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摘要
客觀的本研究的目的是確定預測患者體驗的護理途徑和組織因素。
設計大型國家衛生服務(NHS)數據集的統計分析。
設置andparticipants英格蘭;急性NHS組織級數據。
主要和次要結果測量護理路徑和組織變量與組織層麵患者體驗的關係。
結果在現有文獻的基礎上，建立了18個護理路徑和組織變量的框架。在單變量分析中，其中11個與患者體驗相關。多重共線性檢驗結果顯示，11個變量中有1個與另一個大於r=0.70的變量具有相關性。包含最後10個變量的顯著多元線性回歸方程(F(10108)=6.214, p<0.00)
0.365。在預測更好的患者體驗方麵，有兩個變量是顯著的:對臨床工作人員的支持數量(beta=0.2, p=0.02)和推薦該信托作為工作或接受治療的工作人員的比例(beta=0.26, p=0.01)。有兩個變量在預測對患者體驗評分的負麵影響方麵具有顯著意義:從決定到入院花費超過4小時的患者數量(beta=−1.99,p=0.03)以及酒店和酒店服務外包的百分比(beta=−0.23,p=0.01)。
結論這些結果表明，加強臨床支持和投資促進積極工作人員體驗的機製對於提供適當的、信息豐富的和以患者為中心的護理至關重要。減少等待時間和醫院內部外部承包的程度也可能提高患者的經驗評分。了解患者體驗和客觀、可測量的組織特征之間的關係，可以促進以患者為中心的質量解釋，並迫使更好地利用患者體驗反饋來推動改進。
- 衛生政策
- 保健質量
- 組織發展
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項分析揭示了可以指導質量改進的模式，並揭穿了關於哪些組織特征是最重要的投資以實現以患者為中心的神話。
這項研究涉及了廣泛的變量，這些變量以前從未被一起分析過，以了解它們對患者體驗的相對重要性。
這項工作通過量化的發現，對經驗的理解與護理途徑和組織文化的客觀、可測量方麵有著內在的聯係。
相關公開數據的局限性阻礙了這一分析。
由於可能影響體驗的變量數量眾多，其中許多與個人期望有關，無法進行回顧性測量，因此任何旨在確定在總體水平上驅動患者反饋的因素的研究都存在固有的局限性。
簡介
在定義質量的三個概念中:臨床有效性、患者安全性和患者體驗，患者體驗相對較新。1在過去的二十年中，它的突出地位迅速增長，現在已嵌入醫療質量論述中。將經驗與質量相結合可能是一種更開明的服務提供模式的結果，也可能是疾病負擔轉向需要持續護理而不是單一治療的結果。2 3部分原因是由於人們認識到患者在他們的生活護理經驗中是專家，並且在某些醫療保健係統中，如美國，因為從服務收費醫療轉向基於價值的支付模式。4個5無論如何，它已經成為質量的支柱，其評估被認為與有效性和安全性一樣重要。1已經建立了框架來描述患者體驗的原則，如信息的接收、期望的參與水平和決定參與和路徑堅持的護理的關係方麵。6這些框架有助於擺脫過於簡單的滿意度調查，並指導更細致入微的患者體驗反饋工具的開發。6 7盡管在患者體驗方麵取得了進展，並促進了患者反饋庫，但這一趨勢還遠遠不夠。患者的經驗反饋被收集和分析，但往往處於休眠狀態，在提高服務質量的努力中未得到充分利用。4 8 - 10人們一直對病人的體驗持懷疑態度，這導致許多人認為它是非物質的，由不準確的概念組成，並由高度個性化的情況所驅動。
