻表明，胎兒運動的頻率增加，直到懷孕32周，然後穩定。23日24研究還指出，胎兒運動的類型和質量隨著妊娠的進展而改變。23日在本研究中，大多數對照組報告胎兒運動的頻率保持不變(54.3%)，但大多數對照組在前2周內胎兒運動強度增加(62.8%)。有趣的是，胎動強度的增加比胎動頻率的增加對死產的保護作用更大(OR 0.15 vs 0.38)。這些發現與塔斯社報道的相似。9超聲波研究表明，母親更有可能感覺到軀幹和四肢的較大運動，27強度的增加也可以被認為是頻率的增加。關鍵的是，減少胎兒運動的頻率隻能在回顧時判斷，而增加胎兒力量可能更容易實時判斷，這可能會促使更快速的產婦關注報告。由於樣本量不足，我們無法按妊娠對胎兒活動水平進行分層，這將在計劃的個體參與者數據(IPD)薈萃分析中解決。28IPD的其他研究也可以用來確定強度和頻率之間的相互作用是否相似，並與晚期死產有類似的聯係。
盡管有規律的劇烈運動具有重要的保護作用，但胎兒活動過度的一次性發作可能是胎兒損害的警告信號，盡管本研究中的效應量小於TASS (aOR 2.10 vs 6.81)。9這種關聯的反複確認加強了一次胎兒活動過度和死產之間的關係。然而，這種聯係的實際應用是具有挑戰性的，因為女性當時無法知道劇烈運動是孤立的還是會成為常規胎兒活動的一部分。此外，過度移動的原因也不清楚。29因此，這種關聯需要在我們計劃的IPD元分析中進行進一步的研究，以確定它是否得到了一致的觀察，28以及這一症狀的病因是否有任何線索。
與20世紀70年代中期以來的許多研究一致，我們已經證實胎兒運動頻率的降低是晚期死產的一個主要危險因素。30.此外，這項研究與英國其他單位的數據一致，即RFM複發與更大的不良結局風險相關。31日32這種聯係在生物學上是合理的，因為RFM與異常的胎盤結構和功能有關，而隨著妊娠的進展，這些結構和功能可能會惡化。5個6值得注意的是，反複發作RFM的母親在妊娠中期和分娩小胎齡嬰兒時，子宮動脈多普勒波形異常的可能性增加，31兩者都與異常的胎盤形態有關。33 34這項研究沒有足夠的能力確定產婦對RFM的感知是否與特定原因(如胎盤功能障礙)導致的死產有關，但這將在IPD的meta分析中得到解決。
我們關於胎兒打嗝保護作用的數據是一個重要的觀察結果，與塔斯社的發現是一致的。9這一發現與提出打嗝與臍帶並發症有關的單一病例報告形成對比。35超聲波顯示胎兒呃逆與正常呼吸相穿插，被認為是生理上的。36 37母親們在整個懷孕期間都知道胎兒打嗝，一項針對45名女性的研究表明，在懷孕26周之前，她們更頻繁地感知到胎兒打嗝，此後保持不變，平均每小時0.4次。38盡管另一項研究發現，36.6%的女性在懷孕期間會打嗝，而且這一比例隨著妊娠年齡的增加而增加。39胎兒打嗝似乎與胎兒運動的其他方麵沒有關係，盡管它們與胎兒活躍的行為狀態有關。38
在這項研究中，有RFM的婦女如果有死產，她們更有可能向保健專業人員谘詢過這種症狀，但隻有68%的人因為RFM而去醫院，這表明聯係保健專業人員似乎不能防止死產。這可能是因為很大比例的婦女不去醫院，RFM的管理是可變的，40 41或者胎兒在分娩時已經死亡。42關鍵的是，由於缺乏足夠的隨機試驗數據來指導實踐，目前尚無高質量的證據來為管理提供信息。43預計AFFIRM研究(NCT01777022)，一項多中心階梯式楔形群隨機試驗將解決婦女的標準化信息和標準化管理策略(使用產前心髒造影和超聲進行胎兒生物計量和酒精量)是否會減少死產。44
結論
本研究表明，孕婦在妊娠後期感知胎兒運動強度的增加是保護晚期死產。胎兒運動頻率的降低與死胎風險有關，因為胎兒力量降低。臨床指南和健康促進信息目前表明，胎兒運動傾向於增加直到懷孕第32周，然後平穩期。45然而，來自本研究和塔斯社的數據顯示，胎兒運動強度和頻率的增加與死產風險的最低相關，這提示應該改變指導，表明在整個懷孕期間，母親對胎兒運動的感知通常是增加的。這項研究增加了證據基礎，當胎兒運動減少時，晚期死產的風險增加。因此，婦女應該聯係他們的產婦護理提供者，並根據目前的臨床指導進行管理。46重要的是，製定有效的妊娠晚期RFM的調查和管理策略，有可能降低晚期死胎的發生率。
致謝
作者感謝所有參與訪談的參與者，以幫助我們更好地理解死產。作者還想感謝以下機構的主要調查人員、研究助產士和護士，感謝他們的辛勤工作和對這項研究的奉獻:Airedale NHS基金會信托、伯明翰婦女NHS信托、布萊克浦教學醫院NHS基金會信托、布拉德福德教學醫院NHS基金會信托、白金漢郡醫療保健NHS信托、伯頓醫院NHS基金會信托、卡爾德代爾和哈德斯菲爾德NHS基金會信托、中央曼徹斯特醫院NHS基金會信托、切斯特醫院伯爵夫人NHS基金會信托、郡達勒姆和達靈頓NHS基金會信托、東蘭開夏醫院NHS信托。哈羅蓋特和地區NHS基金會信托，英格蘭心髒NHS基金會信托，赫爾和東約克郡醫院NHS信托，蘭開夏教學醫院NHS信托，利茲教學醫院NHS信托，利物浦婦女NHS基金會信托，中柴郡醫院NHS基金會信托，中約克郡醫院NHS信托，北林肯郡和古勒NHS基金會信托，樸茨茅斯醫院NHS信托，皇家伍爾弗漢普頓醫院NHS信托，桑德維爾和西伯明翰NHS信托，謝菲爾德教學醫院NHS基金會信托，舍伍德森林醫院NHS基金會信托，聖海倫斯和諾斯利教學醫院NHS信托，斯托克波特NHS基金會信托，南港和奧姆斯柯克醫院NHS信托，南沃裏克郡NHS基金會信托，杜德利集團NHS基金會信托，聯合林肯郡醫院NHS信托，考文垂大學醫院和沃裏克郡NHS信托，北米德蘭大學醫院NHS信托，莫克姆灣大學NHS基金會信托，沃爾索爾醫療保健NHS信托，沃靈頓和霍爾頓醫院NHS基金會信托，西蘇塞克斯醫院NHS基金會信托，威勒爾大學教學醫院NHS基金會信托，約克教學醫院NHS基金會信托。
參考文獻
腳注
貢獻者AEH、TS、BM、DR、EAM和LMEM為研究設計的各個方麵做出了貢獻，並獲得了資助。AEH負責整個研究。傑比負責協調研究的運作。ML和JMDT分析AEH、JB、RC、BB、EAM和LMEM輸入的數據。所有作者負責起草稿件。所有作者都同意手稿的最終版本。
資金英格蘭中部和北部死產研究由行動醫學研究、治療兒童和Sands的GN2156贈款資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準該研究已於2014年1月24日由NRES委員會North West-Greater Manchester Central Reference (13/NW/0874)審核。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明從資源庫中無法獲得MiNESS研究的其他數據。匿名數據可向通信作者索取。
請求的權限
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