因此，經驗一直被描述為素質中最不重要的方麵。在質量改進計劃中，它被更客觀、更容易衡量的安全性和有效性所掩蓋。自從大規模患者體驗調查的發展以來，患者反饋和用於獲得反饋的方法一直受到嚴格的審查。例如，在解釋患者體驗數據時，調查模式的影響、不可避免的偏見現實以及某些群體係統性評分較差的事實都是有效的考慮因素。11 - 14號然而，許多全國性調查(如國家衛生服務(NHS)國家患者調查計劃(NPSP)和美國醫療保健提供商和係統消費者評估)背後的架構是強大的，基於設計、測試、管理和實現高回複率的嚴格協議。15 - 19因此，上述問題是對數據絕對可靠性的警告;然而，它們並沒有減少患者在反饋中傳遞的總體信息。雖然關於什麼真正影響經驗的問題存在合理的問題，但這種不相信的情緒破壞了患者反饋的權威，並貶低了利用這些反饋的組織嚐試。它延續了一種理解，即經驗是模糊因素的結果，與醫療保健的基本原理無關。
然而，這種看法是沒有根據的。首先，各個部門都有定義良好的質量組成部分，這些組成部分表明了服務必須提供的某些可衡量屬性的相關性，以獲得用戶的積極看法。Parasuraman等定義服務質量的框架，包括可靠性、響應能力、溝通和禮貌等決定因素。20.這些決定因素也反映在患者體驗的決定因素中:患者體驗的Picker領域以及大量關於對患者重要的文獻，表明了信息提供、溝通和護理關係方麵的重要性。5 21此外，患者反饋是難以捉摸的、不可測量的因素的結果，這種看法是有缺陷的，因為患者體驗沒有在客觀護理途徑和可能影響它的組織因素的背景下被徹底探索。護理途徑因素可以定義為患者在醫院或任何醫療保健互動過程中的具體步驟，包括入院路線和是否接受手術等。組織因素可以定義為一個組織的客觀特征，包括但不限於規模、類型、預算和人員配備。
更有用的探究是什麼推動了患者的體驗，而不是調查因素，更多的是護理途徑和組織因素。護理路徑特征的例子，如等待時間和入院路線，以及組織因素，如人員配置，莊園，維護和設施預算，酒店因素(即醫院設施)，死亡率和員工經驗，在文獻中作為經驗的可能影響因素大量出現。22日至26日理解一係列可能預測經驗的可能因素的重要性，同時考慮某些人口統計學因素，將有助於直接關注患者消極的根本原因，並提供有用的商業情報，從而進行具體的組織改進。
本研究的目的是確定影響患者體驗的護理途徑和組織因素。使用NHS作為案例研究，為了實現這些目標，設定了兩個具體的目標:(1)通過多元線性回歸分析確定哪些因素是患者體驗的重要預測因素;(2)分析如何利用這些護理途徑和組織特征來提高本地質量。
方法
指標
在英國國民健康保險製度中，病人的體驗以多種方式衡量，結果往往相互矛盾。4NPSP中最大的調查，全國住院病人調查，是一個強有力的經驗數據來源，最適合這種類型的組織級分析。2015年，全國住院患者調查被發送到149個急性NHS組織(除了一些無法達到這個數字的非常小的專家組織)的1250名患者樣本。共有83 116人回複，回複率為47%。27如果患者在2015年7月期間在醫院住過一晚，他們就有資格被納入樣本。實地調查於2015年9月至2016年1月進行。
2015年全國住院病人調查包含了大約60個不同方麵的經驗措施，分為10個獨立的部分(箱1)．28本研究使用2015年全國住院患者調查的平均分值作為患者體驗的綜合指標(公式1)。
公式1:患者體驗綜合評分計算
全國住院病人調查部分(2015年)
住院。
事故急診科
等候名單或計劃入場。
醫院和病房
醫生。
護士。
您的護理和治療。
操作和程序。
離開醫院。
尊嚴和尊重的總體水平。
見完整調查問卷:全國住院病人調查。
文獻中的主題使用每年在組織層麵上為所有急性NHS組織報告的公開可用指標進行量化。持有這些指標的主要數據集是護理質量委員會(CQC)智能監測報告、衛生和社會護理信息中心(HSCIC)(現在是NHS數字)遺產報表、HSCIC勞動力統計數據、全國工作人員調查(NSS)、英國貧困指數和全國住院病人調查。29-32所有指標均取自2015年，以便與最新公開的全國住院患者調查數據相一致;然而，有些變量是在全年不同時間測量的(表1)．所有變量都是連續的或分類的，並對假設進行了多元線性回歸模型檢驗。
相關性和線性建模
由於專業組織與標準組織具有本質上不同的特征，因此僅對非專業急症組織的數據進行了過濾。按照設計，專科機構的臨床治療範圍相對狹窄，這意味著它們隻治療少數幾種疾病，而且沒有急診科。從曆史上看，專家組織對病人經驗的評價曆來很高。33基於這種過濾，13個組織被排除在外。這些組織被排除在外，以了解非專業組織(占該國急性組織的絕大多數)的特征與患者體驗之間的關係。所有剩下的136個尖銳組織都被納入分析。
首先，進行單因素回歸，以確定護理途徑、組織和患者人口學變量是否與組織層麵的患者體驗相關。其次，對與經驗有顯著相關性的變量進行多重共線性測試。第三，如果變量與模型中任何其他變量的相關性超過r=0.70，那麼這些變量就會被刪除。第四，將其餘變量納入多元線性回歸模型，以確定每個變量的相對重要性。第五，通過繪製回歸標準化殘差與回歸標準化預測值(在線)之間的線性關係來評估兩個變量之間的線性關係補充附錄1)．34
最後，考慮到回歸結果嚴重指向員工體驗是推動患者體驗的關鍵因素，使用相同的假設進行了最後的探索性多元線性回歸模型，以更好地理解員工體驗的預測因素。員工經驗是使用連續變量來衡量的，即對NSS做出回應的員工會推薦該組織作為工作場所的比例。預測變量取自同一調查中關於溝通、領導力和文化的關鍵發現。
所有分析的置信區間均為95%。
病人參與
本項目為二級數據分析，不涉及患者。
結果
從現有文獻中衍生出18個護理途徑、組織和患者人口統計學變量，以形成一個因素框架進行分析(表3)．在單變量分析中，其中7項與患者體驗綜合評分(方程1)無關，因此被排除在模型之外。最後一個變量與其他變量具有很強的相關性(r>0.70)，為避免多重共線性，將其排除在模型之外。最終分析包含十個變量(表2)．
基於10個護理途徑、組織和患者人口統計因素，計算多元線性回歸來預測患者體驗。結果表明:F(10108)= 6.214, p<0.05
0.37。
有兩個變量在預測更積極的患者體驗得分方麵具有顯著意義:對臨床工作人員的支持數量(beta=0.22, p=0.02)和推薦該信托作為工作或接受治療的工作人員的比例(beta=0.26, p=0.01)。在預測患者體驗的下降方麵，有兩個變量是顯著的:患者從決定到入院花費超過4小時的數量(beta=−1.99,p=0.03)以及酒店和酒店服務外包的百分比(beta=−0.23,p=0.01) (表3)．回歸模型顯示結果變量與預測變量之間存在線性關係。
最後，為了進一步了解這些結果對質量的影響，進行了最後的回歸分析，以了解員工經驗中重要的、可以衡量和改進的具體方麵。一個顯著的回歸方程也發現有關員工經驗。從NSS的關鍵問題(F(3,144)=132.17, p<0.05)可以預測員工將其組織推薦為工作或接受治療的場所
0.73。雖然這是在探索性的基礎上進行的，但滿足有效的多元線性回歸的假設。使用夏皮羅-威爾克斯檢驗(p=0.37)，員工將其組織推薦為工作場所的正態分布，預測變量與員工經驗相關，但不表現出多重共線性。
三個變量在預測更積極的員工體驗方麵具有顯著意義:員工報告高級管理層與員工之間良好溝通的比例(beta=0.47, p=0.00)，員工報告得到直接經理支持的比例(beta=0.20, p=0.01)，以及員工表示事件報告程序公平有效的比例(beta=0.28, p=0.00) (表4)．該方程也證明了結果與預測變量之間的線性關係。
討論
原則調查結果陳述
多元線性回歸的結果表明，護理途徑和組織因素實際上是組織層麵患者體驗的重要預測因素。預測更積極的患者體驗評分的變量主要與員工體驗(beta=0.26, p=0.01)和臨床員工獲得的支持數量(beta=0.22, p=0.02)相關。與患者體驗較低相關的變量是等待時間(beta=−1.99,p=0.03)以及外包給外部公司的酒店和酒店服務的價值(beta=−0.23,p=0.01)。
當進一步探索員工經驗時，員工報告的與高級經理和直接部門經理的積極溝通措施，以及公平有效的事件報告係統，都預示著更高的員工經驗(通過員工推薦該組織作為工作場所的比率來衡量)。
優勢和劣勢
相關公開數據的局限性限製了分析的某些方麵。關於人員配置信息的數據源報告的是總數，而不是每個病人的費率，這意味著一些數據可能更多地與組織的規模有關，而不是其人員配置的性質。這些數字也沒有反映員工的技能組合，而這可能是相關的。此外，在組織層麵上對定量數據的依賴還不足以了解影響患者體驗的因素。這一分析將受益於定性的患者輸入的分析，什麼影響了他們的經驗，包括在國家住院患者調查的開放式部分。由於可能影響體驗的變量數量眾多，其中許多與個人期望有關，無法進行回顧性測量，因此任何旨在確定在總體水平上驅動患者反饋的因素的研究都存在固有的局限性。
然而，超越高度個人因素的探究是有效的，因為它揭示了可以指導質量改進的模式，並揭穿了關於哪些特征是最重要的投資以實現以患者為中心的神話。這項研究考慮了廣泛的變量，這些變量以前從未被放在一起分析，以了解它們對經驗的相對影響。這種方法的主要優勢在於它能夠通過定量的發現，對經驗的理解與護理途徑和組織文化的客觀、可測量方麵有著內在的聯係。它揭示了是什麼驅動了患者體驗，並將患者體驗反饋本身定位為組織情報的有用來源。
與其他研究的差異
與其他研究和對患者體驗的普遍認知相比，本研究對酒店因素和人口特征在推動患者體驗中的作用提出了質疑。患者體驗領域之外的研究經常將滿意度和體驗混為一談，並提出這樣的觀點:體驗與與護理無關的因素有關，比如奢侈食品的可獲得性。35雖然許多酒店因素，如舒適的醫院設施，都是重要和有用的，但更專注於對患者最重要的因素的文獻清楚地表明，溝通、參與和信息對患者來說是首要的，而不是審美因素。36 37這項研究的結果證實了這些信息，證明經驗，在其整體上，是由護理途徑和組織因素驅動的，可以衡量和改善。然而，需要注意的是，“酒店因素”可能是一個誤導性的術語。這些結果並不表明，使酒店住宿愉快的特征並不會使醫院住宿愉快;相反，他們表明，當考慮到許多變量時，在奢侈品服務上的總支出並不能改善整體體驗(r=0.00)。從質量改進的角度來看，它並不建議忽視某些酒店因素，而是鼓勵改善患者體驗，而不要求在豪華服務上花費更多的錢。
目前，臨床醫生也擔心人口統計學因素有多大可能影響患者體驗。38某些人口因素已被證明會影響評分:婦女和少數民族已被證明報告的經驗水平較低，而老年患者往往報告的經驗水平較高。13日14因此，這些特征成為了組織層麵糟糕經驗反饋的替罪羊。然而，這項研究得出的結論是，在組織層麵上，剝奪、性別和年齡都不影響綜合經驗得分。
這項分析表明，患者的體驗是由路徑因素驅動的，而不是酒店或人口因素，比如從決定到入院等待超過4小時的人占很大比例。這一結論與現有的關於等待時間和緊急護理經驗的研究結果一致，但進一步表明，無論酒店因素和酒店預算如何，這些因素都是重要的。22最後，本研究得出結論，組織特征，如積極的員工體驗，對臨床員工的支持和低比例的外部承包的遺產和酒店服務，推動患者體驗。積極的工作人員經驗和積極的病人經驗之間的關係已經被建立和充分記錄。24 39然而，探索這種關係的研究以前從未考慮過這一係列其他因素，這些因素通常被認為會影響患者的體驗。24外部感染和患者體驗之間的關係沒有實質性的證據基礎，為未來的研究開辟了一條重要的探索路線。
這些發現證實了越來越多關於組織文化對質量重要性的證據，概述了工作生活中更有關係和程序性的方麵對員工體驗有重大影響。有效地減少指責和增加合作，需要讓臨床醫生和管理人員就事件報告中的最佳實踐進行對話，以避免對官僚任務的感知，以及對故意破壞或疏忽實施公平的後果。40-42這又回到了早期關於患者安全和有效性的證據，表明對抗性溝通、缺乏角色清晰性和缺乏培訓會增加錯誤和傷害的風險。40 41廣泛的研究表明，“不責備”文化與充足的時間和培訓相結合，可以激發更誠實和準確的事件報告，這是更安全的醫院的核心特征。39
對決策者和衛生服務的影響
改善患者體驗的策略往往依賴於“問題追逐”，專注於提高單個調查問題的分數，而不是調查低分數背後的根本原因。這可能會提高一個調查問題的積極性，但它並不一定會首先解釋為什麼某個分數很低。42因為患者的特點而追逐問題和忽視反饋不會帶來經驗的改變，也不會導致患者與衛生服務進行更好的互動，從而獲得更好的結果並避免昂貴的並發症。
改善患者體驗數據的使用將涉及一項戰略，以培養最具影響力的患者體驗組織驅動因素。因此，患者體驗的係統性改變需要深入研究是什麼推動了員工文化，以及如何改善員工文化。正如其他研究所規定的那樣，這包括對領導力、溝通和管理進行更有針對性的調查，以了解組織如何發展一種支持積極患者體驗的文化。43調查外包的複雜性、工作人員環境、工作人員從管理層得到的溝通以及工作程序的公平性可能會改善工作人員的體驗。作為回報，這些特征將對他們治療的患者產生積極影響，使這些患者更好地成為積極的、受過教育的患者，準備好開始有效的患者之旅。
結論
回歸分析的結果並不是簡單地說一個友好的工作人員環境有助於使患者快樂和舒適。這將是對患者體驗分數的輕視。本分析中使用的患者體驗評分反映了數千名患者在醫院的知情程度，患者及其護理人員是否適當地參與決策，以及患者在多大程度上接受了關於其治療計劃的關鍵教育。6 44事實上，這些結果表明，消除根深蒂固的以自我為中心的文化——這種文化禁止建設性的溝通和有效的、無指責的事件報告——對於提供適當的、有信息的、能夠支持患者堅持最有效途徑的護理是至關重要的。
挑戰在於消除組織層麵的患者體驗主要由人口統計、預算和更瑣碎的酒店因素驅動的神話。這種雄心需要提升文化和人員配備支持的作用，而這些因素並不總是被認為是質量的核心。提高患者的質量需要深入挖掘組織特征，尤其是員工文化，這些特征彌漫在醫院的體驗中，並影響患者成功地堅持一條路徑。了解患者體驗和客觀、可測量的組織特征之間的關係，可以促進以患者為中心的質量解釋，並迫使更好地利用患者體驗反饋來推動改進。
參考文獻
腳注
貢獻者這份手稿的保證人是KF。KF進行了分析並撰寫了手稿。AD提供專題專業知識和編輯審查。EM提供了概念性監督和專題專門知識，並為起草文稿作出了貢獻。
資金該研究得到了國家衛生研究所(NIHR)帝國患者安全轉化研究中心的支持。研究資助機構:倫敦帝國理工學院
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表NHS、NIHR或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明本分析中使用的完整數據集可在https://www.ukdataservice.ac.uk/(全國住院病人調查)http://www.cqc.org.uk/what-we-do/how-we-use-information/monitoring-nhs-acute-hospitals(CQC情報監察)http://hefs.hscic.gov.uk/ERIC.asp(HSCIC ERIC),http://content.digital.nhs.uk/workforce(NHS數字(以前HSCIC)勞動力統計)和https://www.gov.uk/government/statistics/english-indices-of-deprivation-2015(多重剝奪指數)開放存取。完整的全國住院病人問卷可在http://www.nhssurveys.org/survey/1619．沒有獲得同意，但提供的數據是匿名的，識別的風險很低。